Основные характеристики остеопороза

Определение

Остеопороз - системное заболевание скелета, характеризующееся уменьшением костной массы и нарушением микроархитектоники костной ткани, ведущими к повышению хрупкости кости и появлению переломов (Международная конференция по остеопорозу, Амстердам, 1996).

Проблема остеопороза чрезвычайно актуальна и по значимости занимает четвертое место среди неинфекционных заболеваний после сердечно-сосудистых, онкологических заболеваний и сахарного диабета.

В США, Европе и Японии страдают остеопорозом 75 млн. человек, из них 1/3 составляют женщины в постменопаузальном периоде. В последние годы наметилась тенденция к увеличению количества больных, страдающих остеопорозом. Переломы шейки бедра, связанные с остеопорозом, наряду с ИБС, раком матки, раком молочной железы являются наиболее частыми причинами смерти женщин (Cummings, 1989).

Факторы риска развития остеопороза

Риск развития остеопороза определяется двумя важнейшими обстоятельствами: величиной массы костной ткани, накопленной к 30-40 годам, и скоростью ее последующего снижения.

В свою очередь, эти две важнейшие детерминанты находятся под воздействием большого количества факторов риска, которые можно разделить на следующие группы.

Факторы риска развития первичного (идиопатического) остеопороза

I группа - генетические и индивидуальные факторы риска

Генетический фактор и семейный анамнез

Генетический фактор играет определенную роль в развитии остеопороза. Известно, что максимальная костная масса, т. е. количество костной ткани к моменту прекращения линейного роста, обусловливается генетически. При оптимальном количестве костной массы к моменту окончания роста риск развития остеопороза значительно меньше, чем при недостаточном ее количестве. По наследству могут передаваться мутации генов, обусловливающих недостаточное количество костной массы. Возникновению генетических мутаций могут способствовать ионизирующая радиация, различные химические соединения и другие факторы. Системный остеопороз может прослеживаться в нескольких поколениях.

Белая раса и азиатское протсхождение

Установлено, что лица, принадлежащие к белокожей расе или имеющие азиатское происхождение (японцы, китайцы, вьетнамцы и др.), в гораздо большей мере предрасположены к развитию остеопороза, чем лица черной расы. Известно, что костная масса у негров на 5% у мужчин и на 6% у женщин больше, чем у лиц белокожей расы.

Низкорослость и малая масса тела

Низкорослость, субтильное телосложение ("узкая кость"), малая масса тела (меньше S8 кг) предрасполагают к развитию системного остеопороза, особенно у женщин после менопаузы. У женщин с избыточной массой тела риск развития остеопороза меньше в связи с большей костной массой. Имеет значение также и тот факт, что в жировой ткани проходит трансформация надпочечниковых андрогенов в эстрогены. Этим объясняется меньший риск развития остеопороза у полных женщин в постменопаузальном периоде.

Пожилой и старческий возраст

По мере старения костная масса снижается во всех участках скелета у представителей всех рас как у женщин, так и у мужчин. Это является результатом уменьшения функции остеобластов и активации - остеокластов. Остеобласты все хуже заполняют полости резорбции, созданные остеокластами. С возрастом в постменопаузальном периоде активность остеокластов резко возрастает, уменьшается количество трабекул и истончается корковый слой.

Кости созидаются у обоих полов до 25 летнего возраста (по некоторым данным - до 18-20 лет). Затем до 40 лет жизни костная компактная масса сохраняется на том уровне, который достигнут в 25 лет. После этого у лиц обоих полов происходит незначительная ее убыль (0.34-0.4% в год), которая продолжается у мужчин на уровне 0.4% в год и к 90 годам достигает в итоге 18.9%.

У женщин ежегодная убыль кортикальной массы в возрасте от 50 до 80 лет жизни составляет 0.9-1.1% и к 90 годам достигает 32.456.

Потеря губчатого вещества начинается с 20-30 лет у лиц обоего пола и составляет 1% в год. К 70 годам общая потеря губчатого вещества достигает 35-40%.

Женский пол

У женщин процесс уменьшения компактного вещества с возрастом идет более выраженно, чем у мужчин. Это обстоятельство, а также наступление менопаузы обусловливает большую частоту остеопороза у женщин.

