2

На правах рукописи

Трегубов Иван Дмитриевич

ОБОСНОВАНИЕ К ПРИМЕНЕНИЮ СОВРЕМЕННЫХ ПОЛИМЕРНЫХ МАТЕРИАЛОВ В КЛИНИКЕ ОРТОПЕДИЧЕСКОЙ СТОМАТОЛОГИИ И ОРТОДОНТИИ

14.00.21 стоматология

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени

доктора медицинских наук

Волгоград 2007

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Ставропольская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»

Научный консультант:

доктор медицинских наук, профессор Дмитриенко Сергей Владимирович

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Данилина Татьяна Федоровна

доктор медицинских наук, профессор Каливраджиян Эдвард Саркисович

доктор медицинских наук, профессор Скорикова Людмила Анатольевна

Ведущая организация: ФГУ «Центральный научно-исследовательский институт стоматологии» Росздрава.

Защита состоится «__» октября 2007 года в ____ часов на заседании диссертационного Совета Д 208.008.03 по присуждению ученой степени доктора (кандидата) медицинских наук при Волгоградском государственном медицинском университете по адресу: 400131, г. Волгоград, пл. Павших борцов, 1.

C диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ВПО «Волгоградский государственный медицинский университет» (400131, г. Волгоград, пл. Павших борцов, 1.)

Автореферат разослан «____» августа 2007 года.

Ученый секретарь диссертационного Совета,

доктор медицинских наук, профессор Л.Д. Вейсгейм

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы.

Проблема взаимоотношения тканей и органов полости рта с материалами, предназначенными для изготовления зубных протезов и ортодонтических аппаратов, является одной из основных в клинике ортопедической стоматологии и ортодонтии. Известно, что ткани и органы полости рта находятся в динамическом равновесии со сбалансированными биохимическими процессами, сохраняющими структуры тканей и поддерживающими их функцию (Драгобецкий М.К., 1991).

В настоящее время при изготовлении протетических конструкций наиболее широкое применение получили акриловые пластмассы, технологические свойства которых не требуют дорогостоящего оборудования (Жолудев С.Е., с соавт., 2003; Каливраджиян Э.С., 2004). Однако, по данным большинства специалистов, акриловые пластмассы имеют ряд существенных недостатков: возникновение токсико-аллергических реакций, нарушение микрофлоры полости рта, развитие бластоматозного роста в тканях протезного ложа (Гожая Л.Д., 1988; Жолудев С.Е., 2003).

В связи с этим предложены различные способы покрытия базисов протезов различными биологически инертными материалами (Шалкаускас М.И., 1983; Валенкова О.И., 1989).

Заслуживает внимание мнение специалистов о замене акриловых пластмасс на другие материалы, в частности, термопластические (Варес Э.Я., 2003; Трегубов И.Д., 2003; Battistelli A., 1991; Michel R., 1997).

Для термопластических материалов характерно отсутствие остаточного мономера. Высокая степень пластичности, точность при изготовлении, наличие широкой цветовой гаммы позволяют расширить возможности протетического лечения пациентов (Мишнев Л.М., 1986; Andreini W.S., 1991; Brionnet J.-M., 2001).

В тоже время в доступной нам литературе мы не встретили сведений о физико-механических свойствах и методиках применения современных термопластических высокомолекулярных веществ. Не достаточно сведений о показаниях к применению термопластов в клинике ортопедической стоматологии и ортодонтии, не обоснованы клинико-лабораторные этапы изготовления протетических конструкций и не показана эффективность лечения пациентов с различной патологией челюстно-лицевой области, что и легло в основу мотивации цели и задач настоящего исследования.

Целью исследования является обоснование к применению современных полимерных материалов в клинике ортопедической стоматологии и ортодонтии, расширяющих возможности оказания высококвалифицированной помощи пациентам с дефектами зубных рядов в сочетании с аномалиями и деформациями челюстно-лицевой области.

Задачи исследования.

1. Изучить физико-механические свойства современных стоматологических высокомолекулярных термопластических материалов, применяемых в клинике ортопедической стоматологии и ортодонтии.

2. Усовершенствовать клинико-лабораторные этапы изготовления протетических конструкций и ортодонтических аппаратов из современных полимерных материалов.

3. Определить параметры литья современных термопластических материалов для ручной и универсальной инжекционных машин.

4. Разработать методику выбора конструктивного материала для изготовления базисов съёмных зубных протезов, фиксирующих элементов съёмных и несъёмных протетических конструкций и ортодонтических аппаратов.

5. Оценить влияние современных термопластических материалов на микроциркуляцию слизистой оболочки протезного ложа и тканей пародонта.

6. Определить уровень калликреина в смешанной слюне пациентов, пользующихся протетическими конструкциями из различных термопластических материалов.

7. Оценить эффективность лечения пациентов с дефектами зубов и зубных рядов протетическими конструкциями, изготовленными из современных термопластических материалов.

8. Разработать рекомендации для практического здравоохранения.

Новизна исследования.

Изучены физико-механические свойства современных термопластических материалов и определены технологические литьевые параметры термопластических материалов для ручных и универсальных инжекционных машин. Обоснованы клинико-лабораторные этапы изготовления съёмных и несъёмных протетических конструкций, фиксирующих элементов протетических конструкций, ортодонтических аппаратов, впервые показаны особенности полировки протезов, изготовленных из различных термопластических материалов. Предложены методы починки и перебазировки протезов из термопластов. Предложены литниковые системы для каждого из исследованных термопластических материалов. Уточнены особенности нанесения ретенционных борозд на искусственных зубах в зависимости от материала базиса протетической конструкции. Разработаны показания к применению термопластических материалов для изготовления различных протетических конструкций и ортодонтических аппаратов и обоснована эффективность их применения в клинике ортопедической стоматологии и ортодонтии. Впервые предложена конструкция сайленсера, в качестве противохрапового устройства, из термопластического материала на основе полипропилена.

