4

курсовая работа

по психоатрии

На тему:

Проблемы нормы патологии пограничных состояний

Содержание

Введение

Глава 1. Теоретические основы пограничных состояний

1.1 Общее понятие о пограничных состояниях

1.2 Методологические особенности обследования больных с пограничными психическими расстройствами

Глава 2. Проблемы нормы и патологии пограничных состояний

2.1 Общие закономерности динамики психогенных расстройств

2.2 Основные клинические варианты невротических расстройств

Заключение

Список литературы

Введение

Пограничное состояние - обозначение слабых, стёртых форм нервно-психических расстройств, находящихся вблизи условной границы между психическим здоровьем и выраженной патологией. Круг таких расстройств очень широк. Выделяются пограничные состояния в узком смысле - это психогении без острых психотических расстройств (реактивные состояния, неврозы), психопатии, психические нарушения в экстремальных условиях Деятельности. Пограничные состояния в широком, лечебно-практическом смысле - это медленно начинающиеся вялотекущие формы шизофрении, мягкие формы циркулярного психоза (циклотимия), психосоматические расстройства, хронический алкоголизм (без выраженной деградации Личности), наркомания, пищевые аддикции (нервная булимия, нервная анорексия), сексуальные расстройства (транссексуализм, парофилии, фетишизм, садизм, мазохизм, педофилия) и т.д., когда Больные не обнаруживают глубоких изменений психики. В целом для пограничных состояний характерно наличие конкретных психосоциальных факторов, оказывающих доминирующее влияние на их формирование, и преходящее нарушение адаптивных возможностей и интегрированности личности.

Какова бы ни была этиология пограничной организации личности, а она, возможно, чрезвычайно сложна и отличается у каждого человека, практики различных направлений достигли удивительно прочного согласия относительно клинических проявлений проблем в пограничном диапазоне.

Сейчас динамически ориентированные терапевты стремятся дать общую оценку тому обстоятельству, является ли структура личности пациента по сути невротической, пограничной и психотической, так рано, как только это возможно в процессе терапии. Как только первичное различение сделано, предметом терапевтического внимания практика может стать выяснение, к какому типу относится данная невротическая, пограничная или психотическая личность.

Пограничная психиатрия, несмотря на многовековую историю выявления отдельных проявлений повышенной «нервности» и разработку в последующем различных классификационно-диагностических подходов к их оценке, может быть отнесена к условно «новым» и активно развивающимся в наше время областям медицины. Это связано как с формированием теоретических обоснований сущности непсихотических психических нарушений и определяемыми ими новыми ракурсами дифференциально-диагностических оценок и терапевтических подходов, так и с появлением пограничных состояний, обусловленных новыми этиологическими и патогенетическими факторами. В результате этого в последние годы появились так называемые посттравматические и социально-стрессовые расстройства, панические состояния, различные интоксикационные нарушения, обусловленные воздействием вредных факторов современных промышленных производств, ряд других относительно новых, ранее не выделявшихся групп нарушений.

Целью данной работы является анализ проблемы нормы патологии пограничных состояний.

Для реализации данной задачи в работе предполагается решить следующие задачи:

- общее понятие о пограничных состояниях;

- методологические особенности обследования больных с пограничными психическими расстройствами;

- общие закономерности динамики психогенных расстройств;

- основные клинические варианты невротических расстройств.

Глава 1. Теоретические основы пограничных состояний

1.1 Общее понятие о пограничных состояниях

Понятие о пограничных формах психических расстройств (пограничных состояниях) в значительной мере условно, а точнее говоря, жаргонно. Оно вошло в разговорную речь психиатров и других врачей, в той или иной мере связанных с психиатрией, и достаточно часто встречается на страницах научных публикаций. Главным образом это понятие используется для объединения нерезко выраженных нарушений, граничащих с состоянием здоровья и отделяющих его от собственно патологических психических проявлений, сопровождающихся значительными отклонениями от нормы. При этом пограничные состояния в основном не являются начальными, промежуточными («буферными») фазами или стадиями основных психозов. Они представляют особую группу патологических проявлений, имеющих в клиническом выражении свое начало, динамику и исход, зависящие от формы или вида болезненного процесса. Их определяет познанная или недостаточно изученная патофизиологическая база, в основе которой лежат различные этиологические и патогенетические факторы.