Менопауза

У женщин после менопаузы в возрасте 50-80 лет происходит большая потеря компактного вещества костной массы, чем у мужчин. Потеря губчатого вещества в постменопаузальном периоде также значительно увеличена по сравнению с нормальной возрастной потерей в периоде с сохраненной менструальной функцией. Указанные обстоятельства обусловливают значение постменопаузального периода как важнейшего фактора риска развития остеопороза.

Возраст 50 лет - это своего рода возрастной пик женщин, после которого начинается выраженное развитие остеопороза.

Преждевременное наступление менопаузы

У женщин с преждевременной менопаузой потеря костного вещества и развитие остеопороза происходит значительно быстрее по сравнению с женщинами, у которых менопауза наступает в физиологические сроки.

Длительность грудного вскармливания более 6-8 месяцев

При грудном кормлении ребенка женщина теряет значительное количество кальция. За период грудного вскармливания потеря костной массы кормящей матери может составить от 2 до 6% (Myers, 1980). Потеря кальция с грудным молоком приводит к увеличению секреции паратгормона (вторичный гиперпаратиреоз) с компенсаторной целью, чтобы увеличить реабсорбцию кальция из кишечника, а также поступление его в кровь из костной ткани, и, таким образом, стабилизировать содержание кальция в крови и в грудном молоке. В то же время, избыток паратгормона способствует развитию остеопороза.

Большое количество беременностей

Количество беременностей более 3 способствует более быстрому наступлению остеопороза.

Бесплодие, нерегулярные менструации, позднее появление первой менструации, удаление яичников до наступления естественной менопаузы

Указанные факторы в значительной мере способствуют развитию остеопороза и являются, таким образом, существенным фактором риска.

II группа факторов риска, связанных с образом жизни

Ко II группе относятся малоподвижный образ жизни, курение (никотин способствует кальциурии).

Недостаточное поступление кальция с пищей

Установлено, что употребление кальция в количестве менее 1000 мг в сутки способствует развитию остеопороза. В периоде менопаузы и с увеличением возраста потребность в кальции возрастает,

Повышенное употребление с пищей белка

Избыточное употребление белка ведет к ацидозу и высвобождению фосфора и кальция из костей. Вегетарианцы с многолетним стажем в возрасте старше 60 лет имеют повышенное до 40% содержание минеральных веществ в лучевой кости по сравнению с лицами, употребляющими разнообразную пищу. Костная масса последовательно возрастает в следующем ряду: лица, питающиеся рыбой, лица, употребляющие разнообразную пищу, вегетарианцы.

Повышенное употребление с пищей жиров и пищевой клетчатки

Жиры и пищевая клетчатка уменьшают всасывание в кишечнике кальция. Поэтому чрезмерное употребление этих продуктов способствует развитию остеопороза.

Повышенное употребление кофе

Употребление кофе больше 5 чашек в день способствует развитию остеопороза путем усиления кальциурии.

Злоупотребление алкоголем

Злоупотребление алкоголем постепенно снижает костную массу, угрожает развитием остеопороза.

Факторы риска развития вторичного остеопороза

Факторы риска, обусловленные заболеваниями

Следующие заболевания способствуют развитию вторичного остеопороза.

Неврогенная анорексия (в связи с отказом от еды и недостаточным поступлением кальция).

Токсический зоб (избыток тиреоидных гормонов способствует катаболическим процессам в костях и развитию остеопороза).

Болезнь и синдром Иценко-Кушинга (избыток кортизола в организме вызывает остеопороз в связи с усилением катаболических процессов в костях).

Акромегалия (в связи с выраженной кальциурией).

Гипотиреоз.

Инсулинзависимый сахарный диабет (дефицит инсулина способствует преобладанию в костной ткани катаболических процессов).

Ревматоидный артрит.

Анкилозирующий спондилоартрит.

Гиперпаратиреоз (избыток паратгормона акгавирует деятельность остеокластов, способствует выведению кальция из костей и развитию остеопороза).

Заболевания желудочнокишечного тракта (резекция желудка, гастроэктомия, хронический энтерит различной этиологии с синдромом мальабсорбции, хронический панкреатит) в связи с нарушением всасывания кальция.

Несовершенный остеогенез (болезнь Лобштейна) - врожденное заболевание, проявляющееся остеопорозом, частыми переломами, тугоухостью, голубыми склерами, выпячиванием в области затылочной кости.