Впервые определен уровень калликреина смешанной слюны в динамике лечения пациентов протетическими конструкциями из современных термопластических материалов. Показана адаптация пациентов к протетическим конструкциям, изготовленных из различных термопластических материалов.

Научно - практическая значимость результатов исследований.

В работе научно обоснованы методы комплексного лечения пациентов с дефектами зубных рядов с применением современных термопластических материалов.

Разработаны клинико-лабораторные этапы изготовления протетических конструкций и ортодонтических аппаратов их современных термопластических материалов. Обоснованы литниковые системы и литьевые параметры современных термопластических материалов для ручных и универсальных инжекционных литьевых машин.

Научно обосновано применение термопластических материалов для изготовления съёмных и несъёмных протезов, показано влияние термопластических материалов на ткани и органы полости рта. Предложены методы оценки эффективности применения современных термопластических материалов в клинике ортопедической стоматологии и ортодонтии.

Основные положения, выносимые на защиту

1. Физико-механические свойства современных термопластических материалов определяются особенностями их строения.

2. Технология литьевого прессования взаимосвязана с литьевыми параметрами термопластических полимерных материалов и особенностями формирования литниковых систем.

3. Клинико-лабораторные этапы изготовления протетических конструкций определяются видом термопластического материала и его свойствами.

4. Клиническое применение современных термопластических материалов является эффективным средством в комплексном лечении пациентов с дефектами зубов и зубных рядов в сочетании с патологией челюстно-лицевой области.

Реализация результатов исследования.

Материалы диссертации используются в учебном процессе на кафедрах ортопедической стоматологии, стоматологии детского возраста, анатомии человека Волгоградского государственного медицинского университета, Ставропольской государственной медицинской академии. Работа проводилась на кафедре стоматологии ФПО ГОУ ВПО «Ставропольская государственная медицинская академия (зав. кафедрой, доц. Г.Т. Резепова), на кафедре стоматологии детского возраста Волгоградского государственного медицинского университета (зав. кафедрой, проф. С.В. Дмитриенко). Результаты исследования внедрены в клинику стоматологии Ставропольской государственной медицинской академии, в краевой стоматологической поликлинике, в стоматологическом центре «Дента - люкс» г. Ставрополь, Шпаковской ЦРБ, Ставропольского края.

Апробация работы.

Основные положения диссертации докладывались и обсуждались на ХII Всероссийском симпозиуме “Эколого-физиологические проблемы адаптации”, Москва (1994), на I Международной конференции “Последние достижения в области заболеваний пищеварительного тракта, Кисловодск (1995), на III Международной стоматологической конференции “Проблемы реставрационной стоматологии”, Кисловодск (1995), на итоговых научных сессиях Ставропольской государственной медицинской академии (1994 - 2007 гг.).

Работа апробирована на заседании проблемной комиссии по стоматологии совместно с сотрудниками кафедр терапевтической, хирургической, ортопедической стоматологии, стоматологии детского возраста, пропедевтики стоматологических заболеваний и кафедры стоматологии ФУВ Волгоградского государственного медицинского университета.

По теме диссертации опубликовано 28научных работ, 7 из которых в изданиях рекомендованных ВАК РФ, сделано 7 изобретений и 3 рационализаторских предложения. Издана 1 монография.

Объём и структура работы.

Диссертация изложена на 252 страницах машинописного текста, иллюстрирована 111 рисунками и 29 таблицами и 11 диаграммами. Диссертация состоит из введения, 5 глав (обзор литературы - 1; материал и методы исследования - 2; результаты собственных исследований - 3 и 4; обсуждение результатов исследования - 5), выводов, практических рекомендаций и списка литературы, включающего 135 отечественных и 141 зарубежных источников.

МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

В нашем исследовании из современных стоматологических термопластических материалов использовались полиамиды (нейлон), полиоксиметилен, полипропилен, безмономерные акриловые пластмассы, этиленвинилацетат, разрешенные к применению в медицинской практике.

Нами изучены основные физико-механические параметры современных термопластических материалов, а также клинические методы исследования, позволяющие обосновать их применение в клинике ортопедической стоматологии и ортодонтии. Нами было выделено для исследования пять основных групп материалов. В первую группу вошли материалы на основе нейлона («Vаlplast» и «Flexite suprime» - США, «Flexi-Nylon» - Израиль). Во вторую группу - материалы на основе полиоксиметилена («Dental D» - Италия, «T.S.M. Acetal Dental» - Сан -Марино, «Aceplast» - Израиль). В третью группу входили материалы на основе полипропилена с низкой и высокой температурой плавления. Безмономерные акриловые пластмассы: «Fusicryl» (Италия), «Acry-free» (Израиль) и «The.r.mo Free» (Сан-марино) вошли в четвертую группу исследуемых материалов. В пятую группу вошли материалы на основе этиленвинилацетата итальянской фирмы QwatroTI: «Flexidy 80», «Flexidy 65» и «Flexidy 50».

Нами применялись методы исследования современных термопластических материалов на плотность, определение температуры кипения и плавление, теплопроводности, определение механических свойств термопластических масс, Определение плотности термопластических материалов проводили согласно ГОСТ 15139-69. При исследовании температуры плавления термопластических материалов брали 1--10 мг гранул термопластического материала, количеством навесок не менее трех. Теплопроводность термопластических материалов определяли согласно ГОСТ 23630.2-79. Образец для испытания изготавливали в форме диска диаметром 15 мм, высотой от 0,5 до 5 мм. При определении твердости пластмасс показатели замеряли без снятия нагрузки и после определенной выдержки. Для возможности сопоставления получаемых результатов применительно к различным материалам испытывали стандартные образцы из них цилиндрической или плоской формы в специальных машинах, позволяющих устанавливать различные силовые режимы испытания.

