Черепно-мозговая травма

15

Введение

Черепно-мозговая травма - частый вид патологии нервной системы, нередко сопровождающийся выраженными изменениями двигательных и психических функций.

Черепно-мозговая травма особенно опасна будущими осложнениями. Вследствие повреждения головного мозга изменяются физико-химические свойства головного мозга и процессы метаболизма, в целом расстраивается нормальная жизнедеятельность всего организма.

По данным ВОЗ она ежегодно нарастает на 2%. Статистические данные свидетельствуют о том, что, через год после закрытой черепно-мозговой травмы у 81,43% детей обнаруживаются ее последствия и при этом примерно 20% пострадавших в дальнейшем не могут приступить к нормальной трудовой деятельности. Эта неутешительная статистика заставляет уделять максимальное внимание профилактике и лечению черепно-мозговой травмы у детей. Поэтому данная тема является актуальной. Часто при выявлении психопатологии у ребенка не учитывается перенесенная ранее травма, это может привести к неверному диагнозу. Поэтому я считаю, что изучение последствий и осложнений после перенесенной черепно-мозговой травмы является важной проблемой, на которой хотелось бы остановится.

В своей работе мы рассмотрим основные типы черепно-мозговой травмы, общие проблемы, связанные с особенностями черепно-мозговой травмы, особенности патологических проявлений при такого рода повреждениях и последствия травматических повреждений нервной системы у детей в зависимости от возрастных особенностей. Так же в данной работе представлены основные этапы лечения при черепно-мозговой травме.

Основная часть

Черепно-мозговые травмы подразделяются на закрытые, открытые и проникающие. При закрытых травмах черепа не нарушена целостность мягких покровов и сохранена замкнутость черепной полости. Открытые травмы черепа делятся на проникающие и не проникающие: нарушение целостности только мягких покровов и костей черепа, и сопровождающиеся повреждение твердой мозговой оболочки и вещества мозга. Закрытые черепно-мозговые травмы как правило остаются асептическими, открытые черепно-мозговые травмы могут осложниться инфекцией.

Классификация закрытых черепно-мозговых травм выделяет:

ь коммоции - сотрясение головного мозга

ь контузии - ушибы головного мозга и травмы взрывной волной

ь Сдавление головного мозга

Коммоция, сотрясение мозга - закрытое диффузное поражение головного мозга с преобладанием в остром периоде стволовых нарушений. Коммоции возникают в результате травмы твердым телом с широкой поверхность, когда давлению подвергается весь мозг за доли секунды. Коммоции вызываются падением на голову, седалищные бугры, на колени, удары головой о какой-нибудь предмет, при отбрасывании взрывной волной.

Контузия, ушиб мозга - закрытое местное травматическое повреждение мозга и мозговых оболочек. Клинически проявляется сочетанием общемозговых и очаговых симптомов. Поражение локализуется на ограниченной поверхности. Ушибы мозга могут сопровождаться сотрясением. При контузии чаще поражаются оболочки мозга и соответствующие им участки мозговой коры. Стволовые расстройства отступают на второй план и могут отсутствовать. Процессы, развивающиеся в мозге при его повреждении весьма разнообразны, и выражаются характерными остро возникающими клиническими симптомами и синдромами, а так же тяжелыми последующими осложнениями общего и местного характера. В развитии синдромов играют роль механический, сосудистый, ликвородинамический, нейродинамический и локальный факторы. Первая реакция головного мозга на травму заключается в развитии в коре запредельного торможения различной интенсивности и продолжительности, выражающегося в падении корковой деятельности с острой потерей сознания и расстройством вегетативной регуляции, неизбежным следствием которой является дисциркуляция - быстрое расстройство нормальной циркуляции крови и спинномозговой жидкости. Повышение внутричерепного давления наступает в ближайшие часы после повреждения. Появление гипертензионного синдрома зависит от венозного застоя и отека мозгового вещества с одновременным набуханием и скоплением жидкости в мозговых желудочках и субарахнеидальном пространстве. Отек головного мозга являются следствием расстройства кровообращения и ликвородинамики с нарушением нормальных соотношений между процессами выделения и всасывания спинномозговой и тканевой жидкости в мозгу и в его оболочках. Многочисленные мелкие геморрагии часто встречаются при закрытой черепно-мозговой травме и могут быть единственным морфологическим признаком сотрясения головного мозга. Обычно они располагаются в белом веществе семиовального центра, вароливом мосту и сером веществе стенок 3-го и 4-го желудочков. Химические исследования показали уже через несколько минут после травмы увеличение содержания молочной кислоты и кислой фосфатазы, что предшествует образованию отека.

