Раны и раневой процесс

Федеральное агентство по здравоохранению и социальному развитию Государственное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Пермская государственная фармацевтическая академия федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»

Раны и раневой процесс

Катков Константин Владимирович



Содержание:

Введение

1. Классификация заживления ран

2. Лечение ран

3. Факторы, влияющие на заживление ран

Список использованной литературы



ВВЕДЕНИЕ

Раны (vilnera) - всякое повреждение, связанное с нарушением целости общих покровов или слизистых оболочек, чем оно отличается от ссадин (экскориаций), при которых толща покровов не разъединена. Рана характеризуется зиянием наружных покровов, кровотечением и болью.

По происхождению, различают раны:

? порезанные

? рубленые

? колотые

? рваные

? ушибленные.

Первые производятся острыми режущими инструментами, действующими продольными движениями и давлением. Чем тупее режущий инструмент, тем рана более приближается к рваной.

Порубленные раны отличаются глубиной, повреждением многих слоев, даже подлежащих костей. Нередко они проникают в полости и суставы.

При колотых ранах края мало зияют, благодаря незначительному диаметру орудий, но часто они очень глубоки, имея вид глубоких и длинных каналов, на пути которых повреждены важные сосуды, нервы, вскрыты полости и тому подобное.

Рваные раны отличаются в большинстве случаев неправильными краями, что зависит от условий их происхождения. Наиболее типичным примером служат повреждения от машин. Рваные раны очень опасны, особенно самая тяжелая форма их при полном отрыве целых конечностей, что может произойти лишь при действии очень большой силы. Особенность их - незначительное кровотечение, особенно при отрывании конечностей, что обусловливается разрывом передней и внутренней оболочек артерий и заворачиванием их внутрь, так что просвет сосудов закрывается.

Ушибленные раны, также с неправильными краями, чаще всего происходят вследствие разможжения или раздавливания кожи, при надавливании тупым предметом на нее.

Особую группу составляют огнестрельные ранения, которые, в свою очередь, бывают: пулевые из ружей, пистолетов, охотничьих ружей, а также нарезных военных типов оружия, но стреляющих с далекого расстояния, характеризуются входным отверстием больше выходного, края его ушиблены, оно несколько углублено и слегка окрашено в черный цвет от пороховой сажи и поверхностного ожога. Выходное отверстие представляется рваным, так как упругость кожи препятствует движущейся пуле выпячивать кожу в виде мешка. Края раны обыкновенно выворочены наружу. Встречая на своем пути в теле разнородные ткани, оказывающие различное препятствие проникающей пуле, она придает каналу огнестрельной раны различную форму. Так, например, в фасциях образуются только щели, из мышечной ткани выбиваются цилиндры. Точно также пробиваются губчатые кости, твердые же в большинстве случаев раздробляются, образуя переломы. Пули на излете часто уже не имеют силы вторично пробить кожу и не образуют выходного отверстия, а застревают в ране, вовлекая в нее части одежды. На своем пути такая пуля уже не в силах пробить не только кости, но даже мышцы; встретив препятствие, пуля уклоняется от первоначального направления, образуя так называемые огибающие или опоясывающие раны.

Громадные повреждения дают современные военные дальнобойные ружья. Входные отверстия при них незначительны, но выходные громадны, доходя до 12 и более сантиметров в диаметре, с порванными, истерзанными краями. Конечности от огромной быстроты полета пули представляются чрезвычайно раздробленными. В полостях тела такие раны почти всегда смертельны.

Другой вид огнестрельных ран - осколками гранат, шрапнелями, дробью на больших расстояниях и от рикошетных выстрелов, представляет в большинстве случаев неправильные, порванные входные отверстия, при отсутствии выходных. Как бы рана не была мала, она требует самого серьезного внимания, ухода и лечения, в виду легкой возможности осложнений различными раневыми болезнями. На обнаженную поверхность легко попадают болезнетворные микроорганизмы, которые могут проникнуть в организм.

В виду этого первым условием при лечении ранений является строжайшее без гнилостное содержание. Всякая рана должна быть тщательно очищена всевозможными антисептическими и дезинфекционными средствами, если загрязнена. При искусственных ранах, например, при операциях, требуется строжайшее содержание в тщательной чистоте как самой раны, так и всего приходящего с нею в соприкосновение.

