Опухоли прямой кишки

16

ОПУХОЛИ ПРЯМОЙ КИШКИ

1. Доброкачественные опухоли

Среди заболеваний прямой кишки, на фоне которых примерно в 2 раза чаще, чем у здоровых людей возникает рак, ведущее место занимают полипы и диффузный полипоз.

Доброкачественные одиночные и множественные (групповые) полипы чаще всего протекают без патогномоничных симптомов и выявляются при ректоскопии у больных, которые жалуются на дисфункцию кишечника, ректальные кровотечения и др. Как правило, эти жалобы связаны с наличием другого заболевания, например, геморроя, колита и т. д., а полипы являются сопутствующими.

При целенаправленных массовых обследованиях практически здоровых людей полипы прямой кишки обнаруживаются примерно в 4%, у 50% они протекали совершенно бессимптомно. Частота малигнизации полипов была при этом около 3%.

Среди обращающихся к проктологу по поводу различных прямокишечных жалоб частота обнаружения полипов гораздо большая - более 10%.

У женщин полипы встречаются в 3 раза чаще, чем у мужчин.

Единственный способ раннего и массового обнаружения полипов - ежегодное обязательное ректальное пальцевое исследование и ректоскопия всем лицам старше 40 лет.

Этиология полипов до конца не выяснена. Работы по вирусной природе полипов пока имеют теоретическое значение.

Истинные полипы (аденома или аденопапиллома) большинство проктологов и онкологов относят к факультативным, а множественный (диффузный) полипоз - к облигатным предракам. Поэтому при обнаружении любых полипов прямой кишки их следует обязательно удалять!

Макроскопически полипы бывают чаще всего 2-х типов:

1) аденома (железистый полип) - гладкое, небольшое, подвижное, неизъязвленное образование, не отличающееся по цвету и консистенции от окружающей слизистой;

2) ворсинчатый полип (папиллома) - имеет дольчатую поверхность, напоминающую малину, верхушка его окрашена интенсивнее, чем окружающая слизистая оболочка, он обычно крупнее аденомы.

Оба вида полипов относятся к истинным новообразованиям и составляют 90% всех полипов прямой кишки.

Гораздо реже, в основном у детей, встречаются ювенильные полипы, имеющие вид виноградной грозди, висящей на общей ножке; они гладкие, чуть плотноватые на ощупь, окрашены более интенсивно, чем окружающая слизистая оболочка. При микроскопии такие полипы имеют железисто-кистозное строение, они всегда абсолютно доброкачественные.

Нередко при ректоскопии можно видеть на слизистой оболочке полушаровидные выпячивания с широким основанием, похожие на половинку просяного зерна, которые имеют окраску и консистенцию окружающей слизистой оболочки. Такие полипы называют «сидячая аденома» или гиперпластический милиарный полип, псевдополип. Они тоже могут малигнизироваться.

Раньше выделяли еще одну форму полипов - фиброзные, но в настоящее время считают, что это не полипы, а гипертрофические анальные сосочки, вариант нормального строения кожно-слизистой (зубчатой) линии анального канала.

В.Д. Федоров и соавт. предлагают такую классификацию полипов прямой кишки:

I группа - полипы (одиночные и множественные):

а) железистые и железисто-ворсинчатые (аденомы и аденопапилломы);

б) ювенильные (кистозно-гранулирующие);

в) гиперпластические (милиарные);

г) редкие неэпителиальные полиповидные образования.

II группа - ворсинчатые опухоли.

III группа - диффузный полипоз:

а) истинный (семейный) диффузный полипоз;

б) вторичный псевдополипоз.

Клинические проявления полипов можно условно ранжировать следующим образом (В.Д.Федоров):

1) Кровянисто- слизистые выделения - до 36%

2) Бессимптомное течение - 18%

3) Запоры - 15%

4) Боли в прямой кишке - 14%

5) Боли в животе - 13%

6) Поносы - 3%

7) Анальный зуд - 1%

Диагностика:

1) Пальцевое исследование (полипы обнаруживаются в 60-70%)

2) Ректороманоскопия

3) Фиброколоноскопия (для диагностики более проксимальных отделов толстой кишки)

4) Ирригоскопия

Клиника ворсинчатых опухолей примерно такая же, но она проявляется более тяжело. Чаще и обильнее бывают кровотечения, обильнее выделяется слизь, нередки ложные позывы на низ, манифестнее боли в животе, поносы. По мере нарастания их малигнизации слизистые выделения уменьшаются, а кровянистые - увеличиваются. Ворсинчатые опухоли могут выпадать при дефекации из прямой кишки. При подозрении на ворсинчатую опухоль обязательна биопсия.