Первичный билиарный цирроз печени.

Пролактинома.

Болезни крови - гемолитическая анемия, гемохроматоз, талассемия.

Гипогонадизм.

Синдром Шерешевского-Тернера.

Длительное применение лекарственных средств

тиреоидных гормонов;

глюкокортикоидов (более 3000 мг преднизолона на курс);

гепарина;

лития;

спиронолактона;

противосудорожных средств (при длительности лечения более 8 недель);

фенацетина;

тетрациклинов;

диуретиков;

циклоспорина;

производных фенотиазина;

антацидов, содержащих алюминий (эти препараты нарушают абсорбцию фосфатов, что приводит к мобилизации кальция и фосфатов из костей и развитию остеопороза).

В связи с широким распространением терапии глюкокортикоидами целесообразно остановиться на особенностях развития остеопороза, индуцированного глюкокортикоидами.

Факторами риска развития глюкокортикоидного остеопороза являются:

высокая суммарная доза глюкокортикоидов - согласно Т. Gee, (1996) более 7.S мг преднизолона в день дольше 3 месяцев; по данным Gennari (1986) при лечении преднизолоном в суточной дозе 20 мг потеря костной массы в поясничном отделе позвоночника составляет 20-30% в первые 6-12 месяцев лечения, а затем выходит на плато (3.5%);

возраст старше 50 лет;

постменопаузальный период;

низкая масса тела;

гиподинамия;

другие факторы риска развития остеопороза (см. выше).

Основные патогенетические факторы глюкокортикоидного остеопороза:

уменьшение всасывания кальция в кишечнике под воздействием больших доз глюкокортикоидов;

повышение экскреции кальция с мочой;

снижение экспрессии рецепторов для витамина Д3;

усиление синтеза паратгормона;

снижение синтеза половых гормонов;

снижение синтеза PgE2 (он стимулирует синтез коллагена и неколлагеновых белков остеобластами);

снижение синтеза коллагена и неколлагеновых белков костной ткани;

снижение синтеза локальных факторов роста костной ткани (инсулиноподобного фактора роста ИПФР-1, трансформирующего фактора роста ТФР-);

нарушение экспрессии молекул адгезии (р-интегрина) на остеобластах и вследствие этого снижение взаимодействия остеобластов с костным мозгом и угнетение синтеза остеобластами костного вещества;

подавление синтеза остеокальцина.

Длительная иммобилизация

Длительный постельный режим.

Паралич конечностей, миопатии.

Длительное пребывание в условиях невесомости (в космических полетах).

Патогенез

Костная ткань (компактная и трабекулярная) состоит из клеточных элементов, межклеточного вещества (органической основы кости) и минеральных веществ.

Межклеточное вещество - органический матрикс из коллагена и неколлагеновых белков. Около 85-90% костных белков составляет коллаген, представленный фибриллами разного диаметра, окруженных кристаллами гидроксиапатита и скрепленных гликозаминогликанами, гликопротеидами.

Неколлагеновые белки составляют около 10-15% органического матрикса кости. Различают четыре группы неколлагеновых белков:

протеогликаны (гликозаминогликаны) обеспечивают консолидацию коллагеновых волокон и их связь с кристаллами минералов;

белки, обеспечивающие межклеточное взаимодействие: тромбоспондин, костный сиалопротеин, остеопонтин, фибронектин; первым трем из них присуща способность связывать ионизированный кальций;

-карбоксилированные белки - матриксный глюпротеин (функция его неизвестна) и остеокальцин (синтезируется остеобластами) - стимулятор ремоделирования костной ткани; активность остеокальцина считается маркером скорости костеобразования;

белки, стимулирующие рост кости (ростовые факторы) - инсулиноподобный фактор роста-1, трансформирующий фактор роста, тромбоцитарный фактор роста, фактор роста фибробластов. Эти факторы синтезируются остеобластами и стимулируют их рост.

Клеточные элементы костной ткани

Остеобласты - располагаются слоями на костной поверхности и выполняют следующие функции:

синтез коллагена и формирование его волокон; синтез неколлагеновых белков - протеогликанов, остеокальцина, остеопонтина, костного сиалопротеина;

синтез ферментов: щелочной фосфатазы, коллагеназы, активатора плазминогена;

участие в транспорте кальция и фосфатов в костный матрикс и росте кристаллов гидроксиапатита;

продукция остеокластстимулирующего и остеокластингиби-рующего факторов, активность которых регулируется эстрогенами.