Второе важное условие для правильного течения - покой раны. Само заживление может происходить 3-мя путями:

? натяжением, возможно лишь в случае непосредственного соприкосновения гладких, ровных и острых краев, что мыслимо при порезанных и колотых ранах. При этом края их склеиваются, покрываются тоненьким струпиком, по отпадении которого, остается узенький, розовато-красный рубец.

? нагноением - происходит, если зияющая рана предоставлена самой себе или подвергнута неправильному лечению. С поверхности выделяется обильный гной, затем появляется грануляция по всему дну; затем с краев образуется рубцовая ткань, все более и более распространяющаяся к центрураны. Рубец все сильнее и сильнее стягивается в середине и так как он в дальнейшем представляет плотную соединительную ткань, лишенную сосудов, сальных, потовых и волосяных желез.

? наконец, раны заживают еще под струпом, вслед за отпадыванием которого отмечается уже развившийся рубец.



1. КЛАССИФИКАЦИЯ ЗАЖИВЛЕНИЯ РАН

Со времен Галена различают заживление per primam intentionem (p.p.) и per secundam intentionem (p.s.). При этом термин "интенция" в смысле Галена относится не к физиологической природе процесса заживления, а к намерению врача по возможности добиться первичного заживления раны со сближенными, не расходящимися краями раны.

Первичное заживление раны (per primam intentionem)

Предпосылки для заживления раны тем более благоприятны, чем меньше ткани повреждено. Лучше всего выглядят перспективы заживления при гладких, плотно прилегающих друг к другу раневых поверхностях резаной раны в части тела, богатой кровеносными сосудами, без заметной потери тканей и без попадания инородных тел. В подобных случаях при отсутствии инфекции имеет место первичное заживление раны.

Первичное заживление обычно имеет место при разрезах, произведенных в ходе хирургических операций или при случайных порезах острыми предметами. При других травматических воздействиях (например, рваных или лопнувших ранах) с ограниченным разрушением тканей с помощью хирургической очистки раны не всегда удается создать предпосылки для первичного заживления.

Раны, способные к первичному заживлению, закрываются с помощью шва со скобками или швов-полосок для ран. В ходе свертывания крови фибрин обеспечивает временное непрочное склеивание краев раны, в то время как воспалительная (экссудативная) фаза протекает почти незаметно. Эстафету принимают репаративные процессы, которые характеризуются миграцией фибробластов, формированием основного вещества и образованием коллагеновых волокон. Многочисленные прорастающие капилляры питают молодую соединительную ткань и восстанавливают сообщение с системой кровообращения. Две раневые поверхности прочно соединяются друг с другом примерно через 8 дней. Окончательного уровня прочности на разрыв ткань в области раны достигает, однако, только через несколько недель. Результатом первичного заживления является узкий рубец в виде линии, который вначале из-за обилия сосудов имеет красный цвет, а затем по мере уменьшения числа сосудов становится светлее и, наконец, белее, чем окружающие его области нормальной кожи.

Задержанное первичное заживление

Задержанное первичное заживление имеет место тогда, когда в связи с характером раны надо считаться с возможностью ее инфицирования и края раны нельзя закрывать сразу. Для наблюдения развития инфекции раневая щель тампонируется и поддерживается открытой. Если инфекция не развивается, примерно между 4-м и 7-м днями рану можно закрыть, после чего она заживает per primam intentionem. Если появляется инфекция, рана квалифицируется как вторично заживающая и производится открытая терапия раны.

Вторичное заживление раны (per secundam intentionem)

Вторичное заживление раны имеет место во всех тех случаях, когда должны быть заполнены тканевые дефекты или когда развивается гнойная инфекция, препятствующая прямому соединению краев раны. Раневые поверхности в данном случае не прилегают друг к другу, между ними имеется более или менее широкая щель. Для закрытия раны должна возникнуть грануляционная ткань, развитие которой уже было описано. Таким образом, в этом случае работа, которую должен произвести организм, больше, чем в случае первичного заживления, да и вообще формирование грануляционной ткани более подвержено нарушениям под действием эндогенных и экзогенных влияний.

