Рефракция, аккомодация, пресбиопия, астигматизм. Коррекция аномалий рефракции

Рефракция, аккомодация, пресбиопия, астигматизм

Коррекция аномалий рефракции

Глаз человека представляет собой сложную оптическую систему, которая состоит из роговицы, влаги передней камеры, хрусталика и стекловидного тела. Преломляющая сила глаза зависит от величины радиуса кривизны передней поверхности роговицы, передней и задней поверхности хрусталика, расстояния между ними и показателей преломления роговицы, хрусталика, водянистой влаги и стекловидного тела. Оптическую силу задней поверхности роговицы не учитывают, поскольку показатели преломления ткани роговицы и влаги передней камеры одинаковы.

Для оценки преломляющей способности любой оптической системы используют условную единицу - диоптрию За 1 дптр. принята сила линзы с главным фокусным расстоянием в 1 м. Рефракция бывает физической и клинической.

Физическая рефракция - преломляющая сила оптической системы глаза выраженная в диоптриях. Физическая рефракция глаза человека, по данным разных исследователей варьирует от 51,8 до 71,3 дптр.

Однако для получения четкого изображения важна не только преломляющая сила оптической системы глаза сама по себе, но и ее способность фокусировать лучи на сетчатке. В связи с этим в офтальмологии используют понятие клиническая рефракция, под которой понимают соотношение между преломляющей силой и положением сетчатки. Различают клиническую рефракцию двух видов - статическую и динамическую.

Статическая рефракция характеризует способ получения изображений на сетчатке в состоянии максимального расслабления аккомодации. Это условное понятие, отражающее лишь структурные особенности глаза как оптической камеры, формирующей изображение на сетчатке.

Динамическая рефракция - преломляющая сила оптической системы глаза относительно сетчатки при действующей аккомодации. Статическая рефракция определяется положением главного фокуса оптической системы глаза относительно сетчатки. При соразмерной клинической рефракции, или эмметропии (от греч. Emmetros - соразмерный , opsis - зрение), этот фокус оптической системы глаза совпадает с сетчаткой, при несоразмерных видах клинической рефракции, или аметропиях - не совпадает. Теоретически несоразмерность клинической рефракции может быть обусловлена двумя основными причинами: несоответствием физической рефракции глаза длине глаза и, наоборот, несоответ-ствием длины глаза рефракции. В первом случае аметропию обозначают как рефракционную, во втором - как осевую. В общем аметропии следует рассматривать как результат дискорреляции между оптическими и анатомическими компонентами глаза.

Из двух компонентов - анатомического и оптического, сочетанием которых определяется рефракция глаза, значительно более подвижным является анатомический. Через него главным образом и реализуется регулирующее влияние организма на формирование рефракции глаза.

Возрастная динамика анатомо-оптических показателей

Методы исследования рефракции:

§ Субъективный - основанный на определении максимальной остроты зрения с коррекцией.

§ Скиаскопия - способ объективного определения клинической рефракции, основанный на наблюдении за движением теней, получаемых в области зрачка при освещении последнего. Для установления ее степени обычно применяют метод нейтрализации движения тени.

§ Рефрактометрия.

Аккомодация (лат. accomodatio - приcпособление) - приспособительная функция глаза, обеспечивающая возможность четкого различия предметов, расположенных на разных расстояниях от него.

Различают абсолютную и относительную аккомодацию. Абсолютная аккомодация - аккомодация одного глаза при выключении из акта зрения другого.

Возрастные нормы запаса относительной аккомодации.

Аккомодацию характеризует ближайшая (punctum remotum) и дальнейшая (punctum proximum) точка ясного видения. По их разности можно определить длину или область аккомодации. Объем аккомодации - разница в преломляющей силе оптической системы глаза, которая возникает при переводе взора от дальнейшей к ближайшей точке ясного видения.

Различают следующие виды аметропий - миопия или близорукость, гиперметропия (дальнозоркость) и астигматизм.

В обычном глазу фокусное расстояние роговицы равно примерно 23,5 мм и именно на этом расстоянии от неё располагается сетчатка. Такой человек видит чёткое изображение предмета (если, конечно, у него не имеется других глазных заболеваний).

