Дискинезия желчевыводящих путей

10

Министерство образования Российской Федерации

Пензенский Государственный Университет

Медицинский Институт

Кафедра Терапии

Реферат на тему:

«Дискинезия желчевыводящих путей »

Выполнила: студентка V курса

Проверил: к.м.н., доцент

Пенза 2008

План

Введение

1. Этиология и патогенез

2. Клинические проявления

3. Диагностика

4. Лечение

5. Реабилитация

Литература

Введение

Дискинезия желчевыводящих путей - функциональные расстройства двигательной функции желчного пузыря и внепечёночных желчных протоков. По статистике дискинезией желчных путей чаще страдают женщины. Усиление сократительной активности желчевыводящих путей (гиперкинетическая дискинезия) чаще встречается в молодом возрасте, ослабление (гипокинетическая дискинезия) - у людей с неустойчивой психикой старше 40 лет.

1. Этиология и патогенез

В своём большинстве дискинезии желчных путей являются вторичными и возникают в результате нарушений нейрогуморальной регуляции желчевыделения, патологических импульсов из других органов пищеварения, почек и гениталий. Имеют значение длительная диета с исключением естественных желчегонных средств, токсическое поражение гладкой мускулатуры и нервных ганглиев билиарной системы, перенесённый острый гепатит. В возникновении дискинезий большое значение придается иммунным механизмам. При выраженной астении, малоподвижном образе жизни, нерациональном питании с очень большими интервалами между приемами пищи сравнительно часто выявляется гипокинетическая форма дискинезии (пониженная сократительная активность). Помимо психогенных расстройств в качестве этиологических факторов называют пищевую аллергию. А также, дискинезия может присоединяться к холециститам и желчекаменной болезни. Гиперкинетическая форма (повышенная сократительная активность) возникает рефлекторно при язвенной болезни, колите, аппендиците, и некоторых других заболеваниях.

Частое, но нерегулярное питание, чрезмерное увлечение острыми блюдами, систематическое применение в пищу специй, раздражающих слизистую оболочку пищеварительного тракта, предрасполагают к возникновению гиперкинетической дискинезии. Паразитарные, глистные инфекции пищеварительного тракта нередко протекают с выраженными явлениями дискинезии желчного пузыря и желчных путей. Кроме того, наблюдаются первичные дискинезии, возникающие на фоне общего невроза, при эндокринных заболеваниях, интоксикациях и аллергозах.

Возрастной аспект. Первые признаки болезни проявляются в дошкольно-школьном возрасте, пик заболеваемости приходится на 7-9 лет. Семейный аспект. Больные с ДЖВП чаще встречаются в семьях, где имеются конфликтные ситуации, приводящие к развитию невроза у детей. Значение наследственных факторов в возникновении ДЖВП прямо не доказано, но нужно иметь в виду, что организм ребенка может иметь наследственную предрасположенность к слабости адаптационных механизмов, проявляющуюся частыми простудными заболеваниями, аллергическими реакциями, неврологическими нарушениями.

2. Клинические проявления

Клинические проявления дискинезии желчных путей в ряде случаев трудно выделить из сочетанной патологии пищеварения. Дискинезии проявляются прежде всего болью в правом подреберье, характер которой зависит от типа нарушения моторики и тонуса желчевыводящей системы.

Выделяют гипомоторные, гипотонические, гипермоторные и гипертонические формы дискинезии желчных путей. Обычно гипомоторика и гипотония, как и гипермоторика и гипертония, сочетаются друг с другом. Однако нередки и диссоциированные нарушения функций желчных путей.

Гипертонический тип дискинезии

Заключается в повышении тонуса сфинктера Одди с наклонностью к его спазму асинхронно с сокращением желчного пузыря. Причиной этой дискенезии могут быть:

Висцеро-висцеральные рефлексы при заболеваниях желудочно-кишечного тракта, почек, гениталий (в частности, при язвенной болезни, колите, мочекаменной болезни, хроническом аппендиците и аднексите);

Неврозы, нервные стрессы;

Гормональные расстройства при климаксе и тиреотоксикозе.

Гипотонический тип дискинезии

Проявляется вялым сокращением желчного пузыря при нормальной функции сфинктера Одди.

Причиной этой дискинезии могут быть астенические состояния, неврозы, гормональные расстройства, например, гипотиреоз, беременность.