Регенеративное заживление

Регенерация означает полноценное замещение погибших клеток и тканей и возможна только при наличии клеток, сохраняющих способность к митозу в течение всей своей жизни. К таким клеткам относятся клетки базального слоя эпидермиса. Поэтому регенерат после ранения практически не отличается от исходного эпидермиса. Процессы заживления соответствуют фазе повторной эпителизации при заживлении раны.

Хроническое течение заживления

Хроническая рана по своей сути представляет собой вторично заживающую рану, которая должна быть закрыта за счет образования новой ткани. Если этот процесс занимает более 8 недель, рана квалифицируется как хроническая. Поэтому переход от острой раны к хронической ране может произойти на любой из фаз заживления. Однако большей частью хронические раны развиваются на почве далеко зашедших разрушений тканей, связанных с сосудистыми заболеваниями различного происхождения, такими как сахарный диабет, локальные пролежни, лучевые поражения или опухоли.

2. ЛЕЧЕНИЕ РАН

Лечение свежих случайных и огнестрельных ран должно быть комплексным. В первой фазе раневого процесса необходимо:

1. создать покой в зоне раны

2. предупредить раздражение нервных центров болевой импульсацией

3. способствовать удалению из раны мёртвых тканей, микробных и других загрязнений

4. профилактировать инфекцию

Во второй фазе раневого процесса следует:

1. сочетать покой с дозированным движением

2. охранять грануляции от повреждений, загрязнений и раннего рубцевания

3. управлять процессами гранулирования, эпителизации и рубцевания

4. стимулировать процесс эпителизации

5. предупреждать формирование обширного рубца и способствовать его разрыхлению.

Закрытый метод лечения ран

Сущность его сводится к наложению швов, защитных, отсасывающих асептических или антисептических повязок. Показания: операционные, свежие случайные и огнестрельные раны после хирургической обработки, а также гнойные раны, подвергнутые механической, химической и другим антисептическим обработкам. Этот метод недопустим при заражении ран, а также при первых признаках заражения. При асептических операционных ранах или после полного иссечения свежих ран накладывают клеевую защитную или бинтовую асептические повязки. В случаях нагноения накладывают на рану стерильный или антисептический отсасывающий слой.

Открытый метод лечения ран выполняется без наложения швов и повязок. Используется при ранах в первой фазе раневого процесса с признаками инфекции, а во второй фазе - раны, заполненные гидремичными грануляциями. Открытый метод лечения ран обеспечивает возможность аэрации и воздействия на них солнечной радиации, что предупреждает развитие анаэробной инфекции, и целесообразен в период эпителизации ран, заполненных грануляциями.

Лечение с применением дренажей показано в первой фазе при глубоких свежих, воспалившихся и осложненных инфекцией ран, содержащих значительное количество мертвых тканей, а так же при затрудненном оттоке раневого экссудата из ниш и карманов. Зля дренирования используют марлевые и трубчатые дренажи. Первые, обладая капиллярностью, являются активными, их обычно пропитывают линиментами, гипертоническими, антисептическими растворами либо протеолитическими ферментами; вторые - пассивные, способствуют выведению экссудата, они также позволяют осуществлять периодическое промывание ран, введение антисептических и других средств. По мере уменьшения выделения гноя дренирование прекращают.

Бездренажное лечение ран применяют при хорошо зияющих, неглубоких ранах, а при глубоких - в тех случаях, когда создан хороший сток гнойного экссудата путем вскрытия карманов, и рассечения перемычек, затрудняющих его отток.

Лечение асептических операционных ран не требует сложных процедур, в случаях отсутствия обильного кровотечения, мертвых тканей, то лечение сводится к наложению швов, клеевой повязки или лейкопластыря. В последующем необходимо создать ткани покой.

Механическая антисептика предусматривает туалет раны - удаление загрязнения с ее поверхности и кожного покрова ; хирургическую обработку раны - удаление из нее мертвых тканей, загрязненных возбудителем инфекции, химическими и другими веществами. В результате механической антисептики можно превратить свежую случайную и огнестрельные раны в операционную.