Пограничные формы психических расстройств условно объединяются в одну группу болезненных нарушений на основе признаков, включающих достаточно характерные проявления. Их обнаружение позволяет проводить дифференциацию пограничных состояний как с основными «непограничными» патологическими проявлениями, так и с состоянием психического здоровья.

К числу наиболее общих нарушений, характерных для пограничных состояний, относятся следующие.

- преобладание невротического уровня психопатологических проявлений на всем протяжении заболевания.

- взаимосвязь собственно психических расстройств с вегетативными дисфункциями, нарушениями ночного сна и соматическими проявлениями.

- ведущая роль психогенных факторов в возникновении и декомпенсации болезненных нарушений.

- наличие в большинстве случаев «органической предиспозиции» (минимальных неврологических дисфункций мозговых систем), способствующих развитию и декомпенсации болезненных проявлений.

- взаимосвязь болезненных расстройств с личностно-типологическими особенностями больного.

- сохранение больными критического отношения к своему состоянию.

Наряду с этим пограничные состояния характеризуются отсутствием:

- психотической симптоматики, определяющей психопатологическую структуру болезненного состояния;

- прогредиентно нарастающего слабоумия;

- личностных изменений, типичных для эндогенных психических заболеваний (шизофрения, эпилепсия и др.).

Пограничные психические нарушения могут возникать остро или развиваться постепенно, их течение может носить разный характер и ограничиваться кратковременной реакцией, относительно продолжительным состоянием, хроническим течением. С учетом этого, а также на основе анализа причин возникновения в клинической практике выделяют различные формы и варианты пограничных состояний. При этом используют разные принципы и подходы - нозологическую, синдромальную, симптоматическую оценку, а также анализ течения пограничного состояния, его «остроты», «хроничности», динамической взаимосвязи различных клинических проявлений.

С учетом многообразия этиопатогенетических факторов и особенностей проявления и течения к пограничным психическим расстройствам относят различные клинические формы и варианты невротических реакций, реактивные состояния, неврозы, патологические развития личности, психопатии, а также широкий круг неврозо- и психопатоподобных расстройств при соматических, неврологических и других заболеваниях.

Больные с разными видами пограничных форм психических расстройств нуждаются во многом в сходных лечебно-реабилитационных мероприятиях. С учетом того, что эти больные не представляют, как правило, социальной опасности для окружающих, весь лечебный комплекс (включая психотерапию, биологические средства лечения, медико-социальную коррекцию и др.) может проводиться вне стен психиатрического стационара. Это, с одной стороны, объединяет разных больных с пограничными состояниями, а с другой - отделяет их от больных эндогенными психозами, протекающими с психотическими нарушениями.

Сказанное свидетельствует о том, что пограничные состояния составляют группу достаточно специфических психопатологических проявлений, объединяемых схожестью тенденций развития синдромогенеза. Часть больных находится под наблюдением врачей - психиатров или психотерапевтов, большее же число, как свидетельствует специальный эпидемиологический анализ, не получают специализированной и квалифицированной помощи. В ряде случаев больные с пограничными состояниями, сопровождающимися психосоматическими расстройствами, обращаются к врачам-интернистам, в большинстве случаев не имеющим специального опыта в дифференциально-диагностической оценке состояния и проведении всего комплекса необходимых лечебно-реабилитационных мероприятий. Многие лица с различными невротическими и психопатическими расстройствами вообще не предъявляют по этому поводу жалоб врачам как вследствие непонимания болезненного характера имеющихся нарушений, так и из-за отмечающегося у некоторых больных и их родственников страха перед обращением в психиатрический диспансер в связи с боязнью связанных с этим социальных ограничений.