В типичных случаях при преимущественно гипомоторно-гипотонической форме наблюдаются длительные тупые боли, чувство тяжести в правом подреберье распирающего и ноющего характера, колики отсутствуют, но может быть тошнота, связанная с приёмом пищи и другие проявления диспепсии. При гипермоторно-гипертонической форме боли в правом подреберье и эпигастральной области различного характера (обычно острые и кратковременные, чаще схваткообразные), редко продолжающиеся более 1 часа, по интенсивности же вплоть до коликообразных приступов. В некоторых случаях при этой форме дискинезии болевые приступы напоминают таковые при холелитиазе. Боли в правом подреберье могут иметь типичные для патологии желчных путей зоны иррадиации (под правую лопатку, в зону ключицы и правого надплечья) и гиперестезии. Болевые приступы могут провоцироваться нервно-психическими напряжениями. У женщин нередко выявляется связь болевых приступов с менструальным циклом. Сами приступы могут сопровождаться усилением вегетативных нарушений, вплоть до вегетативных и диэнцефальных кризов. Нередко отмечается горечь во рту, особенно по утрам. Со стороны психики у больных дискинезиями преобладают признаки депрессии, эмоциональной и физической слабости. Пациенты жалуются на постоянную усталость, плохое настроение, расстройства сна и аппетита, нередко у мужчин снижается половое влечение, у женщин возникают проблемы с менструальным циклом. Иногда приступ желчной колики сопровождается ощущением остановки сердца или, наоборот, усиленного сердцебиения, онемения в руках и ногах, чувством страха и т.п.

В большинстве случаев даже в период выраженных болей напряжение брюшной стенки отсутствует. В то же время обычно наблюдается умеренная болезненность в правом подреберье при пальпации и непостоянные положительные симптомы Мерфи и Кора. Течение заболевания обычно длительное с периодами обострений (нередко провоцированными эмоциональными стрессами, элиментарными нарушениями) и временных улучшений. С течением времени в желчном пузыре и протоках может возникнуть воспалительный процесс или образоваться желчные камни.

Признаков интоксикации, желтухи и воспалительного процесса не бывает. Иногда наблюдается длительный субфебрилитет вегетативной природы и небольшой лейкоцитоз без сдвига формулы влево.

3. Диагностика дискинезии желчевыводящих путей

Диагностические критерии

Опорные признаки:

1) Боли в правом подреберье и (или) около пупка, кратковременные,

приступообразные, иногда иррадиирующие в правое плечо (при гипертоническом типе) или постоянные, ноющие (при гипотоническом типе);

2) Диспептические явления: снижение аппетита, отрыжка, тошнота, горечь во рту, вздутие живота и периодические расстройства стула (при гипертоническом типе) или запоры (при гипотоническом);

3) Положительные пузырные симптомы, появление или усиление боли при:

пальпации в области проекции желчного пузыря (симптом Кера);

перкуссии в области проекции желчного пузыря (симптом Лекэне);

пальпации в области желчного пузыря при вдохе и втянутом животе, когда больной внезапно прерывает вдох (симптом Мерфи);

поколачивании по реберной дуге справа (симптом Грекова-Ортнера);

пальпации и перкуссии в эпигастральной области, особенно на высоте

вдоха;

пальпации в холедохо-панкреатической зоне Шоффара, расположенной справа и несколько вверх от пупка.

Факультативные признаки:

1) Изменение функций центральной и вегетативной нервной системы (головная боль, утомляемость, раздражительность, патологический дермографизм, дистальный гипергидроз);

2) Изменение функции сердечно-сосудистой системы в виде:

тахи- или брадикардии;

экстрасистолии;

приглушенности тонов сердца;

систолического шума функционального характера;

пароксизмальной тахикардии со склонностью к повышению АД (при гипертоническом типе ДЖВП);

синдрома слабости синусового узла и снижения АД (при гипотоническом типе ДЖВП).

Для подтверждения диагноза дискинезии желчевыводящих путей необходимо:

Ультразвуковое исследование - для констатации отсутствия камней в желчном пузыре;

Холецистография - при этом может быть выявлено плохое сокращение желчного пузыря, растянутый желчный пузырь и другое;

Дуоденальное зондирование - при этом выявляется отсутствие признаков воспаления желчи, нарушение рефлекса на сернокислую магнезию с отсутствием или запоздалым появлением желчи порции «В»;

Лапароскопия - этот метод используется при дифференциально-диагностических затруднениях, он позволяет обнаружить атонический желчный пузырь или выявить расширение желчевыводящих путей при спазме сфинктера Одди.

