Патологическая физиология углеводного обмена

16

16

1. Значение углеводов для организма. Виды углеводных нарушений

Углеводы впервые были определены в 1884 году тартусским химиком К.Э. Шмидтом как "соединения, содержащие кроме углерода также кислород с водородом в пропорциях молекул воды".

1. Углеводы - основные поставщики энергии (50% калорийности в рационе цивилизованного общества приходится на долю углеводов). 1 г углеводов - 4 ккал.

2. Углеводы способны резервироваться - запасаться в депо в виде гликогена (в печени, почках) - быстромобилизуемый резерв; в виде жира (в жировой ткани).

3. Структурная роль углеводов: полисахаридные медиаторы воспаления, антигены, клеточные рецепторы, гликозаминогликаны, энзимы, гормоны, транспортеры.

4. Энергообеспечение ЦНС - для мозга глюкоза единственный источник энергии

Пути метаболизма глюкозы в клетке

1. Отложение в организме в форме гликогена.

2. Гликолиз с образованием пирувата и лактата (анаэробное окисление).

3. Аэробное окисление через ЦТК или, в меньшей мере, через пентозный цикл до СО₂

4. Превращение в свободные жирные кислоты и отложение в виде триацилглицеридов

5. Освобождение из клетки в виде свободной глюкозы

Нарушения углеводного обмена

1. Нарушение переваривания и всасывания углеводов.

2. Нарушение синтеза, депонирования и расщепления гликогена.

3. Нарушения межуточного обмена.

4. Нарушение регуляции обмена углеводов.

Нарушение переваривания и всасывания углеводов возникает при:

- дефиците амилолитических ферментов (амилазы, мальтазы)

- нарушение фосфорелир. Гл. в кишечной стенке нефосфорилированная глюкоза не способна проходить через кишечную стенку

Нарушение метаболизма гликогена:

а) снижение синтеза гликогена:

- печеночные яды, гепатиты, гипоксия (уменьшение синтеза АТФ, необходимо для синтеза гликогена).

б) увеличение синтеза гликогена избыток в органах и тканях, их повреждение.

- при гликогенозах (гликогеновой болезни) - врожденный дефицит ферментов, катализирующих распад или синтез гликогена, АР тип насл. (известно 12 типов, описано супругами Кори).

в) повышение распада гликогена - при стрессе, тяжелой мышечной работе, увеличении активности адреналина, глюкагона (стимул. гликогенолиз).

Наследственные нарушения углеводного обмена изложены в учебно-методическом пособии "Наследственные болезни обмена веществ".

3. Нарушение транспорта и усвоения углеводов - гипоксия (нарушение кровообращения, анемия), недостаток витаминов (В 1), нарушение функции печени.

Гипогликемия

Это синдром, развивающийся при снижении уровня глюкозы в крови ниже нормы

Механизмы

1. Снижение поступления глюкозы в кровь.

2. Увеличение утилизации глюкозы тканями и выведения из крови.

Сочетание 1 и 2 механизмов.

Виды гипогликемий

Гипогликемия может быть функциональной (лактация, усиленная физическая работа) и органической (гликогенозы, СД), может развиваться натощак или после приема пищи.

Алиментарная:

-неонатальная гипогликемия - транзиторное состояние, в основе развития лежит алиментарный фактор и несовершенство механизмов регуляции углеводного обмена у н/р

- алиментарная гипогликемия - в результате общего и углеводного экзогенного голодания

- нарушение всасывания углеводов в кишечнике

Инсулиновая:

- передозировка инсулина у диабетических больных;

- при гиперплазии инсулинового аппарата п/ж, при инсулиноме

Недостаток контринсулярных гормонов:

- СТГ, (гипопитуитаризм), АКТГ, ГК (гипофункция коры н/п), тироксин (гипотиреоз).

4. Гликогеновая:

- недостаточное расщепление гликогена при гликогенозах;

- мобилизация большого количества гликогена из печени, невосполняющаяся алиментарно.