Согласно современным представлениям при любой закрытой черепно-мозговой травме в ее патогенез вовлекаются все отделы головного мозга, что приводит к нарушению его интегративной деятельности. В основе патогенеза закрытой черепно-мозговой травмы лежат структурно - функциональные нарушения гипоталамо- стволовых отделов мозга, ретикулярной формации, супрасегментарных отделов вегетативной нервной системы, корково - подкорковых взаимосвязей. Нарушения функции различных отделов головного мозга приводят к расстройству гемо- и ликвородинамики, нейрогуморальной и эндокринной систем, и нарушение межнейрональных связей. Закрытая черепно-мозговая травма - системная патология. Не существует легких форм травмы, разница заключается в степени тяжести поражения структур.

Прогноз при тяжелой черепно-мозговой травме во многом зависит от своевременности первой медицинской помощи. Лечебные мероприятия начинаются обычно на месте происшествия или в машине скорой помощи (отсюда ясна роль специализированной бригады). Детей с черепно-мозговой травмой целесообразно направлять в специализированные нейрохирургические или травматологические стационары, где возможно всестороннее обеспечение адекватного лечения.

Патологические проявления при черепно-мозговой травме зависят от характера повреждения, сопутствующей патологии, возраста. Выделяют три степени тяжести черепно-мозговой травмы - легкая, средняя, тяжелая; и четыре периода развития травматического процесса.

1. Начальный период, период острых проявлений. Острый период наступает непосредственно за травмой, продолжительность 7 - 10 дней. В большинстве случаев сопровождается утратой сознания, различной глубины и продолжительности. Длительность бессознательного состояния свидетельствует о тяжести состояния. Однако потеря сознания не обязательный симптом. Отмечаются различной степени фиксационные амнезии охватывающие незначительный период до травмы и сам факт травмы, отмечается ухудшение зрительной памяти. Выраженность и характер мнестических расстройств - показатель тяжести травмы. Нарушено засыпание, сон поверхностный. Постоянны вестибулярные расстройства, резко усиливающиеся при перемене положения тела - головокружения. Может сопровождаться тошнотой и рвотой. При пробе на конвергенцию и движения глазных яблок у больного кружиться голова и он падает - окулостатический феномен. Постоянны вазомоторно - вегетативные расстройства: лабильность пульса, колебания артериального давления, потливость, расстройства терморегуляции с повышенной зябкостью, покраснение лица, усиливающиеся при незначительных физических нагрузках. Повышенное слюноотделение или наоборот сухость во рту. Возможны локальные неврологические симптомы, двигательные нарушения в виде парезов и параличей, встречаются избирательные нарушения чувствительности. При переломах костей основания черепа выявляются признаки поражения черепных нервов - паралич половины мышц лица, нарушения движений глаз - диплопия, косоглазие. Могут проявляться менингиальные симптомы - ригидность затылочных мышц, симптом Кернига. Восстановление сознания происходит постепенно. В период восстановления сознания наблюдается сонливость, резкая общая заторможенность, невнятная речь, отсутствие ориентировки в месте, времени, ослабление памяти, амнезия - объясняется динамикой запредельного торможения, после травмы претерпевает медленное обратное развитие, дольше всего идет восстановление второй сигнальной системы.

