Особенности предоперационной подготовки у хирургических больных

Содержание

1. Общие вопросы

2. Предоперационная подготовка больных с постгеморрагической анемией

3. Предоперационная подготовка при нарушениях водно-электролитного и белкового обмена

Целью предоперационной подготовки вообще является обеспечение больному возможности перенести хирургическое вмешательство и сделать его как можно более легким и для пациента, и для хирурга. Адекватная предоперационная подготовка базируется на полноценном обследовании. Необходимость проведения каких-либо специальных мероприятий в предоперационном периоде диктуется, во-первых, наличием и характером осложнений язвенной болезни, а во-вторых, выявленными сопутствующими заболеваниями и их тяжестью.

Любая операция расстраивает в определенной степени физиологические процессы в организме. Некоторые вмешательства могут быть выполнены у тяжелобольного только при тщательной предоперационной подготовке и послеоперационном ведении. Таким образом, необходимость предоперационной подготовки зависит также и от вида планируемого вмешательства и его объема.

Если больной поступает в стационар с расстройствами физиологического баланса, связанными с питанием, нарушением жидкостного и электролитного обмена, анемией или с серьезным сопутствующим заболеванием, каждая из выявленных аномалий должна быть корригирована перед операцией как можно более полно. Вместе с тем необходимо иметь в виду, что в некоторых случаях быстро выполненная операция может корригировать статус больного лучше, чем длительная подготовка.

Компенсаторные возможности организма зависят во многом от возраста пациента. Молодой и здоровый человек может хорошо противостоять неблагоприятному воздействию на физиологические механизмы и вскоре возвратиться к полному выздоровлению. Человек пожилого возраста менее устойчив, его адаптационные возможности часто плохи. Даже небольшие расстройства физиологических процессов в организме пожилого человека могут вызывать цепь реакций, резко ухудшающих состояние.

Во время предоперационного обследования важно оценить не только способность больного перенести планируемую операцию, но и возможные осложнения. Например, пациент, страдающий эмфиземой легких, вполне может перенести резекцию желудка, если не разовьются осложнения со стороны дыхательной системы. В этом плане и предоперационная подготовка, и операция, и послеоперационное ведение должны быть соответствующим образом направлены на профилактику возможных осложнений.

Больной должен быть в некоторой степени осведомлен о том, какая операция будет ему сделана, какие могут развиться осложнения и как изменится его жизнь после операции. Пациент должен знать не только цель операции, но и как он сам может помочь ее успешному осуществлению. Больной должен разделять уверенность врача в благоприятном исходе операции. Правильно информированный пациент больше доверяет врачу, поэтому в послеоперационном периоде легче направить его усилия на скорейшее выздоровление.

Предоперационную подготовку проводят, учитывая состояние органов и систем, а также наличие сопутствующих заболеваний.

Большинство пациентов нуждаются в приеме седативных средств в ночь перед операцией и непосредственно перед ней.

Препараты для премедикации и их доза должны быть подобраны индивидуально с тем, чтобы устранить излишнее волнение, но не подавлять дыхание и сердечную деятельность.

Тщательная предоперационная оценка сердечнососудистой системы уменьшает в значительной степени частоту послеоперационных осложнений. Следует иметь в виду возможность наличия каких-либо недиагностированных ранее врожденных дефектов. Если больной перенес инфаркт миокарда, плановая операция на желудке может быть выполнена только после полного выздоровления, но обычно не ранее 3 мес. после инфаркта. Особое внимание следует уделять больным со сниженным ОЦК (после перенесенного кровотечения). Дефицит ОЦК должен быть тщательно восполнен.

Послеоперационные осложнения со стороны дыхательной системы по частоте превышают все другие. Бронхиальная астма в анамнезе или выявление пролонгированного выдоха при физикальном обследовании помогут выявить пациента с повышенной опасностью бронхоспазма и нарушенной очисткой бронхиального дерева от секрета, сниженным резервом дыхания. Как правило, курильщик нуждается в большем внимании к дыхательной системе в пред- и послеоперационном периоде. Особого внимания требует подготовка больных, страдающих хронической пневмонией с бронхоэктазами (лечебная гимнастика, постуральный дренаж, физиотерапия, ингаляция, антибиотики и др.).

Желудок и толстая кишка должны быть очищены перед операцией и свободны от патогенной флоры. Легкую диету назначают за 24-48 ч до операции, последний прием пищи должен быть не менее чем за 8 ч до нее. Ежедневные промывания желудка толстым зондом через рот (обычно на ночь) назначают больным со стенозом привратника. Это способствует прекращению бродильных и гнилостных процессов в желудке, частичному восстановлению его тонуса, а также профилактике регургитации во время вводного наркоза. Санация полости рта - лечение больных зубов или хронического тонзиллита - также снижает частоту послеоперационных осложнений. Вечером накануне операции больному ставят очистительную клизму, он принимает душ и меняет белье. Бритье операционного поля лучше делать рано утром в день операции - в этом случае нет опасности нагноения возможных во время бритья мелких порезов и царапин.

Длительные хронические заболевания желудочно-кишечного тракта могут вести к вторичным изменениям паренхимы печени. Функциональное состояние печени определяет особенности предоперационной подготовки, вид обезболивания и объем вмешательства. Исследование функций печени обычно базируется на определении уровня общего белка и белковых фракций крови, билирубина, аминотрансфераз, показателей протромбина.

Язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки часто сопровождается значительными функциональными изменениями поджелудочной железы, наличием хронического панкреатита, особенно при пенетрирующих язвах. На этом фоне существует опасность развития тяжелого послеоперационного панкреатита. Степень нарушений внешне- и внутрисекреторной функции поджелудочной железы устанавливают с помощью определения ферментов в дуоденальном содержимом, копрологического исследования, пробы с двойной сахарной нагрузкой. Большое диагностическое значение имеет определение уровня трипсина и его ингибитора в сыворотке крови.

Для суждения о функции почек изучают суточный диурез, уровень электролитов крови, остаточный азот, мочевину, креатинин. Коррекция нарушений водно-электролитного и азотистого баланса улучшает показатели функции почек. Следует уделять пристальное внимание возможным нарушениям пассажа мочи у пожилых мужчин за счет аденомы предстательной железы. Задержка мочи после операции - одно из самых частых осложнений.

При диабете перед операцией отменяют пролонгированный инсулин и назначают дробные дозы простого инсулина обычно под контролем содержания глюкозы в крови и моче. Доза инсулина должна быть достаточной для профилактики образования кетоновых тел, но не быть слишком высокой (опасность гипогликемического шока!). Пероральные препараты перед операцией отменяют и также переходят на простой инсулин.

Ожирение не дает никаких преимуществ ни для пациента, ни для хирурга. Операция при этом, как правило, сложнее и длительнее, доступ хуже. Кровотечение останавливается труднее. Нагрузка на линию швов больше, чаще образуются в ране серомы и гематомы. Ожирение плохо влияет на дыхание, часто оно сочетается с повышенным артериальным давлением. Осложнения у больных ожирением бывают чаще, а смертность выше, чем в общей группе больных.

Таким образом, очевидно, что в неосложненных случаях резекция желудка и ваготомия, выполняемые в плановом порядке по относительным показаниям, какой-либо специальной подготовки не требуют. План рутинного предоперационного обследования обычно включает следующие позиции.

1. Общий анализ крови и мочи.

2. Группа крови и резус-фактор.

3. Протромбин крови и время свертывания.

4. Коагулограмма.

5. Биохимический анализ крови:

- билирубин;

- общий белок и белковые фракции;

- азот мочевины;

- аминотрансферазы.

6. Электрокардиограмма.

7. Рентгеноскопия органов грудной клетки (выполняют обычно одновременно с рентгенологическим исследованием желудка).

Все это обследование можно выполнить амбулаторно, если выясняется, что пациент какой-либо специальной подготовки не требует, его можно оперировать на следующий день или даже в день поступления в стационар. На практике это не всегда возможно из-за различных организационных сложностей. В таких случаях предоперационное стационарное обследование не должно длиться более 3-4 дней. Больший срок пребывания пациента в хирургическом стационаре обычно связан с ожиданием своей очереди на операцию, а это неблагоприятно отражается на его психике, даже если он находится в одной палате с выздоравливающими больными. Поэтому желательно переводить пациента на операцию непосредственно из терапевтического стационара.

Совершенно по-другому обстоит дело с осложненными язвами, когда более или менее значительно подорванное здоровье пациента требует специального лечения перед операцией. Часто при пенетрирующих язвах желудка, а особенно при пенетрирующих в головку поджелудочной железы дуоденальных язвах, приходится сталкиваться с выраженным болевым синдромом. Обычно боли, требующие иногда даже введения наркотиков, сопровождаются и другими классическими симптомами язвенной болезни (тошнота, рвота, изжога и др.) и связаны с обострением. В любом случае «цветущей» язвы операция всегда сложнее и травматичнее из-за перифокального воспалительного инфильтрата, поэтому в предоперационном периоде следует не только бороться по мере необходимости с болевым синдромом, но по возможности если и не заживить язву, то снизить интенсивность обострения заболевания. Для этого проводят противоязвенное лечение по одной из разработанных схем. Необходимо отметить, что основные принципы и направления противоязвенного лечения до сих пор остаются прежними, хотя в последние годы появилось значительное количество новых препаратов. Лечебные усилия должны быть в основном направлены на два главных звена патогенеза язвенной болезни: на снижение повреждающего действия агрессивного желудочного сока и повышение резистентности и репаративных возможностей тканей. Режим должен быть щадящим - сначала постельным, а потом палатным. Питание дробное и частое (4-6 раз в сутки), диета полноценная, сбалансированная, химически и механически не раздражающая (№ 1а, затем 1б, затем 1). Для снятия эмоционального напряжения используют седативные препараты, транквилизаторы. Применяют также иглоукалывание, физиотерапию (диатермия, УВЧ-терапия, парафиновые аппликации и др.). В качестве вспомогательного средства назначают спазмолитические препараты и ганглиоблокаторы.

Для снижения агрессивного действия желудочного сока применяют антисекреторные средства и антациды, а для повышения защитных свойств слизистой оболочки - пленкообразующие препараты и цитопротекторы.

Из антисекреторных агентов, кроме классических давно известных антихолинергических препаратов (атропин и др.), в настоящее время широкое распространение получили блокаторы гистаминовых и мускариновых рецепторов париетальных клеток. Из блокаторов Н2-рецепторов наиболее известны циметидин, ранитидин, фамотидин. Циметидин назначают в дозе 0,8 г в сутки - обычно по 0,2 г 4 раза, но можно всю дозу назначать на ночь. Ранитидин назначают из расчета 0,3 г в сутки - обычно по 150 мг 2 раза. Фамотидин в дозе 40 мг принимают на ночь.