Печеночная:

- острые и хронические гепатиты, цирроз печени, рак печени, печеночно-клеточная недостаточность;

«Почечный» диабет:

- нарушено фосфорилирование Гл в результате генетического дефекта фосфатазы или снижении ее активности при отравлении (ядами, щавелевой кислотой, ураном) - глюкоза не реабсорбируется в канальцах и переходит в мочу - глюкозурия;

- отравление ядами, блокирующими гексокиназу (флоридзин, монойодацетат), кроме нарушения ренальной реабсорбции нарушается кишечное всасывание глюкозы.

Энзимопатии:

- наследственное нарушение толерантности к фруктозе, галактозурия.

Аутоиммунная:

- ауто-АТ к инсулиновым рецепторам, оказывают инсулиномиметическое действие.

Идиопатическая

10. Гипогликемия у больных с СД (у 25-58% больных)

- передозировка инсулина (инсул. гипогликемия); пропуск приема пищи, физическая нагрузка

Симптомы гипогликемии обусловлены нарушением f центральной и вегетативной НС:

- при быстром снижении глюкозы в крови - гиперадреналинемия, повышении активности САС;

- при более медленном снижении - превалируют мозговые симптомы.

При гипогликемии снижается потребление мозгом кислорода, поэтому при продолжительной и часто повторяющейся гипогликемии в нейронах могут возникать необратимые изменения (сначала нарушается f коры головного мозга, затем среднего мозга).

При гипогликемии до 3 ммоль/л развиваются: тахикардия, тремор, потливость, чувство голода (возбуждение вентро-латеральных ядер ГПТ низкой [c] Гл.); симптомы поражения ЦНС: слабость, раздражительность, чувство страха, повышенная возбудимость; иногда - галлюцинации (возможна ложная диагностика алкогольного опьянения).

2. Гипергликемия

При гипогликемии 2,5-3 ммоль/л - резко нарушается деятельность ЦНС (ограничение выработки АТФ в нейронах снижение активности К-Na и Са-Mg насосов, снижение ионных градиентов, деполяризация клеток ЦНС), эпилептиформные судороги (клонические) - способствуют расщеплению гликогена (компенсаторное значение), из МК в печени синтезируется Гл - повышается [с] глюкозы в крови.

Если энергодефицит прогрессирует, то может развиться гипогликемическая кома

Гипергликемия

Гипергликемия - повышение уровня глюкозы в крови выше нормы (> 6,1 ммоль/л).

Может быть: физиологическая (компенсаторная) и патологическая

Виды гипергликемии:

- Алиментарная - прием большого количества легкоусвояемых углеводов всасывается большое количество глюкозы избыток углеводов рефлекторно вызывает ускорение расщепления гликогена в печени гипергликемия, может быть глюкозурия.

Этот вид гипергликемии используют для оценки состояния углеводного обмена: сахарная нагрузка или глюкозотолерантный тест.

Нейрогенная (эмоциональная, стрессовая, наркозная) - усиление гликогенолиза в печени.

Судорожная - развивается при эпилептических припадках, столбняке и др. В мышцах происходит расщепление гликогена образование молочной кислоты синтез в печени глюкозы.

Эндокринная - гиперпродукция контринсулярных гормонов:

- АКТГ, ГК - стимулируют глюконеогенез;

- глюкагон, КА, тироидные гормоны - усиливают гликогенолиз,

- избыток СТГ - тормозит синтез гликогена.

"Инсулиновая" - относительная и абсолютная недостаточность инсулина при СД.

Гипергликемическая кома (гиперосмолярная) - чаще встречается у лиц с СД II типа старше 50 лет, часто в связи со стрессом, травмой, болезнью. Развивается реже и медленнее, чем диабетическая (кетоацедотическая). Ключевое звено патогенеза - гиперосмолярность. в результате глюкозурического осмотического диуреза. Отсутствие кетоацидоза при этом виде комы связано с наличием остаточной секреции инсулина, способного ингибировать липолиз (дополнительно- высокая дегидрадация снижает кетогенез). Дегидратация вызывает выраженные сердечно-сосудистые нарушения, отмечается возникновение множественных тромбозов, тромбоэмболий. Нарушение водного и электролитного равновесия ведет к тканевой гипоксии ЦНС, развитию неврологической симптоматики, потере сознания.