2. Острый, вторичный период от нескольких дней до 1 месяца. Начинается по мере ликвидаций выключения сознания. Затрудненно осмысление происходящего, отмечаются неустойчивость настроения, усиление восприимчивости к психогенным влияниям. Наряду с психическими расстройствами выявляются неврологические, вегетососудистые, вестибулярные расстройства, возможно появление эпилептиформных припадков и развитие острых психозов. Раздражительность, эмоциональная неустойчивость, быстрая утомляемость - стойкие симптомы сопровождающие травму головного мозга. В процессе обратного развития психопатологических нарушений травматического генеза возникает период, когда кора еще не полностью освободилась от охранительного торможения, в связи с чем подкорковые функции начинают преобладать над корковыми. Первая сигнальная система, преобладает над второй сигнальной системой, что создает характерное для истерии состояние - истериодоподобные посттравматические состояния. Неврастенический синдром легче возникает у неуравновешенных лиц - раздражительная слабость, быстрая истощаемость. Клиническое течение и длительность острого и подострого периода позволяют предполагать возможные последствия черепно-мозговой травмы: чем тяжелее травма, тем тяжелее последствия и тем длиннее будет период ограниченной трудоспособности.

3. Период рековалесценции, длительность до 1 года. Происходит постепенное полное или частичное восстановление нарушенных функций. Наиболее мягкими последствиями будет умеренно выраженная отвлекаемость, неустойчивость произвольного внимания, обидчивость, плаксивость, вегето-сосудистая недостаточность. Преобладание в клинической картине общемозговых, сомато-вегетативных и вестибулярных расстройств, колебания артериального давления, метеочувствительность, повышенная потливость.

4. Отдаленные последствия черепно-мозговой травмы возникают после 1 года, проявляются в виде психоорганического синдрома, характеризуется повышенной истощаемостью и малой продуктивностью всех психических процессов: снижения памяти и интеллекта, недержание аффектов. Возможно формирование патологических свойств личности по астеническому, иппохондрическому, истерического, эпилептоидного типу. К стойким проявлениям стоит отнести церебральные проявления: головные боли, головокружения, шум и тяжесть в голове, приливы жара или чувство холода в голове. В основе этой симптоматики лежат расстройства кровообращения остающиеся длительный период. Посттравматическая астения выражается в упорных головных болях, невыносимости к шуму, расстройства оптического восприятия и вестибулярных функций. Травма может привести к стойкому травматическому слабоумию, в этом случае стабильное дефектное состояние наступает сразу же после исчезновения острых явлений, в сочетании с нарушением аффективной сферы. Серьезные черепно-мозговые травмы накладывают отпечаток на весь облик больного, его деятельность, делая его неспособным к работе и к компенсации своего дефекта.

Причина черепно-мозговой травмы часто зависит от возраста ребенка. Так преобладающими причинами несчастных случаев у детей грудного и ясельного возрастов является падение со стола для пеленания, из кроватки, коляски, с рук родителей, падение с большей высоты более характерно для детей дошкольного возраста - из окон, с лестниц, деревьев, крыш. С увеличением возраста нарастает частота спортивного травматизма. Травмы у мальчиков наблюдаются в 2-3 раза чаще, чем у девочек. Это объясняется своеобразным воспитанием первых, большим их озорством, "геройстве" и интересам к машинам и технике. Возраст определяет уровень сознания и, следовательно, поведения. Вследствие этого дети различных возрастных групп в разной степени подвержены травматизму. Чаще травмируются дети дошкольного и младшего школьного возрастов.

Характерной особенностью клинического течения травмы головного, мозга в детском возрасте нередко является отсутствие выраженных неврологических симптомов в момент осмотра уже спустя несколько часов после легкой травмы мозга. В клиническом проявлении черепно-мозговая травма у детей имеет ряд существенных отличий от таких у взрослых. Они обусловлены, прежде всего, анатомо-физиологическими особенностями детского возраста, такими как:

- незавершенность процесса окостенения черепа,

- незрелость мозговой ткани,

- лабильность сосудистой системы.

Все перечисленные факты влияют на клиническую картину травмы у детей, что проявляется в следующем:

- относительная ценность анамнестических сведений,

- очень редка потеря сознания в момент травмы у детей младшего возраста, а у старшего бывает в 57%,

- неотчетливость и поэтому субъективизм в интерпретации неврологической картины, - быстротечность неврологической симптоматики,

- преобладание общемозговых симптомов над очаговыми,

- отсутствие менингиальных симптомов у детей младшего возраста при субарахноидальных кровоизлияниях,

- относительная редкость внутричерепных гематом,

- чаще, чем у взрослых бывает отек головного мозга,

- хороший регресс неврологических симптомов.

