Травматический неврит лицевого нерва

8

РЕФЕРАТ НА ТЕМУ:

ТРАВМАТИЧЕСКИЙ НЕВРИТ ЛИЦЕВОГО НЕРВА

1. Проблема травматических повреждений лицевого нерва

На протяжении уже длительного времени одной из центральных проблем неврологии являются заболевания периферической нервной системы (Я.Ю. Попелянский, 1989; Т.Г. Вознесенская, 1999; R.J. Hawley, R. Madrid, 2003). Неврит лицевого нерва -- одна из самых частых форм поражения периферической нервной системы, что во многом обусловлено его сложным анатомическим расположением и особенностями кровоснабжения (О.П. Чудаков, Л.Г. Быкадорова, Т.Б. Людчик, 1999; М.А. Корнева, О.С. Кульбах, 2001; Z. Mei, J. Sun, F. Ye, 1999). Заболевания и повреждения n. facialis, по данным ВОЗ, занимают второе место по частоте среди патологии периферической нервной системы (заболеваемость колеблется в пределах от 8 до 240 больных на 100000 населения) и первое место среди поражений черепно-мозговых нервов (число пациентов в возрасте от 10 до 45 лет составляет 60-70 %) (А.А. Морозов, 2000; А.И. Неробеев, Д. Гришняк, 2000; R.D. Illingworth, D.G. Porter, J. Jakubowski, 1996). Высокая частота травматических повреждений n. facialis обусловлена как сложностью топографической анатомии рассматриваемого региона, так и особенностями опухолевого роста в основании черепа (А.И. Пачес, 2000; А.А. Лойт, А.В. Крюков, 2002). К сожалению, до настоящего времени большинство больных с новообразованиями в данной области оперируются в стадии выраженных клинических проявлений, когда опухоль достигла значительных размеров и сохранение лицевого нерва представляет собой сложную, а подчас невыполнимую задачу, даже при применении микрохирургической техники (Р.А. Атаханов, В.Е. Вязило, Э.Л. Соболева, 1983; В.А. Карлов, 1991; А.И. Неробеев, Ц.М. Шургая, Г.И. Осипов, 1998). В ряде случаев, когда специалистам удается сохранить анатомическую целостность n. facialis, функция его после операции стойко нарушается (В.А. Карлов, 1991; К.Б. Петров, 2000; Д.Р. Гришкян, 2001; О.Н. Борисенко, Ю.А. Сушко, И.А. Сребняк и др., 2003; M. May, B.M. Schaitkin, 2000). Отечественные и зарубежные источники специальной информации указывают на тот факт, что наличие до операции пареза мимических мышц, а также размеры опухоли, превышающие 3 см, являются плохим прогностическим признаком в плане сохранения функции лицевого нерва (А.Б. Гринштейн, 1980; Ц.М. Шургая, 1996; Y. Liu, J. Cheng, 1999; M.H. Gao, Q.D. Mao, F. Zou, 2000).

Пациенты с травматическим невритом лицевого нерва, развившимся в результате проведения отологических операций, составляют значительную, в количественном отношении, группу. Частота таких повреждений составляет от 0,2 % до 10 %. Интересующий нас нерв также повреждается при хирургических вмешательствах на шее и околоушной слюнной железе. На третьем месте по распространенности среди поражений n. facialis находятся невриты, возникшие в результате черепно-мозговых травм, ранений лица и шеи. Лицевой нерв оказывается поврежденным примерно у 15 % всех больных с черепно-мозговыми травмами и переломами основания черепа (А.Б. Гринштейн, 1980; В.А. Карлов, 1991). Высокий уровень общего травматизма в последние годы и его тенденция к росту (П.П. Капланов, В.Н. Беркунов, В.И. Иванов и др., 2003; E. Neugebauer, R. Lefering, J. Noth, 1999), а также возрастающая частота новообразований (И.М. Федяев, И.М. Байриков, Л.П. Белова и др., 2000; В.И. Чиссов, А.Н. Коновалов, И.В. Решетов, 2002; D. Tamiolakis, V. Thomaidis, I. Tsamis et al., 2003) и других заболеваний, операции, которые нередко осложняются повреждениями ствола или ветвей VII пары черепно-мозговых нервов, обусловливают необходимость умения современными специалистами стоматологами и челюстно-лицевыми хирургами своевременно и квалифицированно диагностировать травматический неврит лицевого нерва, применять современные методы лечения и владеть знаниями о тестах оценки эффективности примененных лечебно-реабилитационных мероприятий.