3. Снижение эффективности действия инсулина и сахарный диабет

Инсулинорезистентность

Инсулинорезистентность - сниженная эффективность действия инсулина.

Классификация инсулинорезистентности

I. По этиологии:

Аномалии секреторного продукта ?-клеток:

- аномалии молекулы инсулина; неполное превращение проинсулина в инсулин.

Циркулирующие антагонисты инсулина:

- повышение уровня контринсулярных гормонов (СТГ, кортизол, КА и др.);

- негормональные антагонисты инсулина (СЖК, амилин, кахексин); антитела к инсулину.

Дефекты тканей-мишеней:

- дефекты инсулинового рецептора; пострецепторные дефекты, антитела (блокирующие и др.) к инсулиновому рецептору

II. По патогенезу:

1. Первичная (до начала инсулинотерапии)

2. Вторичная (как реакция на инсулинотерапию)

III. По локализации дефекта:

1. Пререцепторная

2. Рецепторная

3. Пострецепторная

4. Комбинированная (наиболее часто)

Самым мощным регулятором секреции инсулина является глюкоза.

Существуют 2 различных точки зрения на секрецию инсулина:

1. Рецепторная теория - происходит соединение глюкозы со специфическими рецепторами на мембране ? - клеток, в результате этого химического взаимодействия происходит продукция инсулина.

2. Метаболическая теория - в отличие от первой теории, глюкоза проникает внутрь ? - клеток и усиливается гликолиз. Это ведет к повышению НАДН и НАДФН, цАМФ, происходит накопление ионов Са ⁺⁺. Последние активируют микрофиламенты цитоскелета, которые выталкивают секреторные гранулы с инсулином.

Сахарный диабет

Diabetes mellitus: mel (лат.) - мед (сл. моча), diabaino (греч.) - протекание.

СД - это клинически и генетически гетерогенное заболевание, при котором наблюдается хроническое мультигормональное расстройство всех видов метаболизма и постепенное поражение всех органов и систем.

Этиологическая классификация СД (АДА)

I. СД I типа (деструкция ? - клеток, обычно приводящая к абсолютной инсулиновой недостаточности).

1. Аутоиммунный диабет - ВОЗ (или иммуноопосредованный).

2. Идиопатический диабет.

II. СД II типа (от преимущественной резистентности к инсулину с относительной инсулиновой недостаточностью до преимущественного секреторного дефекта с инсулиновой резистентностью или без нее - ВОЗ).

III. Другие специфические типы диабета.

1. Генетические дефекты ? - клеточной функции

2. Генетические дефекты в действии инсулина

3. Болезни экзокринной части п /ж

4. Эндокринопатии

5. Диабет, индуцированный лекарствами или химикатами

6. Инфекции

7. Необычные формы иммуноопосредованного диабета

8. Другие генетические синдромы, иногда сочетающиеся с диабетом

9. Гестационный СД.

Специфические типы диабета

1. Генетические дефекты ?-клеточной функции.

В эту группу относят виды СД, в патогенезе которых четко установлена причина заболевания в результате нарушения определенных генов. Развитие диабета сочетается с моногенным дефектом функции ? - клеток.

- МОДУ 1,2,3,4 - "maturity onset diaberes of the young - диабет «взрослых в юности».

- мутация митохондриального гена (мутация ДНК 3243) - впервые точечная мутация mtx ДНК была открыта при MELAS-синдроме (митохондриальная миопатия, лактат-ацидоз, энцефалопатия, инсультоподобные синдромы, диабет с сенсорной потерей или без потери слуха).

- другие формы СД II типа, обусловленые мутантными или аномальными инсулинами (чикагский, лосанжелесский инсулины, нарушение конверсии проинсулина в инсулин, приводящие к образованию интермедиаторных форм инсулина, которые обладают лишь 5-10% биоактивности нативного инсулина).

2. Генетические дефекты действия инсулина - развитие диабета обусловлено генетическими нарушениями в результате мутаций гена рецептора инсулина

- резистентность к инсулину типа А, липоатрофический диабет и др.