По предложению М.М.Сумеркиной целесообразно деление детей на три возрастные группы, в каждой из которых симптоматика и течение травмы более или менее сходны. Первая - от 0 до 3-х лет, вторая - 4-6 лет, в третьей дети школьного возраста.

Нарушение сознания. При легкой черепно-мозговой травме (сотрясение головного мозга или его ушиб легкой степени) потеря сознания у детей младшей группы и дошкольного возраста бывает редко, а у старших - в 57% случаев. В основе нарушения сознания при травме мозга лежит повреждение функционального взаимоотношения между сетевидным образованием ствола и полушариями головного мозга. Пусковым механизмом служит первичная травма ствола (совсем не обязательно морфологическая) и повреждение полушарий. В настоящее время принята следующая градация нарушений сознания.

1. Ясное сознание. Ребенок полностью ориентирован, адекватен и активен.

2. Умеренное оглушение. В сознании, частично ориентирован, на вопросы отвечает достаточно правильно, но неохотно, односложно, сонлив.

3. Выраженное оглушение. В сознании, но глаза закрыты, дезориентирован, отвечает только на простые вопросы, односложно и не сразу, лишь после повторных просьб. Выполняет простые команды, сонлив.

4. Сопор. Без сознания, глаза закрыты. Реагирует лишь на боль и оклик открыванием глаз, но контакта с больным установить не удается. Хорошо локализует боль:

отдергивает конечность при инъекции, защищается. Доминируют сгибательные движения в конечностях.

5. Умеренная кома. Без сознания. Непробуждаемость. На боль дает только общую реакцию (вздрагивает, беспокойство), но не локализует боль, не защищается. Витальные функции устойчивы, с хорошими параметрами.

6. Глубокая кома. Без сознания. Непробуждаемость. Не реагирует на боль. Мышечная гипотония. Доминируют разгибательные движения.

7. Запредельная кома. Без сознания. Непробуждаемость. Не реагирует на боль. Порою спонтанные разгибательные движения. Мышечная гипотония и арефлексия. Витальные функции грубо нарушены: нет самостоятельного дыхания, пульс 120 в минуту, артериальное давление 70 мм рт.ст. и ниже.

Расстройство памяти бывает у пострадавших со средней и тяжелой степенью тяжести ушибов мозга, у детей с длительной потерей сознания. Точкой отсчета служит настоящий момент. Так, если ребенок не помнит событий бывших до травмы - это ретроградная амнезия, после травмы - антероградная. Сроки амнезии со временем могут сокращаться - в памяти восстанавливается цепь событий.

Головная боль. На нее жалуются практически все пострадавшие, за исключением младенцев. Она обычно носит диффузный характер и при легкой травме не бывает мучительной, стихает в покое и не требует аналгетиков.

Рвота также как и головная боль бывает у всех пострадавших, но если при легкой травме она, как правило, однократная, то при при тяжелой - повторная. Причиной ее служит раздражение ядер блуждающего нерва в продолговатом мозгу. Черепно-мозговая травма любой степени тяжести обычно приводит к нарушению иннервации зрачков. При легкой она ограничивается вялостью реакции на свет, тяжелой - ее отсутствием. В последнем случае зрачки могут быть равномерно расширенными или суженными, что в сочетании с утратой сознания свидетельствует о тяжести травмы. Мидриаз (расширение) одного из зрачков является грозным очаговым симптомом и может свидетельствовать о дислокации головного мозга при внутричерепной гематоме или тяжелом базальном ушибе.

Роговичные рефлексы тоже весьма чувствительны к травме и в зависимости от ее тяжести они либо снижаются, либо исчезают.

Мышечный тонус переменчив от умеренной гипотонии при легкой травме до повышенного тонуса в разгибателях туловища и конечностей при тяжелой. В последнем случае возможны периодические повышения тонуса в этих группах мышц в ответ на манипуляции, боль от инъекций и тому подобное. Тогда они носят характер судорог, которые называются горметониями. Приступы судорог сменяются атонией мышц.

Частота пульса меняется в больших пределах от лабильного, неустойчивого при легкой травме до тахикардии или брадикардии при тяжелой. Особую тревогу вызывает замедление пульса, что обычно свидетельствует о прогрессирующей внутричерепной гипертензии - сдавлении мозга гематомой.

