Топография и операции на грудной стенке

Реферат

«Топография и операции на грудной стенке»

Содержание

Топография грудной стенки

Наружные ориентиры

Операции на грудной стенке

Деформации передней части грудной стенки (воронкообразная грудь, куриная грудь)

Экстирпация опухолей костной части грудной стенки

Оперативная коллапсотерапия туберкулеза легких

Верхушечная остеопластическая операция по Bjork

Торакопластика по Schede

Жалюзная пластика по Heller

Пластика мышечным лоскутом по Nissen для закрытия бронхоплеврального свища

Топография грудной клетки

Верхняя граница груди проводится от яремной вырезки грудины по ключице до сочленения между ключицей и акромиальном отростке лопатки; отсюда ведется прямая линия к остистому отростку VII шейного позвонка.

Нижняя граница проводится от мечевидного отростка по краю реберной дуги до Xребра отсюда - через концы XI-XII ребер к остистому отростку XII грудного позвонка.

Скелет грудной клетки состоит из трудного отдела позвоночника, 12 пар ребер игрудины. Нижнее отверстие грудной клетки - aperture thoracis inferior - закрытодиафрагмой, через отверстия которой проходят пищевод, нервы и сосуды. Верхнееотверстие - aperture thoracis superior - пропускает органы, идущие на шею или от шеи;через верхнее отверстие в область шеи вдается справа и слева покрытая куполом плеврыверхушка легкого. Пространство, ограниченное грудной клеткой и диафрагмой,называется грудной полостью (cavum pectoris); диафрагма отделяет грудную полость отполости живота.

Наружные ориентиры

Спереди в пределах груди опознавательными пунктами являются следующие костные образования:

Ключица.

Ребра и реберные дуги. I ребро может быть прощупано только вблизи его прикрепления к грудине ниже ключицы. Книзу от середины ключицы первым прощупывается II ребро. Поэтому в качестве ориентира при отсчете пользуются вторым ребром, принимая условно ключицу за I ребро. Прикрепляется I ребро к грудине на уровне соединения рукоятки и тела грудины.

Сбоку от мечевидного отростка грудины начинается реберная дуга, образованная хрящами VII-X ребер. Непосредственное отношение к мечевидному отростку имеет лишь хрящ VII ребра: он соединяется с вырезкой, имеющейся на границе тела грудины и основания мечевидного отростка.

3. Грудина может быть прощупана на всем протяжении, причем место соединения рукоятки с телом часто образует выпячивание - грудинный угол.

Верхняя граница грудины находится на уровне нижнею края II грудного позвонка, грудинный угол соответствует уровню межпозвоночного хряща между IV и V грудным позвонком. Нижний конец тела грудины соответствует X грудному позвонку, а верхушка мечевидного отростка - XI грудному позвонку.

4. Клювовидный отросток лопатки прощупывается в подключичной ямке.

Выше грудины находится надгрудинная или яремная ямка, ниже грудины -подгрудииная или эпигастральная ямка.

Межреберные промежутки более широки спереди, чем сзади; самый широкий из них - третий. Сосок у мужчин соответствует четвертому межреберью. У женщин положение соска весьма изменчиво.

Для определения проекции легких, сердца и органов брюшной полости на груди проводятся условные линии.

На передней поверхности трудной клетки:

передняя срединная линия - linea mediana anterior - проводится от яремной вырезки, по середине грудной кости, через пупок к симфизу;

грудинная или стернальная линия, правая и левая - linea sternalis dextra и sinistra-проводятся по соответствующему краю грудины;

окологрудинная или парастернальная линия, правая и левая - linea parasternalisdextra и sinistra - проводится по середине расстояния грудинной и сосковой линией;

4) сосковая линия - linea mammiliaris - проводится через сосок. Однако положение сосков изменчиво, поэтому чаще пользуются линией, проводимой через середину ключицы,- она называется linea medioclavicularis (срединноключичная линия).

На боковой поверхности грудной клетки:

передняя.

средняя,

задняя подмышечные линии.

Они проводятся книзу от переднего края подмышечной ямки (передняя линия ),наиболее глубокой точки ямки ( средняя линия ) и от заднего края (задняя линия ).На задней поверхности грудной клетке проводятся:

задняя срединная линия - linea mediana posterior - по остистым отросткам позвонков:

позвоночная линия, правая и левая - linea vertebrlis dextra и sinistra- через поперечные отростки позвонков;

10) околопозвоночная или паравертебральная линия, правая и левая - lineaparavertebrlis dextra и sinistra - через нижний угол лопатки.

Лопатка покрывает заднюю поверхность грудной клетки на протяжении о тверхнего края II ребра до верхнего края VII ребра. Горизонтальная линия, соединяющаянижние углы лопаток, проходят через остистый отросток VII грудного позвонка.

Операции на грудной стенки

Современное развитие хирургии грудной стенки позволяет успешно оперироватьсложные аномалии ее развития и удалять распространенные опухолевые образования.

Оперативному замещению подвергаются также обширные дефекты грудной стенкипосле радикальных вмешательств и при заболеваниях органов груди, переходящих нагрудную клетку.

Аномалии развития грудной стенки встречаются нередко. Синостозы и синхондрозыребер являются обычными случайными находками без сопутствующей клиническойсимптоматики. Значительно реже уже у новорожденных встречается нарушениесочленений грудины по средней линии. В наиболее тяжелых случаях это проявляется ввиде эктопии сердца.

Деформации передней части груднойстенки (воронкообразная грудь, куриная грудь)

Показания к операции

При воронкообразной груди наибольшее вдавливание находится в нижней трети грудины. При куриной груди выпячивание чаще всего встречается в верхней и реже -- в средней трети грудины. Наряду с типичными формами заболевания, нередки также и смешанные формы. В таких случаях верхняя треть грудины выпуклая, а нижняя -- впалая. Если деформация наиболее выражена в пределах грудины, то ее называют симметричной. Но и асимметричная деформация является нередкой; при этом максимальное искривление находится не в пределах грудины, а, например, слева от нее в парамаммарной области.