Однако, в некоторых случаях возникает несоответствие между фокусным расстоянием роговицы и местом, где расположена сетчатка (то есть, длиной глаза). При этом изображение получается или перед или за сетчаткой. В первом случае у человека имеется близорукость (миопия). Во втором случае, у человека дальнозоркость (гиперметропия).

Близорукость

Миопичный глаз, изображение формируется перед сетчаткой. У такого человека обычно либо увеличено расстояние от вершины роговицы до сетчатки (длина, или ось глаза) - осевая близорукость. Либо радиус кривизны роговицы слишком маленький, т.е. роговица слишком "крутая", световые лучи преломляет сильно, поэтому глаз имеет небольшое фокусное расстояние - рефракционная близорукость. Как правило бывает сочетание этих двух моментов.

Актуальность проблемы близорукости обусловлена высокой степенью распространенности заболевания (до 45% детского и 25% взрослого населения) и инвалидизирующими последствиями осложненной миопии (1-2 место среди причин инвалидности). В современном обществе значительно возросли зрительные нагрузки. Каждый четвертый житель планеты страдает близорукостью. В Гомельском регионе также отмечается рост заболеваемости близорукостью. На диспансерном учете по поводу близорукости в 2000году в нашем регионе находился 8201 пациент, в 2001 - 8704. По данным исследований проведенных кафедрой глазных болезней БГМУ отмечается рост близорукости и других аномалий рефракции в Гомельском регионе в постчернобыльский период, в сравнении с другими регионами республики (Бирич Т.А. и др. 2000г.).

Осложненная близорукость - одна из главных причин инвалидности вследствие заболеваний глаз. Медико-социальная значимость проблемы увеличивается в связи с тем, что осложненная миопия развивается у лиц самого работоспособного возраста. Прогрессирующая близорукость может привести к серьезным необратимым изменениям в глазу и значительной потере зрения. Поэтому профилактика прогрессирования миопии является важной медико - социальной задачей.

Теорий возникновения миопии много. Ведущей является трехфакторная теория Аветисова: наследственный фактор, слабость аккомодационного аппарата, нарушение баланса склера - ВГД.

Опасности миопии - в длинной оси глаза. В таком глазу сетчатка растянута и всегда существует риск её отслойки или разрыва. Миопия часто прогрессирует (растёт ось глаза) - пик этого процесса приходится на школьные годы: в этот период обычно у ребёнка интенсивны зрительные нагрузки. Параллельно с этим идёт активный рост организма (и глаза, в частности). Именно в возрасте 10-14 лет дети впервые одевают очки, меняя их на более сильные если близорукость прогрессирует. Задача окулиста в этой ситуации - остановить прогрессирование миопии. В зависимости от скорости прогрессирования близорукости лечение проводится как консервативными, так и хирургическими методами. В первом случае тренируют мышцы, напряжение которых приводит к росту миопии. Во втором случае проводится операция - склеропластика, когда под конъюнктиву глаза (без проникновения в глаз) в косых меридианах глаза к его заднему полюсу подводятся небольшие полоски биоткани - трансплантаты. Они плотно прирастают к склере, укрепляя задний полюс глаза и не давая глазу удлиняться. Внешне они совершенно незаметны. Зрение при этой операции не изменяется. Все методы остановки прогрессирования миопии не дают 100% гарантии, но значительно снижают риск её прогрессирования.

Дальнозоркость

Гиперметропический глаз, изображение формируется за сетчаткой. В этом случае у человека либо короткая ось глаза, либо роговица слишком плоская, слабо преломляющая световые лучи.

Строение дальнозоркого глаза предрасполагает к развитию глаукомы: ось таких глаз укорочена и хрусталик вместе с радужкой как бы смещены вперёд. Это приводит к тому что корень радужки прикрывает или совсем закрывает дренажные пути, по которым внутриглазная жидкость покидает глаз, что вызывает подъём ВГД.

Астигматизм

Это чисто оптическое понятие, которое относится к разряду оптических аберраций, т.е. искажений, присущих любым линзам и роговице, в частности.

При астигматизме сферичность роговицы нарушена, в разных её меридианах радиусы кривизны разные. То есть форма роговицы напоминает поверхность не футбольного мяча, а мяча для регби.