Из блокаторов мускариновых рецепторов первого типа (блокаторы M1-холинорецепторов) широко известны пиренцепин и теленцепин. Первый назначают в дозе 100 мг в сутки, разделяя ее на 2-4 приема; второй - по 3-5 мг 2 раза в сутки. Все эти препараты могут иметь различные торговые названия (марки). Например, циметидин известен как тагамет, беломет, цинамет, неутронорм и др. Пиренцепин поступает в продажу чаще всего под названием гастроцепин. И первая, и вторая группы препаратов являются мощными антисекреторными агентами, могут назначаться как внутрь, так и парентерально и, действуя на различные рецепторы кислотопродуцирующих клеток желудка, хорошо дополняют друг друга. Поэтому в особо упорных случаях (например, при синдроме Золлингера - Эллисона) их часто назначают вместе.

В последнее время появился новый очень действенный антисекреторный препарат омепразол. Его называют по механизму действия блокатором «кислотного» насоса. Он не блокирует рецепторы клетки, находящиеся на ее поверхности, а действует на внутриклеточном биохимическом уровне, блокируя Na+-, К -АТФ-азу и таким образом париетальная клетка прекращает продукцию хлористоводородной кислоты. Назначают омепразол по 40-60 мг утром.

Таким образом, назначение всех перечисленных препаратов оправдано при повышенной кислой желудочной секреции.

Из протекторов желудочной слизистой оболочки в последнее время получили распространение коллоидный висмут (де-нол), который назначают обычно по 120 мг 4 раза (до еды и на ночь) и сукралфат (вентер)-по 1 г 3 раза (до еды и на ночь).

Из давно известных продолжают широко применять такие антацидные средства, как алмагель и фосфалюгель, окись магния, карбонат кальция и др., обволакивающие и вяжущие (основной нитрат висмута, викалин, викаир и др.). При этом антациды и обволакивающие вещества более эффективны при приеме их в больших дозах между приемами пищи и на ночь (например, большой глоток алмагеля и 5 таблеток викалина в размельченном виде или растворенных в 1/2 стакана теплой воды).

Из стимулирующих репаративные процессы назначают витамины группы В, метандростенолон, ретаболил, метилурацил, пентоксил, а также биогенные стимуляторы (ФИБС, экстракт алоэ, солкосерил и др.). Мощным средством стимуляции заживления желудочных и дуоденальных язв является гипербарическая оксигенация (ГБО), к сожалению, малодоступная в широкой практике.

Необходимо отметить, что при органосохраняющих операциях (например, СПВ при язве двенадцатиперстной кишки, когда сама язва не удаляется) желательно продолжение консервативной терапии под наблюдением специалиста и в послеоперационном периоде в течение 2-4 нед для скорейшей реабилитации пациента.

Предоперационная подготовка больных с постгеморрагической анемией

Постгеморрагическая анемия закономерно развивается вследствие острой кровопотери в течение короткого срока, минимальный объем такой кровопотери для взрослого человека считается равным 500 мл. Патогенез этого страдания складывается из явлений острой сосудистой недостаточности, обусловленной в первую очередь недостаточным ОЦК, т. е. опустошением сосудистого русла. При этом наибольшее значение в патогенезе циркуляторных расстройств принадлежит дефициту объема циркулирующей плазмы (ОЦП), а не дефициту глобулярного объема. Однако при массивной кровопотере может наступать и гипоксия из-за потери эритроцитов, когда она не может быть уже скомпенсирована организмом ускорением гемоциркуляции за счет повышения частоты сердечных сокращений (ЧСС). Гиповолемия, развивающаяся в результате язвенного желудочно-кишечного кровотечения, может быть рассматриваема как состояние хронического шока и подлежит скорейшей и возможно более полной коррекции.

В клинической картине острой постгеморрагической анемии преобладают сосудистые нарушения: сердцебиение, одышка, падение артериального и венозного давления, бледность кожного покрова и слизистых оболочек. Тяжесть клинической картины определяется не только величиной, но и темпом кровопотери. Для анемии вследствие массивного желудочно-кишечного кровотечения характерна и картина интоксикации с гипертермией и повышением содержания мочевины в крови за счет распада излившейся в просвет желудочно-кишечного тракта крови.

Точные данные о дефиците ОЦК и его компонентов можно получить, используя радионуклидные методы. Однако из-за их трудоемкости и малодоступности наибольшее распространение получило определение необходимых показателей по номограммам на основании уровней гемоглобина, гематокрита и общего белка крови.

Клинически различают обычно три степени кровопотери.

I степень - легкая. Наблюдается при потере до 20% ОЦК. Общее состояние может быть удовлетворительным или средней тяжести. Кожа бледная, потливость, сухость во рту. ЧСС 90-100 в 1 мин, артериальное давление не ниже 90/60 мм рт. ст. Больной беспокоен или слегка заторможен, сознание ясное. Дыхание может быть несколько учащено, рефлексы понижены, мышцы расслаблены. Отмечается олигурия. В анализе крови умеренное снижение числа эритроцитов и гемоглобина, лейкоцитоз со сдвигом формулы влево. Выздоровление обычно протекает нормально без компенсации кровопотери.

II степень - средней тяжести. Наблюдается при потере от 20 до 30% ОЦК. Общее состояние больного средней тяжести. Кожа бледная, липкий пот, ЧСС 120-130 в 1 мин, артериальное давление 90-80/50 мм рт. ст. Дыхание учащено, поверхностное, выраженная олигурия. Больной заторможен. Без срочной компенсации кровопотери возможны тяжелые осложнения, нарушения метаболизма, функции печени, почек, кишечника.