Метод испытания термопластических материалов на растяжение основан на растяжении испытуемого образца с установленной скоростью деформирования. Готовили образцы в виде двойной лопатки длинной не менее 115 мм. Испытания проводили на машине, которая при растяжении образца обеспечивала измерение нагрузки с погрешностью не более 1 % от измеряемой величины.

Метод испытания на сжатие был основан на нагружении испытуемого образца сжимающей возрастающей нагрузкой при установленной скорости деформирования. Образцы для испытаний изготавливали в форме прямого цилиндра. Испытательная машина, позволяющая осуществлять испытания на сжатие и обеспечивающая измерение нагрузки с погрешностью ±1 %. Перед испытанием образцы кондиционировали не менее 16 часов, при температуре (23±2) °С и относительной влажности (50±5) %. Испытания образцов проводили в таком же температурном режиме. Высоту, диаметр образца измеряли с погрешностью ±0,01 мм, не менее чем в трех местах.

Ударную вязкость термопластических материалов определяли по Изоду. Сущность метода заключалась в разрушении консольно-закрепленного образца с надрезом ударом маятника поперек образца на определенном расстоянии от места закрепления.

Определение водопоглощения стоматологических термопластических материалов мы проводили в холодной воде в соответствии с ГОСТ 4650-80.

С целью проведения оценки функционального состояния регионарных сосудов слизистой оболочки нами был использован метод реопародонтографии. Для проведения метода реопародонтографии в своей работе мы использовали реограф РГ-4-03 и электроды размером 58 мм, изготовленные по параметрам Н.К.Логиновой (1984), применяя тетраполярную методику. Реограмму регистрировали, при положении пациента полулежа, в стоматологическом кресле. Электроды фиксировали с помощью специального устройства (рацпредложение № 520 от 1989 г.). Реопародонтограммы (РПГ) регистрировали на восьмиканальном самописце типа Н-338-8 при скорости протяжки бумажной ленты 25 мм/сек.

Для определения непереносимости ортопедических конструкций из различных видов термопластических материалов использовали «Способ определения непереносимости акриловых пластмасс, используемых в протезировании» разработанный Соховым С.Т. (2003) Нормальное соотношение калликреина в смешанной слюне составляет 13- 18 МЕ/мл. При снижении калликреина относительно нормы определяется непереносимость к акриловым пластмассам. Определение калликреина в смешанной слюне проводили спектро-фотометрическим способом по методике Т.С. Пасхиной (1984).

Для оценки адаптации ортопедических конструкций из различных видов термопластических материалов и в каждой группе материалов различных производителей мы использовали тест «Оценки адаптации к стоматологическим конструкциям по характеристикам субъективной сферы пациента» (АОК) разработанный Д.В. Михальченко (1999).

Цифровые данные обрабатывали методами статистического анализа в компьютерном центре Ставропольской медицинской академии с учетом рекомендаций специалистов.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Результаты собственных исследований и анализ литературы по затронутой проблеме, позволяют нам высказать следующие соображения.

В настоящее время разработаны высокотехнологичные методики протетического лечения пациентов при различной патологии челюстно-лицевой области с применением современных термопластических материалов.

Анализ литературы и результаты собственных исследований позволили нам обосновать применение термопластических материалов в клинике ортопедической стоматологии и ортодонтии, разработать показания к применению этих материалов для изготовления различных протетических конструкций.

Проведенное нами исследование стоматологических термопластических материалов показало, что для литья нейлона в универсальных инжекционных машинах, его необходимо разогревать до температуры не менее 200 градусов Цельсия. Температура плавления материалов на основе полиоксиметилена была ниже, чем у материалов изготовленных на основе нейлона. Так она составляла для «Dental D» и «T.S.M. Acetal Dental» - 178°С, а для «Aceplast» - 173°С. Но материалы из полиоксиметилена нельзя было нагревать свыше 200 градусов, так как при температуре 240°С полиоксиметилен распадался до формалина.

При исследовании температуры плавления материалов на основе полипропилена, установлено что температура плавления полипропилена с низкой температурой плавления составляет 168° С, а для полипропилена с высокой температурой плавления 215° С. При работе стоматологическими инжекционными машинами мы рекомендуем разогреть материал с низкой температурой плавления до 215 градусов, а с высокой температурой плавления до 240 градусов в течении 20 минут.

Стоматологические материалы на основе безмономерных акриловых пластмасс рекомендуем нагревать в инжекционных машинах до 245 - 250 градусов Цельсия, время разогрева не должно превышать 20 минут. При этом температура разогрева кюветы должна составлять 150 градусов, ижекционное давление - 6 - 7 бар и охлаждение кюветы должно происходить под давлением не менее 20 минут.

Результаты исследования термопластических стоматологических материалов на основе этиленвинилацетата итальянской фирмы QwatroTI: «Flexidy 80», «Flexidy 65» и «Flexidy 50» показали, что для литья этих материалов температура плавления - невысокая и для «Flexidy 80» она составляет 98°С; для «Flexidy 65» - 95°С и «Flexidy 50» - 90°С, то есть ниже температуры кипения воды, что позволяло изготавливать стоматологические конструкции не только на универсальных инжекционных машинах, но и использовать простые ручные прессы которые разогревались в кипящей воде.

При оценке физико-механических свойств термопластических материалов учитывали: плотность материала; прочность при растяжении, сжатии, изгибе; модуль упругости материалов при растяжении и при изгибе; ударную вязкость; относительное удлинение, водопоглащение, теплопроводность и время, затраченное на полировку до зеркального блеска.

Результаты исследования показали, что самой высокой плотностью обладали материалы, изготовленные из полиоксиметилена, так у «Aceplast» она составляет 1,43 г/ см³. Самой низкой плотностью обладали материалы, изготовленные из полипропилена, так у полипропилена низкой температуры плавления она составляла 0,910 г/ см³, а у полипропилена высокой температуры плавления 0,917 г/ см³ (диаграмма 1).



