РЕФЕРАТ

ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ КИШЕЧНОЙ

НЕПРОХОДИМОСТИ

Оглавление

1. Определение понятия

2. Этиология кишечной непроходимости

3. Классификация

4. Патогенез

5. Клиника

6. Лечение

7. Лечение спаечной кишечной непроходимости

8. Техника выполнения оперативного вмешательства

8.1 Резекция тонкой кишки

8.2 Кишечные анастомозы

8.3 Резекция толстой кишки

8.4 Противоестественный задний проход по способу Майдля

Литература

Определение

Кишечная непроходимость - это частичное или полное нарушение пассажа содержимого по кишечнику. Частота - 8-9% среди всех заболеваний брюшной полости. Летальность - до 25%.

Этиология

Предрасполагающие факторы кишечной непроходимости:

1. Врожденные:

- особенности анатомии (удлинение участков кишки - мегаколон, долихосигма);

- аномалии развития (незавершенный поворот кишки, аганглиоз (болезнь Гиршпрунга - в стенке кишечника резко снижено количество ауэрбаховских сплетений, что ведет к нарушению перистальтики).

2. Приобретенные:

- спаечный процесс в брюшной полости;

- новообразования в кишечнике и брюшной полости;

- инородные тела кишечника;

- гельминтозы;

- ЖКБ;

- грыжи брюшной стенки;

- несбалансированное нерегулярное питание;

- ишемический инсульт;

- динамическая непроходимость при психической травме;

- ЧМТ;

- спинномозговые травмы;

- перитонит;

- брюшно-полостные травмы и операции;

- эндотоксикоз различного происхождения, в том числе, и при острых хирургических заболеваниях;

- электролитные нарушения;

- отравления солями тяжелых металлов;

- пищевые интоксикации;

- кишечные инфекции(например, брюшной тиф);

- тромбозы и эмболии мезентериальных сосудов;

- нарушение микроциркуляции при острых воспалительных заболеваниях органов брюшной полости.

3. Производящие факторы:

- резкое повышение внутрибрюшного давления;

- чрезмерная физическая нагрузка;

- обильная пищевая нагрузка.

Классификация

Кишечную непроходимость по течению:

1.1 острая;

1.2 хроническая.

По морфофункциональной природе:

2.1 динамическая;

2.1.1 спастическая;

2.1.2 паралитическая;

2.2 механическая;

2.2.1 странгуляционная

2.2.1.1 заворот;

2.2.1.2 узлообразование;

2.2.1.3 ущемление;

2.2.2 обтурационная;

2.2.2.1 интраинтестинальная форма;

2.2.2.2 эксраинтестинальная форма;

2.2.3 смешанная;

2.2.3.1 инвагинация;

2.2.3.2 спаечная непроходимость.

По уровню препятствия:

3.1 тонкокишечная

3.1.1 высокая;

3.1.2 низкая;

3.2 толстокишечная.

По стадии компенсации:

4.1 компенсированная (удается вызвать стул путем соблюдения диеты, термин применим только по отношению к раку прямой кишки);

4.2 субкомпенсированная (больные пользуются слабительными, эта форма требует плановой операции);

4.3 декомпенсированная кишечная непроходимость (эквивалентна понятию острая кишечная непроходимость).

Патогенез

Основная причина тяжести состояния больных или летального исхода - потеря жидкости, ферментов, электролитов, нарушение кислотно-щелочного равновесия, интоксикация и воздействие бактериального фактора. В норме за сутки в кишечник выделяется 8-10 литров жидкости (желудочный, панкреатический сок и др.), затем идет реабсорбция. При кишечной непроходимости реабсорбции нет.

Клиника

Боль в животе. Боли носят приступообразный, схваткообразный характер. У больных холодный пот, бледность кожных покровов. Больные с ужасом ожидают следующих приступов. Боли могут стихать: например, был заворот, а затем кишка расправилась, что привело к исчезновению болей, но исчезновение болей очень коварный признак, так как при странгуляционной КН происходит некроз кишки, что ведет к гибели нервных окончаний, следовательно, пропадает боль.

Рвота. Многократная, сначала содержимым желудка, потом содержимым 12 п.к. (отметим, что рвота желчью идет из 12 п.к.), затем появляется рвота с неприятным запахом.

Вздутие живота, асимметрия живота

Задержка стула и газов - это грозный симптом, говорящий о КН.

Язык при КН сухой, могут быть слышны кишечные шумы, даже на расстоянии, видна усиленная перистальтика. Можно прощупать раздутую петлю кишки - симптом Валя. Обязательно надо исследовать больных per rectum: ампула прямой кишки пустая - симптом Грекова или симптом обуховской больницы.