По всей вероятности, втяжения и выпячивания передней стенки груди имеют общую причину: нарушения развития реберного хряща. Деформации передней части грудной стенки часто связаны с другими врожденными аномалиями.

Нередко бывает трудно установить связь между деформацией груди и нарушениями дыхания и кровообращения или выяснить зависимость от какой-либо третьей общей причины.

Для выработки показаний к операции следует иметь в виду возраст больного, характер и тяжесть деформации и, наконец, осложнения и сопутствующие симптомы.

Несомненно, наилучшие результаты получены при операциях у больных детского возраста, когда опорная часть скелета еще формируется и послеоперационная стабилизация может быть наиболее совершенной. Большим преимуществом операций в раннем возрасте является то обстоятельство, что последствия деформации в ряде случаев еще не причинили стойких сопутствующих изменений. Наиболее благоприятным для операции считается возраст с 3 лет до полового созревания.

Такое измерение позволяет исключить ошибки, возможные при учете только лишь объемов тела и возраста (рис. 1). Если отмеченное соотношение (индекс) более 35%,тоэто

-- нормальный показатель. При воронкообразной груди легкой степени показатель находится на уровне 30--35%; при средней степени -- 20--30%. а при тяжелой степени

-- ниже 20%.

Рис. 1 Индекс для классификации степени тяжести воронкообразной груди: внутреннее расстояние между грудиной и позвонком (А) и поперечное сечение груди (В) в процентах

При деформациях легкой степени, протекающих бессимптомно и без осложнений, операция не показана. При значительной деформации следует оперировать, даже если у больного нет осложнений, так как необходимо считаться с дальнейшим рано или позднонаступающим развитием органических и психических нарушений.

Доступ проводится через длинный престернаньный срединный или изогнутый субмаммарный поперечный разрезы. Если предполагается мобилизация верхней части грудины при куриной груди, то предпочтительным является первый из названных разрезов. Если воронка начинается на границе между рукояткой и телом грудины, то и при этой патологии выбирается первый из предложенных выше разрезов. Последствием этого доступа может быть склонность к образованию келоида. Учитывая это, при операции девушек и женщин, всегда выбирают субмаммарный разрез. Этот же разрез рекомендован для больных детского возраста, когда воронка в грудине малых размеров.

Разрез проводится после рассечения волокон грудных мышц до костно-хрящевой части грудной стенки. Отпрепаровывается кожно-мышечный лоскут в обе стороны от грудины пока не освободится на всем протяжении деформированный участок грудины и сочлененные с ним реберные хрящи. Препаровку кожно-мышечного лоскута производят частично электроножом и частично тупо -- препаровочным тупфером. Кровотечения из перфорированных сосудов останавливаются электрокоагуляцией.

Затем рассекают реберные хрящи по обе стороны грудины на всем протяжений деформации. Чаще всего это пересечение реберных хрящей начинают с третьего или четвертого сочленения и продолжают до мечевидною отростка. Некоторые хирурги удаляют все деформированные хрящи, другие вырезают клиновидный участок или кусок длиной в 1--2 см, парастернально из хрящевой ткани. Больше всего времени занимает иссечение каждого хряща парастернально и по границе костно-хрящевого соединения.



Рис. 2, Хирургическая коррекция воронкообразной груди,I. Под надкостничная резекция деформированного реберного хряща (а--в)

Участки хряща резецируют суоперихонорально. Хрящ регенерирует из оставшейся над хрящницы.

Над хрящом тонким скальпелем надсекают надхрящницу и поднимают ее кверху и к низу от передней поверхности хряща закругленным элеватором. Если надрезать надхрящницу слишком глубоко, проникая в хрящ, то бывает трудно попасть в необходимый слой. Сосудистым зажимом захватывают приподнятые края надхрящницы по верхнему и нижнему краям хряща и изогнутым распатором, проходя к задней поверхности хряща, отделяют его от надхрящницы (рис. 2). Заведенным по задней поверхности инструментом отдавливают хрящ кверху и отсекают участок необходимой длины. После удаления хряща наступает незначительная кровоточивость, которая может быть остановлена наложением на это место тампона, смоченного в горячем солевом растворе. При пересечении хряща могут быть, однако, повреждены внутренняя артерия и вена молочной железы, что может привести к сильному кровотечению. Повреждение плевры связано с возникновением пневмоторакса. Поврежденные сосуды должны быть пережаты и лигированы. Если была повреждена плевра, то в конце операции может возникнуть необходимость ее дренирования.

При удалении реберного хряща следует учитывать возможность асимметрии хрящей и их синхондроза. После окончания иссечения хрящей грудина оказывается натянутой только прямыми мышцами живота, В зависимости от избранной методики фиксации (см.ниже) от тела грудины блоком отсекаются место прикрепления мышц живота и мечевидный отросток. В определенных случаях мечевидный отросток удаляется целиком.

После этого заводят палец или препаровочный тупфер за грудину и освобождают загрудинное пространство на протяжении деформации. Эта манипуляция облегчается, если ассистент костным крючком приподнимает дистальную часть грудины. В некоторых случаях отделение задней поверхности грудины тупым путем затруднено из-за описанного Brown (1939) тяжа. В этих случаях названный тяж пересекается (рис. 3).

Рис. 3. Хирургическая коррекция воронкообразной груди,II. Пересечение тяжа, натянутого между дистальной частью грудины и сухожильным центром диафрагмы (вид сбоку)

Затем следует моделирование грудины. В зависимости от формы и размеров деформации, а также от возраста больного могут понадобиться одна или две Т-образных остеотомии. У маленьких детей производят одну остеотомию в косом направлении по верхнему краю воронки. Из кости грудины иссекается направленный верхушкой внутри клин с сохранением заднего листка надкостницы. После этого можно уже исправить положение грудины, поднимая ее рукой. Остеотомия производится после разъединения надкостницы острой плоской дрелью. Дрель проводится с небольшим нажимом пилящими движениями под контролем заведенной изнутри к задней поверхности левой руки. Молоток и долото обычно не применяются (рис. 4).