III степень - тяжелая. Наблюдается при потере более 30% ОЦК. Общее состояние тяжелое или очень тяжелое. Кожа резко бледная или цианотичная из-за нарушений периферической циркуляции. Движения угнетены, периодическая потеря сознания, больной резко заторможен. Пульс на периферических артериях нитевидный или определяется с трудом, ЧСС 130-140 в 1 мин, артериальное давление от 60 до 50/0 мм рт. ст. Дыхание поверхностное, редкое. Конечности холодные на ощупь, температура тела снижена. Олигурия сменяется анурией. Без немедленной компенсации кровопотери больные умирают вследствие гибели клеток жизненно важных органов, выраженных метаболических расстройств, нарушения свертываемости крови (диссеминированное внутрисосудистое свертывание с последующим геморрагическим синдромом вследствие афибриногенемии).

Кровопотеря 50-60% ОЦК приводит к быстрой смерти от остановки сердца вследствие нарушения кровоснабжения миокарда. Такая кровопотеря по классификации, предложенной Б. В. Петровским и соавт. (1981), является предагональным состоянием и требует реанимационных мероприятий.

Лечение постгеморрагической анемии, если кровотечение продолжается, проводят одновременно с его остановкой. В таком случае пациента помещают в отделение интенсивной терапии. Срочно катетеризируют центральную вену, быстро оценивают общее состояние и основные клинические признаки кровопотери. Немедленно начинают инфузионную терапию для выведения больного из геморрагического шока, одновременно определяют центральное венозное давление (ЦВД). Выполняют общий анализ крови. Важно оценивать содержание гемоглобина и гематокрита, а также белков плазмы крови в динамике. Потерю эритроцитов достаточно восполнить на 1/3; первоочередная задача - восстановление ОЦК путем переливания плазмы крови и коллоидных растворов (полиглюкин, желатиноль), альбумина и протеина. Для возмещения потери объема циркулирующих эритроцитов (ОЦЭ) используют эритроцитную массу. Показанием к переливанию последней являются кровопотеря более 1 л, сохранение бледности кожи и слизистых оболочек, тахикардии и одышки, несмотря на восполнение ОЦК. В отношении восполнения кровопотери существуют различные мнения. Мы не рекомендуем стремиться восполнять ее по принципу «капля за каплю», ориентируясь на число эритроцитов. Плазму, препараты крови и кровезаменители приходится переливать в большем объеме, чем было потеряно, а эритроциты - в существенно меньшем.. Возникающая при этом гемодилюция обеспечивает улучшение микроциркуляции, в то время как массивные трансфузии цельной крови или эритроцитной массы усиливают образование микростазов, обусловленное геморрагическим шоком, что способствует развитию ДВС-синдрома.

После улучшения состояния больного, выведения его из шока выполняют экстренную фиброгастродуоденоскопию. Эндоскопия является не только диагностической, но и лечебной процедурой. При обнаружении продолжающегося кровотечения из язвы предпринимают попытку его остановки с помощью диатермокоагуляции или обкалывания кровоточащего сосуда раствором склерозирующего средства. Имеет распространение также обкалывание (введение в подслизистую основу вокруг кровоточащего сосуда) холодным изотоническим раствором хлорида натрия с тем, чтобы образовавшимся инфильтратом сдавить просвет сосуда. При успешной эндоскопической остановке кровотечения устанавливают назогастральный зонд для контроля (возможность возобновления кровотечения). Выполнение эндоскопических манипуляций по остановке кровотечения зависит от диаметра аррозированного сосуда - если диаметр его больше 2 мм и кровотечение пульсирующее, ставят показания к экстренной операции. Экстренную операцию выполняют также и в тех случаях, когда кровотечение возобновилось после его эндоскопической остановки. В таких случаях повторная эндоскопия, как правило, не приносит эффекта и даже опасна осложнениями (перфорация стенки желудка или двенадцатиперстной кишки).

При успешной остановке кровотечения продолжают лечение постгеморрагической анемии. Б.В.Петровский и соавт. (1981) рекомендуют при легкой степени кровопотери в условиях остановленного кровотечения внутривенное переливание 500-800 мл полиглюкина и на следующий день 250 мл эритроцитной массы. При средней степени кровопотери переливают 1000-1500 мл полиглюкина (из них первые 500 мл струйно), на следующий день - эритроцитную массу 250 мл и по 250 мл каждые последующие 2-3 дня. При тяжелой кровопотере переливают 1000-1500 мл полиглюкина, 1500 мл плазмы, до 3500 мл эритроцитной массы. При массивной кровопотере и развитии предагонального состояния эффект может оказать внутриартериальное нагнетание 500 мл крови, 500 мл полиглюкина. Одновременно переливают внутривенно 500 мл полиглюкина струйно и затем 1000 мл полиглюкина капельно; затем 1000-1500 мл плазмы.

Массивные трансфузии крови, ее компонентов и препаратов, кровезаменителей проводят под контролем ЦВД. В норме оно составляет от 70 до 150 мм вод. ст. ЦВД ниже 70 мм вод. ст. свидетельствует о несоответствии (дефиците) ОЦК объему сосудистого русла. Излишне высокое ЦВД является признаком перевосполнения сосудистого русла или слабости сердечной деятельности. В последнем случае дальнейшая внутривенная инфузия жидкостей грозит развитием отека легкого.