Лечение полипов и ворсинчатых опухолей - только хирургическое (диатермокоагуляция через ректоскоп), при этом удаление ворсинчатых опухолей может дополняться послеоперационной лучевой терапией. При больших ворсинчатых опухолях рекомендуется радикальная операция, как при раке. Низкорасположенные ворсинчатые опухоли удаляют трансанально.

Диффузный полипоз прямой (и толстой) кишки имеет 100%-ю вероятность малигнизации. При этом заболевании описано несколько синдромов:

1) Синдром Гарднера - диффузный полипоз прямой и толстой кишок с доброкачественными опухолями костей и мягких тканей;

2) Синдром Пейтца - Егерса - полипоз тонкой и толстой кишок с наружными проявлениями типа точечной пигментации кожно-слизистой каймы губ, кожи ладоней и стоп;

3) Синдром Турко - диффузный полипоз прямой и толстой кишок и опухоль мозга и др.

Такой полипоз передается по наследству по признаку аутосомной доминанты, поражает несколько членов одной семьи и, как правило, по достижении больным «критического возраста» (18-25 лет) неизбежно заканчивается раковым превращением сразу нескольких полипов. Рак прямой кишки на фоне диффузного полипоза характеризуется очень злокачественным течением, а также ранним и множественньТм метастазированием.

Симптомы диффузного полипоза очень характерны, и диагностика его нетрудна. Наследственный и семейный анамнез, молодой возраст больных, жалобы на понос со слизью и кровью, боли в животе и снижение массы тела, выраженная анемия, часто наблюдающийся инфантилизм, наличие множества полипов в прямой кишке, выявляющихся при первом же пальцевом исследовании и эндоскопии, характерная рентгенологическая картина при ирригоскопии позволяют легко диагностировать диффузный полипоз.

Обязательна биопсия нескольких полипов на разных уровнях, она позволяет установить форму заболевания и степень морфологической дифференцировки эпителия полипов. Но отсутствие признаков малигнизации полипов, взятых для биопсии, вовсе не говорит о доброкачественности всего процесса. Только проведя исследование многих полипов после удаления пораженной кишки, можно судить о степени малигнизации новообразований.

Выделяют 3 стадии этого заболевания:

1) милиарная стадия - вся слизистая усеяна мелкими (до 0,3 см) полипами;

2) образование тубулярных аденом диаметром 0,5 - 1 см;

3) формирование крупных тубулярно-ворсинчатых и ворсинчатых полипов.

Это деление условно, так как заболевание отличается выраженным полиморфизмом, и одновременно могут встречаться полипы всех форм и стадий развития заболевания, поэтому ориентироваться следует по преобладающему числу тех или иных полипов.

Лечение диффузного полипоза только хирургическое. Проводят одномоментное удаление всей пораженной полипами толстой кишки с сохранением тех ее участков, которые могут быть санированы и за которыми после операции можно осуществлять постоянное эндоскопическое наблюдение.

2. Рак прямой кишки

В структуре всех онкологических заболеваний рак прямой кишки (РПК) в нашей стране находится на 8-м месте, составляя 2,5 - 3,5% от всех злокачественных опухолей. Но в некоторых странах (США, Англия, Франция) он встречается гораздо чаще (2 - 3-е место).

Средняя частота РПК в России составляет 14 на 100 тыс. населения. Преимущественно заболевают люди в возрасте 50 - 60 лет, мужчины и женщины одинаково часто. В последние десятилетия отмечено достоверное увеличение заболеваемости РПК.

В Курской области в 2008 году было впервые зарегистрировано 185 случаев РПК, заболеваемость составила 15,4 на 100 тыс. жителей, заболевание занимает 5-е место в структуре онкопатологии после рака легкого (598 случаев), молочной железы (436), желудка (376) и толстой кишки (222 случая).

Возникновение РПК связывают прежде всего с предшествующими предраковыми заболеваниями, к которым относят полипы, диффузный полипоз, неспецифический язвенный колит, болезнь Крона, хронический парапроктит. Некоторое значение имеет также характер принимаемой пищи (легкоусвояемая пища, содержащая мало шлаков, большое количество консервантов).

Классификация РПК:

I. По локализации: в анальном канале (10%), нижнеампулярном, среднеампулярном и верхнеампулярном отделах (60%), ректосигмоидном отделе (30%).