Электромиография (ЭМГ) на протяжении многих лет зарекомендовала себя как один из наиболее доступных диагностических методов и способ объективной оценки профилактических и лечебно-реабилитационных мероприятий у пациентов с заболеваниями периферической нервной системы (Р.С. Персон, 1993; Я.Б. Юдельсон, Н.П. Грибова 1997; M. Larriviere, A. Lagueny, X. Ferrer et al., 1994; R.A. Otto, 1997; Y. L.Lo, T.H. Leoh, Y.F. Tan et al., 2003). В источниках специальной информации имеется значительное число сообщений, отражающих изменения параметров электромиографии при неврите лицевого нерва, а также их динамику при проведении лечебных мероприятий (Б.М. Гехт, Л.Ф. Касаткина, М.И. Самойлов и др., 1997; Г.А. Акимов, М.М. Одинак, 2000; Е.И. Карпович, А.В. Густов, 2001; D.L. Beck, J.E. Benecke, 1993; M. Lopez, M. Quer, X. Leon et al., 2001).

Для установления объема утраченной нейромоторной функции мимической мускулатуры лица, а также с целью наблюдения за динамикой патологического процесса или определения эффективности тех или иных лечебно-реабилитационных мероприятий при различных поражениях n. facialis, врачи-специалисты в своей повседневной практике на протяжении многих лет используют стандартный набор функциональных проб (А.Б. Гринштейн, 1980; Г.А. Иваничев, 1992; C.Y. Chang, S.P. Cass, 1999; Y. Liu, J. Cheng, 1999). Каждая проба характеризует функцию определенной группы мимических мышц. Большинство из проб входят в состав миогимнастических комплексов рекомендуемых для ежедневного выполнения пациентам с поражениями лицевого нерва (М.И. Антропова, В.М. Котенева, 1973; О.П. Чудаков, Л.Г. Быкадорова, Т.Б. Людчик, 1999; M. May, B.M. Schaitkin, 2000; K. Akatsuki, 2003). Данные диагностические и оценочные пробы нашли широкое применение и в практике специалистов, занимающихся лечением и реабилитацией больных с поражением VII пары черепно-мозговых нервов. При этом количественная оценка объема выполнения пациентом функциональных проб позволяет избежать трудностей при общении врачей различных специальностей по поводу курации данного контингента больных и исключает возможность возникновения ряда деонтологических проблем (И.О. Походенько-Чудакова, 2003).

Следующим методом функционального исследования челюстно-лицевой области, который можно рекомендовать к применению у больных с травматическим невритом лицевого нерва является реография. Данный метод успешно используется при исследовании мозгового кровообращения (реоэнцефалография), при изучении гемодинамики полости носа и лобных пазух, при заболеваниях периодонта и для определения эффективности лечения невралгии тройничного нерва и неврита лицевого нерва (Л.Р. Зенков, М.А. Ронкин, 1982; В.А. Карлов, 1991; Л.Н. Дедова, 2000; Ю.Л. Денисова, 2003; А.М. Старшов, И.В. Смирнов, 2003). Однако ряд авторов отмечает, что при неврите n. facialis регистрация реограмм участков мягких тканей лица, где нет крупных артериальных ветвей весьма затруднена. Амплитуда исходной реограммы даже на здоровой половине лица невелика, а ее контур имеет большое число дополнительных волн. Нечеткость конфигурации реографических кривых значительно усложняет их сравнительную оценку. Это сказывается на окончательных показателях, так как эффективность проводимого лечения по данным реографии оценивается на основе изменения амплитуды в начале и конце лечебно-реабилитационных мероприятий (А.А. Прохончуков, Н.К. Логинова, Н.А. Жижина, 1980; М.А. Ронкин, Л.Б. Иванов, 1997). Только при проведении реографии шилососцевидного региона выявляется более значимое снижение кровенаполнения на стороне поражения лицевого нерва, по сравнению с обычной реофасциографией (В.А. Карлов, 1991; Т.Ю. Стуковина, 2001). Указанные факторы доказывают необходимость внедрения других, более информативных и доступных тестов для оценки эффективности проводимого лечения у пациентов с травматическим невритом лицевого нерва.