Фракционное дуоденальное зондирование (при отсутствии аппарата УЗИ), где выделяют 5 фаз, каждая из которых имеет определенную продолжительность во времени.

1-я фаза - продолжительность выделения желчи из двенадцатиперстной

кишки, состоящей из дуоденального сока, желчи из общего желчного протока и примеси панкреатического сока. Длительность фазы - 10-20 мин.

2-я фаза - время закрытия сфинктера Одди после введения в двенадцатиперстную кишку сернокислой магнезии или других желчегонных средств (4-8 мин). Если сфинктер Одди зияет, то желчь истекает сразу в двенадцатиперстную кишку, при спазме желчь отсутствует более 8 мин (гипертонус сфинктера Одди).

3-я фаза - время появления светлой желчи из общего желчного протока до появления пузырной желчи (3-6 мин). При гипотонии желчных путей время удлиняется.

4-я фаза - выделение пузырной желчи темного цвета (20-30 мин). При гипотонии желчного пузыря этот период удлиняется более 30 мин.

5-я фаза - выделение желчи (светлого цвета) из печеночных протоков. Время не указывается, так как желчь выделяется постоянно в течение суток;

Дополнительные методы: определение в крови уровня билирубина, ферментов (аланинаминотрансферазы, лактатдегидрогеназы), тепловизионный метод.

Диагноз устанавливают на основании клинических проявлений поражения желчных путей при отсутствии признаков их органического поражения. При непрерывном фракционном или хроматографическом зондировании удаётся выявить гипотонию и гипомоторику желчного пузыря и гипертоническое состояние пузырного протока и сфинктера Одди. Замедленное выведение большого количества (более 70-100 мл) тёмной желчи в ответ на раздражитель, прерывистое выделение пузырной порции желчи, чередующееся с отделением печёночной желчи, может свидетельствовать о гипертонии сфинктеров Одди и Люткенса.

При пероральной холецистографии и внутривенной холецистографии обычно тень желчного пузыря хорошо контурируется, деформаций его не выявляется. Опущение и увеличение тени желчного пузыря могут служить признаком гипотонии. Опорожнение желчного пузыря может быть недостаточным и замедленным или ускоренным.

Дифференциальный диагноз должен проводиться с холециститом, желчно-каменной болезнью, перигепатитом, дуоденальной язвой, дуоденитом, патологическими процессами в правой половине толстой кишки, с заболеваниями поджелудочной железы, правой почки, с корешковым синдромом при поражении позвоночника.

4. Лечение

В значительной степени лечение определяется причинами, вызвавшими дискинезию желчных путей. С учетом того, что первичные дискинезии желчного пузыря относятся к психосоматическим заболеваниям, большое значение придается психотерапевтическим мероприятиям. Следует, правда, сказать, что проводить такое лечение должен квалифицированный психотерапевт, а больные с большой неохотой обращаются к подобным врачам, поскольку считают, что страдают чисто соматическими заболеванием. Психотропные препараты должны назначаться доктором с учетом нарушений психологического состояния пациентов, формы и структуры этих нарушений. При депрессиях показаны антидепрессанты, дневные транквилизаторы, легкие нейролептики. Дальнейшее лечение зависит от вида дискинезии.

1. Прежде всего необходимы общие воздействия на организм - лечение неврозов, психотерапия, устранение гормональных расстройств, конфликтных ситуаций, отдых, правильный режим питания.

2. Устранение заболеваний органов брюшной полости, которые могут являться источником патологических висцеро-висцеральных рефлексов.

При гипертонической форме дискинезии желчных путей рекомендуется диета с ограничением механических и химических пищевых раздражителей, жиров, частое и дробное питание, число приёмов пищи должно быть не менее 4-5 раз в день.

Для коррекции вегетативных нарушений применяются нейротропные препараты преимущественно седативного действия (настой травы пустырника, беллоид, белатаминал, корвалол, бромистый натрий - 2 % раствор по 1 десертной ложке 3 раза в день, настой валерианы - по 10-15 капель 3 раза в день). Довольно хороший эффект могут оказать и транквилизаторы (реланиум, феназепам) за счёт миорелаксирующего эффекта, однако их применение ограничено побочными действиями - рассеиванием внимания и сонливостью.