Рис. 4. Хирургическая коррекция воронкообразной груди,III. Выделение и выведение кнаружи, а также поперечная остеотомия грудины

С удалением хрящей и поднятием грудины завершается коррекция. Остается, однако, еще выполнить наиболее трудную и наиболее дискутируемую часть операции --фиксацию исправленной грудины. От этого зависит длительность успеха операции и избежание рецидива. В литературе можно найти более чем тридцать различных методов. Это само по себе уже говорит о том, что ни один из них не является достаточно совершенным.

Фиксация может быть достигнута наружным натяжением, внутренними швами и, наконец, внутренней распоркой. Стальная проволока проводится вокруг грудины или через проколотые в ней отверстия, выводится через кожу наружу и натягивается (метод вытяжения) (рис. 5).

Рис. 5. Хирургическая коррекция воронкообразной груди,IV. Вытяжение и фиксация выведенной грудины (схем. изображение, вид сбоку)

Приподнятая грудина может быть зафиксирована стальной проволокой вдоль произведенной клиновидной поперечной остеотомии (рис. 6).

Рис. 6. Хирургическая коррекция воронкообразной груди,V. Фиксация приподнятой грудины проволочными швами вдоль клиновидной поперечной остеотомии

Проще всего провести под приподнятую часть грудины спицу Kirschner (метод опоры).Эта спица выводится с обеих сторон грудины наружу и упирается о костную часть грудной стенки. Если требуется создать опору хрящевой части грудной стенки, то две спицы заводятся в косом направлении (Brandt, 1953; Mayo. 1962; Peters, 1964).

Для внутренней опоры лучше всего использовать костную балку (Adams, 1951; Adkins,1958; Honig, I960; Keszler, 1965). Применяется консервированная большеберцовая кость, из которой приготовляется балка необходимой длины и ширины. Эта балка вводится поперек за приподнятую грудину. Концы балки надежно упираются в латеральные концы пересеченных реберных хрящей и фиксируются швом (рис. 7).

Рис. 1. Хирургическая коррекция воронкообразной груди,VI. Укрепляющая подвеска Т-образной остеотомии грудины на костной (или металлической) балке

Для проведения костной балки тщательно приготовляется туннель с отодвиганием по обе стороны плеврального листка. Эластическое натяжение восстанавливается натяжением обратно прямых мышц живота и надкостнично-надхрящной части.

Рана может быть герметично закрыта, больной мобилизован. Сроки резорбции костной балки находятся в пределах 1--2 лет. Этого времени вполне достаточно для стабилизации корригированной деформации грудины.

К недостаткам введения костной балки относится отсутствие ее упругости, из-за чего она не совсем соответствует изогнутой форме грудной клетки. Поэтому многими хирургами было предложено вместо костной балки для опоры грудины вводить изогнутые в нужном направлении пластмассовые или металлические балки. У маленьких детей как опора может быть использован т. н. кси-фондно-интерпозиционный метод (Sanger, Taylor, Robicsek, 1960). Отсеченный от тела грудины мечевидный отросток вместе с прикрепленными к нему прямыми мышцами живота проводится двумя проволочными швами под приподнятую грудину. Концы проволоки, в зависимости от обстоятельств, прокалываются с двух сторон у наружного конца четвертого или пятого пересеченного реберного хряща и под натяжением завязываются, Таким образом достигается необходимый эластичный и хорошо несущий внутренний упор. Этот способ имеет то преимущество, что используются собственные ткани больного (рис. 8).

Рис. 8. Хирургическая коррекция воронкообразной груди,VII. Укрепление приподнятой грудины по методу интерпозиции мечевидного отростка (вид сбоку)

Оперативные приемы при куриной груди

Эта операция проще, чем исправление воронкообразной груди, так как укреплениеисправленной деформации не представляет проблемы. Па протяжении деформированногоучастка, примерно так же, как и при воронкообразной груди, с двух сторон резецируютреберные хрящи (рис. 9,10).

Рис. 9. Хирургическая коррекция «куриной»

Рис. 10. Хирургическая коррекциягруди,

I. Резекция реберных хрящей «куриной» груди, II. Выпрямление

(поперечное сечение) грудины двумя клиновидными

иссечениями. Клиновидная остеотомия(вид сбоку)

Lester предложил резецировать грудину между 2 хрящом и мечевидным отростком. После этого он соединяет по средней линии края большой грудной мышцы и фиксирует к ним мечевидный отросток и прямую мышцу живота.

Даже сильно деформированную грудину можно выпрямить, если произвести Т-образную остеотомию; при этом может быть легко устранено искривление (Ravitcn/Граничащие с грудиной искривленные реберные хрящи удаляются вплоть до ребра. После операции на протяжении 3--4 недель применяют давящую повязку.

Закрытие операционной раны

Через отдельный разрез в эпигастрии заводят под грудину дренаж. При повреждении плевры постоянный дренаж обычно не вводится, но необходимо предварительно произвести отсасывание излившейся крови и раздуть легкое перед полным закрытием раны.

При воронкообразной груди закрытие раны может встретить трудности, так как из-за поднятия грудины возникает натяжение. Поэтому следует стараться как можно тщательнее пришить к грудине место прикрепления большой грудной мышцы. Подкожную клетчатку и кожу зашивают частыми узловатыми швами. Если вследствие большого натяжения восстановить прикрепление мышцы невозможно, то к передней поверхности грудины подводят отсасывающий дренаж, что может в процессе заживления предохранить от осложнений. Если применялся вертикальный разрез, то избежать келоида можно наложением непрерывного внутрикожного шва или полоски пластыря (вместокожного шва).