Обзорная рентгеноскопия органов брюшной полости: это бесконтрастное исследование - появление чаш Клойбера.

Лечение

Тактика до операции:

Дренирование желудка, очистительная (сифонная при необходимости) клизма, спазмолитики, паранефральная блокада. Все мероприятия должны занимать не более 2 часов с момента поступления больного.

В случае разрешения кишечной непроходимости после проведения консервативной терапии больной подлежит клиническому обследованию для выяснения причины непроходимости.

При отсутствии эффекта от консервативного лечения показана экстренная операция.

Предоперационная подготовка.

Дренирование желудка.

Препараты для регуляции систем дыхания и кровообращения (кордиамин, сульфокамфоин, коргликон, курантил).

Инфузионная терапия в необходимом объеме (полиглюкин и гидрокортизон при низком АД, растворы глюкозы, Рингера - Локка, гемодез, нативная или сухая плазма, солевые и полиионные растворы).

Премедикация: омнопон, атропина сульфат, димедрол.

Тактика во время операции.

Обезболивание - эндотрахеальный наркоз.

Операционный доступ - срединная лапаротомия.

Новокаиновая блокада корня брыжейки кишечника.

Осмотр. При ревизии петли кишечника перемещают осторожно с помощью салфеток, смоченных в изотоническом растворе.

Декомпрессию тонкой кишки выполняют через носоглотку, толстой - через прямую кишку. Возможна декомпрессия через энтеростомическое отверстие в отводящей петле.

Жизнеспособность кишки определяют визуально по цвету (розовая), перистальтике (перистальтирует) и пульсации сосудов; с помощью доплерографии, ЭМГ, спектроскопии.

При нежизнеспособности производят резекцию измененного участка кишки с удалением приводящей петли на протяжении 30-50 см, отводящей - 10-20 см с последующим наложением анастомоза бок в бок или конец в конец.

Если причина непроходимости раковая опухоль, можно предпринять различные тактические варианты.

А. При опухоли слепой, восходящей ободочной кишок, печеночного угла:

Без признаков перитонита показана правосторонняя гемиколонэктомия

При перитоните и тяжелом состоянии больного - илеостомия, туалет и дренирование брюшной полости.

Б. При опухоли селезеночного угла и нисходящего отдела ободочной кишки:

Без признаков перитонита проводят левостороннюю гемиколонэктомию, колостомию.

При перитоните и тяжелых гемодинамических нарушениях показана трансверзостомия.

Если опухоль неоперабельная - обходной анастомоз, при перитоните - трансверзостомия.

При опухоли сигмовидной кишки - резекция участка кишки с опухолью с наложением первичного анастомоза либо операция Гартмана, или наложение двуствольной колостомы.

Устранение странгуляционной кишечной непроходимости. При узлообразовании, завороте - устранить узел, заворот, при некрозе - резекция кишки; при перитоните - кишечная стома.

При инвагинации производят деинвагинацию, мезосигмопликацию Гаген-Торна, при некрозе - резекцию, при перитоните - илестому. Если инвагинация обусловлена дивертикулом Меккеля - резекция кишки вместе с дивертикулом и инвагинатом.

При спаечной кишечной непроходимости показано пересечение спаек. С целью профилактики спаечной болезни брюшную полость промывают растворами фибринолитиков.

В конце операции при всех видах кишечной непроходимости брюшную полость тщательно санируют и вводят разгрузочные зонды в кишечник.

Лечение спаечной кишечной непроходимости

Консервативное лечение.

Обычно спаечная болезнь имеет хроническое течение, лишь периодически дает приступы - обострение болей. Поэтому консервативное лечение в ремиссии видоизменяется при появлении болевого приступа. Болевой приступ при некоторой задержке газов можно купировать очистительной клизмой, тепло на живот, ведение спазмолитиков. Раньше широко применяли поясничные блокады по Вишневскому, однако отказались из-за высокого процента осложнений (карбункул, паранефриты и др.).

При наличии запоров рекомендуется употреблять пищу, которая усиливает перистальтику кишок, но не слишком. Если запоры продолжаются следуем применять легкие слабительные, необходим регулярный прием пищи. Не следует употреблять пищу, от которой может быть резкое вздутие живота - соевая пища, большое количество капусты, молока и т.д. Следует периодически применять физиотерапевтические процедуры - диатермию солнечного сплетения, парафиновые или озокеритовые аппликации на живот, ионофорез, можно рекомендовать грязелечение. Физиотерапевтические процедуры должны обязательно сочетаться с режимом питания. При несоблюдении пищевого режима физиотерапевтические процедуры малоэффективны. Следует избегать тяжелой физической работы, напряжения мышц усиливает боль. Соблюдая режим питания, следя за регулярным опорожнением кишечника, периодически применяя физиотерапевтические процедуры, больные со спаечной болезнью могут жить сносно достаточно долго. Но нарушение такого режима жизни сразу же ведет к обострению спаечной болезни.