На мембране остеобластов экспрессируются рецепторы для па-ратгормона, а в ядрах - для витамина Д3 и половых гормонов. Регуляция деятельности остеобластов осуществляется паратгормо-ном и витамином Д3:

паратгормон регулирует транспорт ионов, аминокислот, синтез коллагена, стимулирует циклический аденозинмонофосфат;

витамин Д3 стимулирует синтез матрикса, костноспецифических белков, щелочной фосфатазы.

Остеокласты расположены на внутренних поверхностях трабекулярных и компактных образований костей и выполняют резорбцию костного матрикса благодаря секреции кислой фосфагазы и других лизосомальных ферментов. Маркером уровня резорбции костной ткани служит содержание в крови кислой фосфатазы.

На мембране остеокластов экспрессируются рецепторы FС, C3, и рецепторы для кальцитонина, а в ядрах - для эстрогенов.

Деятельность остеокластов регулируют следующие факторы:

паратгормон и активная форма витамина Д3 1.25(OH)2Д3 - стимулируют дифференцировку предшественников остеокластов и костную резорбцию;

кальцитонин ингибирует активацию остеокластов, подавляет пролиферацию и дифференциацию предшественников остеокластов;

эстрогены - тормозят трансформацию предшественников остеокластов и деятельность последних;

локальные факторы - трансформирующий фактор роста, интерлейкин-1, фактор некроза опухоли стимулируют функцию остеокластов, а -интерферон - тормозит.

Остеоциты - наиболее многочисленные клетки костной ткани, считаются финальной стадией развития остеобластов и выполняют следующие функции:

стимулируют коллаген, гликозаминогликаны;

активно участвуют в обмене веществ (белковом, водном, минеральном) в костной ткани;

участвуют в формировании новой костной ткани.

Минеральные вещества костной ткани

Основными минералами костной ткани являются кальций и фосфор. В костях содержится 99% всего кальция, 87% фосфора и 58% магния, имеющихся в организме. Кальций и фосфор входят в состав гидроксиапатитов. Кроме того, в костной ткани содержатся также натрий, калий, магний, железо, свинец.

В костной ткани постоянно идет процесс ремоделирования, т.е. резорбция (рассасывание) костной ткани и замещение ее новой тканью (новое костеобразование).

В процессе ремоделирования различают следующие фазы: активация => резорбция => фаза "обращения" => новообразование.

В фазе резорбции главная роль принадлежит остеокластам, фаза новообразования костной ткани определяется прежде всего созидательной функцией остеобластов.

Конечным итогом ремоделирования является самообновление костной ткани.

В среднем возрасте скорость обновления скелета составляет примерно 896 массы костной ткани в год, в том числе, около 4% в компактном и около 20% - в губчатом веществе.

Процесс ремоделирования костной ткани генетически запрограммирован и регулируется гормональными и локальными факторами.

Гормональные и локальные факторы регуляции ремоделирования костной ткани

А. Гормональные факторы

I. Паратгормон. Паратгормон оказывает свое регулирующее влияние на ремоделирование костной ткани, имея точками приложения своего действия кость, почки, желудочнокишечный тракт.

1. Влияние паратгормона на кость:

нарушает способность остеобластов синтезировать костную матрицу (коллаген);

способствует превращению остеобластов в остеокласты;

активирует остеокласты, разрушающие костную матрицу;

повышает активность коллагеназы остеокластов;

повышает растворимость гидроксиапатитов;

усиливает поступление в кровь из костной ткани кальция и фосфора.

В связи с тем, что остеокласты не экспрессируют рецепторы для паратгормона, его стимулирующее влияние на костную резорбцию проявляется только в присутствии остеобластов и остеобластных факторов остеокластстимулирующего и остеокластингибирующего. Паратгормон может оказывать двоякое действие на костную ткань. Большие количества паратгормона и длительное его введение стимулируют резорбцию костной ткани и ингибируют формирование кости в связи с торможением синтеза коллагена и костного матрикса. Прерывистое введение паратгормона и его небольшие дозы стимулируют остеобласты и синтез коллагена и образование костной ткани, что обусловлено способностью паратгормона повышать активность инсулиноподобного фактора роста-1.