Как уже упоминалось, значительное число предложенных методов операции показывает, что ни один из них не является совершенным. Причины неудовлетворительных результатов операции и, в особенности, рецидивы деформаций, зависят не столько от техники проведения операции, сколько от неизвестных еще особенностей заболевания. В части случаев после корригирующей операции, возможно, к возникновению рецидива приводят некоторые из тех причин, которые привели к возникновению и самого заболевания.

Повреждения груди

Открытые повреждения более часты в военное время, тогда как закрытые повреждения характерны для мирного времени. Большинство повреждений мирного времени происходит от удара о реберную часть груди, что ведет к перелому ребер, грудины и лопатки. Повреждения органов грудной клетки более редки. Сломанные концы ребер могут проникнуть в грудную клетку и повредить плевру и легкое. Содержащие воздух и кровь органы лопаются или разрываются вследствие внезапного повышения внутреннего давления. Так могут быть повреждены трахея, бронхи, пищевод, диафрагма, сердце и крупные сосуды.

Повреждения легкого часто вызывают пневмоторакс, гемоторакс, подкожную имедиастинальную эмфизему. Если выходящий воздух встречает на своем пути клапанный механизм, то возникает напряженный (клапанный) пневмоторакс. Эмфизема средостения может быть следствием клапанного пневмоторакса или накопления воздуха в подкожной клетчатке. Она может возникнуть и самостоятельно, без пневмоторакса. В таких случаях висцеральная плевра остается неповрежденной, паренхима легкого, однако, надрывается, возникает интерстициальная эмфизема Воздух по около сосудистой и около бронхиальной клетчатке проникает в средостение. При возникновении тяжелой напряженной медиастинальной эмфиземы следует подумать о возможном разрыве крупных воздухоносных путей. В частности, это может быть при повреждении главного бронха, что сопровождается кровохарканием и односторонним ателектазом легкого. В исключительных случаях может произойти и надрыв пищевода. Если отрывается или надрывается мышца диафрагмы, то возникает грыжа диафрагмы. Если рентгенологически нарушена непрерывность линии диафрагмы и над ней видны несколько отграниченных карманов, заполненных воздухом, то, очевидно, имеется грыжа диафрагмы, что подтверждается и прослушиванием в грудной клетке кишечной перистальтики.

При закрытом повреждении груди можно нередко наблюдать симптокомплекс т. н.«мокрого легкого». Вследствие болей и нарушения статики грудной клетки нарушается вентиляция легких и затрудняется кашель. В воздухоносных путях накапливается мокрота, закупоривающая часть мелких бронхов. Утяжеляет

состояние также развитие гемоторакса и парадоксального дыхания. Равновесие между вентиляцией и циркуляцией крови нарушается, что в зависимости от тяжести случая ведет к более или менее выраженной гипоксии и нарушениям вентиляции.

Общие принципы оказания помощи при повреждениях груди

При повреждениях груди может понадобиться неотложная, ранняя или поздняя торакотомия. При закрытых повреждениях груди необходимость в торакотомиях возникает в 8--10°/о случаев (П. А. Куприянов, i960; А. А. Вишневский, 1972).Неотложная торакотомия производится при напряженном гемотораксе, гемоперикарде(тампонада сердца) и во всех случаях, когда клинические симптомы свидетельствуют об опасных для жизни повреждениях, где вмешательство может ликвидировать эту опасность(повреждение сердца, сосудов и некоторые повреждения легкого).

Если гемоторакс или пневмоторакс не сопровождаются тяжелыми симптомами, то следует провести следующие неотложные мероприятия.

Дренирование и отсасывание. Больной срочно направляется в отделение для интенсивной терапии. В процессе транспортировки проводится комплекс мероприятий по поддержанию дыхательной и сердечнососудистой деятельности (М.П. Аничков, 1966). В отделении интенсивной терапии проводятся противошоковые мероприятия, возмещение кровопотери, регулируется электролитный баланс, нормализуется кардиореспираторная функция и диурез (производится отсасывание из воздухоносных путей, вентиляция легких и т. д.). Обеспечивается экстренная лабораторная и рентгеновская диагностика, электрокардиография. При подозрении на разрыв бронхов или пищевода производится эндоскопия.

Решение о проведении ранней торакотомии принимается в первые 24 часа с момента происшествия. Ее следует проводить, если при отсасывании выделение крови или воздуха под давлением не прекращается, если при бронхоскопии находят повреждения бронха; если обнаруживают эвентерацию вследствие повреждения диафрагмы и. наконец, в определенных случаях -- повреждения грудной стенки.

Поздняя торакотомия (через несколько недель или месяцев после происшествия)проводится в целях декортикации плевральных шварт, которые образуются вследствие организации гемоторакса; для резекции рубцовых стенозов бронхов, которые образовались вследствие нераспознанных повреждений; для восстановления нормальной проходимости воздухоносных путей. Небольшие повреждения диафрагмы на первых этапах оказания помощи также могут быть не замечены. Со временем они дают о себе знать, диагностируются и подлежат операции. Наконец, более редкими являются травматическая аневризма сосудов и грыжа легкого, возникающая при окончатом переломе ребер. При этих осложнениях производится поздняя торакотомия. Различные оперативные вмешательства будут описаны в разделах, касающихся отдельных органов.

Действия при переломах ребер

При переломе одного или нескольких ребер и при отсутствии других повреждений торакотомия не производится. Основным мероприятием является снятие болей, которое осуществляется в виде повторных межреберных новокаиновых блокад, улучшающих вентиляцию и откашливание. Важным и чрезвычайно эффективным методом является предложенная А.В. Вишневским (1940) вагосимпатическая блокада, получившая широкое распространение и носящая его имя. В целях профилактики пневмоний, развития ателектазов осуществляется терапия антибиотиками, ингаляция аэрозолей, отсасывание мокроты и физиотерапевтические процедуры.