Диаграмма 1. Показатели плотности термопластических материалов.

О прочности материалов мы судили по показателям прочность материалов при растяжении, сжатии и изгибе. Прочность на растяжение нейлоновых материалов почти в два раза выше, чем акриловых. Стоматологические материалы из полиоксиметилена по данному показателю немного уступают материалам из нейлона. У стоматологических материалов, которые применяются для изготовления ортопедических и ортодонтических конструкций на основе полипропилена, прочность незначительно ниже традиционных акрилатов, у полипропилена с низкой температурой плавления она составляет 39 Мн/м² , а у полипропилена с высокой температурой плавления - 44,5 Мн/м^2. (диаграмма 2).

Диаграмма 2. Показатели прочности исследуемых термопластических материалов при растяжении .

У акрилатов изготовленных инжекционным методом, прочность на растяжение выше, по сравнению с акрилатами горячего отверждения: так у «Fusicryl» она составляет 55 Мн/м², у «Acry-free» - 58 Мн/м², а у «The.r.mo Free» - 56 Мн/м², по сравнению с акрилатам горячего отверждения 48,3 -62,1 Мн/м². У материалов на основе этиленвинилацетата, прочность на растяжение была ниже в среднем в 2 раза, чем у акрилатов горячего отверждения.

При исследовании материалов на прочность при сжатии мы наблюдаем, что по данному показателю нейлон прочнее акрилатов на 77%, полиоксиметилен на 90%. Прочность полипропилена примерно равна прочности акрилатов горячего отверждения. На диаграмме мы отмечаем, что акрилаты, изготовленные инжекционным методом, прочнее акрилатов горячего отверждения на 12 -15 %.

Диаграмма 3. Показатели прочности исследуемых термопластических материалов при сжатии.

Результаты исследования прочности термопластических материалов на изгиб, представлены на диаграмме 4.

Диаграмма 4. Показатели прочности исследуемых термопластических материалов при изгибе.

Сопоставление результатов при определении прочности на изгиб показало, что самым прочным материалом по этому показателю являлись материалы на основе этиленвинилацетата. Их прочность составляла от 357 Мн/м² до 410 Мн/м² , а у акрилатов горячего отверждения всего лишь 81 Мн/м² . При изгибе прочность нейлоновых протезов также была выше, чем у акриловых полимеров.

На втором месте по прочности по данному показателю находились материалы на основе полиоксиметилена, они были в два раза прочнее акрилатов горячего отверждения.

Материалы из полипропилена также превосходили акрилаты горячего отвержения по данному показателю.

Результаты исследования модуля упругости термопластических материалов при растяжении, представлены на диаграмме 5.

Диаграмма 5. Показатели модуля упругости исследуемых термопластических материалов при растяжении.

Результаты исследования модуля упругости при растяжении термопластических материалов показали, что у безмономерных термопластических материалов показатель составил около 4 Мн/м² , что было почти в 8 раз больше, чем у материалов на основе этиленвинилацетата и в два раза больше, чем у нейлона.

Результаты исследования модуля упругости термопластических материалов при изгибе, представлены на диаграмме 6.



Диаграмма 6. Показатели модуля упругости исследуемых термопластических материалов при изгибе.

Прогнозируемое изменение эластичности термопластического полимера давало возможность изготавливать ортопедические и ортодонтические конструкции максимально соответствующие клинической ситуации конкретного пациента. По модулю упругости (мера жесткости материала), который мы определяли при растяжении и изгибе, мы делаем вывод, что материалы на основе полипропилена менее жесткие, чем традиционные акрилаты, их показатели при растяжении равны от 2,2 Мн/м² до2,5 Мн/м², тогда как традиционные акрилаты - 3,8 Мн/м². При изгибе у полипропилена модуль упругости составлял 2,3 Мн/м², а у традиционных акрилатов - 2,5 Мн/м².

Материалы из нейлона были эластичнее, чем из полипропилена. Их модуль упругости при растяжении составлял в среднем 1,8 Мн/м², а при изгибе от 1,6 Мн/м² до 1,9 Мн/м² . У полипропилена данные показатели были равны показателям материалов из нейлона. Данное преимущество в эластичности позволяло изготавливать протезы с дентоальвеолярными кламмерами и самобалансирующимися в полости рта. Термопластические акрилатные материалы наоборот были менее эластичные, чем акрилаты горячего отверждения. Их показатели при растяжении были равны от 3,8 Мн/м² до 4,2 Мн/м² , а при изгибе - в среднем 3,4 Мн/м². Наиболее эластичными являлись материалы из этиленвинилацетата, их показатели при растяжении составляли от 0,4 Мн/м² до 0,7 Мн/м², при изгибе - от 0,7 Мн/м² до 0,9 Мн/м² .

Ортопедические конструкции, которые изготавливались из термопластических базисных материалов, в большей своей части являлись съемными. Пациенту несколько раз в день приходилось их снимать и снова устанавливать в полость рта. Поэтому важным являлся такой показатель, как ударная вязкость.

Результаты исследования ударной вязкости термопластических материалов представлены на диаграмме 7.

Диаграмма 7. Показатели ударной вязкости исследуемых термопластических материалов.

На гистограмме мы наблюдали, что самая высокая ударная вязкость была у материалов на основе этиленвинилацетата. Она достигала значений от 153 кДж/м² до181 кДж/м², тогда как у акрилатов горячего отверждения этот показатель по данным литературы составлял 23 кДж/м². Ударная вязкость материалов из полиоксиметилена в 4,5 раза превосходила традиционные акрилаты. Нейлоновые материалы немного уступали полиоксиметилену, но прочность их была выше в три раза, чем у традиционных акрилатов. Это свидетельствует о том, что протезы из нейлона практически разбить невозможно. Стоматологические материалы на основе полипропилена по данному показателю практически не отличались от материалов из нейлона.