Оперативное лечение спаечной болезни.

Лечение является весьма трудной задачей - никогда нельзя быть уверенным в том, что лапаротомия, произведенная при спаечной болезни, будет последней для больного и ликвидирует процесс, вызвавший спаечный процесс. Поэтому всегда стоит продумать целесообразность той или иной операции, составить четкий план на основании клинического обследования. Лишь в экстренных случаях надо отказаться от этой схемы. Вопрос о припаянности петель тонкой кишки к рубцу остается открытым. Поэтому при лапаротомии старый рубец иссекать не следует - разрез делают отступив от рубца на 2-3 см. При разделении спаек кишок целесообразно использовать гидравлическую препаровку новокаином. Десерозированные участки стенок кишок необходимо тщательно ушивать. Припаянные участки сальника пересекать между наложенными лигатурами. В тех случаях, когда кишечные петли образуют очень спаенные конгломераты, и разделить их не представляется возможным необходимо наложить обходной анастомоз между приводящим отделом кишки и отводящим, поскольку разделение этого конгломерата вызовет дополнительную травму брюшины.

В 1937 году Ноблем была предложена операция, которая получила названии энтеропликации кишки по Ноблю. Сущность операции заключается в том, что после разделения спаек петли кишок укладывались горизонтально или вертикально и в зоне брыжеечного края сшивались между собой непрерывной нитью. Таким образом петли кишок были фиксированы в определенном положении, в дальнейшем они срастались между собой. Рецидивы кишечной непроходимости наблюдались после операции - 12-15%, поэтому к этой операции относились осторожно.

В 1960 году данный принцип операции был модифицирован Чальдсом и Филлипсом, которые предложили производить энтеропликацию не путем сшивания кишечных петель, а путем прошивания длинной иглой брыжейки тонкой кишки. Операция этим способом дает лучшую перистальтику, и дает более легкий послеоперационный период. Кроме того, на эту операцию затрачивают меньше времени.

В 1956 году Уайтом и в 1960 году Дедером была предложена фиксация петель кишок эластичной трубкой, введеной в просвет кишки путем энтеростомии. Дедерер предлагал выполнять микрогастростому, через которую вводил на все протяжение тонкой кишки длинную трубку со множеством отверстий. Этот метод очень не плох в связи с тем, что трубка являлась каркасом для петель кишок, и петли были фиксированы и срастались в функционально выгодном положении. Но вскрытие полости желудка (Дедерер) или кишки (Уайтом) было неблагоприятно в отношении инфицирования брюшной полости.

Сейчас при операциях по поводу кишечной непроходимости трубку проводят трансназально, доводя ее практически до илеоцекального угла. Трубка фиксируется к крылу носа, в дальнейшем по этой трубке не период пареза кишок отводят содержимое кишечника, в эту трубку можно вводить питательные вещества. В основном ее удаляют через несколько дней после операции, после надежного восстановления перистальтики, так как долгое удаление кишечного содержимого может вызвать электролитные нарушения. Предсказать течение спаечной болезни не предсказуемо. При частых обострениях больные теряют трудоспособность.

Техника выполнения оперативного вмешательства

Резекция тонкой кишки

Отделение брыжейки от кишки может быть параллельно кишке у ее края на уровне прямых артерий, а может быть клиновидно с предварительной перевязкой сосудов ближе к корню брыжейки (обширные резекции).

На проксимальный и дистальный концы удаляемого отдела кишки под углом 45 градусов накладывают жесткие кровоостанавливающие зажимы, чтобы на стороне, противоположной брыжеечному краю, удаляемый участок кишки был бы больше. Отступя на 1,0 - 1,5 см от линии резекции и кнаружи от зажимов, накладывают мягкие кишечные жомы. Кишку иссекают параллельно жестким зажимам.

Энтероэнтероанастомозы

1.Конец в конец.

Начинают его со сшивания задней стенки узловыми серозно - мышечными швами. Затем снимают мягкие зажимы и сшивают задние края анастомоза непрерывным обвивным кетгутовым швом, а передние - вворачивающим швом Шмидена. Поверх кетгутового шва на переднюю стенку анастомоза накладывают узловые шелковые серозно - мышечные швы. Отверстие в брыжейке ушивают отдельными шелковыми швами.

2. Бок в бок.