2. Влияние паратгормона на почки:

угнетает реабсорбцию фосфатов в проксимальных канальцах, что ведет к фосфатурии и гипофосфатемии;

увеличивает реабсорбцию кальция в дистальных почечных канальцах и повышает содержание кальция в крови;

повышает в почках активность гидроксилазы, под влиянием которой происходит превращение 25(ОН)Д3-гидрокси-витамина Д3 в активную форму 1.25(ОН)2Д3 (кальцитриол), который усиливает всасывание кальция в кишечнике.

3. Влияние паратгормона на кишечник:

в присутствии витамина Оз усиливает всасывание кальция;

II. Кальцитонин - продуцируется парафолликулярными клетками щитовидной железы и оказывает следующее влияние на костную ткань и метаболизм кальция и фосфора:

ингибирует деятельность остеокластов и тем самым резорбцию костной ткани;

стимулирует деятельность остеобластов, синтез костного матрикса и отложение кальция в костях;

снижает содержание кальция в крови, стимулируя поступление его в кости;

стимулирует поглощение костями фосфора и снижает содержание фосфатов в крови;

увеличивает экскрецию с мочой кальция, фосфора, натрия, магния, калия, воды;

стимулирует превращение в почках неактивной формы витамина Д3 в активную 1.25(ОН)2Д3 (калъцитриол) вместе с паратгормоном.

III. Инсулин:

стимулирует синтез компонентов костного матрикса, активируя остеобласты;

принимает участие в минерализации костной ткани.

IV. Соматотропный гормон:

стимулирует деятельность остеобластов через специфические рецепторы и посредством регуляции синтеза инсулиноподобного фактора роста-1;

принимает участие в линейном росте костей.

V. Глюкокортикоидные гормоны:

в физиологических концентрациях стимулируют синтез коллагена остеобластами вследствие усиления связывания инсу-линоподобного фактора роста с его рецепторами;

в супрафизиологических (терапевтических) концентрациях ингибируют синтез остеобластами коллагена.

VI. Половые гормоны:

Тестостерон стимулирует синтез костного матрикса, коллагена. Действие эстрогенов опосредуется их связыванием со специфическими внутриклеточными рецепторами. Эстрогены регулируют экспрессию ядерных протоонкогенов в остеобластах и остеокластах, кодирующих факторы транскрипции. Последние, в свою очередь, регулируют активность генов нескольких цитокинов и факторов роста. Эстрогены снижают костную резорбцию и усиливают синтез костной ткани, ингибируя активность остеокластстимулирующего фактора остеобластов и активируя активность остеокластингибирующего фактора остеобластов.

VII. Дигидрооксивитамин Д3 (активная форма витамина Д3, гормон кальцитриол)

В коже человека содержится провитамин D-7-дегидрохолестерол, который под влиянием ультрафиолетового облучения превращается в неактивную форму витамина Д3 - холекаль-циферол. Далее холекальциферол транспортируется в печень, где превращается во вторую неактивную форму витамина Д3 - гидроксивитамин Д3-25(ОН)Д3. Затем в почках под влиянием гидроксилазы, активируемой паратгормоном, происходит превращение гидроксивитамина Д3-25(ОН)Д3 в дигидрокси-витамин Д3-1.25(ОН)2Д3 - биологически активную форму витамина Д3, рассматриваемую в настоящее время как гормон кальцитриол. Кальцитриол усиливает всасывание в кишечнике кальция и увеличивает реабсорбцию фосфатов в почечных канальцах, участвует в процессе дифференциации остеокластов.

VIII. Гормоны щитовидной железы

Механизм влияния гормонов щитовидной железы на костную ткань окончательно не выяснен. Считается, что остеокласты более чувствительны к гормону щитовидной железы, чем остеобласты. Физиологическая концентрация тиреоидных гормонов необходима для процесса ремоделирования костной ткани. При гипертиреозе повышены как созидание кости, так и костная резорбция, однако последняя преобладает и это является причиной ускоренной перестройки костей. При гипотиреозе костная перестройка замедлена или не происходит совсем.

В. Локальные регуляторы ремоделирования костной ткани

Локальные факторы, регулирующие ремоделирование костной и хрящевой ткани, синтезируются костными клетками (фактор роста , инсулиноподобный фактор роста-1). К локальным факторам относятся также и цитокины - медиаторы иммунного ответа.