1.2 Методологические особенности обследования больных с пограничными психическими расстройствами

При общении с больными, предъявляющими те или иные жалобы на расстройства, относимые к числу пограничных, перед врачом встает множество вопросов, которые необходимо решать, не хаотически «набрасывая один на другой», а последовательно и целенаправленно. К числу наиболее общих и обязательных для решения диагностических и терапевтических вопросов относятся следующие:

1) определение психического статуса и клинических особенностей психопатологических проявлений;

2) изучение индивидуально-типологических психологических особенностей больного и их динамической связи с психическим статусом;

3) выявление конкретных причин (психогенных, соматогенных, экзогенных, эндогенных) развития болезненного состояния.

В поисках ответа на эти основные вопросы врачу приходится решать множество конкретных и достаточно частных задач. При этом невозможно анализировать только психическое состояние и пользоваться одним психопатологическим методом, хотя он и остается основным среди различных путей анализа психических нарушений как при пограничных психических расстройствах, так и при всех основных психических заболеваниях. Именно благодаря клиническим исследованиям более непосредственно, чем всеми остальными путями, могут описываться, классифицироваться, наблюдаться в динамике наиболее выраженные результаты дезадаптированной психической активности, сопровождающиеся теми или иными психопатологическими феноменами.

Клинический метод в психиатрии многими неспециалистами нередко понимается как субъективный, зависящий от позиции врача в понимании психопатологических феноменов и от его «видения» имеющихся у больного психических нарушений. Такого рода взгляды на клинико-психопатологический анализ поддерживаются имеющимися в практике работы врачей-психиатров слабостями, объясняемыми как недостатками теоретических основ психопатологии и нозологии психических болезней, так и отсутствием во многих случаях необходимой квалификации врачей-психиатров. Последнее проявляется не только в неумении всесторонне дифференциально-диагностически оценивать то или иное нарушение психической деятельности, но и часто в нежелании включить в свои логические построения оценку общесоматического состояния и динамику его развития. Не так уж редко, особенно при оценке пограничных форм психических расстройств, можно встретиться с такими врачебными рассуждениями: «он психопат, я это чувствую...», или «...у него на лице написано, что он вялотекущий шизофреник», или «посмотрите, какой он подозрительный, у него явно бред...» и т.д. Столь обывательские недостойные врачей суждения значительно подрывают авторитет психиатров среди и коллег, и больных, и их родственников. При этом имеющаяся в ряде случаев амбициозная уверенность в отстаивании своего некомпетентного суждения может сделать психиатра не «сверхвидящим», а, напротив, полностью неуважаемым специалистом.

При оценке психопатологического состояния врачу-психиатру необходимо высокодисциплинированное и целенаправленное мышление. Оно основывается на компетентности в области психопатологической оценки, которая строится не только на «чувствовании» и «видении» (что необходимо в любой творческой деятельности), но главным образом на научной доказуемости суждений, вытекающих из анализа психического и соматического состояния во всем его многообразии. Именно на этой научной основе врач-психиатр может обосновать свои заключения, предвидеть прогноз развития того или иного психопатологического феномена и всего заболевания в целом и рационально строить терапевтический план.

Отталкиваясь от анализа патологических состояний, клинический метод позволяет достаточно отчетливо представлять индивидуальные и общие показатели в адаптированной психической деятельности. Однако и клинические подходы к изучению состояний психической дезадаптации различны. Они могут вестись на клинико-психопатологическом, клинико-психологическом, клинико-физиологическом уровнях. Объединение этих направлений исследования может связать в единую систему представления о механизмах, формирующих и поддерживающих состояние психической адаптации, вызывающих его патологическое изменение (сопровождающееся дезадаптированной психической активностью) и приводящих к восстановлению нарушенных возможностей адаптированной деятельности. Именно комплексный клинический метод может явиться стержнем, позволяющим, не упуская из виду общей сути представления о психической адаптации и дезадаптации, характерной для пограничных состояний, исследовать и учитывать все многообразие факторов онтогенетического и филогенетического развития человека, всю совокупность воздействий на него окружающей природной и социальной среды. Это способствует выяснению прошлых и настоящих индивидуальных возможностей психической деятельности и обоснованному предсказанию их будущих изменений под влиянием тех или иных патогенных условий.