Мобилизация и резекция как и в предыдущем методе. Но зажимы поперечно. Формирование культи после резекции по способу Дуайена:

1. перевязка кетгутовой лигатурой кишки под зажимом на пережатом участке;

2. накладывание кисетного шва, отступя на 1,5 см от места перевязки;

3. погружение культи с затягиванием кисетного шва, поверх которого накладывают ряд узловых серозно - мышечных швов.

Зашитые отрезки изоперистальтически прикладывают друг к другу, избегая перекрута. Стенки петель на протяжении 8 см соединяют узловыми серозно - мышечными швами на расстоянии 0,5 см друг от друга и от свободного края кишки. На расстоянии 0,75 см от линии шва рассекают стенку одной из кишечных петель. Полость кишечной петли осушают, после разрез удлиняют в обе стороны параллельно линии серозно - мышечного шва, не доходя 1 см до его края. Также вскрывают вторую петлю. Накладывают непрерывный кетгутовый шов на задние края анастомоза через все слои кишечной стенки. Передние края анастомоза сшивают той же нитью швом Шмидена. На серозную оболочку сшитых петель кишки накладывают поверх узловые серозно - мышечные швы.

Перед накладыванием второго ряда серозно - мышечных швов меняются инструменты, салфетки, обрабатываются руки.

Слепые концы культи фиксируют к кишке несколькими швами. Проверяют проходимость анастомоза. Ушивают рану брыжейки, затем брюшной стенки.

Резекция толстой кишки

Резекция правой половины ободочной кишки - правосторонняя гемиколэктомия - включает удаление слепой кишки с терминальным отделом подвздошной, восходящей ободочной, правого изгиба и правой половины поперечной ободочной кишки.

Основные моменты операции: мобилизация правой половины толстой кишки вместе с конечным отделом подвздошной, перевязка основных сосудистых стволов, удаление всей правой половины толстой кишки с червеобразным отростком и отрезком подвздошной кишки длинной около 10 см, формирование анастомоза между культей тонкой и поперечной ободочной кишкой конец в бок или бок в бок.

Резекция левой половины состоит в удалении сигмовидной, нисходящей, левого изгиба и левой половины поперечной ободочной одним блоком. Анастомоз конец в конец между поперечной ободочной и культей сигмовидной или начальной частью прямой кишки. Накладывают трехрядный кишечный шов:

1. непрерывный кетгутовый на задние края анастомоза и вворачивающий - на передние;

2. узловые серозно - мышечные;

3. серозно - мышечные узловые швы.

Если по какой-либо причине наложение первичного анастомоза невозможно, то необходимо приводящий и отводящий отрезки кишки сформировать на передней брюшной стенки в виде стомы.

При высокой вероятности развития несостоятельности швов анастомоза целесообразно выполнять операцию Майдля (даже если имеется возможность восстановления кишечной проходимости).

Противоестественный задний проход по способу Майдля

Отличается от колостомии тем, что создают «шпору», которая препятствует попаданию кала в отводящее колено кишки.

Доступ - косой разрез в левой подвздошной области параллельно и на два поперечных пальца выше паховой связки.

Рассекают кожу, апоневроз наружной кососй мышцы. По ходу волокон разделяют внутреннюю косую и поперечную мышцы. Между двумя пинцетами рассекают брюшину и извлекают петлю сигмовидной кишки. Под кишку через отверстие в ее брыжейке проводят марлевую держалку, которую фиксируют зажимом. Париетальную брюшину подшивают к коже по краям операционного разреза отдельными узловыми шелковыми швами.

Приводящую и отводящую петли сигмовидной кишки на протяжении 4-5 см сшивают узловыми шелковыми серозно - мышечными швами, что создает резкий перегиб кишки.

Удалив марлевую держалку, кишку подшивают узловыми серозно - мышечными швами к париетальной брюшине. Через 2-3 дня выведенную петлю кишки вскрывают в поперечном направлении, в результате чего образуется два отверстия: проксимальное - для отведения калового содержимого, дистальное - для подведения лекарств.

Литература

1. Клиническая хирургия. Батвинков Н.И. - Мн., 1998.

2. Оперативная хирургия и топографическая анатомия. Под ред. В.В. Кованова. - М., 2001.

3. Оперативная хирургия и топографическая анатомия. Островерхов Г.Е., Бомаш Ю.М., Лубоцкий Д.Н. - Курск, 1995.

4. Практикум по топографической анатомии. Б.С. Гудимов, И.А. Искренко, И.Ф. Родина, Ф.А. Чеканович. - Мн., 1991.

5. Хирургические болезни. Под ред. М.И. Кузина. - М., 1987.