Если одно и то же ребро повреждено во многих местах, то это повреждение носит

название окончатого перелома. Образовавшийся реберный отломок совершает во время дыхания парадоксальные движения. На вдохе этот участок под действием интраплеврального давления западает, а на выдохе выпячивается вследствие повысившегося давления. Это может привести к тяжелым нарушениям газообмена с гипоксией и гиперкапнией. Нередко это приводит к т. н. «мокрому легкому».

В этом случае следует иммобилизовать поврежденный участок груди, что будет способствовать нормализации газообмена.

Дыхательная терапия

Вспомогательная вентиляция под повышенным давлением обеспечивает внутреннюю иммобилизацию поврежденной грудной стенки и нормализирует газообмен. Для искусственного дыхания Должна быть произведена трахеотомия, которая обеспечивает предшествующее искусственному дыханию и затем повторяющееся каждые 1/4--1/2 часа отсасывание мокроты из воздухоносных путей. О полноценной иммобилизации окончатого перелома ребер можно говорить только, если производится самоуправляемое дыхание. Это значит, что больной сам регулирует ритм вспомогательного дыхания. Для проведения такой дыхательной терапии наиболее подходят аппараты с управляемым давлением типа респиратора Engstrom. Наиболее полноценный результат достигается, когда аппаратное дыхание дополняется мышечной релаксацией и дачей литического коктейля. Такое лечение продолжается 2--3 недели и контролируется исследованием газового состава крови.

Оперативная стабилизация грудной стенки

С развитием методов, терапевтически корригирующих дыхательную функцию(управляемая, вспомогательная вентиляция и др.), оперативная коррекция нарушений дыхания отошла на второй план.

Реже стали применяться следующие методы оперативной коррекции дыхания:

Фиксация с вытяжением. Под сломанные ребра или грудину подводят проволоку. Можно также укреплять за костные края или отверстия в кости скобу. За эту скобу или проволоку производится через блок вытяжение грузом в 2--3 кг.

Медуллярный остеосинтез. Неповрежденную кортикальную часть отломка ребра просверливают и вводят в медуллярную субстанцию проволоку Kirschner. Конец проволоки, пройдя медуллярную часть ребра, выводится через другое отверстие в кортикальном слое.

Иммобилизация швами. Отломки ребра освежаются, просверливаются и сшиваются проволокой. Быстрее и проще производится фиксация наружных концов окончатого перелома ребер к соседним, неповрежденным ребрам узловатыми швами, хром-кетгутовой нитью.

У пожилых больных с эмфиземой легких оперативное лечение должно сочетаться с респираторной терапией.

Этих больных оперируют тогда, когда оперативное вмешательство необходимо в связи с другими внутригрудными повреждениями.

У более молодых больных иммобилизуют сломанные концы ребер, операцию производят при значительных смещениях реберных отломков, когда травма сопровождается гемотораксом и имеется значительное парадоксальное движение в пределах окончатого перелома.

Экстирпация опухолей костной части грудной стенки

Большинство опухолей костной части грудной стенки являются злокачественными. Наиболее часты хондросаркомы, более редки остеогенные саркомы и саркома Юинга. Наиболее часты метастазы опухолей почек, щитовидной железы, легких, метастазы гипернефромы. Могут быть и проявления системных заболеваний; эозинофильной гранулемы, лимфогранулематоза. Среди доброкачественных опухолей чаще всего встречаются хондромы, фибромы, остеомы, гемангиомы и костные кисты. Хондрогенные опухоли в начальный период развития трудно дифференцируются от причиняющего боли и спонтанно исчезающего синдрома Tietze неизвестной этиологии.

Показания

Показания к операции зависят от гистологической картины и от того, является ли опухоль первичного или метастатического характера. Следует учитывать также имоменты, осложняющие заболевание. Опухоль может причинять мучительные боли, если она инфильтрирует нервы межреберий, проникает в межреберье и оказывает давление на межреберный нерв.

Кисты и опухоли в большинстве случаев - мягкой консистенции. Материал, необходимый для цитологического исследования, можно получить пункцией обычной иглой. В спорных случаях материал для биопсии получают путем небольшого вмешательства. План операции зависит от гистологической картины, которая может определить необходимость предоперационной кобальтовой терапии.

Если речь идет об одиночном, причиняющем боли метастазе при удаленной ранее первичной опухоли или о локальном рецидиве, то эту опухоль следует удалить. Противопоказано удаление опухолей трудной стенки только у тех больных, для которых операция представляет чрезмерную нагрузку, а также при слишком обширных поражениях опухолью и отдаленных метастазах.

Техника проведения операции

При доброкачественных опухолях над и под пораженным ребром, отступя от опухоли примерно 5 см, вскрывают грудную полость. Надкостница отпрепаровывается в пределах здоровых тканей, через нее вскрывают плевральную полость. Таким путем можно хорошо осмотреть и ощупать пораженный опухолью участок ребра и удалить его вместе снадкостницей в пределах здоровых тканей.

При злокачественных опухолях целесообразно производить более широкий разрез. Если имеются сращения с кожей, то эту часть кожи удаляют. Мягкие ткани разъединяют электроножом. При экстирпации злокачественной опухоли не учитывают величины образующегося дефекта грудной стенки. Опухоль удаляется в пределах здоровых тканей. Препарат состоит из пораженных опухолью ребер, надкостницы, париетальной плевры и участков здоровых ребер с обоих концов пораженного участка (не менее 5 см). Если сращения распространяются на соседние ребра, то их тоже удаляют. Когда инфильтрация распространяется на легкое, то из него иссекается необходимый клиновидный участок. Иссечение части легкого производится в виде атипичной резекции .

Опухоли грудины следует иссекать также в пределах здоровых тканей. При необходимости приходится жертвовать телом грудины, тогда как мечевидный отросток желательно сохранить. Вокруг опухоли должны быть удалены реберные хрящи.