Туалет раны осуществляют при оказании первой помощи раненому животному и перед хирургической обработкой, начиная с околораневой кожной поверхности, при этом, во-избежании загрязнения ее смазывают 5% раствором йода, введя в рану салфетку смоченную этим же раствором. Затем околораневую кожную поверхность готовят по всем правилам хирургии. После этого рану раскрывают раневыми крючками, удаляют салфетку и при помощи тампонов и пинцета удаляют из раны загрязнения, экссудат и инородные тела. Затем промывают рану следующими средствами:

Rp.: Furacilini 4,0

Aquae purificatae 200,0

Misce, fiat solutio. Da.

Signa: Для промывки ран.

Хирургическая обработка свежей раны. Практикой установлено, что если осуществить иссечение мёртвых тканей в пределах здоровых в течение первых 6--12 ч, то можно добиться первичного заживления раны. В течение этого времени микробы находятся на стадии микробного загрязнения или начинает приобретать свойства раневой микрофлоры, оставаясь в пределах мёртвой ткани.

Рассечение раны - самый простой, легко выполнимый способ хирургической обработки. Оно совершенно необходимо при глубоких ранах, с узким входным отверстием и наличием размозжённых тканей, ниш, карманов, инородных и ранящих предметов в глубине раны, а также при подозрении на возможность развития анаэробной инфекции. Широкое рассечение ран способствует аэрации и улучшает условия дренирования. Рассечение осуществляется под местным обезболиванием в сочетании с антибиотиками. Рассекать рану следует так, чтобы обеспечить свободный выход экссудату. Рассечённую рану расширяют раневыми крючками, останавливают кровотечение и подвергают пальпаторному исследованию. Заканчивают обработку дренированием в сочетании с депонированием сложных антисептических порошков. В целях предупреждения загрязнений на неё накладывают асептическую защитную повязку.

Частичное иссечение раны считают более совершенной механической антисептикой раны, в несколько раз сокращающей первую фазу раневого процесса, достаточно хорошо профилактирующей раневую инфекцию и способствующей вторичному заживлению раны в оптимальные сроки. Частичное иссечение осуществляют при свежих и осложнённых инфекцией ранах. Чем раньше оно выполнено, тем надёжнее профилактируется инфекция и другие осложнения, тем благоприятнее протекает вторая фаза заживления и скорее наступает полное заживление ран с образованием минимального и достаточно подвижного рубца. Частичное иссечение применяют вместо полного в случаях, когда по анатомическим данным возникает опасность вскрытия анатомической полости, повреждение нерва и пр. Для выявления мёртвых тканей используют следующие средства:

Rp.: Bromthymolblau 0,1

Spiritus aetilici 10,0

Misce. Da.

Signa: Для дифференциации здоровых тканей от мёртвых при хирургической обработке.

Rp.: Fluoreszeini 0,1

Spiritus aethlici 96 ⁰ --100,0

Misce. Da.

Signa: Для дифференциации здоровых тканей от мёртвых при хирургической обработке.

При обработке раны этими средствами мёртвые ткани окрашиваются, а здоровые имеют бледный цвет. По окружности раны делают новокаинантибиотиковую блокаду и рану широко раскрывают раневыми крючками, и иссекают мёртвые ткани. Ране придают правильную форму с учётом обеспечения стока экссудата. О достаточности иссечения свидетельствуют выступающие капельки крови, сокращение мышечных волокон при их рассечении появление нормального цвета здоровых тканей. В местах расположения крупных сосудов, нервов, и анатомических полостей не следует стремиться к полному иссечению мёртвых тканей. Ниши по возможности ликвидируют, а карманы рассекают.

Далее в зависимости от количества оставленных мёртвых тканей применяют дренирование с использованием линимента по Вишневскому. Завершают операцию наложением швов на 2/3 раны и защитной повязки. Как только рана покроется нормальными грануляциями и уменьшится гноеотделение, применяют лечение, показанное во второй фазе раневого процесса, либо накладывают на неё вторичные швы с целью уменьшения зияния, что ускоряет процесс заживления раны в 2 раза и более, и позволяет перевести вторичное заживление в первичное.