Абсолютизируя зачастую психопатологический метод и видя в нем единственный инструмент познания психопатологических проявлений, врачи значительно обедняют себя. Клинико-психопатологический метод может прежде всего выявить, констатировать и «описательно сфотографировать» имеющиеся психические расстройства, что имеет, как уже отмечалось, важнейшее значение для постановки диагноза, но не объяснить их. Причем в ряде случаев, особенно при анализе течения психотических расстройств, клинико-психопатологического исследования вполне достаточно для постановки диагноза и определения прогноза заболевания. Однако для дифференцированной оценки пограничных психических расстройств во многих случаях этого мало. Для оценки преморбидных особенностей психической деятельности больных и решения принципиального вопроса о том, когда началось заболевание, можно ли считать его проявления заострением, декомпенсацией преморбидных личностных черт или качественно новыми болезненными расстройствами, необходимы не только хорошие анамнестические данные, но и ретроспективный психологический анализ личностных особенностей и их динамики. В этом неоценимую пользу могут принести современные психодиагностические методы. Они позволяют, в частности, более четко и полно представлять индивидуальную значимость психогении (при ее наличии) в происхождении того или иного пограничного состояния и его динамики.

Значительная роль для объяснения выявляемых у больного тех или иных пограничных психопатологических проявлений принадлежит оценке общесоматического и неврологического статуса. При этом необходима попытка выявления причинно-следственной зависимости психических и биологических (соматических) нарушений; она может быть как непосредственной, так и опосредованной. Именно поэтому современному врачу-психиатру необходимы серьезные знания в области общей медицины. Это позволяет, в частности, отмечая роль тех или иных биологических факторов в происхождении пограничных или психосоматических расстройств, не подменять ими значения социального влияния на больного. Такого рода биологизаторство, так же как и противоположное ему социологизаторство, оценивающее лишь психогенез неврозов и ряда психосоматических нарушений, уводят от полного представления о существе причин пограничных психических расстройств и обоснованных подходов к их терапии.

При дифференциально-диагностической оценке имеющихся у больного неспецифических феноменологических психопатологических проявлений невротического уровня важнейшее место занимает их динамическая оценка. Она позволяет выявить эпизодичность, фрагментарность отдельных симптомов или, напротив, их стабильность и тенденцию к усложнению. На этом основании можно делать заключение о характере развития патологического процесса.

Глава 2. Проблемы нормы и патологии пограничных состояний

2.1 Общие закономерности динамики психогенных расстройств

В обобщенном виде ниже представлены основные непатологические проявления и клинически оформившиеся формы пограничных психических расстройств с учетом их развития на разных этапах формирования болезненного состояния:

1) при непатологических невротических проявлениях (адаптационных реакциях) - астения (неврастения), тревожная напряженность, вегетативные дисфункции, расстройства ночного сна, возникновение и декомпенсация соматических расстройств, снижение порога переносимости различных вредностей. Указанные проявления отличаются парциальностью, не объединяются в синдром, существует возможность их полной самокоррекции;

2) при невротических реакциях - контролируемое чувство тревоги и страха, полиморфные невротические расстройства, декомпенсация личностно-типологических особенностей;

3) при неврозах - стабилизированные и клинически оформившиеся невротические состояния, преобладание депрессивных (астенодепрессивных), неврастенических, сенестопатически-ипохондрических расстройств и навязчивостей, выраженные соматоформные расстройства;

4) при патологическом развитии личности - стабилизация и развитие личностных изменений, потеря непосредственной связи невротических расстройств с конкретной психогенией, частые декомпенсации невротических (патохарактерологических) нарушений;

5) при реактивных психозах и аффективно-шоковых реакциях - чувство страха, достигающее степени ощущения сиюминутной гибели, дезорганизация поведения (беспорядочное метание, паническое бегство или оцепенение, ступор), нарушение осознания окружающего, восприятия и осмысления, некритичность к своему состоянию.