II. По типу роста: эндофитный (30%), экзофитный (20%) и смешанный (50%).

III. По гистологическому строению: аденокарцинома, слизистый, солидный, плоскоклеточный, недифференцированный и фиброзный рак.

IV. По стадии процесса: ипо системе TNM (I - IV стадии).

Патологоанатомическая картина: Экзофитные опухоли имеют четкие контуры, растут в просвет кишки. К ним относят полиповидный рак (опухоль на широком или узком основании, выступает в просвет кишки), бляшковидный (опухоль на широком основании, с плоской поверхностью, незначительно выступает в просвет кишки), ворсинчато-папиллярный рак (бугристая опухоль дольчатого строения).

Эндофитные опухоли характеризуются внутристеночным ростом; опухоль поражает стенку прямой кишки на большем или меньшем протяжении, в разной степени проникая в ее толщу (диффузно-инфильтративный рак) и сужая просвет кишки. Границы опухоли четко не определяются. На отдельных участках могут возникать изъязвления (эндофитно-язвенный рак). Стенка кишки становится ригидной.

Смешанный тип опухоли прямой кишки характеризуется тем, что наряду с ростом ее в просвет кишки происходит инфильтрация стенки на относительно большом протяжении. Смешанным ростом обладает блюдцеобразный рак, представляющий собой овальной или округлой формы изъязвление с плотными, бугристыми, валикообразно приподнятыми краями.

Гистологическая структура опухоли прямой кишки различна, но чаще всего встречается аденокарцинома, реже - слизистый рак (растет эндофитно), солидный, плоскоклеточный, недифференцированный (обладает инфильтрирующим ростом) или фиброзный рак (скирр). Особенно высокой степенью злокачественности обладают слизистый, солидный, недифференцированный раки.

Международная классификация по системе TNM (1997 г.):

Т - первичная опухоль

Тх - недостаточно данных для оценки первичной опухоли

Т0 - нет данных за наличие первичной опухоли

Tis - рак in situ: интраэпителиальная опухоль или опухоль с инвазией собственной пластинки

Т1 - опухоль прорастает под слизистую основу

Т2 - опухоль прорастает в мышечный слой

Т3 - опухоль прорастает мышечный слой и подсерозную основу или окружающие ткани неперитонизированных участков кишки

Т4 - опухоль прорастает висцеральную брюшину и/или распрстраняется на соседние органы и анатомические структуры

N - регионарные лимфатические узлы

Nx - недостаточно данных для оценки регионарных л/у

N0 - нет метастазов в регионарные л/у

N1 - метастазы в 1-3 регионарных л/у

N2 - метастазы в 4 и более регионарных л/у

М - отдаленные метастазы

Мх - недостаточно данных для определения отдаленных метастазов МО - нет отдаленных метастазов Ml - имеются отдаленные метастазы

Гистопатологическая классификация (G):

G - степень дифференцировки не может быть определена

G1 - хорошо дифференцированная опухоль

G2 - умеренно дифференцированная опухоль

G3 - малодифференцированная опухоль

G4 - недифференцированная опухоль

Рак прямой кишки может довольно быстро прорастать мочевой пузырь, матку, влагалище, семенные пузырьки, мочеточники. Инфильтрация раковыми клетками стенки кишки не превышает обычно 4-5 см от видимой на глаз границы опухоли.

Метастазирование РПК может идти лимфогенным (в регионарные и отдаленные л/у), гематогенным (чаще всего - в печень) и имплантационным (карциноматоз брюшины, распространение раковых клеток по поверхности слизистой оболочки) путями.

Клиника

РПК развивается постепенно, клинические проявления возникают лишь при достижении опухолью значительных размеров и сводятся к болевым ощущениям (1), патологическим выделениям (кровь, слизь, гной) из прямой кишки (2) и нарушению функции кишечника (3). Выраженность симптомов зависит от стадии заболевания, типа роста опухоли и ее локализации.

1) Болевые ощущения не являются ранним симптомом РПК. Они возникают рано лишь при раке анального канала, так как обусловлены прорастанием опухолью зоны, богатой нервными окончаниями, растяжением пораженного анального канала при дефекации. При других локализациях появление болей свидетельствует о распространении опухоли за пределы кишечной стенки и поражении окружающих органов и тканей. Причиной возникновения схваткообразных болей может быть растяжение стенки кишки вследствие непроходимости, вызванной обтурацией просвета опухолью. Боли при РПК постоянные. Они локализуются внизу живота, в крестцово-копчиковой области, в области ануса, могут быть в области поясницы.