Полное иссечение раны - радикальный способ превращения раны в асептическую операционную рану. Чем раньше после ранения сделано иссечение, тем больше возможности к ее заживлению по первичному натяжению. Эта обработка выполняется после короткой новокаинантибиотиковой блокады в сочетании с релаксантами., или под наркозом. Чтобы во время операции иссекаемые ткани не попали в рану в ее полость вводят тампоны с йодированным спиртом (1: 1000) . Отступя от краев раны 5 мм, рассекают кожу окаймляющим разрезом и затем постепенно отсекают мертвые ткани вначале одной, а затем второй стенки. Отсеченные мертвые ткани стенок оттягивают и иссекают дно раны. После остановки кровотечения рану припудривают следующим порошком:

Rp.: Acidi borici 6,0

Jodoformii 2,0

Streptocidi 1,0

Penicilini

Streptomicini ana 100000 ED

Misce, fiat pulveris. Da.

S. Порошок для присыпки послеоперационных ран.

Глухой шов накладывают, если полное иссечение раны сделано не позже первых 6-12 часов после ранения. Если иссечение сделано позже, то швы накладывают на 3/4 раны и вводят в рану дренаж. Процедуру проводят после короткой новокаиновой блокады.

Физическая антисептика. Сущность физической антисептики сводится к созданию тока тканевой жидкости из глубины раны наружу под влиянием гигроскопических свойств перевязочного материала, а так же вследствие изменения осмоса и диффузии жидкости из ткани в сторону гипертонических растворов и гигроскопических порошков, в результате чего улучшается обмен межтканевой жидкости. По мере удаления наружу содержимого раны в нее поступает межтканевая жидкость, содержащая питательные вещества, готовые иммуннотела, ферменты и другие физиологически активные вещества, необходимые для нормализации питания и внкутриклеточного обмена, при этом уменьшается всасывание токсинов микробов и продуктов тканевого распада. В условиях гипертонической среды микробы теряют воду, сморщиваются, становятся инактивными и подвергаются воздействию иммуннотел, ферментов и фагоцитозу.

Химическая антисептика всегда включается в комплекс лечения ран, сочетаясь с патогенетической терапией и другими антисептиками. Сущность её заключается в применении антисептических и бактериостатических в целях стерилизации кожного покрова рук, операционного поля и зоны раны, а также подавления активности микробов в ранах, закрытых гнойно-некротических очагах и анатомических полостях. Добиться полного уничтожения микробов в ране и внутренних средах организма средствами химической антисептики без повреждения тканевых систем организма и подавления его защитных механизмов невозможно. Поэтому необходимо подбирать такие антисептики, в таких дозах и концентрациях, при которых они, не снижая активности иммунобиологических реакций организма, инактивировали бы микробов, подготавливая их к уничтожению самим организмом. Активность антисептических и бактериостатических средств возрастает после иссечения мёртвых тканей и освобождения ран от гнойного экссудата; при этом создаются лучшие условия для контакта раствора с микробным фактором. Применение антисептиков и бактериостатических средств показано преимущественно в первой фазе раневого процесса, а во второй--только при патологических грануляциях с признаками некроза. Чтобы не повредить нормальные грануляции, не следует пользоваться присыпками и концентрированными растворами.

Химическая антисептика осуществляется путём орошения, фумигации, хлорирования ран, использования присыпок, нанесения линиментов и дренирования--поверхностная антисептика. Лучшие результаты достигаются при глубокой антисептике - при введении в ткани антисептических и бактериостатческих растворов, что создаёт оптимальные условия для контакта антимикробных средств с микробами, проникшими в повреждённые и здоровые ткани. Для создания в ране химического барьера и короткой новокаиновой блокады растворы вводят вместе с новокаином на границе здоровых и мёртвых тканей. Однако при этом повышается внутритканевое давление в зоне инфильтрации, что в большей или меньшей степени ухудшает кровоснабжение,, задерживает отток лимфы. Внутривенное и внутриартериальное бактериостатических средств позволяет избежать этого и получить общий стерилизующий эффект при генерализации инфекта и создаёт высокую концентрацию бактериостатических препаратов и оптимальный контакт их с микробами в зоне раны и других частях тела. При этом не возникает внутритканевой компрессии, которая наблюдается при инфильтрационном способе глубокой антисептики.