Развитию пограничных состояний могут способствовать следующие факторы: при непатологических невротических проявлениях - несоответствие психологической, физической и профессиональной подготовки реальным условиям жизни и деятельности в условиях психогении, отсутствие положительных эмоций и заинтересованности в деятельности, неадекватная организация последней; при реактивных психозах и невротических реакциях - интенсивность (значимость для жизни) воздействий, внезапность их развития, недостаточные индивидуально-психологическая подготовленность и предыдущий опыт, отсутствие взаимодействия с окружающими и положительных примеров борьбы с психогенными воздействиями; при неврозах - хроническое воздействие значимой психотравмирующей ситуации, невозможность формирования жизненной позиции в продолжающихся психотравмирующих условиях, наличие сопутствующих соматических (физиогенных) вредностей; при патологических развитиях личности - наличие преморбидных личностно-типологических особенностей (акцентуаций), отсутствие компенсирующих влияний социальной среды, выраженность сопутствующих факторов, вызывающих психоэмоциональное перенапряжение.

Выделение перечисленных и других клинических форм и вариантов пограничных состояний, включаемых в различные классификационные схемы психических заболеваний, и их дифференциация имеют значение для диалектического эволюционно-динамического анализа всей совокупности особенно психологических и психопатологических феноменов, наблюдаемых в широком диапазоне - от индивидуальной нормы до наиболее выраженных нарушений. Оно позволяет проследить последовательность развития и формирования этапов невротических расстройств. Это необходимо для научного обоснования, времени и последовательности использования социально-гигиенических, общеоздоровительных мероприятий, психотерапии и медикаментозных средств и для своевременной дифференцированной профилактики и терапии больных с пограничными психическими расстройствами.

Понимание единства и различий отдельных видов пограничных состояний не дает оснований для их отождествления. Вместе с тем представленные выше данные показывают целесообразность объединения различных пограничных расстройств как особой группы психических нарушений, имеющей общие этиопатогенетические звенья и клиническую феноменологию, отражающую ослабление возможностей адаптированной психической деятельности.

2.2 Основные клинические варианты невротических расстройств

К числу основных вариантов невротических расстройств относятся реакции (аффективно-шоковые, невротические), неврозы (состояния), невротические развития личности. Многообразие их клинических проявлений, как уже отмечалось, достаточно хорошо описано в отечественной и зарубежной литературе. Однако из поля зрения многих авторов обычно выпадают так называемые непатологические невротические проявления, характеризующие различные этапы ситуационно обусловленного психоэмоционального перенапряжения человека, сопровождающего в силу своей неспецифичности любое состояние психической дезадаптации. Невротическое проявление - понятие более широкое, чем невроз или схожие с ним патологические состояния. Наряду с ними оно характеризует и состояния, объединяемые с болезненными нарушениями лишь феноменологическим подобием.

В изолированном виде «пограничные» симптомы встречаются редко, что указывает, например, на причастность к их развитию многих как биологических, так и психологических механизмов. Обычно симптомы невротического уровня группируются и взаимодополняют друг друга в зависимости от индивидуально-психологических особенностей человека, значимости для него стрессовой ситуации и ряда других факторов. В результате формируются клинические формы и варианты расстройств.

По ведущим признакам и стереотипу развития заболевания к основным видам неврозов с позиций «классической» психиатрии принято относить неврастению, истерию, психастению, навязчивые состояния. Наряду с этим в ряде случаев преобладает невротическая депрессия, сенесто-ипохондрические и некоторые другие расстройства.