2) Патологические выделения часто являются симптомом, заставляющим больного обратиться к врачу. Это постоянный симптом заболевания. Кровотечение из прямой кишки при раке вызвано изъязвление опухоли и травмой ее каловыми массами. Оно проявляется в виде примеси темного, реже - алого цвета крови в кале. Нередко при дефекации вначале выходит небольшое количество крови, а затем кал с примесью крови. Анемия наступает постепенно, так как сильных кровотечений обычно не бывает. При резком сужении просвета кишки кал принимает лентовидную форму.

В результате распада опухоли и присоединения инфекции начинается воспаление, проявляющееся выделением из прямой кишки зловонного гноя и слизи в начале дефекации. Гной и слизь могут быть смешаны с каловыми массами или находиться на их поверхности. Наличие гноя и слизи является признаком далеко зашедшего процесса. Выделение крови, гноя и слизи при экзофитных опухолях начинается раньше, чем при эндофитных.

3) Нарушения функции кишечника проявляются поносом, запором, тенезмами. Понос и его смена запором возникают в результате проктосигмоидита, сопутствующего РПК, и могут быть ранними симптомами заболевания. По мере инфильтрации стенки кишки опухолью или обтурации просвета кишки, преобладающим симптомом становятся запоры. У некоторых больных возникают частые ложные позывы к дефекации -тенезмы. При этом отделяется небольшое количество гноя, слизи, крови. Иногда первым симптомом заболевания является изменение формы кала (лентовидный). У некоторых больных появляется чувство неполного опорожнения после дефекации и ощущение инородного тела в кишке.

В связи с постепенным сужением просвета прямой кишки опухолью появляются симптом нарастающей кишечной непроходимости: вздутие живота, неотхождение газов и кала, урчание в животе, схваткообразные боли в животе, тошнота, рвота. В зависимости от локализации опухоли, могут преобладать те или иные из перечисленных симптомов.

При раке анального канала ведущим и довольно ранним симптомом является тупая постоянная боль в области заднего прохода, которая усиливается при дефекации. В связи с эндофитным ростом опухоли этой локализации часто наступает изъязвление новообразования, что проявляется в виде патологических примесей к калу: вначале крови, затем - слизи и гноя. За счет присоединения воспалительного процесса боли усиливаются. При распространении воспаления на параректальную клетчатку возникают свищи, через которые выделяется кал, кровь, слизь, гной. При прорастании опухоли в анальный сфинктер на большом протяжении, наблюдается недержание газов, кала. За счет сужения наиболее узкого отдела прямой кишки быстро развивается острая кишечная непроходитмость. При раке анального канала метастазы распространяются в паховые л/у, которые легко пальпируются, о чем нужно помнить при объективном обследовании больного.

При раке ампулярного отдела прямой кишки симптоматика более скудная. Первым симптомом болезни являются патологические примеси к калу. Симптомы нарушения функции кишечника появляются позже. Боли появляются еще позже, после прорастания опухоли через все слои стенки кишки. При прорастании опухоли в мочевой пузырь возникают частые позывы на мочеиспускание, лейкоцитурия, микрогематурия, позднее могут сформироваться пузырно-прямокишечные свищи, характеризующиеся выделением кала и газов при мочеиспускании. При формировании влагалищно-прямокишечных свищей наблюдается выделение кала из влагалища. В связи с тем, что ампула прямой кишки является наиболее широкой частью кишки, кишечная непроходимость при данной локализации опухоли развивается редко.

Рак ректосигмоидного отдела прямой кишки проявляется прогрессирующими запорами с последующей полной кишечной непроходимостью.

Общими симптомами РПК являются анемия, общая слабость, похудание, гипертермия; они появляются в поздние сроки заболевания.

Диагностика

Диагностика РПК основывается на данных анамнеза, анализе жалоб больного и проведении специальных методов обследования: осмотра промежности, пальцевого исследования прямой кишки (можно определить от 50% до 80% опухолей прямой кишки), ректороманоскопии с биопсией, ирригографии, фиброколоноскопии.

Пальцевое ректальное исследование - наиболее простой и доступный метод первичной диагностики. Оно может быть выполнено в коленно-локтевом положении больного, в положении на спине, на корточках, на боку. Наиболее целесообразно сочетать исследование в коленно-локтевом положении с исследованием в положении больного на корточках. Последнее положение делает возможным достижение опухолей, расположенных на расстоянии 10-12 см от заднего прохода. У женщин, кроме ректального исследования, обязательно исследование через влагалище.