3. Болезни экзокринной части п/ж - панкреатит, травма, панкреатэктомия, гемохроматоз

4. Эндокринопатии - гиперпродукция контринсулярных гормонов. Клиническая манифестация зависит от компенсаторных резервов ? - клеток п/ж. (акромегалия, синдром Иценко-Кушинга, феохромоцитома, глюкагонома, гипертиреоз).

5. СД, индуцированный лекарствами или хим.веществами.

- ГК, тироидные гормоны, ? - и ? -адренергические агонисты, никотиновая кислота, тиазиды;

- вакор - средство для борьбы с грызунами;

- нитрозамины, нитрозомочевина

- цианиды.

6. Вирусные инфекции.

Вирусные инфекции непосредственно влияют на развитие СД и сочетаются с деструкцией ?-кл: Коксаки B₄, цитомегаловирус, врожденная краснуха (до 40% с внутриутробной краснухой в постнатальном периоде заболевают СД), эпидемический паротит

7. Необычные формы инсулинопосредованного диабета.

- синдром обездвиженности - аутоиммунное заболевание ЦНС (наличие АТ к глутаматдекарбоксилазе)

- СКВ и др. (АТ к рецепторам инсулина);

- acantosis niqricans - пигментно-сосочковая дистрофия кожи (АТ к рецепторам инсулина).

8. Другие генетические синдромы.

(синдромы Дауна, Шерешевского-Тернера, Кляйнфельтера, синдром Лоуренса-Муна-Бидля, синдром Вольфрама - дефект инсулина, снижение или отсутствие ?-кл. п /ж).

9. Гестационный СД.

Гестационным диабетом называют все состояния нарушения углеводного обмена, сопровождающиеся нарушением толерантности к глюкозе при беременности и собственно гестационный диабет.

Инсулиновая активность у плода начинает функционировать с 12-недели, до этого времени он интенсивно потребляет глюкозу матери. Скорость утилизации глюкозы у плода достаточно высока и к моменту родов составляет 6 мг/кг/мин. Это ведет к развитию гипогликемии у матери, повышению кетогенеза, повышению поступления кетоновых тел в мозг плода (что может привести в постнатальном периоде к снижению интеллекта).

Гестационный диабет сопровождается повышенным риском перинатальной смертности и частоты врожденных уродств. Возникновение аномалий у плода при гестационном диабете наблюдается в 3-5 раз чаще, чем при нормальной беременности. Декомпенсация СД на ранних сроках беременности ведет к развитию диабетической фетопатии. В основе формирования ДФ лежат следующие факторы:

1.Фетоплацентарная недостаточность.

2.Гормональная плацентарная дисфункция.

3.Нарушение гормонально-рецепторного взаимодействия клеточных мембран.

СД I типа

К СД I типа относят нарушения у/в обмена, развитие которых обусловлено деструкцией ?-клеток п/ж с наклонностью к кетоацидозу. Развивается абсолютная недостаточность инсулина и относительный или абсолютный избыток контринсулярных гормонов

Аутоиммунный СД - диабет, при котором деструкция или уменьшение количества ? - клеток обусловлены аутоиммунным или иммунным процессом.

"Идиопатический" СД - диабет с деструкцией и уменьшением ?-клеток, но с неизвестной этиологией и патогенезом (чаще у лиц, не принадлежащих к европейской расе).

Ключевое звено патогенеза - прогрессирующая гибель ?-клеток панкреатических островков.

Чаще встречается в молодом возрасте (прежде его называли ювенильный, юношеский диабет). Пики заболевания: 3-5 лет и 11-14 лет.

СД I типа ассоциируется с HLA - системой:

А1, А2, B8, B15, DR4 - диабетогенные локусы.

В7, DR2, DW2 - антидиабетогенные локусы.

Среди европеоидов ~ 95% больных СД I типа - носители АГ DR3/DR4.

Вероятность заболеть СД I типа при наличии DR3 возрастает в 5 раз, DR4 - в 7 раз, у гетерозигот DR3/DR4-выше в 14,3 раза (это заболевание Р.Котран назвал "кошмар генетика").

