Значение и особенности ухода за трахеобронхиальным деревом у кардиохирургических больных

ФЕДЕРАЛЬНОЕ ГОСУДАРСТВЕННОЕ УЧРЕЖДЕНИЕ

НОВОСИБИРСКИЙ НАУЧНО-ИССЛЕДОВАТЕЛЬСКИЙ ИНСТИТУТ ПАТОЛОГИИ КРОВООБРАЩЕНИЯ

Имени академика Е.Н. Мешалкина

Федеральное агентство по здравоохранению и социальному развитию

РЕФЕРАТ

ТЕМА: Значение и особенности ухода за трахеобронхиальным деревом у кардиохирургических больных

Выполнил:

Новосибирск

2006

Уход за дыхательными путями и обеспечение их проходимости. Перед аспирацией секрета из дыхательных путей больному рекомендуется в течение 2--3 мин проводить ИВЛ с увеличенными на 15--20 % дыхательным объемом и F,O_a. После окончания санации дыхательных путей уменьшать дыхательный объем и F,O₃ следует постепенно, в течение 5--6 мин.

Для санации следует применять специальные пластиковые катетеры с изгибом на конце. Ни в коем случае нельзя использовать жесткие зонды, например кусок инфузионной системы. В крайнем случае можно проводить аспирацию секрета тонким резиновым катетером типа Тимана (№ 12--14). Исключительно большое значение имеет полное соблюдение стерильности во время процедуры. В этом плане предпочтение следует отдать системе, в которой стерильный катетер заключен в прозрачный чехол из тонкого пластика и постоянно присоединен к адаптеру эндотрахеальной трубки через специальный клапан. При аспирации медсестра вводит катетер, не прикасаясь к нему, через клапан в трубку и так же извлекает его. Всю систему обычно сменяют один раз в сутки.

Катетер должен быть присоединен к шлангу аспиратора через тройник, свободное отверстие которого во время введения катетера в дыхательные пути оставляют открытым. Голову больного поворачивают в сторону, противоположную тому главному бронху, в который должен быть введен катетер. Затем, закрыв свободное отверстие тройника пальцем, катетер медленно извлекают, поворачивая его вокруг оси из стороны в сторону. При этом происходит аспирация секрета. Продолжительность всей процедуры не должна превышать 15--20 с. Такое отсасывание следует повторить 3--4 раза, но не больше. Если во время санации дыхательных путей у больного развивается резкий цианоз или он вообще не переносит даже кратковременного прекращения ИВЛ, необходимо во время аспирации использовать струйную ВЧ ИВЛ, введя канюлю ВЧ респиратора в эндотрахеальную трубку параллельно катетеру. В некоторых клиниках вообще принято перед санацией дыхательных путей в течение 5--10 мин проводить пациенту ВЧ ИВЛ, что значительно облегчает отхождение густой и вязкой мокроты (см. главу 10).

Очень важным мероприятием, облегчающим восстановление проходимости дыхательных путей, является вибрационный массаж грудной клетки. Его выполняют следующим образом: перед санацией дыхательных путей во время фазы выдоха производят легкое поколачивание кулаком правой руки по своей левой кисти, положенной на грудную клетку больного. Перемещая левую ладонь, таким образом осуществляютперкуссию всей доступной в данный момент поверхности грудной клетки, минуя область сердца. Во время аспирации секрета помощник толчкообразными движениями сжимает грудную клетку ("вспомогательный кашель").

Если у больного мокрота стала густой и вязкой, целесообразно перед санацией дыхательных путей введение в них по 5--10 мл какого-либо раствора, разжижающего секрет. Известное распространение получил следующий раствор:

изотонический раствор хлорида натрия 70 мл;

антибиотик, подобранный в зависимости от чувствительности бактериальной флоры,

или диоксидин 10 мл;

гидрокортизон 50 мг;

витамин В, I мл;

димексид 10 мл;

новокаин, 0,25% раствор 70 мл.

Все мероприятия по обеспечению проходимости дыхательных путей целесообразно проводить до и сразу после поворота больного на противоположный бок (аспирация -- поворот -- аспирация). Показаниями к внеочередной аспирации секрета являются повышение давления в дыхательном контуре, нарушение адаптации больного к респиратору, появление в легких зон ослабленного дыхания. Санацию должны осуществлять врач с помощью медицинской сестры или две опытные медсестры.

Больным, которым проводят ИВЛ, особенно в остром периоде, в плановом порядке показана фибробронхос копия не реже 1 раза в сутки. Если имеет место трахеобронхит, фибро-бронхоскопию приходится выполнять до 2--3 раз в день. Во время бронхоскопии показано проведение ВЧ ИВЛ.