Ферментотерапия ран заслуживает применения в первой фазе раневого процесса. Использование протеолитических ферментов позволяет ускорить очищение ран от мёртвых тканей и может полностью заменить хирургическую обработку, выполняемую по типу частичного иссечения раны. Применяют желудочный сок на 0,5% растворе новокаина в виде дренирования в течении2--3 суток, при более длительном использовании его может наблюдаться лизирование здоровых тканей и некротизация развившехся грануляций. Этого не вызывают трипсин и другие трипсиноподобные вещества. Они энергично лизируют мёртвые ткани и оказывают благоприятное влияние на формирование грануляций. Применяют их для смачивания дренажей в виде 2--5% водных растворов или готовит на 0,25--0,5% растворах новокаина.

Ощелачивающая терапия при раневом процессе включает физическую и химическую антисептики. Высокий ацидоз в зоне раны, усиливая ферментолиз мёртвых тканей, приводит к массовой гибели лейкоцитов, некротизации здоровых тканей и значительному усилению осмотического давления. Снижение ацидоза способствует нормализации воспалительной реакции, активации фагоцитоза и прекращению некротизации здоровых тканей ; рана скорее очищается от мёртвых тканей и переходит из первой фазы в фазу гранулирования, элителизации и рубцевания. Исходя из этого целесообразно снижать резко выраженную кислую реакцию раневой среды и осмотическое давление путём местного применения гипертонических и других растворов щелочной реакции.

Окисляющая терапия направлена на предупреждение и подавление аэробной инфекции. В целях профилактики преждевременного алколоза, перезревания грануляции и для стимуляции эпителизации применяют орошение и дренирование ран с окисляющими и хлор выделяющими растворами. Обычно их применяют с гипертоническими растворами. Наиболее применимы: Rp.: Sol. Kalii Rp.: Sol. Natrii chloridi 10%--2000,0 permanganatis 0,5%--1000,0 Kalii permangfnatis 15,0 D. S. Для орошения ран M. D. S. Для длительного орошения ран, и вскрытых анаэробных анаэробных очагов.

Биологическая антисептика осуществляется применением средств бактериального, растительного или животного происхождения для подавления активности микробов и повышения защитных сил организма. Биологические антисептики, применяемые при лечении ран, обладают не только местным, но и общим действием. К ним относятся бактериофаги, гамма-глобулины, поливалентные вакцины, стафилококковый анатоксин, гипериммунная стафилококковая плазма, антибиотики, фитонциды.

Бактериофаготерапия применяется для лечения гнойных ран. Положительный лечебный эффект наблюдается только в тех случаях, когда применяется специфический бактериофаг, соответствующий раневой микрофлоре данного животного. Использование специфического бактериофага затрудняется изменчивость микрофлоры ран и тем, что данные микробиологического исследования могут быть получены лишь через 24--48ч после взятия материала. Если в ране обнаруживают стафилококков и стрептококков, то берут смесь стафило- и стрептофагов. Поверхностные раны орошают бактериофагом, а в глубокие вводят пропитанные им марлевые дренажи. При обильном нагноении бактериофаг вводят после удаления гноя ежедневно, а при умеренном--через каждые 2--3 дня до перехода раны во вторую фазу заживления.

Лечение ран, заживающих под струпом. Сначала проводят тщательный туалет раны, удаляют загрязнения с раневой поверхности. Образованию струпа способствуют солнечная радиация, высушивающее действие тепловых лучей (лампы соллюкс) , припудривание антисептическими вяжущими и прижигающими порошками (танин, калия перманганат) , смазывание 5--10 % раствором нитрата серебра (ляпис) , бриллиантовой или малахитовой зеленью, пиоктанином.

Струп следует сохранить до конца заживления, т.к. и его случайное или искусственное повреждение вызывает капиллярное кровотечение, и заживление будет замедляться. Чтобы струп не растрескивался и был достаточно эластичный, его смазывают касторовым маслом или бактерицидными мазями (йодоформной, ксероформной и др.) .

Лечение воспалившихся (гнойных) ран. В тех случаях, когда свежие случайные и огнестрельные раны не подвергаются полному иссечению, в них развивается острое гнойное воспаление. При этом значительно усиливается фагоцитоз и ферментативные процессы в ране, в ней накапливается гнойный экссудат.