Необходимо помнить, что индивид, обладающий аллелями HLA, сцепленными с высоким риском развития СД I типа, может не заболеть данным заболеванием, так как предрасположенность создает лишь высокую вероятностьразвития заболевания. Своеобразное взаимодействие генов и факторов окружающей среды способствовали образному названию СД I типа - "мечта эпидемиолога".

В результате экспериментальных исследований установлена этапность разрушения ?-клеток п/ж.

1. Начальный (цитокиновый) - обусловлен активностью моноцитарно-макрофагального звена. 2. Лимфоцитарный - характеризуется реакцией ИКК.

Спектр ауто-АТ при СД I типа:

- К АГ островков п/ж- к инсулину, глутаматдекарбоксилазе, цитоплазматические и др.

- Органоспецифические - к тироглобулину, пероксидазе щ/ж, париетальным клеткам желудка, внутреннему фактору Кастла, клеткам коры н/п, антилимфотоксические, Ig G и А.

- Органонеспецифические - антиядерные, митохондриальные, к гладкомышечным волокнам, фибробластам.

СД II типа

К СД II типа относят нарушения у/в обмена, сопровождающиеся высокой инсулинорезистентностью с дефектом секреции инсулина или с преимущественным нарушением секреции инсулина и умеренной инсулинорезистентностью.

Вопрос "что первично" при СД II типа: инсулинорезистентность либо дефект ?-клеток нельзя считать окончательно решенным, в патогенезе участвуют 2 фактора в различных сочетаниях у каждого конкретного больного:

1. Инсулинорезистентность.

2. Дефект секреции инсулина.

В крови содержится нормальное или повышенное количество инсулина - относительная недостаточность инсулина

Чаще болеют пожилые (прежнее название - диабет пожилых), рост заболеваемости наблюдается после 50 лет.

Не установлено четкой связи с HLA - системой.

Наследственная предрасположенность при СД II типа играет более значительную роль, чем при СД I типа (конкордантность монозиготных близнецов - 100%, при СД I типа - 50%).

Течение СД II типа стабильное, кетоацидоз нехарактерен (т.к. инсулин сдерживает липолиз и создает условия для утилизации ацетил КоА на пути липогенеза и стероидогенеза).

СД II типа имеет следующие комбинированные расстройства

1. Инсулинорезистентность.

2. Ожирение (не у всех)

3. ГЛП IV или V типов

4. Гипертензию

5. Ускоренный АС

6. Гиперурикемию

7. Нефропатию

По данным В.М. Дильмана 4 основных неинфекционных заболевания - АС, СД, АГ, ожирение - являются отражением возрастных инволютивных процессов у человека. Это, в свою очередь, предполагает наличие у них общих звеньев патогенеза и частое сочетание этих форм патологии.

Классик диабетологии С. Джослин писал "можно думать, что диабет - наказание за чрезмерную полноту, и чем больше ожирение, тем сильнее карает природа".

Тучность (гипертрофический, андроидный тип ожирения) ведет к развитию ИР.

Итак, СД I и II типа имеют разную этиологию, отличия в ключевом звене патогенеза, но общие патогенетические звенья.

Патогенез СД

Абсолютный и относительный дефицит инсулина приводит к Е голоданию мышечной и жировой ткани. Компенсаторно увеличивается секреция контринсулярных гормонов, что вместе с дефицитом инсулина приводит к глубоким расстройствам у/в, жирового и белкового обменов.

У/В обмен:

- В мышцах, печени - снижено образование гликогена.

- Снижено поступление глюкозы в жировую ткань.

- Под влиянием глюкагона и адреналина повышается распад гликогена в печени и мышцах.