Неврастения в обобщенном виде характеризуется легкой возбудимостью и быстрой истощаемостью нервных функций. Дословно этот термин означает «нервная слабость». Больной начинает замечать не свойственную ему быструю утомляемость, затруднения при работе, требующей сосредоточения внимания и усидчивости, потерю спокойствия и внутренней уравновешенности. Появляется повышенная раздражительность. Он может из-за пустяка нагрубить, а потом, успокоившись, сожалеет, что «вышел из себя». У таких больных утрачивается пропорциональность между силой раздражителя (незначительная неприятность) и интенсивностью реакции и аффекта (выраженная «нервная» вспышка). Усталость и одновременное возбуждение лишают человека четкости и свежести мысли, что необходимо для продуктивной и целенаправленной деятельности. Он раним, крайне чувствителен к обидам, не выдерживает сколько-нибудь горячих споров, плохо переносит яркий свет и шум.

Больной неврастенией осознает свою «нервную слабость»: у него появляются неуверенность в себе, чувство внутренней напряженности и тревоги. Иногда такие люди жалуются на «плохую память», однако при проверке это не обнаруживается. Дело в том, что всякое напряжение внимания, необходимое для воспоминания, становится для них трудным, тягостным. Ослабление внимания ведет к рассеянности, которая в свою очередь способствует плохому запоминанию. Больные неврастенией обычно не выдерживают длительного напряжения. Для их деятельности характерно удачное интенсивное «начало» и быстрое падение продуктивности в работе.

Об истерическом неврозе говорят в тех случаях, когда чрезвычайная яркость представлений об окружающем, эмоциональная окраска переживаний преобладают над рассудочностью, нарушая тем самым соразмерность реакции человека на жизненные события.

Люди с таким складом характера успешно работают, могут быть дисциплинированными, часто вызывают симпатию окружающих и действительно становятся «центром общества». Считается, что в случае «невротического срыва» и без того ослабленное влияние человека на свое эмоциональное состояние снижается, в результате чего усиливается односторонность в восприятии окружающего. При этом обостряются все черты истерического характера, особенно усиливаются театральность, нарочитость поступков.

Истерию называли раньше «великой притворщицей», «великой симулянткой», имея в виду не преднамеренную симуляцию, а невольное, неосознанное подражание окружающим. Человек, страдающий истерией, легко подвергается внушению, по существу он не в состоянии воспринимать разницу между фантазией и действительностью. Под влиянием сильных впечатлений у него некоторые мыслительные образы, принимая патологическую яркость, превращаются в ощущения, вытесняя иногда из сознания окружающую реальность.

Психастения означает в переводе с греческого языка «душевную слабость» (в отличие от неврастении - «нервной слабости»). Она развивается преимущественно у людей с «мыслительным» типом психической деятельности и как бы противоположна истерии. Эти особенности определяют клинические проявления болезни. Больные жалуются на то, что окружающее воспринимается ими «как во сне», собственные действия, решения, поступки кажутся недостаточно ясными и точными. Отсюда - постоянная наклонность к сомнениям, нерешительность, неуверенность, тревожно-мнительное настроение, робость, повышенная застенчивость. Раньше психастению называли «помешательством сомнения». Вследствие постоянных сомнений в правильности сделанного человек часто стремится переделывать только что законченное дело. Все это вместе взятое создает у больного тягостное ощущение собственной неполноценности. Вымышленная неприятность не менее, а может быть, и более страшна, чем существующая.

Больные психастенией часто предаются всевозможным размышлениям отвлеченного характера, мысленно в своих мечтах они способны пережить многое, но от участия в реальной действительности всячески стараются уклониться. Описано так называемое профессиональное безволие (абулия) больных психастенией, проявляющееся прежде всего на работе, при выполнении своих непосредственных обязанностей, когда человек с психастеническими расстройствами часто начинает испытывать сомнения и проявлять нерешительность. Нередко при психастении развиваются различные ипохондрические и навязчивые состояния.

Психастенические черты характера, как и многие другие невротические нарушения, могут проявляться уже в молодом возрасте. Однако отдельные и неярко выраженные проявления еще не дают основания говорить о психастении как о болезни. Если же они под влиянием психогенно-травмирующих обстоятельств нарастают, усложняются, становятся главенствующими в психической деятельности человека, то имеются основания говорить не о своеобразии характера, а о болезненном невротическом состоянии, мешающем человеку жить и работать.

