Эссенциальная артериальная гипертензия (гипертоническая болезнь)

· б-адреноблокаторы

Следует подчеркнуть, что в последние годы в качестве стартового лекарственного средства все чаще используют ингибиторы АПФ, учитывая их высокую эффективность и уникальную способность оказывать влияние на функцию эндотелия, нейрогуморальные и гемодинамические механизмы АГ и обратное развитие гипертрофии миокарда ЛЖ.

Нередко лечение начинают также с в-адреноблокаторов или блокаторов медленных кальциевых каналов. При этом, как правило, используют антагонисты кальция II и III поколений, кардиоселективные в1-адреноблокаторы или, при необходимости (сопутствующие заболевания периферических артерий, хроническая сердечная недостаточность), -- в-адреноблокаторы с вазодилатирующими свойствами.

В настоящее время отказались от “жесткой” ступенчатой терапии АГ, когда лечение больных почти обязательно начинали с назначения диуретиков или в-адреноблокаторов и только потом прибегали к антагонистам кальция, ингибиторам АПФ и другим препаратам.

Широко используемые в прошлом антиадренeргические препараты центрального или периферического действия (клофелин, резерпин, изобарин и др.) в настоящее время практически не применяются для длительного лечения больных ГБ, в основном, в связи с большим количеством побочных эффектов этих препаратов, существенно ухудшающих качество жизни больных.

Если через 3 месяца от начала монотерапии желаемый антигипертензивный эффект не достигнут (при условии адекватного подбора суточных доз и продолжения активной немедикаментозной терапии), целесообразно:

либо продолжить монотерапию, назначив препарат, относящийся к другой группе антигипертензивных средств;

либо перейти к комбинированной терапии, добавив к выбранному ранее препарату антигипертензивное лекарственное средство из другой группы.

Теоретически добиться нормализации АД в большинстве случаев можно с помощью любого современного антигипертензивного средства, например, увеличивая дозировку соответствующего препарата. Однако возрастающий при этом риск возникновения тяжелых побочных явлений в большинстве случаев сделает невозможным соблюдение основного принципа лечения -- длительной непрерывной (практически пожизненной) медикаментозной терапии. Поэтому следует отдавать себе отчет в том, что примерно у 60-70% больных АГ рано или поздно возникает необходимость назначения комбинированной медикаментозной терапии, которая не только усиливает антигипертензивный эффект, но и существенно уменьшает риск возникновения побочных эффектов (при соответствующем уменьшении дозировок каждого из комбинируемых лекарственных средств).

Кроме того, нужно помнить о том, что достижение оптимального уровня АД не является самоцелью, поскольку главное в современном лечении больных АГ -- это защита органов-мишеней и обеспечение безопасности эффективного антигипертензивного лечения.

Наиболее рациональные комбинации лекарственных средств.

Комбинации антигипертензивных препаратов

Наиболее эффективные комбинации антигипертензивных препаратов:

Диуретик + в-адреноблокатор

Диуретик + ингибитор АПФ (или антагонист рецепторов ангиотензина II)

Блокатор кальциевых каналов (дигидропиридины) + в-адреноблокатор

Блокатор кальциевых каналов + ингибитор АПФ

б1-адреноблокатор + в-адреноблокатор

Менее эффективные комбинации:

Блокатор кальциевых каналов + диуретик в-адреноблокатор + ингибитор АПФ

Нерациональные комбинации:

в-адреноблокатор + блокатор кальциевых каналов типа верапамила или дилтиазема

Блокатор кальциевых каналов + б1-адреноблокатор

В качестве второго препарата во многих случаях используют диуретики, причем предпочтительно назначение индапамина (арифона) или тиазидовых и тиазидоподобных диуретиков в так называемом “калийсберегающем” режиме (см. выше).

В ряде случаев, особенно у больных ГБ II-III стадии, медикаментозное лечение целесообразно сразу начинать с комбинации двух и даже трех лекарственных средств, например -- ингибитор АПФ + в-адреноблокатор +диуретик.