Желудочно-кишечное кровотечение сопровождается определенными изменениями в свертывающей и противосвертывающей системе крови. Так, сокращается время свертывания крови, повышается толерантность плазмы к гепарину, как правило, сокращается время рекальцификации, увеличивается индекс ретракции кровяного сгустка. Повышенное свертывание иногда может сопровождаться активизацией противосвертывающей системы крови.

При повышении фибринолитической активности и снижении содержания фибриногена на фоне продолжающегося кровотечения показано переливание до 5 г и более фибриногена в сочетании с аминокапроновой кислотой (200-300 мл 5% раствора).

При повышении содержания свободного гепарина внутривенно вводят 5 мл 1 % раствора сульфата протамина под контролем свертывающей способности крови.

Одновременно с проведением гемостатической и заместительной терапии используют и противоязвенные препараты - блокаторы желудочной секреции, антациды и цитопротекторы. Условия для надежного гемостаза и в желудке, и в двенадцатиперстной кишке плохие (постоянная перистальтика, отрицательное действие на тромбы хлористоводородной кислоты), поэтому всегда велика опасность рецидива кровотечения. При полноценно восстановленном ОЦК в плане дальнейшего лечения используют ежедневные очистительные клизмы для скорейшего удаления из кишечника токсичных продуктов распада излившейся крови. Нельзя делать клизму при продолжающемся кровотечении или невосполненном дефиците ОЦК, так как легко можно ввести больного в коллапс. Предоперационная подготовка в зависимости от тяжести перенесенного кровотечения, выраженности сдвигов в показателях гомеостаза и других привходящих факторов (возраст, сопутствующие заболевания и др.) может занимать от нескольких дней до 2-3 нед. Кроме общего состояния больного, для успешного выполнения операции большое значение имеет полноценное восстановление показателей эритроцитов, гемоглобина, гематокрита и белка крови. Анемия и гипопротеинемия являются крайне неблагоприятными факторами для адекватного заживления тканей и могут вести к несостоятельности швов, расхождению раны, эвентрации и др.

Предоперационная подготовка при нарушениях водно-электролитного и белкового обмена

Детальные представления о состоянии водно-электролитного баланса становятся особенно важными при язвенном стенозе привратника, когда, с одной стороны, нарушается поступление воды и электролитов в организм больного, а с другой - возникает дополнительная потеря жидкости и солей из-за рвоты. Дефицит воды и электролитов проявляется обычно сухостью слизистых оболочек, снижением тургора кожи, постоянным чувством жажды. У больного значительно снижается масса тела, заостряются черты лица, отмечается тахикардия, снижаются показатели артериального давления и ЦВД. При исследовании крови выявляются признаки гемоконцентрации - повышение содержания гемоглобина и числа эритроцитов. Электролитный состав сыворотки крови может быть неизмененным, но при выраженных степенях стеноза отмечается гипонатриемия. Концентрация хлоридов крови снижается обычно параллельно снижению содержания натрия.

Прогрессирование стеноза привратника ведет к развитию алиментарной дистрофии, характерным признаком которой является белково-энергетическая недостаточность (БЭН). Патогенез БЭН сложен. Снижение интенсивности основного обмена и уменьшение объема окислительных реакций способствуют сохранению азота в организме больного. Благодаря такой ауторегуляции при неполном голодании азотистый баланс может относительно долго удерживаться в состоянии равновесия. В этом случае перераспределение азота в организме осуществляется преимущественно за счет распада мышечных белков, из-за чего алиментарная дистрофия протекает со значительным уменьшением массы тела и атрофией скелетной мускулатуры. Характерным является также уменьшение количества или даже исчезновение жира из подкожной жировой клетчатки, обусловленное мобилизацией энергетических резервов и недостаточным поступлением в организм углеводов и жира в процессе недостаточного питания.

Нарушение белкового обмена в печени проявляется угнетением окислительного дезаминирования аминокислот, их дисбалансом, накоплением в организме межуточных продуктов обмена, обладающих токсическим действием. Нарушение синтеза альбумина в печени приводит к развитию диспротеинемии. Существенную роль в нарушении белковосинтетических процессов играет недостаточное поступление в организм витаминов.

Из-за сильного обезвоживания организма уровень белка в анализах крови может сохранять величины, близкие к норме, однако при этом отмечаются низкий альбумин-глобулиновый коэффициент, высокий гематокрит и олигурия.

При стенозе привратника часто развивается метаболический алкалоз вследствие больших потерь кислого желудочного сока при рвоте. Компенсаторная реакция организма при метаболическом алкалозе проявляется угнетением легочной вентиляции, т.е. респираторным ацидозом. Однако возможности такой компенсации ограничены из-за повышения Рco₂со₂ крови и рефлекторного усиления легочной вентиляции.

Вариантами выбора коррекции нарушений метаболизма при стенозе привратника является энтеральное или парентеральное питание. Если во время эндоскопического исследования возможно проведение назогастроинтестинального зонда через зону стеноза, это позволяет начать полноценное сбалансированное кормление специальными смесями. Однако на практике такая необходимость может возникнуть лишь у крайне «запущенных» больных, что в наше время, к счастью, встречается редко. Как правило, и при декомпенсированном стенозе привратника какая-то часть принятой пищи и жидкости проникает в кишечник. Однако инфузионная терапия в рамках парентерального питания у таких больных совершенно необходима для полноценной подготовки их к операции.