У термопластических акриловых материалов по сравнению с традиционными - ударная вязкость была выше в 1,5 - 2 раза. Результаты исследования относительного удлинения термопластических материалов представлены на диаграмме 8.



Диаграмма 8. Показатели относительного удлинения исследуемых термопластических материалов.

Относительное удлинение у материалов из этиленвинилацетата было выше, чем у традиционных акриловых материалов, от 100 до 200 раз, у полипропилена в 17 - 25 раз, у нейлоновых - в 10-15 раз, у полиоксиметилена - в 8-15 раз, а у термопластических материалов из акрилатов значимой разницы не отмечалось.

Так как протезы большую часть времени находились в полости рта, то для нас важным является такой показатель как водопоглощение. Стандартом допускается водопоглощение не более 0,7%. Результаты исследования термопластических материалов на водопоглащение представлены на диаграмме 9.

Диаграмма 9. Показатели водопоглащения исследуемых термопластических материалов.

Из диаграммы следует, что самым большим водопоглощением обладали материалы на основе нейлона. К допустимым нормам приближался только «Flexi-Nylon», его водопоглощение составляло 0,8%. У материалов из полиоксиметилена по данному показателю были самые низкие значения - от 0,2% до 3,7%. Показатели всех остальных материалов находились в пределах допустимых значений.

Акриловые материалы по данному показателю превосходили материалы на основе нейлона. Их водопоглощение в среднем равно 0,7%.

Теплопроводность термопластов из нейлона, полиоксиметилена, полипропилена и из этиленвинилацетата в среднем в два раза ниже теплопроводности традиционных акрилатов. У термопластов из акриловых материалов она практически не отличается от акрилатов горячего отверждения (диаграмма 10).

Диаграмма 10. Показатели теплопроводности исследуемых термопластических материалов.

Большим недостатком базисных термопластических материалов является их полировка. Результаты времени на полировку представлены на диаграмме 11.

Диаграмма 11. Показатели времени, затраченного на полировку исследуемых термопластических материалов.

Наиболее трудоемкая работа была у изделий из нейлона. Чтобы достичь зеркального блеска изделия из «Vаlplast» технику приходилось затрачивать на эту процедуру до 1,5 часов. Лучше полировались изделия из Flexi-Nylon. Чтобы отполировать конструкции из Flexi-Nylon в среднем требовался 1 час. Немного лучше полировались изделия из полиоксиметиленовых материалов, в среднем на их полировку затрачивалось около 40 минут. Также полировались изделия из полипропилена. Термопластические акриловые материалы полировались примерно так же, как и базисные традиционные материалы. Полировка изделий из этиленвинилацетата отличалась от полировки материалов других групп, но также требовала не менее 40 минут на данную процедуру.

Изучение физико-механических свойств термопластов позволили обоснованно оценить и выделить их положительные качества по сравнению с акрилатами.

В клинике определяли показания к изготовлению и оценивали эффективность применения различных протетических конструкций, изготовленных из термопластических материалов на основе клинических и лабораторных методов исследования, а также по оценки адаптации пациента к протетическим конструкциям.

В ходе выполнения поставленных задач была проведена оценка функционального состояния слизистой оболочки полости рта и тканей пародонта до изготовления ортопедических конструкций, и после того как зубные протезы были наложены через 1 неделю 1 месяц , 3 месяца, 6 месяцев и 12 месяцев.

Общеизвестно, что изучение микроциркуляции тесно связано с выявлением некоторых сторон патогенеза многих заболеваний. Доказано, доказано, что любой нейродистрофический процесс протекает со значительным участием системы микроциркуляции.

В ходе исследования для оценки качеств термопластических материалов после изготовления ортопедических конструкций пациентам проводилось реографическое исследование.

Анализируя полученные данные, мы отмечаем, что после протезирования через 1 неделю мы получали снижение реографического индекса во всех группах больных. Но наибольшее его снижение произошло в группах, где протезирование проводилось акриловыми термопластическими материалами. Мы считаем, что это связано с тем, что данные материалы применяются в основном для изготовления полных съемных протезов. Возраст данной категории пациентов в основном представлен пациентами старше 50 лет, что естественно сказывалось на гемодинамике тканей протезного ложа. А в остальных группах происходило снижение реографического индекса примерно в пределах статистического разброса. Данное снижение происходит из-за сдавливания слизистой оболочки протезного ложа и тканей пародонта.

Через 1 месяц после протезирования мы отмечали увеличение реографического индекса в группах, где ортопедические конструкции были изготовлены из термопластических материалов, почти к исходным значениям. Через три месяца после протезирования в группах, где применялись термопластические материалы, мы наблюдали стойкую стабилизацию данного показателя. Спустя 6 и 12 месяцев мы наблюдали стабилизацию данного индекса.

Индекс эластичности (ИЭ) у пациентов, которым изготавливали протезы из термопластических акриловых материалов, через неделю после протезирования снизился до значения 69,46±4,78%, При наблюдении ИЭ в отдаленные сроки отмечаем, что в группах термопластических материалов он повысился до 78,6±5,06%, а через 3 месяца во всех группах где применялись термопластические материалы он приблизился к данным, полученным нами до лечения, что свидетельствовало о снижении напряженности сосудистых стенок и высокой эффективности применяемых материалов.

Увеличение индекса периферического сопротивления (ИПС) после протезирования через неделю наблюдалось также во всех группах. Но более значительное увеличение его произошло в группах, где материалы были более жесткими, что связано с большим давлением на ткани протезного ложа и ткани пародонта. Через 3 месяца во всех группах, где применялись термопластические материалы ИПС, вернулся к исходным значениям, что свидетельствовало о хорошей биологической совместимости протезов с тканями слизистой оболочки полости рта.