Чрезмерно раздутая манжетка трахеостомической или ин-тубационной трубки вызывает прекращение микроциркуляции в слизистой оболочке трахеи и ее некроз. Давление в манжетке не должно быть выше 25 см вод.ст. Определения давления, основанного на тактильных ощущениях или по достижении герметизма в системе больной--респиратор недостаточно -- необходимо применение манометров. Противоише-мические мероприятия включают в себя контроль давления в манжетке, периодическое (каждые 1,5--2 ч) его снижение с одновременным увеличением частоты и объема ИВЛ, перемещение трубки по длине трахеи с чередованием уровней раздутой манжетки, использование трубок и канюль с двумя манжетками и попеременное их раздувание. Если состояние больного позволяет, необходимо 5--6 раз в сутки полностью выпускать воздух из манжетки хотя бы на 15--20 мин. Применение трубок с манжетками низкого давления снижает риск ишемии слизистой, но полностью не может гарантировать от нее. Повреждение стенки трахеи происходит и при неправильной фиксации интубационнои или трахеостомической трубок. Их чрезмерная подвижность, как и жесткая фиксация в нефизиологическом положении, может вызвать локальное давление на какую-нибудь одну стенку и привести к некрозу. Для соединения трубки со шлангами аппарата ИВЛ необходимо использовать эластичные переходники, исключающие давление на канюлю.

Необходимо тшательно следить за полостью рта, особенно при проведении ИВЛ через оротрахеальную трубку. Ежедневно утром и вечером, а при необходимости и чаще рот больного надо обрабатывать 3 % раствором перекиси водорода или борной кислоты. Можно также применять настойку календулы (1 чайная ложка на стакан воды).

Защита от инфекции и профилактика перекрестной контаминации

Одна из задач, имеющих исключительно большое значение, -- предупреждение инфицирования открытых дыхательных путей и легких больного, которому проводят респираторную поддержку. Особенно сложна профилактика внутриболь-ничной (нозокомиальной) инфекции, нередко сводящей на нет многодневные усилия по спасению жизни пациента с дыхательной недостаточностью. Известно, что аппараты ИВЛ, в первую очередь увлажнители и присоединительные элементы нередко становятся источниками инфицирования, поэтому роль профилактических мероприятий в этом направлении не может быть переоценена.

В современной анестезиологии и интенсивной терапии используют четыре основных направления зашиты больного от инфекции:

строжайшее соблюдение асептики при обеспечении проходимости дыхательных путей (см. раздел 24.2);

обеззараживание аппаратуры;

применение одноразовых контуров;

применение одноразовых вирусо-бактериальных фильтров.

Обеззараживание (деконтаминаиия) -- устранение загрязнения и уничтожение бактериальной обсемененности объектов, -- в которое входят очистка, дезинфекция и стерилизация.

Механическая очистка аппаратов и промывание моющими средствами всех доступных элементов дыхательного контура (резервуар и нагревательные элементы увлажнителя, шланги, коннекторы, адаптеры и др.) -- обязательное условие надежности обеззараживания аппаратов. Очистка заключается в полной разборке деталей дыхательного контура, предварительной промывке их с использованием моющих средств и замачивании в горячем растворе моющего средства, мойке деталей в том же растворе, в котором они были замочены, тщательном прополаскивании вымытых деталей в проточной воде и промывании их дистиллированной водой, а затем высушивании.

Дезинфекция (уничтожение только вегетативных, неспоро-образующих форм бактерий) и стерилизация (уничтожение всех микроорганизмов, в том числе вегетативных форм бактерий, спор, вирусов) могут быть осуществлены физическими или химическими методами.

К физическим методам стерилизации относят автоклавирование, сухожаровые способы, ионизирующее излучение, ультрафиолетовое облучение, ультразвуковые установки. Эти способы достаточно эффективны, но требуют громоздкого и дорогого оборудования, специального обслуживания, могут повреждать неметаллические части респираторов.

Более распространены химические методы стерилизации и дезинфекции, для которых применяют газообразные и жидкие вещества. Используют окись этилена в смеси с бромидом метила, 3 % раствор формальдегида, 0,5 % растиор хлоргексиди-на, 6 % раствор перекиси водорода, 0,5 % раствор надуксус-ной кислоты, 70° этиловый и 50° изопропиловый спирты, растворы йода и соединения хлора (3 % раствор хлорамина), глу-таральдегид, фенолы и их производные. Однако все они требуют длительной (от 2 до 12 ч) экспозиции и обладают токсичностью, особенно окись этилена, которая может абсорбироваться рядом пластических материалов, а затем выделяться в просвет дыхательного контура и вызывать тяжелые повреждения дыхательных путей. Формальдегид, соединения хлора, кроме того, окисляют металлические детали аппаратов, отрицательно влияют на пластмассу и резину. Спороцидное действие перекиси водорода и спиртов сомнительное. Для уничтожения вегетативных форм требуется экспозиция от 2 до 12 ч. Недостатками растворов йода и соединений хлора являются их раздражающее действие на ткани, повреждение резиновых и металлических частей аппаратов [Бунятян А. А., 1977; Юре-вичВ. М„ 1998].