Психастенические расстройства во время болезни носят обычно постоянный характер, но вначале больной справляется с ними сам. Если же травмирующие обстоятельства сохраняются и усиливаются, а систематического лечения нет, проявления заболевания могут нарастать.

Особым видом неврозов являются навязчивые состояния. Они могут встречаться как при неврастении, так и при психастении, но в ряде случаев являются «самостоятельным» симптомокомплексом. Для этого невроза характерно появление мыслей, воспоминаний, страхов, желаний, нелепость и нереальность которых больные понимают, но избавиться, «отвязаться» от них не могут. В этой связи постепенно меняется поведение человека.

Наиболее часто встречаются навязчивые страхи (фобии): больные боятся смерти от какой-либо определенной причины, боятся темноты, закрытых пространств (например, театрального зала, из-за чего не посещают театр), острых предметов (которыми они будто бы могут нанести себе порезы), рукопожатия или прикосновения к дверям («чтобы не заразиться»), покраснения лица и многого другого.

При всех описанных выше основных формах неврозов, а также при психопатических, неврозоподобных и психопатоподобных расстройствах наибольшие сложности при клинической оценке состояния представляют многообразные начальные проявления расстройств. Это объясняется, вероятно, тремя обстоятельствами.

Во-первых, анализом специалистами преимущественно достаточно клинически выраженных невротических состояний, по поводу которых больные обращаются к врачам, и возможностью в этих случаях лишь ретроспективного анализа начальных невротических нарушений.

Во-вторых, сравнительно небольшим числом людей, у которых развиваются клинические формы невротических расстройств по сравнению с числом лиц, имеющих непатологические невротические проявления, подверженных самокупированию и самокоррекции, в связи с чем эти люди не попадают под наблюдение специалиста.

В-третьих, обыденной естественностью и психологической понятностью отдельных выраженных невротических феноменов, наблюдаемых в индивидуально значимых экстремальных ситуациях.

Заключение

Вопросы профилактики и раннего обнаружения начальных проявлений пограничных психических расстройств требуют изучения не только строго очерченных клинико-нозологических форм психических расстройств, но и многообразных и лабильных «пограничных среди пограничных» состояний «легкой», или, как еще говорят, «начальной нервности». Изучение этих состояний оказывается наиболее успешным, если оно осуществляется «от большой психиатрии» к вариантам нормы. Иначе говоря, в тех случаях, когда врачу-исследователю оказывается под силу компетентно выявить и оценить дифференциально-диагностическое значение имеющихся у больного пограничных расстройств, сопоставив их с возможными начальными вариантами основных психических заболеваний, вероятность своевременной и правильной оценки болезненных нарушений значительно возрастает. Напротив, при отсутствии у врача знаний и опыта клинических дифференциально-диагностических оценок пограничных и основных психических расстройств имеется значительная вероятность однобокой и неточной диагностической оценки состояния больного. Аналогичная опасность поджидает и специалиста, не знакомого с изучением и оценкой психологически «нормальных» реакций у практически здоровых. Если в первом случае возможно расширительное или, напротив, суженное понимание пограничных состояний за счет их разграничения с основными психическими заболеваниями, то во втором случае это возможно за счет смазывания границы между ними и вариантами нормы.