В последние десятилетия большую популярность и широкую распространенность во многих областях медицины приобрели методы термографии и термометрии (М.А. Никулин, А.И. Чагин, Б.И. Левин, 1990; Г.И. Зеновко, 1998; H. Akiyma, S. Matsumoto, H. Komatsu et al., 1997; Y.C. Kim, J.H. Bahk, S.C. Lee et al., 2003). Указанный способ диагностики в различных его модификациях характеризует объективность, надежность, воспроизводимость и абсолютная безвредность. Важным также является и тот факт, что методы не имеют возрастных, физиологических или каких-либо других ограничений (В.Я. Мазурин, 1984; В.Н. Славнов, В.В. Марков, Е.В. Лучицкий и др., 1995; B.M. Gratt, E.A. Sickles, V. Shetty, 1994; C. Kan, S. Akimoto, M. Abe et al., 2002). В специальной литературе встречается большое число публикаций, в которых приведены данные термометрических, термографических, тепловизионных исследований пациентов с заболеваниями периферической нервной системы и изменений температурных показателей в динамике как при прогрессировании патологического процесса, так и в течение проводимого лечения (А.И. Еременко, 1990; А.М. Овечкин, 2002; S.B. Graff-Radford, M.C. Ketelaer, B.M. Gratt et al., 1995). Ряд авторов посвятил свои работы исследованию температурных характеристик челюстно-лицевой области при поражении системы n. facialis (И.Ф. Мунтяну, В.Я. Мазурин, 1985; J. Hubacek, S. Smolan, 1985; D. Zhang, L. Xue, Z. Wei et al., 1999). Последние годы ознаменованы проявлением значительного интереса к термографии со стороны специалистов-рефлексотерапевтов (Б.П. Шестков, А.М. Гайдамакина, О.Б. Ничаева и др., 1981; M.D. Landry, R.A. Scudds, 1996; A. Ovechkin, S.M. Lee, K.S. Kim, 2001). Температурный градиент в проекции акупунктурных точек всегда соответствует характеру патологического процесса и может быть использован с диагностической целью, для определения подхода как к стандартному, так и рефлексотерапевтическому лечению, а также для оценки эффективности проводимых лечебно-реабилитационных мероприятий (И.О. Походенько-Чудакова, 2004).

Как известно, лицевой нерв является смешанным и включает двигательные волокна из своего эфферентного мозгового ядра, а также чувствительные и вегетативные (вкусовые и секреторные) волокна, принадлежащие тесно связанному с лицевым -- промежуточному нерву. Последний проходит частично вместе с лицевым и является как бы его задним корешком. Кроме того, располагаясь на дне IV желудочка, в ретикулярной формации задней части моста, ядра n. facialis и n. trigeminus находятся в тесном постоянном контакте (М.А. Корнева, О.С. Кульбах, 2001; S. Snell, Richard, 1992). Все указанное объясняет тот факт, что при невритах лицевого нерва любого генеза, наряду с утратой нейромоторной функции мимической мускулатуры присутствуют боль, расстройства чувствительности и вегетососудистые нарушения (А.Б. Гринштейн, 1980; В.А. Карлов, 1991; Y.W. House, D. Brackmann, 1985; M. May, B.M. Schaitkin, 2000). И если функция мимических мышц может быть охарактеризована с помощью электромиографии, то боль, расстройства чувствительности и вегетативно-сосудистые нарушения, сопровождающие поражения n. facialis, до последнего времени не имели четкого количественного клинического выражения. С этой целью был предложен индекс БРЧВСН -- оценки боли, расстройств чувствительности и вегетативно-сосудистых нарушений при травматическом неврите лицевого нерва (И.О. Походенько-Чудакова, 2002).

2. Анатомо-физиологические особенности лицевого нерва

Лицевой нерв (n. facialis) (VII пара черепно-мозговых нервов) развивается в связи с образованием второй жаберной дуги и иннервирует все мимические мышцы и частично мышцы дна полости рта. Нерв является смешанным, включает двигательные волокна из эфферентного мозгового ядра, а также чувствительные и вегетативные (вкусовые и секреторные) волокна, принадлежащие тесно связанному с лицевым -- промежуточному нерву (n. intermedius), который проходит частично вместе с лицевым, являясь как бы его задним корешком.