Внешне это, конечно незаметно даже под микроскопом. Однако специальные приборы (например, кератометры, офтальмометры, рефрактометры) эти изменения регистрируют. Безусловно, астигматизм (как правило свыше 0,5 дптр.) ощутим и самим человеком, так как изображение предмета при прохождении световых лучей через такую роговицу получается на сетчатке не в виде точки, а в виде отрезка прямой. Человек при этом видит изображение искажённым, в котором одни линии чёткие другие - размытые.

Коррекция аномалий рефракции

Коррекция миопии, гиперметропии и астигматизма заключается в перемещении изображения на сетчатку, в результате чего человек начинает видеть предметы чётко. Это осуществляется консервативным или хирургическим методами.

Первый метод - это использование очков или контактных линз.

Второй метод - это проведение рефракционных, то есть, изменяющих преломление, операций:

· Лазерный кератомилез (ЛАСИК);

· Фоторефрактивная кератэктомия (ФРК);

· Имплантация положительной или отрицательной ИОЛ;

· Введение интрастромальных сегментов;

· Радиальная кератотомия (РКТ);

· Удаление прозрачного хрусталика (УПХ);

· Термокератокоагуляция (ТКК);

На сегодняшний день самой распространённой рефракционной операцией является изменение радиуса кривизны роговицы - с помощью воздействия эксимерного лазера, или лазерная коррекция зрения. При этом следует помнить, что длина оси глаза при этом остаётся прежней, то есть глаз несмотря на проведённую коррекцию, всё равно остаётся близоруким или дальнозорким со всеми присущими такому глазу особенностями.

Попытки изменить рефракцию путём укорочения оси глаза при миопии (что означало бы излечение от близорукости), существовали, но не получили распространения из-за сложности выполнения операции и сопутствующих осложнений.

История рефракционной хирургии

Первые документально подтверждённые данные о рефракционных операциях не сохранились, однако известно, что Герман Снеллен (создатель таблиц для проверки зрения) описал хирургические операции для исправления астигматизма в 1869г. В 1949 году Колумбийский офтальмолог Барракер, разработав операцию под названием "кератомилёз", заложил основы для современной рефракционной операции под названием ЛАСИК. Используя специальный инструмент - микрокератом (микрорубанок), он аккуратно срезал верхушку роговицы, затем замораживал её, на специальном станке придавал ей нужную форму и пришивал на место. Несмотря на то, что полученные результаты вдохновили хирургов, пациентам приходилось ждать стабилизации зрения по 3-6 месяцев. Поэтому эта операция широкого распространения не получила даже спустя годы, потраченные на её совершенствование. Тем не менее, она легла в основу автоматизированной послойной кератопластики (АПК).

Радиальная кератотомия (РКТ)

В 1953 японский офтальмолог Сато разработал операцию для коррекции миопии. Он наносил до 64 надрезов с внутренней стороны роговицы, в результате чего она становилась более плоской и зрение восстанавливалось. К сожалению, при этой операции повреждался эндотелий роговицы, что приводило к её помутнению во всех случаях. В результате от этой операции отказались. Шли поиски новых методов коррекции зрения.

Для миллионов несчастливых миопов первой приемлемой альтернативой очкам и контактным линзам стала разработанная в 1973 году Святославом Николаевичем Фёдоровым радиальная кератотомия. В основу операции легла методика, предложенная Сато.

Смысл операции прост - на периферической части роговицы (в отличие от методики Сато, снаружи) наносили от 4 до 12 надрезов. В результате роговица становилась в центральной части более плоской, позволяя корригировать миопию до -6 дптр, а также астигматизм.

Как и любые новшества в медицине, эта операция не сразу получила широкое распространение. Однако, когда были получены весьма обещающие результаты, РКТ была подхвачена многими хирургами и оставалась очень популярной операцией в течение многих лет.

Успех РКТ обновил интерес к рефракционной хирургии и положил начало различным её разновидностям: кератотомии по поводу астигматизма, ФРК, УПХ, имплантации интрастромальных дуг, положительных и отрицательных ИОЛ, лазерной термокератопластике.