Динамика изменения периферического тонуса сосудов (ПТС) повторяла динамику предыдущих индексов. Различия показателей в ближайшие и отдаленные сроки наблюдения подтверждают факт более быстрой адаптации к ортопедическим конструкциям из термопластических материалов.

Таким образом, наши исследования показали, что применение термопластических материалов является более эффективным, чем применение акрилатов горячего отверждения.

Оценка клинико-функиональных данных ближайших и отдаленных результатов лечения с применением исследуемых термопластических материалов, позволила сделать вывод о том, что предлагаемые материалы являются достаточно эффективными при лечении пациентов с частичной и полной потерей зубов.

Клинический эффект предлагаемых термопластических материалов объясняется быстрым улучшением регионарного кровообращения в слизистой оболочке протезного ложа и тканей пародонта, где обеспечивается более быстрое восстановление трофики за счет восстановления тонуса сосудов, нормализации микроциркуляторного русла и транскапиллярного обмена, восстановления метаболизма в тканях протезного ложа.

Наши клинические наблюдениями особенно результаты исследований убедительно показывают, что применение новых материалов - термопластов являются способом, который вызывает наименьшие патологические изменения в тканях и созвучны с клиническими выводами исследований других авторов.

Хорошо известно, что свободные кинины определяют в организме ряд важных физиологических функций, таких как регуляция микроциркуляции, регионарного кровообращения. При применении инжекционных технологий изготовления стоматологических конструкций ни в одной группе больных снижения калликреина не наблюдалось. Повышение содержания калликреина, которое происходило сразу после наложения протезов, мы связываем с травмой протезного ложа и развитие воспалительного процесса. После коррекции протезов уровень его снижался до исходных величин.

Результаты исследования показали, что использование новых технологий изготовления зубных протезов позволило значительно повысить эффективность ортопедического лечения пациентов с полной и частичной потерей зубов. Применение инжекционных способов изготовления зубных протезов дало возможность снизить вредное воздействие акриловых пластмасс горячего отверждения на слизистую оболочку протезного ложа.

При применении инжекционных технологий изготовления стоматологических конструкций ни в одной группе больных снижения калликреина не наблюдалось. Повышение содержания калликреина которое происходило сразу после наложения протезов мы связываем с травмой протезного ложа и развитие воспалительного процесса. После коррекции протезов уровень его снижался до исходных величин.

Особую значимость в формировании процессов адаптации пациентов к протезам приобретает самооценка пациентом субъективных ощущений после наложения протезов. Данная оценка обусловлена качеством протеза, свойствами базисного материала, способом фиксации и особенностью передачи жевательного давления. Кроме непосредственного влияния на ткани протезного ложа, протезы пластиночного типа оказывают и опосредованное действие на ткани, и органы полости рта за счет восстановления жевательной функции, нарушенной при потере зубов. Степень механического действия пластмассового базиса протеза различна и проявляется, в основном, при недостаточной его фиксации. Механическое воздействие при этом может носить характер острой травмы и сопровождаться нарушением целостности строения слизистой оболочки, следствием чего является развитие очаговой формы «протезного стоматита». Термопластические материалы позволяли пациентам более быстро и менее болезненно адаптироваться к пластиночным протезам, предупреждали раздражающее действие базиса на слизистую оболочку, и что особенно важно, были невосприимчивыми и самим не содержали бактериальную флору.

На основании полученных данных количества баллов по каждой шкале на бланке теста адаптации к ортопедическим конструкциям (АОК) отображает профиль адаптации к протезам из различных материалов.

Наилучшие показатели по шкале - «эстетика» наблюдали у пациентов, пользующихся съемными протезами из полипропилена. Цветовая гамма базисных материалов и зубоальвеолярных кламмеров практически соответствовала цвету естественных зубов и слизистой оболочки полости рта.

Наилучшие показатели в группе материалов из нейлона были у «Flexi-Nylon». В группе стоматологических материалов на основе полиоксиметилена наилучшие показатели были у «Ace-plast» что связано с его шкалой расцветок, которая почти в полной мере отражала шкалу «VITA».

Сравнительный анализ материалов на основе полиметилметакрилатов приближался к традиционным материалам горячего отверждения, что связано с их одинаковой основой.

Сравнительный анализ по шкале «комфорт», также свидетельствовал о высоких показателях материалов на основе полипропилена. Эластичность материала позволяла пациентам более комфортно чувствовать себя. На втором месте по данному показателю стояли материалы на основе нейлона, их характеристики по шкале «комфорт» были в одном ряду с материалами из полиоксиметилена. Более жесткие материалы на основе полиоксиметилена, по данному показателю уступали предыдущим группам.

Материалы на основе акрилатов более жесткие, чем полиоксиметилен, но поданному показателю превосходили его. На наш взгляд, это связано с тем, что пациентам данной группы были изготовлены, в основном, полные съемные протезы, а большая часть пациентов ранее уже пользовалась съемными протезами, поэтому адаптация по этому показателю проходила намного быстрее.

Анализируя показатель «жевательной функции» из приведенных данных следует, что эластичность материалов не ухудшает ее, а повышает. Мы наблюдали, что у эластичных материалов (нейлон и полиоксиметилен) адаптация по данному показателю проходила быстрее, чем у жестких материалов. Большая часть пациентов в этих группах через месяц после наложения протезов свободно могли пережевывать любую пищу.

По показателю «речь» мы наблюдали, что термопластические материалы превосходили традиционные. Это было связано с тем, что термопластические материалы по прочности превосходили традиционные акрилаты, это позволяло изготавливать ортопедические конструкции более тонкими и легкими, что, безусловно, влияло на правильное произношение звуков.

Анализ результатов исследования по шкале «болевые ощущения» у пациентов всех групп обследованных, пользующихся съемными пластиночными протезами из акрилатов указывал на то, что появление болей было связано с увеличенной жевательной нагрузкой на слизистую оболочку протезного ложа, передающейся через базис жесткого съемного протеза. Однако, при использовании протезов из более мягких материалов на основе нейлона, поликсиметилена и полипропилена, болевые ощущения были снижены.