Следующим методом исследования является ректороманоскопия. Она позволяет уточнить данные, полученные при пальцевом исследовании, выполнить биопсию, т. е. верифицировать диагноз. Метод позволяет обнаружить опухоли на расстоянии более 35 см от ануса, не достижимые при пальцевом исследовании.

Ирригоскопия и колоноскопия позволяют выявить первично-множественное поражение толстой и прямой кишки, уточнить протяженность поражения, степень сужения просвета кишки в области опухоли.

Для обнаружения отдаленных метастазов применяют УЗД КТ и МРТ, реже - лапароскопию и целиакографию. Очень ценным и точным методом является УЗИ с помощью ректального датчика.

Осложнения

Наиболее частыми осложнениями РПК являются острая кишечная непроходимость, перфорация кишки, свищи (пузырно-прямокишечный, влагалищно-прямокишечный, параректальный).

Перфорация кишки возникает при непроходимости вследствие чрезмерного растяжения ее стенки выше опухоли. Возможна также перфорация кишки в зоне самой опухоли (при ее распаде). Перфорация в брюшную полость ведет к каловому перитониту, перфорация в параректальную клетчатку - к развитию абсцесса или флегмоны.

Дифференциальная диагностика

РПК дифференцируют от геморроя, полипов, сифилиса, туберкулеза. Как для рака, так и для геморроя характерным симптомом является выделение крови, однако при раке кровь темного цвета, иногда со сгустками, появляется перед выделением кала или смешивается с ним, а при геморрое кровь алого цвета и выделяется в конце акта дефекации.

Гистологическое исследование позволяет дифференцировать РПК от полипов, туберкулеза и сифилиса. При сифилисе серологические реакции, а при туберкулезе бактериологические методы исследования способствуют разрешению диагностических трудностей.

Лечение

Основным методом является хирургическое лечение. Его могут дополнять химиотерапия и лучевой метод.

Кишечник готовят к предстоящей операции фортрансом который растворяют в 3 л воды перорально. Используют также бесшлаковую диету и очистительные клизмы.

Выбор метода радикальной операции зависит главным образом от удаленности опухоли от ануса.

а) При локализации опухоли на расстоянии менее 7 см от ануса обычно выполняют брюшно-промежностную экстирпацию прямой кишки (операция Кеню-Майлса); операция выполняется двумя бригадами: при лапаротомии прямая кишка отсекается от сигмовидной кишки, при этом перевязывается и пересекается нижняя брыжеечная артерия (и вена) ниже отхождения от нее левой толстокишечной артерии, выполняется удаление прямой кишки вместе с окружающей ее клетчаткой. 2-я бригада со стороны промежности идет «навстречу» первой. Вокруг ануса накладывают и затягивают кисетный шов. На расстоянии 2-3 см от ануса окаймляющими разрезами рассекается кожа, п/к жировая клетчатка, пересекается заднепроходно-копчиковая связка и мышцы, поднимающие задний проход. Завершив мобилизацию прямой кишки, ее удаляют. Промежностную рану зашивают, оставляя дренаж в пресакральном пространстве. Операция заканчивается наложением одноствольной сигмостомы в левой подвздошной области.

б) Расположение опухоли на расстоянии от 7 до 12 см от заднего прохода делает возможным выполнение сфинктеросохраняющих операций (брюшно-анальная резекция с низведением сигмовидной кишки). Выполняют нижнюю срединную лапаротомию. Мобилизуют прямую, сигмовидную и нисходящую ободочную кишку. После растяжения заднего прохода стенку кишки рассекают по прямокишечно - заднепроходной линии и отсепаровывают слизистую оболочку до верхнего края анального канала. Перфорируют мышечную оболочку прямой кишки над анальным каналом и отсекают прямую кишку. Низводят прямую и сигмовидную кишку через задний проход и отсекают сигмовидную кишку на уровне, определенном при брюшном этапе операции. Края низведенной кишки фиксируют по окружности анального канала.

В последние годы многие отечественные и зарубежные хирурги отказались от методики иссечения слизистой оболочки анального канала. Операцию стали выполнять с низведением через анальный канал с сохраненной слизистой оболочкой и оставлением избытка низведенной кишки (ее фиксируют 4-6 швами к коже вокруг ануса) длиной 4-5 см, который отсекают на 12-14-е сутки после операции. Возможно также наложение анастомоза по типу «конец в конец» между низведенной кишкой и оставшимся участком прямой кишки.