Тактика инфузионной терапии диктуется особенностями метаболических нарушений у больных с рубцово-язвенным стенозом привратника. Гипогидратация, нарушения электролитного обмена требуют коррекции до начала собственно внутривенного питания. Нормализация водного баланса, ОЦК, онкотического давления и гемодинамики достигается введением растворов глюкозы, солевых растворов и плазмозамещающих препаратов. При этом улучшаются реологические свойства крови, нормализуется микроциркуляция. Объем вводимых солевых растворов должен составлять 800-900 мл, что соответствует потребности взрослого человека для поддержания водного баланса в состоянии покоя в условиях умеренного климата.

Значение вводимых в сосудистое русло цельных белков крови состоит в их способности к длительной циркуляции. Высокая онкотическая активность плазмы, протеина и альбумина позволяет с успехом использовать их для коррекции коллоидно-осмотического состояния крови. Применение цельных белков для собственно парентерального питания нецелесообразно, так как период их расщепления до аминокислот, являющихся основой для построения собственных белков организма, составляет от 14 до 30 дней.

Таким образом, вводная инфузионная терапия должна обеспечить два основных условия для эффективного проведения парентерального питания:

1) устранение гемодинамических расстройств с восполнением ОЦК;

2) ликвидация нарушений водно-электролитного и кислотно-основного состояния (КОС).

Критерием длительности вводной терапии служит увеличение диуреза, снижение до нормальных показателей гематокрита и нормализация показателей КОС.

Для пластических целей (как источник синтеза белка) при проведении парентерального питания используют растворы кристаллических аминокислот, различающиеся по количественному и качественному составу (полиамин, альвезин и др.) или гидролизаты белка, но в последних содержание азота ниже, что требует введения увеличенных объемов жидкости.

Для обеспечения синтеза белка энергией одновременно с растворами аминокислот переливают раствор глюкозы и жировые эмульсии, возможно также применение в ограниченных количествах этилового спирта.

Наиболее точно можно рассчитать потребность больного в питательных компонентах по азотистому балансу и основному обмену. Однако можно с достаточной степенью точности ориентироваться и по среднесуточной потребности здорового человека на единицу массы или поверхности тела. При этом следует помнить следующее.

1. Здоровый взрослый человек потребляет в сутки 0,7-1,0 г белка на 1 кг массы тела.

2. Каждый грамм введенного парентерально азота для полного усвоения должен быть обеспечен не менее 150 ккал энергии.

3. Минимальное количество глюкозы, необходимое взрослому человеку в сутки -200 г, жира-60-70 г.

4. При проведении парентерального питания рекомендуется придерживаться тех же соотношений по калорийности, что и при естественном питании.

5. После легких и средней степени тяжести операций потребности больных соответствуют верхней границе потребностей здорового человека. После тяжелых операций и при развитии осложнений потребность в питательных компонентах увеличивается в 1,5-2 раза.

Приводим пример расчета парентерального питания.

На 10 кг массы тела требуется 10 г белка или 1,6 г азота. Если в качестве источника белка используют полиамин, то его количество составит:

где 7,06-количество условного белка в 100 мл полиамина (1,13 г азота х 6,25).

Аналогично производят расчет для других смесей аминокислот и гидролизатов белка.

При введении 1,6 г азота энергообеспечение должно составить 240 ккал (24 ккал на 1 кг массы тела). Эта величина соответствует среднесуточной потребности в энергообеспечении здорового человека. Калорийность рассчитанного выше полиамина составляет 4,1 х 10 = 41 ккал (при сгорании в организме 1 г белка освобождается 4,1 ккал). Таким образом, общая сумма калорий составит 240 + 41=281 ккал. При проведении парентерального питания 50% общей калорийности должны составлять углеводы (281:2 = 140,5 ккал). При сгорании 1 г глюкозы освобождается 4,1 ккал, значит, количество сухой глюкозы составит 140,5:4,1 = 34,3 г. При использовании 20% раствора глюкозы его объем составит 171,5 мл. Белковые калории (41 ккал) составляют 14,6% от общего числа, следовательно, энергообеспечение жировыми эмульсиями должно составить: 50% -- 14,6% = 35,4%, или в цифровом выражении:

281,5 х 35,4

---------------= 99,5 ккал.

100

При сгорании 1 г жира в организме образуется 9,3 ккал; значит, необходимое количество вводимого жира составит 10,7 г. При использовании 10% жировой эмульсии ее объем составит 107 мл.

Таким образом, на 10 кг массы тела больного при полном парентеральном питании требуется в сутки 141,6 мл полиамина, 171,5 мл 20% раствора глюкозы и 107 мл 10% жировой эмульсии. Всего жидкости 420,1 мл, что соответствует 42 мл на 1 кг массы тела. Это согласуется с общепринятыми рекомендациями по парентеральному питанию для взрослого человека.

Если по каким-либо причинам рассчитанный объем жидкости велик для конкретного пациента, можно применить более концентрированные растворы.

При дополнительном парентеральном питании обычно "вводят 5-6 г условного белка или 0,6-0,7 г азота на 1 кг массы тела в сутки и отсюда производят дальнейший расчет.

Длительность курса как полного, так и дополнительного парентерального питания составляет не менее 10 дней, так как скорость обновления структурного белка в гепатоцитах составляет 7 дней, а в мышечной ткани-17 дней.

Начинают парентеральное питание с введения растворов энергетического обеспечения - жировой эмульсии и углеводов. Жировую эмульсию можно вводить параллельно с аминокислотами только в том случае, если аминокислотный раствор не содержит электролитных добавок (электролиты способствуют укрупнению жировых частиц, что грозит развитием жировой эмболии).