Двигательное ядро лицевого нерва, состоящее из крупных двигательных клеток, находится на дне IV желудочка, в ретикулярной формации задней части мозга. Нервные волокна из данного ядра формируют внутримозговой отдел корешка лицевого нерва, имеющего в толще моста сложную топографию.

Из ретикулярной формации корешок идет по дну IV желудочка, огибает ядро отводящего нерва и образует колено (genu n. facialis). После чего он выходит из мозга в мостомозжечковом углу впереди от корешков промежуточного и преддверно-улиткового нервов, между задним краем моста и оливой продолговатого мозга. Это место носит название мостомозжечкового угла и часто служит объектом поражения.

Весь путь лицевого нерва следует подразделять на следующие отрезки (В.О. Калина, М.А. Шустер, 1970): надъядерный, подъядерный, внутри височной кости и вне височной кости.

Надъядерный отрезок. Известно, что двигательные волокна лицевого нерва как часть общего двигательного пути начинаются в нижней части прецентральной извилины, идут далее в составе лучистого венца к задней ножке внутренней капсулы и, проходя вблизи колена, вместе с пирамидным путем вступают в базальную часть воролиева моста. Здесь большая часть волокон перекрещивается и направляется к ядру лицевого нерва на противоположной стороне, а часть волокон вступает в ядро лицевого нерва на той же стороне.

Таким образом, как справа, так и слева ядро n. facialis (только в его верхней части) получает иннервацию от коры обеих полушарий головного мозга.

Подъядерный отрезок. Ядро лицевого нерва находится в вентральной части крыши моста, в ромбовидной ямке, вентролатерально от ядра отводящего нерва (в colliculus facialis), где делится на верхнюю и нижнюю части. Верхняя часть ядра, получающая двустороннюю кортикальную иннервацию, снабжает аксонами своих ганглинозных клеток m. frontalis (occipito-frontalis), m. orbicularis oculi и m. corrugator supercilii, нижняя часть ядра получает иннервацию только от противоположной стороны коры больших полушарий. От ее ганглинозных клеток аксоны идут ко всем остальным мимическим мышцам лица (исключение составляет мышца, поднимающая верхнее веко, иннервируемая глазодвигательным нервом), к шилоподъязычной мышце, заднему брюшку двубрюшной мышцы и платизме. Указанные анатомические особенности позволяют отличить центральный (церебральный) паралич лицевого нерва, при котором сохраняется верхняя ветвь (благодаря двусторонней кортикальной иннервации) от периферического (когда парализуется как верхняя, так и нижняя ветвь).

Далее лицевой и промежуточный нервы входят во внутреннее слуховое отверстие и вступают в лицевой канал.

Правое и левое ядра лицевого нерва связаны с корой больших полушарий мозга (нижняя четверть прецентральной извилины) посредством корково-ядерных волокон (fibrae corticonucleares). При этом часть ядра, отвечающая за иннервацию мышц нижней половины лица, связана только с корой противоположного полушария. Другая часть ядра, иннервирующая мимические мышцы верхней половины лица, обладает двусторонними корково-ядерными волокнами и получает сигналы от коры обоих полушарий. В связи с этим, при одностороннем поражении корково-ядерных волокон наблюдается центральный паралич мимических мышц только нижней половины лица на стороне, противоположной очагу поражения. Существует прямая проекция волокон из сетчатки в отдел двигательного ядра лицевого нерва, который содержит мононейроны к круговой мышце глаза. Благодаря этой связи происходит рефлекторное закрытие век при некоторых зрительных раздражениях.

Промежуточный нерв (n. intermedius) смешанный. Содержит парасимпатические секреторные волокна к слезной железе, подъязычной и поднижнечелюстной слюнным железам, а также чувствительные вкусовые -- волокна от вкусовых луковиц грибовидных и листовидных сосочков языка и волокна поверхностной чувствительности наружного слухового прохода и ушной раковины. Секреторные волокна начинаются в мозговом стволе от нервных клеток верхнего слюноотделительного (nucl. salivatorius superior) и слезного ядер. Чувствительные нервные волокна отходят от псевдоуниполярных клеток узла коленца (gangl. geniculi) в канале лицевого нерва. Центральные отростки узла коленца идут к узлу одиночного пути (nucl. solitarius), которое находится в мозговом стволе, далее дорсально в крыше каудальной части моста, в продолговатом мозге, и направляются к спинномозговому ядру тройничного нерва.