	СД I типа	СД I I типа
Распространенность	~ 10-15%	~ 70-80%
Связь с HLA	Установлена	Четкой связи с HLA не установлено
Аутоиммунный процесс в ?-кл.	Есть	Отсутствует
Первичная инсулинорезистентность	Отсутствует	Присутствует
Возраст к началу заболевания	Чаще до 25 лет	Старше 35 лет
Масса тела	Нормальная или пониженная	Нормальная, повышенная
Клиническая симптоматика	Выражена отчетливо	Стертая, иногда бессимптомная
Течение	Лабильное	Относительно стабильное
Склонность к кетоацидозу	Высокий риск кетоацидоза	Обычно отсутствует
Ангиопатии	Преобладают микроангиопатии	Преобладают макроангиопатии
Конкордантность однояйцевых близнецов	30 - 50%	90 - 100%

Таблица 1. Сравнительная характеристика СД I и II типов

- Гипергликемия.

- Лактацидемия.

Белковый обмен.

- Преобладают процессы катаболизма белка (особенно в мышцах).

- Повышается содержание аминокислот и мочевины в крови.

- Потеря организмом азота.

Жировой обмен.

-"опустошение" жировых депо.

- увеличение содержания жиров в печени.

- повышается секреция контринсулярных гормонов.

- повышается образование ЛПОНП в печени.

Водно-электролитный обмен.

- потеря К⁺, Na⁺ ослабление ионного "скелета" внеклеточной жидкости.

- полиурия, дегидратация.

Основные проявления СД

Начальные симптомы СД I типа: жажда, голод, потеря массы тела, мышечная слабость (анергический голод), учащенное мочеиспускание.

Первые симптомы СД I I типа: полидипсия, полиурия, повышенная утомляемость, увеличение аппетита, транзиторные нарушения рефракции, сенсорные нарушения, зуд кожи, подверженность инфекционным заболеваниям, снижение либидо, импотенция.

Главный признак - гипергликемия (критерий тяжести процесса). Развивается в результате:

а) нарушения транспорта глюкозы в клетку - снижение утилизации глюкозы

б) активации глюконеогенеза (происходит индукция продукции ферментов глюконеогенеза в печени и почках и снятие репрессивного действия инсулина на ключевые ферменты ГНГ)

в) усиления гликогенолиза

Однако, при поражении почек при СД уровень глюкозы в крови может снизиться

2. Глюкозурия - появление глюкозы во вторичной моче. Это проявление декомпенсации углеводного обмена. В моче здоровых людей глюкоза не содержится. При нормальном уровне глюкозы в крови происходит полная реабсорбция в почечных канальцах. Превышение концентрации глюкозы в крови выше 10 ммоль/л приводит к ее появлению в моче.

Уровень гликемии, при котором глюкоза обнаруживается в моче, называется порогом глюкозы (8-10 ммоль/л). При СД почечный порог глюкозы снижается по сравнению с нормой.

Необходимо помнить

1) продолжительная реабсорбция чрезмерного количества глюкозы может привести к истощению ферментных систем.

2) фильтрация глюкозы зависит от состояния почечной мембраны (снижена при склерозе сосудов) и от осмотического давления первичной мочи.

3. Полиурия - увеличение суточного диуреза до 3-10 (иногда 20) л с высокой относительной плотностью. Осмотический диурез связан с глюкозурией, кетонурией и выделением почками продуктов белкового обмена.

С полиурией связана полидипсия - повышенная жажда. Но это недостаточный механизм компенсации, т. к. отрицательный водный баланс усиливает дегидратацию. У больных СД наблюдается «синдром 2-х ведер».

4. Полифагия булимия (рефлекторная активация центра голода в результате энергетического дефицита).

Биохимические нарушения при недостатке инсулина

5. Кетонемия и кетонурия - развиваются в результате использования в качестве источника энергии липидов в условиях дефицита глюкозы. Ацетил Ко-А не «сгорает» полностью в результате усиленного распада жиров и идет на синтез кетоновых тел, которые плохо утилизируются тканями возникает гиперкетонемия и выделение кетоновых тел с мочой - кетонурия (т.к. нет «почечного порога»). Кетоновые тела в высоких концентрациях токсичны для организма, избыток ведет к снижению рН и развитию кетоацидоза. Кетоновые тела называют свидетелями тяжести диабета.

6. Кетоацидоз.