Применение стерильных одноразовых систем, состоящих из пластиковых шлангов, переходников и масок, весьма эффективно. Однако они дороги и малодоступны широкому кругу отечественных лечебных учреждений. Даже в ряде зарубежных клиник развитых стран эти системы нередко подвергают повторной стерилизации [Sutcline A. J., 1995], что не предусмотрено технологией и делает сомнительным целесообразность их использования. Кроме того, главный источник инфицирования -- увлажнитель --- остается несменяемым.

Одной из основных наиболее надежных современных стратегий по предупреждению инфицирования больных и контура респираторов является использование фильтров с малыми порами [Kerridge R., 1994; Friesen J., 1995, и др.]. При этом способе риск проникновения инфекции как от пациента к дыхательной системе, так и от дыхательной системы к пациенту, а также попадание в дыхательные пути вредных частиц, например масла, металлической пыли, латекса, может быть полностью исключен [Wilkes J. H., 2002]. Важно, чтобы фильтр осуществлял фильтрацию не только в потоке дыхательных газов, но и из жидкости (конденсата, крови и слизи) как источника вирусов. Вирусы, переносимые с кровью, являются естественным путем внутрибольничного распространения таких заболеваний, как гепатит С, СПИД и др. [Kristensen M.S. et al., 1990]. Фильтры должны иметь низкое сопротивление и поддерживать оптимальный уровень тепла и влаги; выполнять эффективную фильтрацию в сухом воздушном потоке, обеспечивая задержку как бактерий, так и вирусов; должны служить барьером на пути контаминированной жидкости (обладать гидрофобными свойствами). Самые лучшие фильтры задерживают 99,999 % микроорганизмов.

Существует два вида фильтров: электростатические с использованием магнитного поля и складчатые гидрофобные мембранные. В электростатических фильтрах используется гигроскопический материал, улучшающий задержку тепла и влаги. В них создается мощный электростатический заряд и

микроорганизмы притягиваются к заряженному слою. Фильтрационная площадь, от которой во многом зависит эффективность фильтрации, у электростатических фильтров обычно колеблется от 4,3 до 38 см^г. Кроме того, такие фильтры проницаемы для жидкости и слюны.

Складчатые гидрофобные мембранные устройства изготовлены из материала, который отталкивает жидкость и имеет маленький размер пор, предотвращая проникновение через них любых микроорганизмов и жидкости, что исключает перенос с жидкостями вирусной инфекции от пациента, а также инфицированного конденсата из шлангов от аппарата ИВЛ. Наличие большого количества складок увеличивает фильтрующую поверхность до 241--708 си¹ к уменьшает объем мертвого пространства.

Керамический складчатый фильтр ВВ 22-15, отвечающий современным требованиям, выпускается фирмой "Pall" (США). Его характеристики:

Эффективность фильтрации > 99,999 %

Размер пор < 1 микрон

Сопротивление < 2 см вол. ст.

(при потоке 60 л/мип)

Мертвое пространство < 63 мл

Длительность непрерывной работы -- 48 ч

Кроме того, фильтр ВВ 22-15 не содержит целлюлозы, что препятствует накоплению в нем жидкости [Speight S. et al., 1999]. Действуя про принципу "искусственного носа" как тепло- и влагообменник, он обеспечивает температуру и влажность поступающего в дыхательные пути газа, сравнимые с нормальными условиями. Это позволяет в ряде случаев обойтись без применения увлажнителя и обогревателя, встроенного в респиратор.

Наиболее надежную защиту больных (и персонала операционных и отделений интенсивной терапии) от инфекции обеспечивает применение четырех фильтров:

в шланге вдоха, после влагосборника;

после тройника, непосредственно перед эндотрахеальной
трубкой;

в шланге выдоха, перед влагосборником;

на патрубке, через который выдыхаемый газ покидает
респиратор.

Значение полноценной фильтрации газовой смеси хорошо иллюстрируют следующие данные: после длительных операций (более 6 ч) у больных, которым проводили ИВЛ без фильтров, послеоперационные осложнения возникали в24,8 - 51,4 % наблюдений; при использовании гидрофильных фильтров -- в 17,0 %; при использовании гидрофобных складчатых фильтров осложнений не было [Бунятян А. А. и др., 2002].

Профилактика инфицирования дыхательных путей включает и регулярную (каждые 2 дня) смену трубки, через которую проводится ИВЛ. Переинтубация, как и санация трахеобронхиального дерева, должна производиться стерильными материалами с соблюдением правил асептики.