Изучение динамики болевой чувствительности слизистой оболочки протезного ложа в разные сроки пользования съемными пластиночными протезами показало, что во всех группах происходило снижение порога болевой чувствительности и постепенное его восстановление. В обеих группах отмечено практически полное восстановление исходной величины порога болевой чувствительности и незначительное его уменьшение после наложения протезов

Наилучшие результаты получены у пациентов в группе, у которых болевая чувствительность была слабо выражена. К 14 дню после наложения протезов болевой чувствительности не наблюдалось у пациентов, протезы которых были изготовлены из полипропилена. Порог болевой чувствительности практически восстановился до исходного уровня и стабильно держался в этих пределах, немного снижаясь к 12 месяцам пользования изготовленными протезами у всех пациентов.

Следовательно, предлагаемые термопластические материалы отличались оптимальными физико-механическими свойствами, улучшали фиксацию и стабилизацию протетических конструкций и способствовали повышению эстетической и функциональной ценности съемных протезов.

При исследовании протезов с жестким базисом средний показатель посещений для коррекции являлся максимальным. Применение пластиночных протезов из термопластических материалов с мягким базисом у пациентов позволило добиться значительного уменьшения числа посещений для коррекций в адаптивном периоде.

Использованный нами комплекс клинико-функциональных исследований позволил установить, что используемые нами протетические конструкции из термопластических материалов способствует замедлению патологического процесса в пародонте, увеличению регионарного кровоснабжения, восстановлению жевательной эффективности шинируемых зубов, стабилизации процесса в пародонте.

Вместо жестких металлических кламмеров в качестве фиксации мы предлагали пациентам использовать кламмеры из термопластов под цвет зубов, что позволяло не обрабатывать опорные зубы, не покрывать их коронками. Такие кламмеры значительно улучшали фиксацию протеза за счет своей эластичности, не стирали и не расшатывали опорные зубы.

Протезы, изготовленные с применением термопластов, имели достаточную эластичность, точное прилежание, хорошую фиксацию и эстетический вид.

Благодаря своим физико-химическим характеристикам термопласты расширяют возможности врача при лечении пациентов с частичной потерей зубов, бруксизмом, заболеваниями височно-нижнечелюстных суставов, при изготовлении окклюзионных шин, спортивных капп, иммедиат - протезов, сложно-челюстных протезов и в комплексном лечении заболеваний пародонта.

Анализируя результаты проведенных исследований можно сделать вывод, что термопластические материалы могут быть рекомендованы в клинике ортопедической стоматологии и стоматологии детского возраста при лечении пациентов с дефектами зубных рядов в сочетании с другой патологией челюстно-лицевой области.

ВЫВОДЫ

1. Физико-механические и биологические свойства современных термопластических материалов во многом превосходят применяемые в стоматологии акрилаты. Высокой плотностью обладают материалы, изготовленные из полиоксиметилена (1,43 г/ см³), низкой - материалы, изготовленные из полипропилена (0,910 г/ см³). Относительное удлинение у материалов из этиленвинилацетата выше, чем у традиционных акриловых материалов, в 100 - 200 раз, у полипропилена в 17 - 25 раз, у нейлона - в 10-15 раз, у полиоксиметилена - в 8-15 раз, а у термопластических материалов из акрилатов значимой разницы по этому показателю не отмечено. Модуль упругости при растяжении термопластических материалов у безмономерных термопластических материалов составил около 4 Мн/м² , что было почти в 8 раз больше, чем у материалов на основе этиленвинилацетата и в два раза больше, чем у нейлона.

2. Особенностью клинико-лабораторных этапов изготовления протетических конструкций и ортодонтических аппаратов из термопластических материалов является моделирование литниковой системы в зависимости от типа материала. Для литья базисов из нейлона, как правило, формируется один литник, диаметром 6 - 10 мм; для литья полиоксиметилена диаметр литника не должен превышать 3 мм; при работе с полиоксиметиленом используется два типа литниковых систем, когда литниковая система изготавливается только с основными литниками на которых делается усадочное депо, и когда все отливаемые конструкции находятся в первой части кюветы с 3 мм литниками, а на верхней части гипса основной литник формируется 5 миллиметровым восковым стержнем; полипропилен склонен к образованию усадочных раковин в толще материала, поэтому выдержку его в форме осуществляют при более высоком давлении, а в литниковой системе моделируется усадочное депо; при литье деталей из полиметилметакрилата восковой стержень диаметром 3 мм используется для создания слепого хода, расположенного на противоположной части протеза; для этиленвинилацетата диаметр инжекционного канала должен быть не менее 5 мм., а отводного канала - 2,5 мм.

3. Литьевые параметры этиленвинилацетата позволяют использовать простые ручные прессы, которые разогревались в кипящей воде, так как температура плавления материала составляет не более 98°С. Для литья термопластических материалов на основе нейлона, полиоксиметилена, полипропилена и безмономерных акрилатов необходимо использовать универсальные инжекционные машины различных типов. При работе стоматологическими инжекционными машинами материал с низкой температурой плавления разогревается до 215 градусов, с высокой температурой плавления до 240 градусов в течении 20 минут. Стоматологические материалы на основе безмономерных акриловых пластмасс нагреваются в инжекционных машинах до 245 - 250 градусов Цельсия, время разогрева не должно превышать 20 минут. При этом температура разогрева кюветы должна составлять 150 градусов, ижекционное давление - 6-7 бар и охлаждение кюветы должно происходить под давлением не менее 20 минут.