в) При расположении опухоли выше 12 см от ануса целесообразна передняя резекция прямой кишки с сигмо-ректальным анастомозом «конец в конец». Операцию выполняют из нижней срединной лапаротомии. После мобилизации прямой кишки ее пересекают на 4-5 см выше опухоли. Затем пересекают сигвовидную кишку, удаляя тем самым подлежащий резекции участок кишки и накладывают анастомоз между сигмовидной кишкой и культей прямой кишки. В пресакральное пространство вводят дренаж, а в кишку через задний проход - зонд для декомпрессии, проводя его выше линии анастомоза.

г) Трансабдоминальную резекцию прямой и сигмовидной кишки с наложением одноствольной колостомы (обструктивная резекция, операция Гартмана) выполняют при локализации опухоли выше 10-12 см от заднего прохода и невозможности выполнения по тем или иным причинам передней резекции прямой кишки (например, при экстренной операции, выполняемой в связи с непроходимостью кишечника, перфорацией опухоли, когда вмешательство проводят на неподготовленной кишке).

д) Паллиативные операции преследуют цель продления жизни больного и уменьшение его страданий. Их выполняют при развитии симптомов кишечной непроходимости и невозможности выполнения радикальной операции. Они заключаются в наложении двуствольной колостомы или сигмостомы на передней брюшной стенке в левой подвздошной области.

Тенденцией последних лет в проктологии во всем мире является стремление к сохранению сфинктера, лозунгом онкопроктологии в 21 веке будет отказ от колостомии.

Комбинированное лечение

Применение предоперационной (неоадъювантной) лучевой терапии в настоящее время считают целесообразным при местно распространенном раке прямой кишки. Оно позволяет увеличить операбельность и улучшить результаты хирургического лечения, повышая 5-летнюю выживаемость больных.

Выход опухоли за пределы стенки кишки, инвазия параректальной клктчатки, метастазы в регионарные л/у являются показаниями для проведения послеоперационной (адъювантной) лучевой терапии (с общей дозой 60-70 Гр) и химиотерапии.

Лучевая терапия может иметь самостоятельное значение лишь при плоскоклеточном раке анального канала, при котором отдаленные результаты лучевой терапии не хуже, чем после хирургического лечения.

Для химиотерапии используются следующие препараты: 5-фторурацил, фторафур, винкристин, карминомицин, циклофосфан, митомицин, оливомицин, йодбензотэф. Препараты используются как в режиме монотерапии, так и в сочетании друг с другом. Препараты вводятся внутривенно, внутриартериально, внутрипортально, эндолимфатически.

При РПК, ограниченном слизистой оболочкой, в последние годы стали применять трансанальное эндоскопическое удаление опухоли с последующей лучевой и химиотерапией. Применяют также внутриполостную лучевую терапии.

Прогноз

5-летняя выживаемость после радикального хирургического лечения при РПК составляет около 40-50%. Она зависит прежде всего от стадии заболевания, гистологической структуры и формы роста опухоли. Прогноз благоприятнее в случае, если операция выполнена в I-II стадиях заболевания, при экзофитной опухоли, особенно если она имеет высокую степень дифференцировки.

Литература

1. Диагностика и лечение рака ободочной и прямой кишки / Под ред. Н.Н. Блохина / АМН СССР. - М.: Медицина, 1981.-256 с.

2. Рак прямой кишки. Под ред. В.Д. Федорова, М.: Медицина, 1979. - 317 с.

3. Рак прямой кишки / Авт.: Федоров В.Д., Одарюк Т.С., Ривкин В.Л. и др. - Под ред. В.Д. Федорова. - 2-е изд., - М.: Медицина, 1987. - 320 с.

4. Ривкин В.Л., Бронштейн А.С., Файн С.Н. Руководство по колопроктологии. М., 2001. - 300 с.

5. Ривкин В.Л., Файн С.Н., Бронштейн А.С., Ан В.К.. Руководство по колопроктологии. Изд. 2-е, дополненное.- М.: ИД Медпрактика - М. -2004. - 488 с.

6. Федоров В.Д., Дульцев Ю.В.. Проктология - М.: Медицина, 1984. - 384 с,

7. Хирургические болезни: Учебник / М.И. Кузин, О.С. Шкроб, Н.М. Кузин др.; Под ред. М.И. Кузина. - М.: Медицина, 2005. - 784 с.