I. Инсулиноподобные факторы роста - семейство полипептидных молекул с молекулярной массой 7600 О, способных стимулировать митоз клеток-мишеней. Синтез инсулиноподоб-ных факторов роста (ИПФР) регулируется соматотропином. Описано две формы ИПФР (I и II), при этом ИПФР-I в 7 раз активнее ИПФР-Н. ИПФР-I увеличивает синтез и ингибирует распад коллагена, усиливает образование костного матрикса, стимулирует репликацию остеобластов.

Физиологические количества паратгормона усиливают синтез ИПФР-I, а глюкокортикоиды, напротив, угнетают. Костные клетки синтезируют не менее шести ИПФР-связывающих белков, которые увеличивают тропность ИПФР к клеткам-мишеням. В крови определяется главным образом ИПФР-свя-зывающий белок третьего типа, который потенцирует эффекты ИПФР-I. ИПФР-связывающий белок четвертого типа ингиби-рует пролиферацию костных клеток.

II. Трансформирующий фактор роста- (ТФР-). К семейству ТФР- относятся 5 белков. Биологические эффекты этих белков опосредуются взаимодействием со специфическими клеточными рецепторами, которые экспрессируются на костных клетках. ТФР усиливает репликацию остеобластов и активирует синтез остеобластами коллагена, остеопонтина, щелочной фосфатазы (Centrella, 1994). Синтез ТФР-р усиливается под влиянием половых гормонов и кальцитриола.

III. Фактор роста фибробластов - стимулирует синтез коллагена остеобластами.

IV. Тромбоцитарный фактор роста - регулирует костную резорбцию и репликацию костных клеток.

V. Цитокины - низкомолекулярные белковые клеточные регуляторы процессов межклеточных взаимодействий, роста и дифференциации гемопоэтических клеток и воспалительных реакций.

В ремоделировании костной ткани принимают участие следующие цитокины: интерлейкины-1- (вырабатывается моноцитами, макрофагами, фибробластами); интерлейкин-6 (вырабатывается Т-лимфоцитами, макрофагами, моноцитами, фибробластами); интерлейкин-4 (вырабатывается Т- и В-лимфоцитами, макрофагами, базофилами); интерлейкин-11 (вырабатывается фибробластами); интерлейкин-10 (продуцируется Т- и В-лимфоцитами, макрофагами); интерферон- (продуцируется Т- лимфоцитами); фактор некроза опухоли- (продуцируется нейтрофилами, активированными лимфоцитами, моноцитами); колониестимулирующие факторы.

Среди названных цитокинов стимулируют образование и функцию остеокластов колониестимулирующий фактор, интерлейкины-3, 6, 11; стимулируют костную резорбцию - фактор некроза опухоли - аир, интерлейкины-1-. Напротив, костную резорбцию тормозят интерлейкины-4, 10, 13, а также интерферон-.

Определенную роль в ремоделировании кости играют также лейкотриены, простагландины, азота оксид, витамин А, нейтральный фосфат.

Исходя из всего вышеизложенного, можно считать наиболее важными следующие патогенетические факторы остеопороза, характерные для всех его разновидностей:

снижение продукции ростовых факторов, активности остеобластов и их репликации, повышение активности цитокинов, стимулирующих остеокласты (интерлейкина-1 и 3, гранулоцитарно-макрофагального колониестимулирующего фактора и др.);

нарушение нормальных взаимоотношений между основными функциональными системами костной ткани (т.е. гиперактивность остеокластов и снижение активности остеобластов), что нарушает процесс ремоделирования и приводит к снижению костной массы;

генетически обусловленная предрасположенность и дисбаланс в системе гормональной регуляции метаболизма кальция (дисфункция щитовидной и половых желез, повышенная активность паращитовидных желез, нарушение образования кальцитриола и др.), что способствует нарушению процесса ремоделирования костной ткани.

В развитии постменопаузального остеопороза наряду с вышеприведенными патогенетическими факторами огромную роль играет снижение эстрогенобразовательной функции яичников. Остеобласты и остеокласты имеют рецепторы к эстрогенам, т. е. они являются клетками-мишенями для эстрогенов. Клетки-предшественники остеобластов и сами остеобласты вырабатывают остео-кластстимулирующий фактор, в качестве которого выступают интерлейкины 1 и 6. Остеокластстимулирующий фактор стимулирует превращение предшественников остеокластов в остеокласты. Активность остеокластстимулирующего фактора ингибируется эстрогенами. Остеобласты синтезируют также остеокластингибирующий фактор, активность которого стимулируется эстрогенами.