Все описанные выше симптомы у пострадавших детей отличаются чрезвычайной подвижностью, что заставляет вести тщательное почасовое наблюдение за ними.

С целью уточнения диагноза сразу при поступлении ребенка в больницу его следует из приемного покоя направить в кабинет компьютерной томографии (КТ). На компьютерных томограммах можно увидеть и состояние головного мозга, и ликворных пространств включая желудочки, и костей черепа. Иными словами это универсальный и очень информативный метод исследования. Еще более детальным является магнитно резонансная томография (МРТ).

При отсутсвии возможности компьютерной томографии исследование начинается с обзорной краниографии в двух проекциях. Надо помнить, что более отчетливо на снимках получается сторона ближайшая к пленке. Поэтому ребенка для бокового снимка нужно укладывать на сторону ранения или ушиба мягких тканей головы, хотя это не всегда легко выполняемо. На краниограммах ищем признаки перелома костей черепа. Они бывают линейными и оскольчатыми, последние порою носят характер вдавленных - импрессионных. Линии переломов в отличии от сосудистых борозд имеют большую четкость и часто зигзагообразный, прерывистый ход, порою линии раздваиваются. Все это связано с особенностями хода линии излома в толще кости черепа, что создает разные условия для прохождения рентгеновского луча. У детей нередко бывает травматическое расхождение швов. В грудном возрасте переломы редки и чаще при этом страдает теменная кость.

Люмбальная пункция тоже необходима для диагностики черепно-мозговой травмы, уточняя ее форму и тяжесть. Нередко можно встретить ошибочное мнение о допустимости отказа от нее: "жалко ребенка..." Жалость как раз и проявляется вашим стремлением к максимально точному диагнозу, который просто невозможен без исследования ликвора и его давления, отражающих как в зеркале, патологию травмированного мозга. Противопоказанием для пункции при травме могут служить: - терминальное состояние ребенка, запредельная кома, - дислокационный синдром, вызванный внутричерепной гематомой или общим отеком мозга. Во время пункции в перевязочной оценивают давление ликвора, измеряемое в миллиметрах водяного столба, его цвет и прозрачность. Затем в лаборатории исследуется белок, цитоз и эритроциты в нем. Повышение белка, равно как и появление эритроцитов в ликворе - признаки ушиба головного мозга и чем выше эти показатели, тем тяжелее последний. Если первая пункция была сделана только спустя несколько дней после травмы, то вполне возможно, что распавшиеся эритроциты ликвора придадут ему желтую (ксантохромную) окраску. В таком ликворе можно выявить билирубин. При патологическом ликворе (повышен белок, эритроциты) пункция повторяется через день и делается это с лечебной целью.

Всякий раз, когда состояние пострадавшего держится стабильно тяжелым или, прогрессивно ухудшается, необходимо продолжить исследования в поисках причины этого. Наиболее простым, почти повсеместно доступным, безопасным и безвредным методом является эхолокация мозга. С ее помощью выявляется местоположение срединных структур: III желудочка и эпифиза (шишковидного тела). Допустимо смещение на 1-2 миллиметра от средней линии, а свыше - считается патологией. Так, если например, выявлено смещение срединных структур мозга справа-налево на 5 миллиметров, значит правое полушарие больше левого на 5 миллиметров в поперечнике. При травме мозга - это означает, что гематома справа.

Лечение черепно-мозговой травмы любой степени тяжести должно проводиться в стационаре. Наиболее эффективно его можно организовать в нейрохирургическом отделении (специализированная помощь). Большинство же пострадавших детей лечатся в травматологических либо хирургических отделениях (квалифицированная помощь). Поэтому столь необходимо врачам этих отделений хорошо знать травму головного мозга и ее особенности у детей.

Сотрясение головного мозга лечат, прежде всего, покоем. Назначают постельный режим на 10 суток. Ребенок должен лежать не читая, без магнитофона, плейера и телевизора. Нельзя работать с учебниками. Медикаментозное обеспечение минимальное. Медикаментозное лечение длится только в стационаре - 14 дней. Затем ребенок выписывается, но еще 2 недели он должен быть освобожден от занятий в школе или посещения дошкольного учреждения. В общей сложности лечение длится 30 дней.