Удаление всякой опухоли заканчивается введением дренажа. Мышцы сшивают плотно. Если дефект в грудной стенке настолько велик, что закрыть его не представляется возможным, следует прибегнуть к пластике.

Закрытие дефектов грудной стенки

После экстирпации злокачественной опухоли или операции при открытом повреждении груди могут оказаться обширные дефекты многих ребер и грудины. Чтобы предотвратить возникновение парадоксального дыхания, а также развития легочной грыжи, надо позаботиться о закрытии дефекта.

Для закрытия дефектов груди было предложено большое количество пластических методов. В простых случаях на место дефекта может быть вшита часть широкой мышцы спины. При больших дефектах можно использовать остеопластический метод. Расположенное по нижнему краю дефекта ребро расщепляют по всей его длине, половины ребра разъединяют и помещают по диагонали на место дефекта. Верхний конец фиксируют швами (Janes. 1939). Расположенные по верхнему краю дефекта ребрара сщепляют в тангенциальном направлении. Наружные пластины вместе с надкостницей помещают на дефект. Надкостницу пластин сшивают по средней линии (Mauer, Blades,1946).

В последнее время для закрытия дефектов используются синтетические материалы: сетки из тантала, марлекса, терилена, мерсилена и др. Преимущество использования такихсеток заключается в том, что им может быть придана любая форма. При необходимости эта ткань может быть двойной, при подшивании она не волокнится. Происходит надежное замещение дефекта, поверх которого можно расположить и поверхностные слои грудной стенки.

После удаления тела грудины можно добиться стабильного запрещения дефекта сшиванием по средней линии краев грудных мышц. Мечевидный отросток вместе с прямыми мышцами живота подтягивается и пришивается сверху. Можно, кроме того, применять для закрытия дефекта грудины костный и синтетический материалы.

Оперативная коллапсотерапия туберкулеза легких

Здесь не будет описываться применяемый пульмонологами метод создания искусственного интраплеврального пневмоторакса (Forlanini, 1888) и метод пережигания шварт легкого, который предложил Jacobaeus (1912). Теперь не накладывают больше олеоторакс и не производят пересечения диафрагмального нерва, что приводило к тяжелым нарушениям дыхательной функции. Современная хирургия имеет более действенные и более щадящие методы.

Экстраплевральный пневмолиз

Показания

Созданию экстраплеврального пневмоторакса обычно предшествует экстраплевральныйпневмо- или апиколиз. Классические показания те же, что и при интраплевральном пневмотораксе. Производят его, когда между листками образуются сращения.

Возникает вопрос о возможном наложении экстраплеврального пневмоторакса, когда тонкостенная каверна находится в верхней доле легкого и не окружена фиброзно измененными тканями, и когда из-за изменений в одном легком, сочетающихся(одновременно и двустороннее обсеменение, каверна с творожистым распадом) сизменениями в другом легком, нельзя произвести резекцию измененного участка.

Об экстраплевральном пневмолизе следует подумать, когда противоположная сторонауже была оперирована.

У детей и в юношеском возрасте, когда нежелательны операции на костной части груди,т оракопластике предпочитают экстраплевральный пневмолиз.

Техника проведения операции

В современной фтизиохирургии операции производят в «стандартном» положении на боку, под интубационным наркозом. Плечо больного отводится и фиксируется. Производят разрез длиной около 12 см между позвоночником и лопаткой. Проникают

через трапециевидную и ромбовидную мышцы в направлении IV ребра, из которого паравертебрально и поднадкостнично резецируют участок длиной около 8 см. Задний листок надкостницы этого ребра рассекают и раздвигают зажимом. Осторожно разрезают внутригрудную фасцию, затем в разрез заводят указательный палец, который продвигают в экстраплевральном слое рыхлых тканей, начиная экстраплевральное отделение в направлении верхушки легкого. Отделив пространство величиной с кулак, в него заводят осветительный шпатель, под контролем которого продолжают препаровку препаровочным тупфером (рис. 11-13).



Рис. 11. Экстраплевральный Рис. 12. Экстраплевральный Рис. 13. Экстраплевральный

пневмолиз, I. Из разреза, пневмолиз, II. Копчиком пневмолиз, III. Выделение

проведенного между указательного пальца легкого тупферо и

позвоночником и лопаткой, проникают в рыхлую при освещении

резецируется экстраплевральную операционного поля

паравертебральный клетчатку и осветительным

участок IV ребра выделяют легкое шпателем

Точечные пристеночные кровотечения останавливают попутно электро коагуляцей. В области верхушки легкого коагуляцию следует производить осторожно из-за возможности повредить близко расположенные подключичные артерию и вену. Экстраплевральное отделение легкого производят сзади до VIII ребра, а спереди до IVребра в направлении средостения, справа -- до непарной вены, а слева до начала дугиаорты. Перед закрытием операционного разреза надо убедиться в полноте гемостаза, так как разрез закрывают без введения дренажа. Межреберные мышцы зашивают частыми узловатыми швами, чтобы предохранить от возникновения воздушной подкожной эмфиземы.

Осложнения

Заполнение экстраплевральной полости воздухом начинают на 3 неделе после операции. Давление вводимого воздуха начинают с нулевой величины, постепенно увеличивая его(+20 см вод. ст.). Такое введение должно продолжаться в течение 2--3 лет. В связи со множеством осложнений этот метод в настоящее время применяют реже.

Ранним осложнением является кровотечение. Если не у/дается пункциями и переливаниями крови справиться с этим осложнением, то приходится через небольшое отверстие ввести в экстраплевральную полость толстый дренаж и наладить отсасывание и контроль за отделяемым. Если легкое на всем протяжении не приросло к париетальной плевре, то там, где имеется свободная полость, плевра надрывается. В таком случае вмешательство будет частично экстра-, а частично интра плевральным: (смешанный пневмоторакс» (Sebesteny, 1932). Экстра плевральный пневмолиз следует производить, когда листки плевры в пределах намеченного вмешательства надежно склеились. Если каверна расположена поверхностно, может произойти разрыв ее стенки.