Диабетический кетоацидоз: гипераминоацидемия, гиперкетонемия, гипергликемия

7. Гиперазотемия и отрицательный азотистый баланс - за счет нарушения синтеза белка, увеличения синтеза мочевины, потери аминокислот.

8. Гиперлипидемия - увеличение в крови ЛПНП и ЛПОНП, в результате дефицита инсулина наблюдается снижение активности фермента липопротеидлипазы, участвующего в метаболизме липидов.

9. Гиперосмотическая дегидратация - выделение с мочой глюкозы, кетоновых тел, азотсодержащих соединений.

Осложнения СД

1. Острые - комы

2. Хронические (поздние) - связаны с микро- и макроангиопатиями

Острые осложнения СД

Крайняя степень метаболических нарушений при СД приводит к коме.

1. Гипогликемическая.

2. Гипергликемическая (гиперосмолярная).

3. Кетоацидотическая (гиперкетонемическая, диабетическая).

4. Молочнокислая.

Кетоацидотическая кома (диабетическая)

Термин "диабетическая кома" предложил Куссмауль. Развивается медленно (часы, дни). Пусковой момент: острая гнойная инфекция, нераспознанный диабет, грубые диетические погрешности, голодание, физические и психические травмы, инсульт, ИМ, беременность и т.д.

Ведущий фактор патогенеза - инсулиновая недостаточность и гиперсекреция контринсулярных гормонов (особенно, глюкагона). Развивается гипергликемия, резко снижается транспорт глюкозы в ткани. Для возмещения энергетических затрат в клетках увеличивается распад жира (в меньшей степени белков). Усиление липолиза сопровождается накоплением кетоновых тел (ацетона, ацетоуксусной и ? - оксимасляной кислот). При ДКА накоплении кетоновых тел связано с ускорением их образования и нарушением утилизации. Развивается высокая гипергликемия, азотемия, липемия увеличение осмотического давления крови гиперосмолярность и дегидратация клеток потеря внутриклеточного К гиперкалиемия. Кетоновые тела угнетают ферментные системы, обеспечивающие обмен ПВК и лимонной кислоты в нейронах головного мозга. Резко угнетается деятельность ЦНС - гипоксия, расстройство сознания. Гипоксия нейронов приводит к расстройству дыхания, коллапсу, снижению мышечного тонуса, нарушению ВНД.

Синдромы нарастают постепенно 12-24 час - несколько суток. Коме предшествуют явления декомпенсации: сильная жажда, полиурия, слабость, похудание. Кожа холодная, сухая, диабетический рубеоз, тургор кожи снижен, глазные яблоки при надавливании мягкие, снижение АД, дыхание Куссмауля. Запах ацетона изо рта - выделение с выдыхаемым воздухом ацетона. Учащенное мочеиспускание анурия.

Мочевой синдром в сочетании с лейкоцитозом, сдвигом формулы влево, повышением гемоглобина, гипергликемией, глюкозурией, гиперкетонемией, ацидозом - гематоренальный синдром (синдром Альтгаузена-Сорокина).

Лактат-ацидемическая кома

При СД редко (м.б. при декомпенсации СД II типа, леченного бигуанидами). Развитию способствует физическое переутомление. Состояние сопровождается тканевой гипоксией. Образование молочной кислоты превалирует над процессами её утилизации, развивается лактатацидоз нарушение возбудимости и сократимости миокарда, гипотензия, гипотермия, дыхание Куссмауля, обезвоживание, коллапс.

Хронические осложнения СД

Основные осложнения связаны с ДА - основной причиной инвалидизации и смертности больных СД.

4. Ангиопатии

Классификация ангиопатий

1. Микроангиопатии - поражаются капилляры, венулы, артериолы (при СД I типа).

2. Макроангиопатии- поражение кр. артерий ( при СД II типа, но могут наблюдаться при СД I типа).

3. Комбинированные АП - при любом типе СД (преобладание МиАП у молодых, > 30- 40 МаАП).

Тип АП зависит от:

1. Метаболических нарушений.