4. Результаты проведенного исследования термопластических материалов, показали возможность их применения в клинике ортопедической стоматологии и ортодонтии. «Нейлон» рекомендуем применять для изготовления съемных частичных протезов с зубоальвеолярными кламмерами, съемных комбинированных протезов, съемных микропротезов с зубоальвеолярными кламмерами, полных съемных протезов и изготовления ортодонтических аппаратов; «полиоксиметилен» - для изготовления: эстетических кламмеров, съемных мостовидных протезов на телескопических и полутелескопических видах фиксации, временных протезов, каркасов бюгельных протезов, шинирующих протезов, капп, коронок, мостовидных протезов и отродонтических аппаратов; «полипропилен» - для изготовления частичных съемных протезов с дентоальвеолярными кламмерами, съемных шинирующих протезов и противохраповых устройств; «полиметилметакрилат» для изготовления полных съемных протезов и частичных съемных протезов; «этиленвинилацетат» - для изготовления индивидуальных позиционеров, спортивных капп и мундштуков для дайвинга.

5. Через 1 неделю после протезирования отмечается снижение реографического индекса; через 1 месяц - увеличение его, а через три месяца после протезирования в группах, где применялись термопластические материалы, мы наблюдали стойкую стабилизацию данного показателя. Индекс эластичности у пациентов, через неделю после протезирования снизился до значения 69,46±4,78 %, а через месяц он повысился до 78,6±5,06 %, а через 3 месяца - приблизился к данным, полученным до лечения, что свидетельствовало о снижении напряженности сосудистых стенок и высокой эффективности применяемых материалов. Различия показателей в ближайшие и отдаленные сроки наблюдения подтверждают факт более быстрой адаптации к ортопедическим конструкциям из термопластических материалов.

6. При применении инжекционных технологий изготовления стоматологических конструкций ни в одной группе больных снижения калликреина не наблюдалось. Повышение содержания калликреина до 27,2± 1,1 МЕ/мл, которое происходило сразу после наложения протезов, мы связываем с травмой протезного ложа и развитие воспалительного процесса. После коррекции протезов уровень его снижался до исходных величин и не превышал 19,8±0,7 МЕ/мл.

7. Одним из показателей эффективности протетического лечения считаем адаптацию пациентов к протезам. Термопластические материалы обладали оптимальными физико-механическими свойствами, улучшали фиксацию и стабилизацию протетических конструкций и способствовали повышению эстетической и функциональной ценности съемных протезов. По шкале «эстетика» и «комфорт» и «болевые ощущения» наилучшие показатели были у пациентов, пользующихся протезами из полипропилена.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. При изготовлении протетических конструкций и ортодонтических аппаратов из термопластических материалов рекомендуем мастер-модель изготавливать из супергипса не ниже 4 класса во избежание её повреждения при высоких температурах литья. Для исключения травмы слизистой оболочки при пользовании протезом поднутрения на опорных зубах рекомендуем блокировать специальным воском с температурой плавления выше температуры дублирующей массы.

2. Процесс обработки и полирования протезов из термопластических материалов сложнее, чем акриловых. В связи с эти при обработке протезов рекомендуем использовать алмазный инструмента «МонАлиТ», выпускаемый фирмой-производителем «Рус-Атлант», который изготовлен по принципиально новой технологии и используется в обработке эластичных зубных протезов.

3. Перед припасовкой протеза из термопластических материалов рекомендуем его погрузить в горячую воду на одну минуту, затем слегка охладить чтобы не вызвать ожога слизистой. Нагревание протеза в горячей воде облегчает введение и наложение протеза в полости рта, ускоряет процесс адаптации к протезу, а также проводить активацию или реактивацию зубодесневого кламмера.

4. Рекомендуем применение термопластических материалов в качестве альтернативы металлическим конструкциям пациентам, у которых возникают гальванические токи. Кламмеры из термопластов соответствуют цвету зубов, и их применение позволяет не обрабатывать опорные зубы и не покрывать их коронками.

5. Пациентам с заболеваниями иммунной, нервной, эндокринной системы, с патологией желудочно-кишечного тракта, и имеющим аллергический статус, рекомендуем использование протезов из термопластическим материалов, которые полностью исключают токсическое и аллергическое действие на организм.

Список работ опубликованных по теме диссертации

1. Адаптивные реакции организма при применении локальной ГБО-терапии в полости рта.// Материалы ХII Всероссийского симпозиума “Эколого-физиологические проблемы адаптации”. - Тез. докл. - Москва, 1994. - С.123.

2. Лечение воспалительных заболеваний пародонта у больных с патологией пищеварительного тракта.// I Международная конференция “Последние достижения в области заболеваний пищеварительного тракта”. - Тез.докл. - Кисловодск , 1995. С.75

3. Способ модификации мостовидного протеза MARYLAND. // Тезисы докладов III Международной стоматологической конференции “Проблемы реставрационной стоматологии”. - Кисловодск, 1995. С.18.

4. Воспалительные заболевания пародонта - современные аспекты этиологии, патогенеза и лечения. Ставрополь, 1999. - 50 с. - СГМА. ( в соавт. Сохов С.Т., Шаповалова И.А.)

5. Использование локальной ГБО-терапии в лечении воспалительных заболеваний пародонта. - Ставрополь, 1999. - 50 с. - СГМА. ( в соавт. Сохов С.Т., Сохова И.А.)

6. Протезирование односторонних концевых дефектов зубного ряда безметаллическими телескопическими конструкциями. // Новое в стоматологии. - 2003. - № 2. - С.87 - 88. (в соавт. Michel R., Михайленко Л.В.)

7. Устройство для изоляции зубов от слюны при стоматологических вмешательствах.// Стоматологический бюллетень WHS “Ваш выбор стоматология” М., 2004. - выпуск № 13. - С. 4. (в соавт. Михайленко Л.В)

8. Перспирация эмалевой жидкости и факторы влияющие на ее интенсивность // Пародонтология. - 2004. - № 4 (33) - С .60-62.