В ряде случаев в процессе лечения плевра становится все толще и толще, вследствие чего образуется остаточная полость, постоянно содержащая эксудат. Со временем эксудатинфицируется, при этом возникает специфическая эмпиема или эмпиема со смешанной флорой. Возникший вследствие разрыва каверны пиопневмоторакс, а также толстостенная хроническая экстра плевральная эмпиема могут быть устранены только путем повторных комбинированных операций (резекции с декортикацией, верхушечная пластика).

Несмотря на многие осложнения, следует отметить, что экстраплевральный пневмолиз в общем небольшое вмешательство, которое не является тяжелым и при правильном выполнении может быть вполне удовлетворительным. Легкое затем полностью расправляется, дыхательная функция не нарушается, каверна ликвидируется.

Операции пломбировки

Пломбировка позволяет создать коллапс легкого с сохранением костного скелета грудной клетки. Полиэтиленовые пломбы необходимой величины и формы могут быть приготовлены во время операция. Шарики из поливинил метакрилата, напоминающие мячики для настольного тенниса, в целях пломбировки должны быть помещены в плевральную полость в соответствующем количестве. Пломбы из синтетическихматериалов помещают в экстра плевральное пространство или в полость, образуемую после мобилизации первых ребер. Последний метод носит название экстрамускуло-периостального апиколиза так как межреберные мышцы и надкостницу ребер помещают над коллабированной верхушкой легкого. В пространствах между синтетическими пломбами накапливается эксудат, который может инфицироваться. В связи с этим в некоторых случаях возникает необходимость произвести операцию и удалить пломбу.

В последние годы пломбировка из-за возможных осложнений применяется исключительно редко.

Экстра плевральная торакопластика

В последнее время чаше всего производится верхушечная торакопластика с резекциейпяти ребер (Semb, 1937; Mauer, 1950: Morelli, 1951, BfSrk, 1954). Этот метод торакопластики преследует цель создать коллапс только верхушки легкого, но с максимальной эффективностью. Он не нарушает дыхательной функции и сохраняет костный скелет грудной клетки.

Показания

К классическим показаниям для торакопластики относится хронический рубцовый сморщивающий фиброкавернозный туберкулез. Операции наиболее эффективны, когда каверны располагаются в первом или втором сегменте легкою. При расположении каверны в третьем сегменте как второй этап операции может быть предпринята добавочная передняя пластика.

В современный период проведения резекций легкого торакопластика проводится, если резекция противопоказана: при инфильтративных процессах, распространяющихся за

пределы границы доли легкого, при двухсторонних процессах, состоящих из множественных каверн, а также при обширном обсеменении. В отличие от экстраплеврального пневмолиза, торакопластику можно производить при толстостенных кавернах, окруженных фиброзной тканью (не более 3--4 см в диаметре). При т. н.гигантских кавернах большого диаметра применимо открытое ведение в комбинации сторакопластикой (см. стр. 118). В настоящее время торакопластика производится только в том случае, если селективная пятиреберная пластика верхушки легкого обещает успех.

Подготовительная торакопластика

У больных с интоксикацией при резистентных формах возбудителей заболевания идиффузных бронхитах производить резекцию легкого рискованно. Поэтому при этих состояниях рекомендуется производить вначале верхушечную торакопластику, после которой состояние нормализуется, уменьшается интоксикация и количество отделяемой мокроты. В некоторых случаях может даже прекратиться выделение бактерий. При закрытии каверны, резекцию пораженного легкого, можно произвести на несколько месяцев позже, уже при значительно более благоприятных условиях.

Дополнительная пластика остаточной полости

Эта пластика имеет широкие показания. Она проводится, если после резекции пораженной части легкого в остающемся легком еще есть диссеминация и фиброзные изменения. Легкое в этих случаях не эластично, поэтому не может заместить остаточную полость. Насильственное растяжение легкого может дать тяжелые осложнения: эмпиемуплевры и бронхиальные свищи. Из туберкулезных очагов может произойти рассеивание туберкулезного процесса. Заметающая торакопластика должна производиться во всех случаях наличия значительной остаточной полости после резекции легкого.

Техника проведения операции.

Оперируют больного в положении на боку, головная часть операционного стола приподнимается на 20-30°. Окаймляющий лопатку разрез проходит под ее углом, достигая задней подмышечной линии. Рассекаются трапециевидная и ромбовидная мышцы. Расположенные выше их мышца, поднимающая лопатку, и добавочный нерв при любых обстоятельствах должны быть сохранены. Лопатка приподнимается специальным крючком-подъемником. От задних отрезков верхних ребер отсекается у места прикрепления косо идущая сверху вниз верхняя задняя зубчатая мышца. Затем у места прикрепления отсекается и оттягивается кзади до поперечного отростка хорошо видимая мышца, выпрямляющая спину. В дальнейшем ход операции зависит от выбранного вида торакопластики.