Автоматизированная послойная кератопластика (АПК)

К этой операции офтальмологи стали возвращаться, когда поняли, что радиальная кератотомия "работает" только при слабой и средней степени миопии (до -6 дптр). Несмотря на то, что при этой операции можно провести коррекцию относительно высокой степени миопии и, в некоторых случаях, гиперметропии, выполняется она крайне редко. Смысл операции состоит в том, что используя микрокератом, хирург срезает лоскут из поверхностных слоёв центральной части роговицы, оставляя его с одного края прикреплённым к роговице. Толщина лоскута около 160 микрон (примерно 1/3 толщины роговицы), диаметр - около 9 мм. Затем хирург аккуратно приподнимает лоскут и с помощью микрокератома удаляет часть расположенной под лоскутом роговичной ткани. После этого лоскут укладывается на место. Зрение обычно восстанавливается в течение нескольких дней. Так как глубокие слои роговицы удаляются не лазером, результаты этой операции труднее прогнозировать, чем при выполнении ФРК или ЛАСИКа. Вот почему многие пациенты выбирают именно ЛАСИК, сочетающий в себе точность ФРК и возможность быстрой зрительной реабилитации АПК.

Интрастромальные роговичные кольца - сегменты

Эти полукруглые, сделанные из пластика сегменты вводятся в слои роговицы на её периферии для коррекции миопии. Толщина колец зависит от степени миопии.

Предварительно в роговице формируются два канала, через которые вводятся полукольца, заставляя роговицу уплощаться. Основное преимущество этого вида рефракционной хирургии по сравнению с остальными в том, что их можно заменить или удалить, если зрение изменится с возрастом, или для более точной "наводки". Это возможно потому что не повреждается центр роговицы и не удаляется роговичная ткань.

Коррекция возможна при слабой и средней степени миопии. Для коррекции гиперметропии и астигматизма этот метод не подходит. Как и другие рефракционные операции, она выполняется амбулаторно при обезболивании каплями. По времени занимает от 15 минут до получаса. Зрение быстро восстанавливается.

Удаление прозрачного хрусталика (УПХ)

УПХ отличается от описанных выше способов коррекции зрения тем, что операция проводится не на роговице, а на хрусталике. Вместо изменения формы роговицы удаляется хрусталик, который меняют на искусственный. Операция проходит так же как удаление катаракты, только удаляется не мутный хрусталик а прозрачный. Как и другие рефракционные операции, она проводится амбулаторно, через небольшой разрез. Хрусталик удаляется ультразвуком (факоэмульсификация). Вместо него имплантируется интраокулярная линза (ИОЛ) необходимой оптической силы. Швы не накладываются. Зрение обычно восстанавливается в течение 24 часов. УПХ используется для коррекции миопии и гиперметропии любой степени. Метод наиболее приемлем для пациентов старше 40 лет, потому что в этом возрасте у большинства людей начинает нарушаться способность к аккомодации.

Имплантация отрицательных и положительных ИОЛ

Через очень маленький разрез в глаз вводится гибкая линза, которую располагают перед собственным хрусталике (получаются как бы "очки внутри глаза"). При дальнозоркости - это положительная линза, при близорукости - отрицательная.

Обычно операция проводится в молодом возрасте и при больших степенях гиперметропии и миопии, которые не поддаются коррекции методом ЛАСИК. Впрочем, в последнее время по литературным данным, имеется некоторая конкуренция между этими методиками. Дело в том, что, несмотря на несомненный успех лазерных операций, они необратимы. Достоинство же их в том, что они не сопровождаются вскрытием глазного яблока и имеют максимально короткий период реабилитации. При имплантации корригирующих линз перед собственным хрусталиком операция получается полостной, то есть сопровождается вскрытием глазного яблока, поэтому существует (правда, крайне низкий ) риск развития катаракты. Достоинство же этих операций - их обратимость: линзу всегда можно из глаза удалить. И всё-таки основной критерий при выборе одного из этих методов - степень миопии и, в особенности, гиперметропии. ЛАСИК имеет свои пределы - это толщина роговицы. Ведь невозможно испарить лазером такую часть стромы роговицы (имеющей определённый радиус кривизны) чтобы превратить её в практически "плоскую" (для коррекции миопии высокой степени) или слишком "крутую" линзу.