2. Иммунологических нарушений

3. Реактивности

- нефропатия - ИБС

- ретинопатия - инсульт

- нейропатия - периферический

- пангипопитуитаризм артериосклероз и АС

При СД развивается системная МиАП (универсальная капилляропатия). Основные изменения - в базальной мембране капилляров. Могут поражаться базальные мембраны несосудистых структур (канальцы почек, плацента, п. нервы, капсула Шумлянского-Боумена).

При МиАП происходят следующие изменения сосудов микроциркуляторного русла.

1. Отложение белков плазмы крови вдоль базальных мембран, утолщение и гиалинизация базальных мембран за счет накопления РАS (ШИК) - положительных веществ (но, несмотря на утолщение базальных мембран, сосуды мцр у больных СД I типа более проницаемы для плазменных белков).

2. Пролиферация эндотелия и перицитов, десквамация эндотелия - может привести к облитерации просвета сосудов.

3. Тучноклеточная реакция в периваскулярной ткани.

4. Аневризматические изменения капилляров.

Чаще всего МиАП в: почечных клубочках сетчатке глаза, нижних конечностях (дистальные отделы), коже и скелетных мышцах ( МиАП без наличия СД встречаются в старческом возрасте).

Теории патогенеза МиАП:

1. Иммунопатологическая - участвует ИК механизм. ИК, включающие инсулин и другие белки, обнаружены в стенках сосудов. В состав депозитов входят Ig G, М, компоненты системы комплемента, альбумин, фибрин, коллаген, ЛПНП и др.

2. Метаболическая теория.

а) полиоловый шунт - нарушение обмена ГАГ и активация полиолового пути метаболизма глюкозы. При СД затрудняется утилизация глюкозы в инсулинзависимых тканях (в инсулиннезависимых тканях скорость утилизации глюкозы прямопропорциональна величине гипергликемии). Это приводит к внутриклеточному накоплению глюкозы в нервных клетках, хрусталике, поджелудочной железе, почках, стенках сосудов.

Под влиянием альдозоредуктазы глюкоза, не подвергаясь фосфорилированию, превращается в циклический спирт сорбитол - в тканях организма (кроме печени) очень медленно метаболизируется. Это приводит к его тканевой аккумуляции, гиперосмолярности ткани, гидратации клеток (внутриклеточный отек), нарушению микроциркуляторного русла.

б) гликирование белков - развивается при длительной и высокой гипергликемии, образуются конечные продукты необратимого гликилирования. Глюкоза включается в белки сыворотки крови, клеточных мембран, ЛПНП, белки периферических нервов, коллагена, эластина, хрусталика. Изменение белков базальной мембраны, повышение их содержания в эндотелиальных клетках приводит к нарушению f клеток, способствует образованию АТ к измененным белкам.

3. Эндокринная теория - существенную роль в развитии МиАП играют вторичные гормональные нарушения: нарушения в системе гормон роста - соматомедины, РААС, ПНУФ.

Патогенез МаАП

Макроангиопатии можно рассматривать как ранний распространенный АС. МаАП характеризуются развитием АС-бляшек в сосудах крупного и среднего калибра, способных кальцифицироваться, изъязвляться. Это способствует локальному тромбообразованию, окклюзии просвета сосуда, развитию ИМ, сухой гангрены нижних конечностей, нарушению мозгового кровообращения.

В развитии МаАП гипергликемия не имеет такого исключительного значения как при МиАП.

Диабет ускоряет развитие АС следующими путями:

1. При СД повышается уровень ЛПНП, снижается ЛПВП.

2. Гликирование ЛП:

- ЛПНП, подвергнутые неэнзимопатическому гликированию, более активно захватываются макрофагами и клетками сосудистой стенки, чем нативные

- Гликирование ЛПВП приводит к снижению их [c] и укорочению срока жизни.

3. СД усиливает гипертензию

Ю.И. Строев "сочетание диабетических микро- и макроангиопатий с гипертензией создает для больных СД своеобразный злополучный бермудский треугольник, который для большинства из них становится поистине фатальным."

4. Под действием избыточного количества гормона роста усиливается пролиферация гладкомышечных клеток.

5. Повышенный синтез тромбоксана способствует адгезии тромбоцитов и выделению митогена.