При отсутствии надлежащего лечения воспалившаяся (гнойная) рана может осложниться аэробной инфекцией (стафило- или стрептококки) . В результате этого в зоне раны возникают напряженные отеки, края раны могут выворачиваться. Зона раны остро болезненна.

Лечение длительно незаживающей раны. Раны, незаживающие в обычные сроки, относятся к длительно незаживающим.

Задержка заживления ран связана с:

1. значительным удлинением периода биологического очищения от мертвых тканей при наличии инфекции и инородных тел

2. нарушением процесса гранулирования и эпидермизации

3. алиментарное и старческое истощение

4. злокачественный рост опухолей

5. общая инфекция

6. хроническая интоксикация

7. сердечно-сосудистые заболевания

8. нарушение трофики

9. авитаминозы

10. нарушение всех видов обмена.

Гидремичные грануляции.

К ним относятся:

? раздраженные грануляции; они по внешнему виду крупнозернистые, красные, кровоточивые;

? воспалённые грануляции напоминают первые, но имеют признаки изъязвления(некротизации) и более выраженный оттёк;

? фунгозные, или грибовидные, грануляции разрастаются за кожные края раны; они дряблые, серовато-бурые, грязно-желтые, синюшные, легко кровоточивые с признаками некротического распада; покрыты грязно-бурым, как привило, жидким, зловонным экссудатом; края раны в состоянии отёка, сильно болезненные, температура повышена,

? отечные грануляции почти бесцветные, полупрозрачные, напоминающие густую слизь. Такие грануляции сочетаются с застойным отеком зоны раны либо обусловлены активностью кишечной палочки.

Дегидремичные грануляции включают: а) атонические, характеризующиеся слабовыраженной зернистостью или отсутствием ее, бледностью, наличием тонкой пленкообразной корочки ; признаки эпителизации остутствуют, края кожи нередко истончены в случаях нервнотрофических нарушений; б) калллецные грануляции, они не имеют зернистости, гладкие ; при пальпации плотные хрящеватые ; края раны омозолены, малоподвижны; экссудата мало, серозно-слизистого или слизисто-гнойного характера. Такие грануляции возникают в ранах на подвижных частях тела, а так же при нарушении трофики и выраженном рубцевании на фоне недостаточного кровоснабжения грануляций.

Лечение в первой фазе раневого процесса направленно на:

? подавлением инфекции

? снятие гиперергии и нормализацию трофики путем применения новокаиновых блокад

? насыщение организма активными, по отношению к микроорганизмам, антибиотиков

? применение хирургической обработки с антибиотиками и осмотерапией.

Во второй фазе раневого процесса лечение комплексное, с использованием новокаиновых блокад, нормализацией трофики и кровоснабжения раны, а также средств, способствующих закрытию обширных гранулирующих дефектов эпителиальным покровом.

3.ФАКТОРЫ, ВЛИЯЮЩИЕ НА ЗАЖИВЛЕНИЕ РАН

Хотя в принципе человеческий организм способен залечивать раны собственными силами, однако эта способность подвержена большим индивидуальным вариациям. Насколько хорошо и насколько быстро заживет рана, зависит от общего физического состояния соответствующего организма, а также от характера раны и связанных с этим специфических условий. И на то и на другое влияют многообразные факторы общей или локальной природы, которые могут иметь существенное значение для хода заживления.

? Общие влияния

Общие влияния связаны с индивидуально различными особенностями организма. При этом их значение для хода заживления крайне различно, некоторые "влияния" сами по себе могут быть предпосылками к возникновению ран.

? Возраст пациента

Данные клинических исследований позволяют сделать вывод, что физиологическое старение прежде всего затягивает процесс заживления ран из-за общего снижения клеточной активности, в то же время оно может вести и к качественному ухудшению результата заживления. Однако серьезные нарушения заживления ран возникают обычно только под действием возрастных особенностей с плохим иммунным статусом, недостаточного питания и т. п. С возрастом неизбежно возрастает частота изъязвленных ран, возникающих вследствие нарушений обмена веществ, тромбов и опухолей; в этих случаях надо считаться с плохой способностью к заживлению.