В ряде случаев неврозы и некоторые другие пограничные формы психических расстройств отождествляют с психогенными нарушениями. При этом на первое место выдвигается видимая, психологически понятная, а также неосознаваемая психическая причина, послужившая основанием для развития того или иного пограничного состояния. В этом проявляется стремление видеть причину болезни всегда как бы внедряющуюся со стороны, что характерно для житейского представления о сущности патологического процесса. Непосредственная связь психогенной причины и следствия - развития психических нарушений характерна прежде всего для реактивных состояний, которые могут носить как психотический (реактивные психозы), так и непсихотический (невротические реакции, личностные декомпенсации) характер. Однако, как уже отмечалось, пограничные расстройства охватывают гораздо большее число болезненных нарушений, чем только реактивные состояния. При других клинических формах психические причины также играют существенную роль, однако только этим этиологические факторы не ограничиваются. Поэтому, понимая всю значимость психогений в происхождении пограничных состояний, их роль нельзя абсолютизировать. Она всегда кроется в индивидуально значимых вариациях психогенного (экзогенного) и эндогенного начала. Именно с этим можно связать многообразие феноменологических проявлений и их динамику при различных формах и вариантах пограничных состояний.

Список литературы

1. Абабков В.А. Проблема научности в психотерапии. - СПб., 1998. - С. 75.

2. Александровский Ю.А. Состояния психической дезадаптации и их компенсация. - М.: Наука, 1976. - 272 с.

3. Александровский Ю.А. Пограничная психиатрия и современные социальные проблемы. - Ростов-на-Дону: Феникс, 1996. - 111 с.

4. Асатиани Н.М. Некоторые особенности клиники и патогенеза невроза навязчивых состояний и психастении // Клиническая динамика неврозов и психопатий. - Л., 1967. - С. 36-58.

5. Баевский P.M. Прогнозирование состояний на грани нормы и патологии. - М.: Медицина, 1973. - 173 с.

6. Бехтерев В.М. Психопатия (психонервная раздражительная слабость). - Казань, 1986. - 31 с.

7. Бумке Л., Шильдер П. Современное учение о неврозах. - Одесса, 1928. - 96 с.

8. Бухановский А.О., Кутявин Ю.А., Литвак М.Е. Общая психопатология. - Ростов-на-Дону: Феникс, 1998. - 416 с.

9. Голубева Э.А. Комплексное исследование особенностей человека // Вопр. психол. - 1986. - № 6. - С. 18-32.

10. Гурвич И.Н. Социальная психология здоровья. - СПб.: Изд-во СПб. университета, 1999. - 1021 с.

11. Давыдовский И.В. Приспособительные процессы в патологии // Вести. АМН СССР, 1962.- № 4. - С. 27-37.

12. Детенгоф Ф.Ф. К вопросу классификации пограничных состояний // Журн. невропатол. и психиатр. - 1972. - № 5. - С. 763.

13. Зейгарник Б.В. Патопсихология. - 2-е изд. - М.: Изд-во МГУ, 1986. - 287 с.

14. Зурабашвили А.Д. Теоретические вопросы психических реакций в норме и патологии // Психогенные (реактивные) заболевания на измененной "почве". - Воронеж, 1982. - С. 12-15.

15. Кабанов М.М., Личко А.Е., Смирнов В.М. Методы психологической диагностики и коррекции в клинике. - М.: Медицина, 1983. - 310 с.

16. Кабанов М.М. Реабилитация психически больных. - Л.: Медицина, 1985. - 216 с.

17. Кабанов М.М. Психосоциальная реабилитация и социальная психиатрия. - СПб., 1998. - 252 с.

18. Казначеев В.П. Общая патология и адаптация человека: размышления врача-клинициста // Бюл. Сибир. отд. АМН СССР, 1987. - № 6. - С. 19-26.

19. Калуев А.В. Проблемы изучения стрессорного поведения. - Киев, 1998. - 133 с.

20. Каннабих Ю.В. История психотерапии. - М., 1929. - 268 с.

21. Каплан Г., Сэдок Б. Клиническая психиатрия (перев. с англ.). - М.: Гэотар медицина, 1998. - 506 с.

22. Карвасарский Б.Д. Неврозы: Руководство для врачей. - М.: Медицина, 1980. - 448 с.

23. Карвасарский Б.Д. Психотерапия. - М.: Медицина, 1985. - 303 с.

24. Кекелидзе З.И., Чехонин В.П. Критические состояния в психиатрии. - М., 1997. - 360 с.