Ушиб головного мозга легкой степени - тоже легкая черепно-мозговая травма и лечится аналогичным способом, но удлиняются сроки и углубляется медикаментозное лечение. Постельный режим длится 14 дней, а в стационаре ребенок находится 21 день. Амбулаторное лечение после выписки продолжается еще 30 дней.

Лечение тяжелой черепно-мозговой травмы начинают в машине скорой помощи. Оно должно быть патогенетическим. Прежде всего следует побеспокоится о нормализации дыхания. Для этого освобождают верхние дыхательные пути от крови, слизи и рвотных масс. Если атония мышц дна ротовой полости привела к западению языка - вводят воздуховод. Но если эти мероприятия не нормализуют дыхания и не обеспечивают санации верхних дыхательных путей, то уже в больнице в приемном покое прибегают к интубации трахеи. При необходимости пострадавшего ребенка переводят на управляемое дыхание (ИВЛ).

Показанием к хирургическому лечению в остром периоде черепно-мозговой травмы является:

- открытая травма, черепа и головного мозга. Нужна первичная хирургическая обработка раны. Объем и место обработки выясняются после производства рентгенографии черепа. Если повреждения костей нет - допустима обработка в перевязочной. При оскольчатом и тем более вдавленном переломе - только в операционной, где необходимо будет устранить вдавление путем репозиции или удаления отломков.

- Закрытый вдавленный перелом костей черепа - репозиция отломков.

- Внутричерепные гематомы любой локализации требуют трепанации черепа с целью их удаления.

- Крупные очаги размозжения мозга, которые удалось выявить с помощью компьютерной томографии, сделав для этого трепанацию черепа.

- Пластика дефекта черепа после резекционной трепанации черепа в остром периоде черепно-мозговой травмы производится спустя недели и месяцы после первой операции.

В ближайшие годы после травмы противопоказаны работы протекающие в неблагоприятных условиях, связанные с постоянными психическими, физическими нагрузками, требующие напряжения и длительной концентрации внимания. Необходимо диспансерное наблюдение, создание для них определенных условий работы и учебы. Становление компенсаторно-приспособительных механизмов длительный и сложный процесс требующий длительного и планомерного воздействия. Чем выраженнее направленность, тем легче формирование процесса компенсации. Опыт реабилитации показывает, что под влиянием труда может выступать полная компенсация, позволяющая работать в нормальных условиях труда.

Вывод

Сотрясение головного мозга наиболее часто встречающийся вид травм головного мозга. Полиморфизм клинической картины приводит к разнообразным последствиям, к стойким дефектам личности. Травма головного мозга может привести к хроническим системным заболеваниям - к ожирению, аллергической бронхиальной астмы, недостаточности желез желудочно-кишечного тракта. Довольно часто встречающимся осложнением после травмы головного мозга, является слабость центральной вегетативной нервной системы, проявляющимся в сосудистых дистониях, сосудистых кризах при неблагоприятных условиях. Нарушение энергетического обеспечения изменяет нормальную деятельность индивида, снижая возможность обучения и приобретения навыков и трудовой деятельности. Помимо органических изменений, присутствуют изменения психологического облика индивидуума - снижение тонуса протекающей психической деятельности и развития личностной реакции на факт травмы. Основная задача медико-психолого-социального реабилитирования, это постепенное возвращение в привычные трудовые условия, через введение этапа щадящего режима. Черепно-мозговая травма тяжелое событие для близких людей больного, необходима комплексная психотерапевтическая работа, особенно если в качестве пострадавшего ребенок. Головной мозг ребенка имеет компенсаторные возможности и задача взрослого не игнорировать врачебные и психолого-педагогические мероприятия, а активно направлять процесс реабилитации.

Список литературы

1) Хлудова Л.К. Хрестоматия по анатомии центральной нервной системы, М.,1998 г.

2) Ясман Л.В. , Данюков В.Н. Основы детской психопатологии, М., 1999 г.

3) Александровский Ю.А. Пограничные психические расстройства, М., 2000 г.

4)Никифоров Б.М. Клинические лекции по неврологии и нейрохирургии, С-П., 1999 г.