В раствор глюкозы добавляют электролиты, витамины и инсулин. При нарушении усвоения глюкозы (например, в раннем послеоперационном периоде и др.) инсулин вводят из расчета 1 ЕД на 3-5 г сухой глюкозы, в остальных случаях доза инсулина может быть существенно снижена, вплоть до полного отказа от него.

В зависимости от длительности курса и концентрации применяемых препаратов для их введения используют периферические или центральные вены. При длительности курса больше 3-7 дней, а также при использовании концентрированных растворов (осмолярность более 700) следует использовать центральный венозный катетер.

Наиболее простыми методами контроля эффективности парентерального питания являются антропометрические показатели: динамика массы тела, окружность мышц плеча, толщина кожно-жировой складки в области трехглавой мышцы. Ценную информацию дает динамика содержания белка крови и белковых фракций, состояние азотистого баланса.

Учитывая нефизиологичность метода парентерального питания, во время его проведения необходимо тщательно контролировать функциональное состояние важнейших систем и органов. Исследование содержания глюкозы крови и КОС при полном парентеральном питании следует выполнять ежедневно, а электролитов плазмы крови, липидов, концентрации билирубина и аминотрансфераз -1 раз в 3 дня.

Следует учитывать также, что парентеральное питание, как и любой другой инвазивный метод, может сопровождаться различными осложнениями. Наиболее частыми из них являются различного рода аллергические реакции, как и при других видах инфузионной терапии, и лечатся они по общим правилам.

Серьезными являются метаболические осложнения. К ним относятся гиперосмолярная гипергликемическая кома, гипогликемический шок, гипераммониемия (при использовании больших количеств гидролизатов белка), реже гиперфосфатемия и гиперхлоремический ацидоз (при использовании смесей кристаллических аминокислот).

Следует иметь в виду также и возможность осложнений, связанных с катетеризацией центральных вен (флебиты, тромбофлебиты, эмболии, сепсис).

Анализ осложнений показывает, что только 14% из них связаны с действием того или иного препарата, а 86% - с нарушением техники введения растворов. Абсолютных противопоказаний к парентеральному питанию практически не существует. Относительным противопоказанием к применению плазмы и ее компонентов, гидролизатов белка является сенсибилизация больного к белковым субстратам. Белковые гидролизаты не рекомендуется также применять при сопутствующей почечной недостаточности. С осторожностью следует использовать концентрированные растворы аминокислот и глюкозы, которые могут вызвать гиперосмолярную гипогидратацию. Их введению обязательно должна предшествовать коррекция водного баланса. Применение жировых эмульсий ограничивается при следующих сопутствующих заболеваниях: печеночная и почечная недостаточность, диабет, склонность к тромбозам. При составлении программы парентерального питания обязательно следует учитывать состояние сердечно-сосудистой системы больного.

Таким образом, программу полного парентерального питания пациента с массой тела 70 кг можно представить следующим образом (расчет на сутки).

I. Растворы для ликвидации гипогидратации и волемических расстройств:

1) лактосол-800-1000 мл;

2) плазма, альбумин, протеин - по показателям плазменных белков и в зависимости от наличия отечного синдрома.

II. Основные растворы для парентерального питания:

1) 5% раствор аминокислот -1 л;

2) глюкоза 20% раствор-1200 мл;

3) 10% жировая эмульсия-100-200 мл.

III. Электролиты:

1) раствор хлорида калия 3%-100 мл;

2) сульфат магния 25% раствор -5 мл (1 раз в неделю);

3) глюконат кальция 10% раствор-10 мл (по показаниям);.

4) ферковен-2 мл (по показаниям).

IV. Витамины:

1) аскорбиновая кислота 5% раствор -10 мл;

2) бромид тиамина 3% раствор -1 мл;

3) эргокальциферол 200 000 МЕ;

4) рибофлавин-мононуклеотид 1% раствор - 1 мл внутримышечно;

5) никотинамид 2,5% раствор-1 мл внутримышечно;

6) пиридоксин 5% раствор -1 мл внутримышечно;

7) цианокобаламин 0,01% раствор -1 мл внутримышечно;

8) пантотенат кальция 20% раствор -2 мл внутримышечно;

9) ацетат токоферола 30% раствор -1 мл внутримышечно.

V. Стимуляторы эффекта парентерального питания: 1) ретаболил 5% раствор -1 мл внутримышечно (1 раз в 5 дней); 2) инсулин 1 ЕД на 3-5 г сухой глюкозы.

VI. Для поддержания функции печени - эссенциале 5-10 мл внутривенно (в растворе глюкозы).

Для наиболее полного усвоения препаратов при проведении парентерального питания следует соблюдать оптимальную скорость их введения. Так, для 5% раствора глюкозы оптимальной скоростью введения считается 40-50 капель в минуту, для 10-20% раствора-30-40 капель, для 40% раствора и выше-10 капель в минуту. Растворы аминокислот и жировые эмульсии следует вводить со скоростью 10-30 капель в минуту. Если растворы вводить быстрее, то при высокой их концентрации реальна опасность развития гиперосмолярности плазмы крови. Менее концентрированные растворы, не успевая усваиваться, выводятся почками.

Такая подготовка к операции продолжается обычно от одной до 2 нед. в зависимости от степени выраженности нарушений гомеостаза. Наибольшего внимания требуют, конечно, пациенты с декомпенсированным рубцово-язвенным стенозом привратника, у которых обязательно ежедневное (обычно на ночь) промывание желудка толстым зондом через рот. У них парентеральное питание проводится из расчета полного. В более легких случаях объем инфузионной терапии соответственно уменьшают в 1,5-2 раза.