? Иммунный статус

В рамках заживления раны важную роль играют процессы иммунологической защиты. В соответствии с этим нарушения или дефекты иммунной системы означают повышенную склонность к нарушениям заживления ран и к инфекционным осложнениям. Приобретенные явления иммунной недостаточности или иммунные дефекты могут проявиться после операционных травм, паразитарных, бактериальных или вирусных инфекций, а также после периодов неполноценного или недостаточного питания, после ожогов большой площади, после лучевых поражений ионизирующим излучением, после энтеро- или нефропатий со значительным дефицитом белка и после цитостатического иммунодепрессивного лечения.

? Фоновые заболевания

К болезням, оказывающим тормозное влияние на заживление ран, в первую очередь к ним относятся такие, которые ухудшают иммунный статус пораженного организма, как, например, опухоли, аутоиммунные заболевания и инфекции. Можно также ожидать замедленного или нарушенного заживления ран при заболеваниях соединительной ткани (например, заболеваний ревматической группы), нарушениях обмена веществ (например, сахарном диабете) и сосудистых заболеваниях (например, венозной недостаточности). В частности, сахарный диабет и заболевания артериальных и венозных сосудов сами являются факторами возникновения изъязвленных ран.



? Послеоперационные осложнения

Многочисленные послеоперационные осложнения непосредственно влияют на заживление ран: тромбозы и тромбоэмболии, возможно, из-за повышенной фибринолитической активности, послеоперационные пневмонии, послеоперационный перитонит, послеоперационная кишечная непроходимость и послеоперационная уремия.. Здесь, очевидно, заживление ран тормозит тяжелая интоксикация токсичными веществами, которые в норме должны выводиться с мочой.

? Влияние острых травм / шока

Травма, сопровождающаяся потерей крови или большой потерей жидкости, например, тяжелый ожог, вызывает в организме множество обусловленных медиаторами реакций, которые, в частности, могут привести к нарушениям микроциркуляции с последующей гипоксией тканей, повышенной капиллярной проницаемостью и клинически заметными нарушениями перфузии с шоковой симптоматикой. Возникшее в результате рассогласование между потребностью в кислороде и его поступлением, а также замедленное удаление продуктов обмена веществ особенно сильно влияет на начальную фазу заживления раны и на иммунный ответ.

? Медикаменты

Различные фармакологические препараты непосредственно оказывают отрицательное воздействие на заживление ран; среди них можно в первую очередь назвать иммунодепрессанты, цитостатики, антифлогистики (главным образом глюкокортикоиды) и антикоагулянты. В соответствии с тормозным действием различных веществ на свертывание крови, воспалительные процессы и пролиферацию в особенности страдают процессы грануляции и образования рубцов, так что следует учитывать сниженную прочность раны на разрыв. С другой стороны, влияния на тканевые репаративные механизмы зависят от дозы, времени введения и длительности терапии.

? Психосоциальная ситуация пациентов

Заживление ран, прежде всего заживление хронических ран, связанных с нарушениями обмена веществ, например диабетических язв, требует высокой степени сотрудничества пациента. Предпосылки к такому сотрудничеству могут быть, однако, нарушены явлениями старческого слабоумия или даже тенденциями к самокалечению.

Кроме того, на заживление ран отрицательно влияет злоупотребление алкоголем и никотином, а также употребление наркотиков. Не говоря уже о вредных для здоровья последствиях употребления наркотиков (артериосклероз, тяжелые нарушения кровообращения), для этой группы пациентов обычно характерно плохое общее состояние с ослабленной иммунной защитой и истощением.

? Качество ухода за раной

Значительное влияние на заживление раны оказывает также качество ухода за раной. В зависимости от вида и происхождения раны уход за ней требует самых различных терапевтических мероприятий: хирургические вмешательства для обработки острых травм, сложная этиологическая терапия для устранения причин хронических ран или профессионально грамотное лечение с помощью повязок. Хороший уход за раной затрагивает много медицинских дисциплин, и часто успеха в лечении раны можно достигнуть только с помощью междисциплинарного взаимодействия.



СПИСОК ИСПОЛЬЗОВАННОЙ ЛИТЕРАТУРЫ

1. «ОБЩАЯ ХИРУРГИЯ», Государственное издательство медицинской литературы, 1999 год, Москва

2. М. Б. Оливков. «ОБЩАЯ ХИРУРГИЯ», Москва, “КОЛОС”, 1977 год