Эстрогены оказывают также прямое быстрое ингибирующее влияние на активность остеокластов и продукцию лизосомальных ферментов.

В конечном итоге, эстрогены ингибируют резорбцию костной ткани, связанную с деятельностью остеокластов.

При дефиците эстрогенов в постменопаузальном периоде нарушается нормальное эстрогензависимое равновесие между остеобластами и остеокластами с преобладанием последних. Активная деятельность остеокластов вызывает развитие остеопороза. В патогенезе постменопаузального остеопороза наряду с дефицитом эстрогенов имеет большое значение изменения в функционировании системы паратгормон-кальцитонин-витамин Д3 (кальцитриол). С возрастом уменьшается превращение в коже провитамина Д в холекальциферол и дальнейшее его превращение в почках и печени в активную форму кальцитриол. Это ведет к нарушению всасывания ионизированного кальция в кишечнике. Секреция паратгормона и кальцитонина зависит от концентрации в крови ионизированного кальция. В постменопаузальном периоде уменьшается всасывание кальция из кишечника, в определенной степени повышается активность паратгормона, снижается уровень кальцитонина, что способствует развитию остеопороза.

Классификация

Единой классификации остеопороза нет.

Н. Ф. Сорока, Е. Д. Белоенко, О. А. Савчук (1996) приводят следующую классификацию остеопороза:

A. Первичный остеопороз.

Наследственный.

Ювенильный.

Инволютивный (тип I постменопаузальный, тип II сенильный).

Идиопатический в среднем возрасте (или остеопороз половой зрелости)

B. Вторичный остеопороз

При эндокринных заболеваниях (гипогонадизм, сахарный диабет, гиперпаратиреоз, тиреотоксикоз, акромегалия, гиперпролактинемия, гиперкортицизм).

При диффузных болезнях соединительной ткани.

При заболеваниях жслудочнокишечного тракта (состояние после резекции желудка, кишечная мальабсорбция, хронические заболевания печени).

Пострадиационный.

Иммобилизационный.

Ятрогенный.

При заболеваниях крови (миеломная болезнь, лейкозы).

Алиментарный.

Остеопороз космонавтов

С. Локальный остеопороз.

После травм (нейротрофический, постиммобилизационный).

Вызванный воспалительными заболеваниями костей.

При деструктивном процессе в костях (метастазы опухоли).

Комментарий к классификации

А. Первичным является остеопороз, развивающийся как самостоятельный процесс, носящий системный характер и не связанный с причинами, названными в графе "вторичный остеопороз". Первичный остеопороз составляет около 80-95% всех форм остеопороза.

I. Наследственный остеопороз встречается как семейное

заболевание, передается по наследству.

II. Ювенилъный остеопороз - системный остеопороз

неизвестной этиологии, развивающийся у юношей и девочек

чаще всего в возрасте 10-14 лет (до 20).

III. Инволютивный остеопороз является проявлением инволютивных процессов в организме. Выделяются два типа остео пороза: тип I - постменопаузальный (развивается у женщин после наступления менопаузы в возрасте от 5O до 80 лет), тип II - сенильный (развивается у женщин и мужчин в возрасте после 70 лет) Остеопороз, развивающийся у мужчин в возрасте от 50 до 70 лет, называется пресенильным.

В происхождении сенильного остеопороза большая роль отводится снижению активности гидролазы почек, снижению образования активной формы витамина Д3 (кальцитриола) с последующим уменьшением всасывания кальция в кишечнике.

IV. Идиопатический остеопороз в среднем возрасте (половой зрелости) - остеопороз неизвестной этиологии, развиваю щийся у женщин до менопаузы и у мужчин в возрасте между 20 и 50 годами.

Большой интерес представляет классификация остеопороза по этиопатогенетическому принципу (С. С. Родионова, Л. Я. Рожинская, 1998)

А. Первичный остеопороз.

I. Постменопаузальный (тип I).

II. Сенильный или старческий (тип II).

III. Ювенильный.

IV. Идиопатичсский.

В. Вторичный остеопороз.