Наиболее широкое распространение получили препараты миорелаксирующего действия - дротаверин (но-шпа) по 0,04 мг. три раза в сутки в течение 7-10 дней. Курс лечения может продолжаться достаточно долго, до 1 месяца и более - в зависимости от эффекта. У больных с ишемической болезнью сердца с целью расслабления сфинктера Одди кроме указанных препаратов можно использовать препараты нитроглицерина (эринит, нитросорбид), а также нифедипин в дозе 10-20 мг. три раза в день, сочетающие спазмолитические эффекты и желчегонные своиства. В качестве спазмолитика можно также использовать новокаин по 50-100 мл. 0,25% раствора внутрь.

При гипертонической дискинезии используется также метоклопромид (церукал) по 10 мг. три раза день за 1 час до еды, который оказывает регулирующее влияние на перистальтику, ускоряет пассаж пищи в верхнем отделе желудочно-кишечного тракта, или другие прокинетики.

Дуоденальное зондирование и тюбажи при гиперкинетической дискинезии желчных путей нужно проводить с осторожностью, так как эта лечебная процедура может спровоцировать приступ болей в правом подреберье. Для предупреждения нежелательных последствий перед зондированием необходимо использовать дротаверин (но-шпа) внутримышечно или перорально. Приносят облегчение больным орошения двенадцатиперстной кишки 0,25% раствором новокаина (200 - 400 мл.) или тёплым 0,9% раствором хлорида натрия (до 1500 - 2000 мл.)

Можно проводить физиопроцедуры (озокерит, парафин, диатермия, электрофорез новокаина, сульфата магния), рефлексотерапию, щадящую лечебную физ.культуру (не в остром периоде).

Минеральные воды рекомендуются с низкой минерализацией и малым содержанием газа в тёплом виде и небольшими порциями до 5-6 раз в день.

При гипотонической форме дискинезии желчных путей питание также должно быть дробным, не менее 5-ти раз в сутки, однако в состав диеты входят продукты, оказывающие желчегонное действие: растительное масло, сметана, сливки, яйца. В меню должно входить достаточное количество клетчатки, пищевых волокон в виде фруктов, овощей ржаного хлеба, так как регулярное опорожнение кишечника действует тоническим образом на желчевыводящие пути.

Тюбажи и лечебные дуоденальные зондирования при обострении заболевания проводят примерно один раз в неделю.

Как правило, назначают также препараты, обладающие свойством усиливать выделение желчи из желчного пузыря в кишечник, например, фламин (сухой концентрат цветков бессмертника) по 0,05 г. три раза в день, берберина бисульфат по 0,05 - 0,01 г. три раза в день, холосас по одной чайной ложке три раза в день за полчаса до еды. Возможно применение и других желчегонных препаратов - аллохол - по 1 таблетке 3 раза в день, холензим - по 0,5-1 таблетке 3 раза в день, оксифенамид - по 0,25 таблетки 3 раза в день перед едой; особенно показан при запорах желчегонный чай (цветков бессмертника 4 части, листьев трилистника 3 части, плодов кориандра 2 части, листьев мяты 2 части: одну столовую ложку смеси заваривают в 500 мл кипятка, настаивают 20 мин, процеживают, дают по 100 мл 2-3 раза в день за 30 мин до еды); средств тонизирующего действия - экстракт алоэ (до 5 лет - по 5-10 капель, в старшем возрасте - по 1/2 чайной ложки 3 раза в день), апилак - по 0,005-0,01 г 3 раза в день под язык, настойка лимонника - по 10-15 капель 1-3 раза в день до еды, женьшень - 10-15 капель 3 раза в день до еды, экстракт элеутерококка - по 10-20 капель 2-3 раза в день до еды, пантокрин - 0,05-0,075 г 2 раза в день, витамин В1 - внутрь по 10-15 мг 3 раза в день, в/м 2,5% раствор по 0,5-1 мл 1 раз в сутки, В6 - внутрь 5-10 мг 2-3 раза в день, в/м 0,5- 1 мл 1 раз в сутки; минеральной воды высокой минерализации (Минск 4, Ессентуки 17, Арзни) комнатной температуры, которые применяют 2-3 раза в день перед едой по 0,5 - 1 стакану. Возможно использование физиопроцедур - гальванизация, дарсонвализация, диадинамические токи на область желчного пузыря, а также лечебная физ.культура тонизирующая брюшную стенку.