При стабильно высоком исходном уровне АД не следует стремиться к слишком быстрому его снижению, так как это может привести к нарушению перфузии жизненно важных органов (головной мозг, сердце, почки) и развитию ишемического инсульта, нарушению коронарного кровотока или острой почечной недостаточности.

Рациональная индивидуально подобранная терапия больных АГ в большинстве случаев оказывается достаточной, хотя получить положительный результат лечения бывает непросто. Большое значение здесь имеет строгое выполнение больным врачебных назначений, в том числе проведение немедикаментозных мероприятий.

В более редких случаях наблюдается рефрактерность АГ к лечению. При условии назначения адекватных лекарственных средств в достаточных суточных дозировках критериями рефрактерности АГ к лечению считается:

снижение систолического АД менее чем на 15% от исходного уровня и/или

снижение диастолического АД менее чем на 10% от исходного уровня.

Особенности лечения злокачественной АГ

Злокачетвенная АГ в настоящее время очень редко встречается у больных ГБ. В большинстве случаев она выявляется при симптоматических АГ (феохромоцитома, реноваскулярная гипертензия, первичный гиперальдостеронизм, паренхиматозные заболевания почек и т.д.).

В случае злокачественного течения АГ обычно назначается комбинация 3-4 антигипертензивных лекарственных средств -- ингибиторов АПФ, антагонистов кальция, в-адреноблокаторов, диуретиков, а в некоторых случаях -- агонистов б - или имидазолиновых рецепторов, блокаторов рецепторов АII или б1-адреноблокаторов.

Лечение гипертонических кризов

Осложненный гипертонический криз, характеризующийся быстропрогрессирующим повреждением органов-мишеней (гипертоническая энцефалопатия, отек мозга, геморрагический или ишемический инсульт, острая левожелудочковая недостаточность и др.) и угрожающий жизни больного, расценивается как критическое состояние и требует обязательной госпитализации больного и немедленного снижения АД, причем не обязательно до нормальных значений.

При осложненных гипертонических кризах используют парентеральное введение лекарственных средств, представленных в табл. 7.12. Рекомендации по дифференцированному лечению осложненных гипертонических кризов в зависимости от преимущественного повреждения тех или иных органов-мишеней представлены в табл. 1.12.

Таблица 1.12

Антигипертензивные средства для купирования гипертонических кризов

Таблица 1.13

Рекомендации по дифференцированному лечению осложненных гипертонических кризов

Внутривенное капельное введение мощного артериолярного и венозного вазодилататора натрия нитропруссида показано почти при всех формах осложненного гипертонического криза. Хороший эффект можно получить при внутривенной инфузии раствора нитроглицерина, а также при применении эналаприлата, диазоксида, эсмолола, фентоламида, пентамина и др.

в-адреноблокаторы, как правило, не применяются для купирования гипертонического криза, поскольку применение этих препаратов в условиях характерной для гипертонического криза выраженной симпатической стимуляции б-адренорецепторов сосудистых клеток может привести к еще большему преобладанию эффектов последних, т.е. к генерализованному сосудистому спазму и повышению АД. Исключение составляет лабетолол -- в-адреноблокатор, обладающий свойствами активного вазодилататора за счет дополнительной блокады б1-адренорецепторов.

Следует помнить, что широко применявшийся в прошлом для купирования гипертонических кризов клофелин (клонидин) при внутривенном медленном введении дает достаточно много побочных явлений и осложнений и не может быть использован при остром ИМ, инсультах, отеке легких, АВ-блокадах, СССУ, синусовой брадикардии и т.п.

Как видно из таблицы, клонидин не рекомендуется при большинстве вариантов осложненных гипертонических кризов, за исключением случаев значительного повышения АД после резкой отмены клонидина, принимавшегося больным ранее, или гипертонических кризов, развившихся в послеоперационном периоде.