I. Заболевания эндокринной системы.

1.Эндогенный гиперкортицизм (при болезни или синдроме Иценко-Кушинга).

2. Тиреотоксикоз.

3. Гипогонадизм.4. Гиперпаратиреоз.

5. Инсулинзависимый сахарный диабет.

6. Гипопитуитаризм, полигландулярная эндокринная недостаточность.

II. Ревматические болезни.

1. Ревматоидный артрит.

2. Системная красная волчанка.

III. Заболевания органов пищеварения.

1. Резецированный желудок.

2. Мальабсорбция.

3. Хронические заболевания печени.

IV. Заболевания почек.

1. Хроническая почечная недостаточность.

2. Почечный канальцевый ацидоз.

V. Заболевания крови.

1. Миеломная болезнь.

2. Талассемия.3. Системный мастоцитоз.

4. Лейкозы и лимфомы.

VI. Другие заболевания и состояния.

1. Иммобилизация.

2. Овариоэктомия.

3. Хронические обструктивные заболевания легких.

4. Алкоголизм.

5. Неврогенная анорексия.

6. Нарушения питания.

Трансплантация органов.

VII. Генетические нарушения.

1. Несовершенный остеогенез.

2. Синдром Марфана.

3. Синдром Элерса-Данлоса.

4. Гомоцистинурия и лизинурия.

VIII. Прием лекарственных средств.

1. Кортикостероиды.

2. Антиконвульсанты.

3. Иммунодепрессанты.

4. Агонисты гонадотропин-рилизинг-гормона.

5. Алюминийсодержащие антациды.

Клиническая картина

1. Наиболее постоянный симптом - боли в поясничном и крестцовом отделах позвоночника, в области тазобедренных суставов; возможны боли в области голеностопных суставов, ребрах, костях таза. Боли усиливаются при физической нагрузке, при перемене атмосферного давления и погоды.

Боли в спине усиливаются по мере усугубления остеопороза позвоночника и при прогрессировании кифоза, в дальнейшем боли становятся постоянными в связи с перенапряжением мышц спины и связок позвоночника. В период возникновения перелома позвонков или ребер появляется острая боль соответственно локализации перелома.

2. Чувство тяжести в межлопаточной области, общая мышечная слабость.

3. Снижение роста; при этом размах рук более, чем на 3 см превышает длину тела.

4. Болезненность при пальпации и поколачивании позвоночника, напряжение длинных мышц спины.

5. Изменение осанки больного (появление сутулости, "позы просителя"; при наличии деформированных позвонков усиливается кифоз грудного отдела позвоночника, развивается "вдовий горб" или "горб престарелых дам"; возможно усиление поясничного лордоза).

6. Уменьшение расстояния между нижними ребрами и гребнем подвздошной кости (за счет уменьшения длины позвоночника) и появление мелких кожных складок по бокам живота.

7. Переломы костей - наиболее демонстративный симптом остеопороза. При постменопаузальном остеопорозе наблюдается преимущественно потеря трабекулярной (губчатой) кости.

Чрезвычайно характерны переломы тел позвонков.

При I типе системного остеопороза (постменопаузальном) компрессионные переломы тел позвонков возникают в течение 10 лет после менопаузы и их частота достигает максимума к 60-65 годам (Л. Я. Рожинская, 1996).

Наиболее часто наблюдаются переломы с VI грудного до III поясничного позвонков. Диагноз перелома тела позвонка ставится на основании появления острой боли в соответствующем отделе позвоночника, резко усиливающейся при движениях и перкуссии позвоночника, а также рентгенографии позвоночника в двух проекциях.

Характерны также переломы луча в типичном месте - в дис-тальном отделе (переломы Коллеса), частота этих переломов увеличивается у женщин старше 45 лет.

В более поздних стациях остеопороза часто наблюдаются переломы проксимального отдала бедренной кости (шейки бедра).

При стероидном остеопороэе часто возникают множественные переломы ребер.

При системном остеопороэе II типа (сенильном) наблюдаются потери как трабекуяярной, так и кортикальной кости. Особенно характерны переломы проксимальных отделов бедра. Переломы шейки бедра связаны с кортикальным остеопороэом, а межвертельные - с потерей трабекулярного вещества.

Классическая клиническая триада остеопороэа включает:

боли в костях;

переломы костей;

изменение осанки и деформация скелета.