Критерии правильности лечения: исчезновение болевого, диспептического, неврологического синдромов; нормальное функционирование желчного пузыря и протоков при повторной эхоскопии или дуоденальном зондировании.

Показания к госпитализации: неясность диагноза; невозможность обеспечения родителями всего комплекса предполагаемых обследований и лечения из-за социально-бытовых условий, низкой культуры семьи; тяжелое состояние больного; характер первичного заболевания, на фоне которого возникла ДЖВП; безуспешное лечение на дому в первые 3 дня.

5. Реабилитация

Лечебная физкультура применяется при всех хронических заболеваниях желчевыводящих путей у детей, которые сопровождаются нарушениями общего обмена веществ функции пищеварения, застойными явлениями в печени и нарушениями двигательной функций желчного пузыря.

Задачи лечебной физической культуры при болезнях печени и желчных путей

1. Улучшение обмена веществ, оздоровление и укрепление организма.

2. Уменьшение застойных явлений в печени и желчном пузыре.

3. Снятие спазматических явлений в желчном пузыре и протоках.

4.Увеличение подвижности диафрагмы - главного регулятора внутрибрюшного давления.

5. Улучшение кровообращения в печени и других органах брюшной полости.

6. Содействие оттоку желчи в желчном пузыре.

7. Укрепление брюшного пресса с целью удержания органов брюшной полости в нормальном положении, а также урегулирование отправлений желудка и кишечника.

8. Восполнение дефицита мышечной активности (главного стимулятора функции внутренних органов), вызванного болезнью.

Занятия лечебной физической культурой показаны:

1. В период госпитализаций при отсутствии частых приступов и обострении. При этом не является противопоказанным: *

а) наличие субфебрильной температуры тела;

б) наличие болезненности при пальпации в области желчного пузыря, небольшое увеличение печени, также легкие болезненные ощущения в области печени;

в) незначительная желтуха, иногда возникающая у больных ангио-холециститом в результате задержки оттока желчи из желчного пузыря,

т. к. упражнения для мышц брюшного 'пресса и дыхательные упражнения способствуют улучшению желчеотделения и быстрой ликвидации желтухи.

ЛФК полностью противопоказана в острый период болезни при высокой температуре тела, РОЭ и сильных болях;

г) после выписки из стационара ЛФК не только показана, но и необходима, поскольку в большинстве случаев больные выходят из больницы с остаточными явлениями заболевания. Именно в этот период систематические занятия ЛФК позволяет значительно укрепить здоровье больного.

Воздействие ЛФК на организм человека и методика проведения занятий

Гимнастические упражнения эффективно воздействуют на организм, нормализуя или улучшая нервно-трофические процессы и обмен веществ. Правильно подобранный комплекс упражнений позволяет разносторонне воздействовать на различные группы мышц, дыхательную и кровеносную системы, влиять на функциональные отправления внутренних органов. Под влиянием регулярно проводимых физических упражнений укрепляется условно-рефлекторная деятельность организма, улучшаются обменные процессы. Комплексы ЛФК применяются в определенной последовательности. Нагрузка усиливается по мере увеличения тренированности.

Факторами, влияющими на приток крови к печени, являются:

а) внутрибрюшное давление,

б) активность пищеварительных процессов,

в) перистальтика кишечника.

На отток крови из печени влияют:

а) периодическое повышение внутрибрюшного давления,

б) положение и движение диафрагмы,

в) дыхательные экскурсии грудной клетки,

г) полноценная функция правого сердца,

д) положение тела (лежа).

Наилучший эффект лечебной физкультуры при болезнях печени, в частности для оттока желчи, несомненно, достигается в исходном положении лежа, при этом из 4-х возможных положений каждое имеет свои особенности (лежа на спине, животе, на правом боку, на левом боку).

Расположение билиарной системы в брюшной полости определяет наилучшее исходное положение лежа на левом боку. При этом обеспечивается свободное перемещение желчи в желчном пузыре к его шейке по пузырному протоку. В то же время это положение резко ограничивает применение разнообразных упражнений, необходимых для улучшения деятельности других функций организма.