Типичная верхушечная торакопластика с резекцией пяти ребер

От V ребра под надкостнично удаляется участок размером около 10 см. Таким же образом резецируется под надкостнично IV ребро по задней подмышечной линии и IIIребро по средней подмышечной линии. После того как реберными ножницами удалены необходимые участки ребер, ассистент оттягивает кзади острым крючком длинные мышцы спины. После этого остатки задних частей ребер скусываются на уровне поперечных отростков или экзартикулируются в костотрансверзальном сочленении. I и II ребро трудно доступны и находятся по соседству с легко ранимыми органами. Их удаление возможно только при помощи специальных инструментов и специальной техники. В этих целях трапециевидная мышца и мышца, поднимающая лопатку, оттягиваются тупым крючком кверху и к середине. Надкостница наклонно проходящего IIребра надсекается, специальным распатором с длинной ручкой и сильно изогнутым заостренным концом она сдвигается в стороны. После этого ребро пересекается паравертебрально, подтягивается кпереди костными щипцами, полностью освобождается от хряща и резецируется на границе между хрящевой и костной частями. Первое ребро прикрыто, как известно, прикрепленной к нему задней лестничной мышцей. Его край, однако, легко пальпируется. Точно по костному краю ребра отсоединяется прикрепление мышцы до надкостницы. Длинным распатором надкостница отодвигается сначала по хорошо видимой нижней поверхности, затем и но верхней поверхности вместе с прикреплением лестничной мышцы. Паравертебрально проникают за 1 ребро, насколько это требуется для заведения реберных ножниц Sauerbruch, которыми ребро затем пересекается. После этого 1 ребро, как и П, захватывается реберными щипцами и оттягивается книзу. Ножницами по самому ребру рассекают прикрепленные у лестничного бугорка передние лестничные мышцы и реберно-плевральную и позвоночно-плевральную связки. При такой методике сохраняются проходящие сзади первого ребра подключичные артерия и вена и не ранится плечевое сплетение. Наконец, щипцами Luer пересекается задний отрезок I и II ребер. После окончательного гемостаза в подлопаточное пространство заводится дренаж, и рана послойно закрывается (рис. 14 -16).



Рис. 14.Типичная верхушеч- Рис. 15. Типичная верхушеч- Рис. i6. Типичная верхушеч-

ная торакопластика с резекцией пяти ребер, I. Из разреза, окаймляющего лопатку, выделяют задние участки верхних ребер и рассекают надкостницуV,1V, III, II и I реберная торакопластика с резекцией пяти ребер II. ИзV,IV, III и II ребер резецируют необходимые участки лая торакопластика с резекцией пяти ребер. III.Первое ребро пересекаетсяв паравертебральной части,поворачивается к низу,поднадкостнично выделяется и резецируется

Полученный от верхушечной торакопластики успешный эффект можно еще улучшитьосвобождением верхушки легкого. Эта операция называется экстрафасциальнымапиколизом, предложил ее Semb. чьим именем она и названа. Верхушку легкоосвобождают в наружном слое внутригрудинной фасции справа до непарной вены, а слева-- до угла аорты (рис. 17).

Попутно следует удалить верхние четыре-пять ребер. Теперь эта операция производитсяв варианте, который предложил Bjork и является довольно современной.

Рис. 17 Экстрафасциальный апиколиз.

Для выполнения верхушечной пластики верхушку легкого выделяют до непарной вены (справа) или до дуги аорты (слева), затем ее погружают под кисетный шов. Производя апиколиз, можно отказаться от резекции первого ребра

Верхушечная остеопластическая операция по Bjork

Из типичного доступа оттягивается кверху лопатка. Прикрепление передней зубчатой

мышцы отделяют от подмышечного участка II-V ребер. Пятое ребро резецируют до

задней подмышечной линии. Из IV, III и II ребер резецируют участки в 10-8-6 см. При этом нет необходимости доходить до поперечных отростков соответствующих позвонков. За край пересеченного II ребра цепляют реберный крючок и энергично потягивают его книзу. Надкостницу по краю I ребра рассекают и отодвигают. Вместо распатора используется препаровочный тупфер, которым со стороны надкостницы проникают в экстрафасциальный слой и отодвигают верхушку легкого от купола плевры. В области нахождения каверны разъединение экстрафасциального слоя из-за обильных сращений возможно только острым путем. После этого II, III и IV межреберные мышцы перевязываются и пересекаются вместе с находящимися между ними полосами надкостницы. Так мобилизуется вся верхушка легкого

Верхушка легкого мобилизуется и в направлении средостения: с правой стороны -- до непарной вены, а с левой - до угла аорты. Затем прошивают кетгутом толстую плевральную ткань, окутывающую верхушку легкого, и выводят оба конца лигатуры через паравертебральный участок V межреберной мышцы. Лигатура завязывается снаружи. Проведенный таким образом П-образный шов фиксирует верхушку легкого в новом положении. Пересеченные задние и подмышечные участки II--V ребер и межреберные мышцы образуют надежный остеопластический слой который легко кладется на легкое после того, как под небольшим давлением II и III ребра наклоняют по границе расположения реберных хрящей.

Согласно оригинальному методу замещающий остеопластический слой скрепляют проволокой: периферический конец II ребра прикрепляют к центральному концу V ребра. Правда, следует отметить, что, по наблюдениям автора, здесь можно сделать некоторое отступление и не прикреплять проволокой остатки ребер. Вполне достаточным является подшить 31 межреберный участок захлестывающим швом к париетальной плевре, вплотную к позвоночнику, вблизи от центрального отрезка II ребра. После этого можно весь лоскут надежно фиксировать близко наложенными друг от друга швами к мощному слою, состоящему из межреберных мышц. Прикрепленная ко II ребру не отсеченная межреберная мышца несколькими швами фиксируется к медиастинальной плевре, чем предупреждают отклонение верхушки легкого в сторону средостения. В подлопаточную область вводится дренаж для отсасывания, после чего операционная рана зашивается.

Эта операция обеспечивает надежный селективный коллапс верхушки легкого Сохранение I ребра и остеопластическое замещение имеют существенное значение для статики грудной клетки и для дыхательной функции. Благодаря своим преимуществам эта операция применяется после резекции легкого как дополнительное вмешательство. В последнее время показания к этой операции расширились.

В пятидесятые годы наиболее распространенной была верхушечная пластика по Morelli. Операция производится из подмышечного доступа, специальным инструментарием (распатор и крючки). Первые пять ребер последовательно удаляются, I и II ребро резецируют от поперечного отростка до хряща. На плевру, окружающую верхушку легкого, накладывают кисетный шов. Эта операция имеет то преимущество, что сохраняются мышцы спины. Разрез после операции остается прикрытым, что дает хорошие функциональные результаты.