Одними из наиболее частых и опасных осложнений после операции на желудке и двенадцатиперстной кишке являются гнойно-воспалительные осложнения. К необходимости антибактериальной профилактики послеоперационных инфекций относятся по-разному. Мы считаем, что антибактериальную профилактику нужно обязательно применять в плане предоперационной подготовки, особенно тогда, когда во время предстоящей операции предвидится обсеменение инструментария, операционного поля, раны, особенно у ослабленных больных и при повторных операциях.

Мы подразделяем все операции на пищеварительном тракте по степени обсеменения операционного поля на четыре группы.

1. Чистые операции - при них не вскрывается просвет полого органа.

2. Условно чистые операции-при них вскрывается просвет полого органа, но не происходит явного обсеменения операционного поля.

3. Загрязненные операции - протекают с нарушением стерильности и обсеменением операционного поля (вытекание в рану содержимого желудка и др.).

4. Инфицированные операции - любые операции в условиях гнойно-воспалительного процесса (например, при перитоните и др.).

Путем выполнения посевов в аэробных и анаэробных условиях во время и после операции (из просвета полых органов, из дренажей, из раны и др.) и определения чувствительности высеянной микрофлоры к антибиотикам были разработаны специальные схемы антибактериальной профилактики применительно к указанным четырем типам операций и в соответствии с наличием в распоряжении тех или иных антибиотиков.

ь При чистых операциях целесообразно использовать одну из трех схем антибактериальной профилактики (первую инъекцию препарата делают вместе с премедикацией за 40-60 мин до начала операции).

Схема 1: аминогликозид в разовой дозе (канамицин, гентамицин, тобрамицин, сизомицин) внутримышечно и через 8 ч тот же препарат в той же дозе.

Схема 2: аминогликозид + ампициллин в разовой дозе внутримышечно и то же самое через 8 ч.

Схема 3: цефалоспорин широкого спектра 1-го или 2-го поколения (цефамезин, кефзол, клафоран) в разовой дозе внутримышечно и через 8 ч.

ь При условно чистых операциях антибиотики вводят во время премедикации, в течение самой операции и в течение 48 ч после нее.

Схема 1: с премедикацией вводят аминогликозид и ампициллин в разовой дозе. Во время операции-60 мл 0,5% раствора диоксидина в 90 мл изотонического раствора хлорида натрия внутривенно капельно. Затем (в течение 48 ч) каждые 8 ч аминогликозид и каждые 6 ч ампициллин.

Схема 2: с премедикацией вводят левомицетин 1 г внутримышечно. Во время операции-60 мл 0,5% раствора диоксидина в 90 мл изотонического раствора хлорида натрия внутривенно капельно, через 8 ч - левомицетин по 1 г каждые 12 ч внутримышечно.

Схема 3: с премедикацией вводят левомицетин 0,6 г + гентамицин 80 мг внутримышечно. Во время операции - диоксидин в той же дозе внутривенно капельно. Через 8 ч после этого Линкомицин по 0,6 г внутримышечно каждые 12 ч и гентамицин 80 мг каждые 8 ч.

Схема 4: с премедикацией вводят антибиотик из группы цефалоспоринов в разовой дозе внутримышечно. Во время операции - диоксидин так же, как в предыдущих схемах. Через 8 ч- антибиотик из группы цефалоспоринов по 1 г внутримышечно каждые 12 ч.

ь При загрязненных операциях антибиотики вводят с премедикацией, во время вмешательства и в течение 72 ч после него. Кроме того, если планируется какая-либо операция на толстой кишке, за 2 сут назначают трихопол в дозе 250 мг 4 раза в сутки.

Схема 1: с премедикацией вводят ампициллин 1 г внутримышечно. Во время операции-60 мл 0,5% раствора диоксидина внутривенно капельно в 90 мл изотонического раствора хлорида натрия. Через 8 ч- ампициллин по 1 г внутримышечно каждые 6 ч + диоксидин внутривенно капельно по 60 мл каждые 8 ч.

Схема 2: Линкомицин 0,6 + гентамицин 80 мг внутримышечно. Во время операции-60 мл диоксидина внутривенно капельно, через 8 ч- Линкомицин + гентамицин в той же дозе каждые 8 ч внутримышечно.

Схема 3: с премедикацией вводят антибиотик из группы цефалоспоринов + гентамицин. Во время операции-60 мл диоксидина внутривенно капельно, через 7 ч тот же антибиотик из группы цефалоспоринов + гентамицин внутримышечно каждые 8 ч.

ь При инфицированных операциях используют ту же схему, что и при загрязненных, но длительность терапии устанавливают индивидуально в зависимости от клинической ситуации.

Необходимо также иметь в виду, что при любых операциях длительностью более 3-4 ч, а также у ослабленных пациентов с сопутствующими воспалительными заболеваниями дыхательной, мочеполовой и других систем, а также при сахарном диабете и алиментарном истощении следует применять схему, предлагаемую для загрязненных операций. При дренировании полостей человеческого тела антибактериальную терапию следует прекращать не раньше чем через сутки после их удаления. Если все-таки инфекционные осложнения возникают, антибактериальную терапию продолжают и корригируют с учетом данных о чувствительности микроорганизмов, выделенных из гнойного очага, до клинических признаков выздоровления.

Необходимо отметить, что предлагаемая методика антибактериальной профилактики снижает частоту инфекционных осложнений после операции в 2-2,5 раза и поэтому должна занять достойное место в предоперационной подготовке при язвенной болезни.