Исходное положение лежа на спине позволяет значительно расширить круг упражнений для брюшного пресса, конечностей и диафрагмального дыхания. Однако эффективность использования упражнений в этом исходном положении для оттока желчи несколько ниже, чем в первом варианте.

Исходное положение лежа на животе обеспечивает повышение давления брюшной полости. За счет образования так называемого прессорного давления на желчный пузырь возникает дополнительное воздействие, способствующее его опорожнению.

Исходное положение лежа на правом боку неблагоприятно для оттока желчи, так как ее поступление в шейку желчного пузыря затрудняется. Однако в этом положении рекомендуется применять ряд упражнений для диафрагмального дыхания. В этом исходном положении значительно улучшается экскурсия правого купола диафрагмы, что ведет к увеличению кровообращения в печени.

В исходном положение стоя создается возможность применения широкого комплекса гимнастических упражнений. Это положение менее благоприятно для оттока желчи, зато расширяет область двигательных, дыхательных и игровых упражнений. Последнее особенно важно при работе с детьми.

В комплекс должны входить в определенной последовательности гимнастические упражнения из различных исходных положений, влияющие на разные отделы деятельности человеческого организма. При этом особое внимание должно быть уделено упражнениям специфического характера, необходимого именно для этого заболевания.

В вопросе дозировки не может быть каких-либо общих рекомендаций. Она должна проводиться в каждом конкретном случае индивидуально.

Большое значение как общеукрепляющие, повышающие жизненный тонус организма, укрепляющие нервную систему и способствующие выздоровлению имеют вспомогательные физкультурные мероприятия. К ним относятся упражнения с длительной умеренной физической нагрузкой (прогулка по ровной местности, терренкур, экскурсии пешком, ближний туризм). В определенных условиях целесообразно применять плавание, катание на лыжах и коньках, игры в волейбол, теннис. Хороший эффект дают занятия трудотерапией на свежем воздухе -- огородные, садовые работы, очистка снега и другие.

Наряду с комплексом гимнастических упражнений немаловажное значение имеет массаж живота и кишечника.

Регулярное применение физических упражнений имеет не только лечебное, но и важное профилактическое значение.

Ниже приводится перечень примерных упражнений.

Лежа на спине

1. Поднимание прямой ноги вперед.

2. Поочередное подтягивание колена к животу.

3. Отведение ноги в сторону.

4. Поднимание вперед обеих прямых ног.

5. Сгибание обеих ног, подтягивание коленей к животу.

6. Движения ног, воспроизводящие движения при езде на велосипеде,

7. Дыхание животом (диафрагмальное).

Лежа на боку

8. Поднимание ноги в сторону.

9. Отведение ноги назад -- сгибание вперед, подтягивая колено к животу.

10. Встречные маховые движения рукой и ногой.

Сидя на стуле

11. Повороты туловища в стороны.

12. Наклоны туловища в стороны.

13. Руки на поясе, отвести локти назад -- вдох, наклоны вперед--выдох.

14. Поочередное сгибание и подтягивание ноги к животу.

15. Подтягивание обеих ног к животу.

16. Дыхание животом (диафрагмальное).

17. Полное дыхание.

Стоя

18. Ходьба. Ходьба с высоким подниманием колена.

19. Стоя у опоры, маховые движения ногами вперед, назад, в стороны.

20. Дыхание животом и полное.

21. Повороты туловища в стороны с отведением руки в ту же сторону.

22. Наклоны туловища в сторону, вперед и прогибание из различных исходных положений для ног, с дополнительным движением руками.

23. Приседание.

24. Вращение туловищем.

Комплекс упражнений составляется с учетом заболевания, индивидуальных особенностей больного, принципов использования физических упражнений в лечебных целях. Упражнения специального характера выполняются в сочетании с общеразвивающими, дыхательными из различных исходных положений.

Необходимо помнить, что положительный эффект от лечебной физкультуры достигается при систематических и регулярных занятиях на протяжении длительного времени под контролем лечащего врача.

Литература

1. Неотложная медицинская помощь: Пер. с англ./Под Н52 ред. Дж. Э. Тинтиналли, Р. Л. Кроума, Э. Руиза. -- М.: Медицина, 2001.

2. Клиническая диагностика заболеваний сердца - Кардиолог у постели больного - Констант, 2004

3. Внутренние болезни Елисеев, 1999 год