К дополнительным лекарственным средствам, которые могут быть использованы при осложненных гипертонических кризах, относятся:

эуфиллин -- 2,4% раствор в 10 мл 0,9% раствора натрия хлорида (гипертоническая энцефалопатия, отек мозга);

25% раствор магния сульфата -- внутривенно капельно в 200-300 мл 5% раствора глюкозы (гипертоническая энцефалопатия, отек мозга, судорожный синдром);

фуросемид 20-120 мг внутривенно болюсно (отек мозга, острая левожелудочковая недостаточность);

дибазол 50-70 мг внутривенно болюсно (гипертоническая энцефалопатия, отек мозга).

Большинство из этих дополнительных препаратов, за исключением магния сульфата, не снижают АД и не купируют гипертонического криза, но благоприятно влияют на церебральное кровообращение и поэтому могут использоваться преимущественно при нарастающей гипертонической энцефалопатии и отеке мозга.

Следует помнить, что при применении диуретиков (например, фуросемида) у больных с гипертоническим кризом через несколько часов после обильного диуреза и натрийуреза может вновь повыситься АД (синдром “рикошета”) в связи с рефлекторной стимуляцией САС и РАС в ответ на значительную потерю Nа+ и резкое снижение ОЦК.

Избыточное снижение АД может спровоцировать ишемию почек, головного мозга и сердца.

В дальнейшем следует продолжить мониторинг АД с 15-30-минутными интервалами. При увеличении АД выше 180/110 мм рт. ст. назначают пероральные короткодействующие лекарственные средства в адекватной дозе (см. выше). После стабилизации состояния назначают длительно действующий препарат.

Неосложненный гипертонический криз диагностируется при внезапном повышении АД, не сопровождающемся острым повреждением органов-мишеней. Неосложненный криз расценивается как неотложное состояние и не требует обязательной госпитализации.

Для купирования криза используют в основном таблетированные формы короткодействующих лекарственных средств (табл. 7.12). В настоящее время предпочтение отдается быстродействующему каптоприлу (капотену). При сублингвальном применении снижение АД начинается через 10 мин, продолжительность действия препарата -- 1-3 ч.

Согласно рекомендациям JNC (1997), нифедипин (коринфар и др.) сублингвально не должен использоваться при гипертоническом кризе из-за опасности чрезмерного и непредсказуемого снижения АД с усугублением ишемии сердца или мозга. Препарат противопоказан при остром ИМ и нестабильной стенокардии.

Прогноз

По данным Американского комитета по изучению и контролю АГ, адекватная регулярная терапия больных АГ позволяет снизить частоту смертей от инсультов на 54%, а от ИМ -- на 43%. Риск сердечно-сосудистой смертности снижается при этом на 20%, а риск общей смертности (в том числе от онкологических и других заболеваниях) -- на 13%.

Список литературы

1. Верткин А.Л., Тополянский А.В. Гипертонический криз //www.consilium-medicum.com

2. Диагностика и лечение внутренних болезней /под ред. Комарова Ф.И. Москва, Медицина, 1996. Т1.

3. Ивашкин В.Г., Кузнецов Е.Н. Современные принципы антигипертензивной терапии //Терапевтический архив, 2001. № 1. С. 59-62.

4. Кушаковский М.С. Гипертоническая болезнь. СпБ, СОТИС, 1995.

5. Лабезник Л., Комиссаренко И., Милюкова О. и др. Артериальная гипертония у пожилых //Врач, 2000. № 7. С. 25-27.

6. Лупанов В.П. Лечение артериальной гипертонии у больных ишемической болезнью сердца //Русский медицинский журнал, 2002. № 1.

7. Маколкин В И., Подзолоков В. И. Гипертоническая болезнь. Москва, Издательский дом «Русский врач», 2000.

8. Ольбинская Л., Боченков Ю., Железных Е. Фармакотерапия больных гипертонической болезнью с метаболическим синдромом //Врач, 2001. № 1. С. 19-20.