В лицевом канале оба нерва образуют общий ствол, который делает два поворота в соответствии с изгибом хода канала. Изначально данный ствол лежит горизонтально и направляется над барабанной полостью вперед и латерально. Затем по ходу лицевого канала ствол поворачивает под прямым углом кзади, образуя коленце (geniculum n. facialis) и узел коленца (gangl. geniculi), принадлежащие промежуточному нерву. Пройдя над барабанной полостью указанный ствол, делает второй поворот вниз и располагается позади полости среднего уха. На этом участке ответвляются ветви промежуточного нерва. Канал лицевого нерва имеет очень выраженный извилистый ход. Варианты размеров канала могут наблюдаться в любой его части. Дефекты могут возникать вследствие полного закрытия стенок лицевого канала во время его развития. У таких больных нерв выбухает в дефект (в овальное окно или лицевой карман). В исключительных случаях нерв бывает гипопластичным или даже отсутствует.

Лицевой нерв выходит из канала через шилососцевидное отверстие (for. stylomastoideum) и вступает в околоушную слюнную железу. На глубине 2 см от наружной поверхности происходит разделение лицевого нерва на 2-5 первичных ветвей, которые делятся на вторичные и образуют околоушное сплетение. Принято различать две формы внешнего строения околоушного сплетения -- сетевидную и магистральную. При сетевидной форме ствол нерва в толще железы разделяется на множество ветвей, имеющих между собой множественные связи, вследствие чего формируется узкоплетистое сплетение. Отмечаются множественные связи с ветвями тройничного нерва. При магистральной форме ствол нерва разделяется на две ветви (верхнюю и нижнюю), которые дают по несколько вторичных ветвей. Связей между вторичными ветвями мало, сплетение широкопетлистое.

На своем пути лицевой нерв дает ветви на протяжении канала, а также при выходе из него. Корешок лицевого нерва снабжается кровью от нижней передней мозжечковой артерии, ствол лицевого нерва в лицевом канале -- от шилососцевидной, область разветвления и ветви лицевого нерва на лице -- от ветвей наружной сонной артерии.

В лицевом канале лицевой нерв отдает следующие ветви:

Большой каменистый нерв, который берет начало от узла коленца (gangl. geniculi), выходит из канала лицевого нерва через расщелину канала большого каменистого нерва (hyatus canalis n. petrosi majoris) и проходит по одноименной борозде, достигает яремного отверстия (for. jugulari), проникает через хрящ на наружное основание черепа, где соединяется с глубоким каменистым нервом (n. petrosus profundus), формирует нерв крыловидного канала (n. canalis pterygoidei), вступающий в крыловидный канал и достигающий крылонебного узла. Нерв содержит парасимпатические волокна к узлу, а также чувствительные волокна от клеток узла коленца. Часть чувствительных волокон в большом каменистом нерве идет из крылонебного узла в составе лицевого нерва.

Стременной нерв (n. stapedius) представляет собой тонкий стволик, который ответвляется в лицевом канале в области второго поворота, проникает в барабанную полость, где иннервирует мышцу, натягивающую барабанную перепонку (m. stapedius). Для этой мышцы характерно повышенное соотношение количества нервных и мышечных волокон. Сокращение данной мышцы понижает передачу звука через среднее ухо, тем самым, обеспечивая защиту уха от чрезмерной стимуляции.

Барабанная струна является продолжением промежуточного нерва, отделяется от лицевого нерва в нижней части канала над шилососцевидным отверстием и через одноименный канал входит в барабанную полость, где располагается под слизистой оболочкой между длинной ножкой наковальни и рукояткой молоточка. Через каменистую барабанную щель барабанная струна выходит на наружное основание черепа и сливается с язычным нервом. В месте перекреста с нижним альвеолярным нервом барабанная струна дает соединительную ветвь с ушным узлом, в составе которой проходят двигательные волокна из лицевого нерва к мышце, поднимающей небную занавеску.

Соединительная ветвь с барабанным сплетением (r. communicans cum plexo tympanico) -- тонкая ветвь, начинающаяся от узла коленца или от большого каменистого нерва.

При выходе из канала лицевой нерв отдает следующие ветви:

Задний ушной нерв (n. auricularis posterior) ответвляется от лицевого сразу при выходе из шилососцевидного отверстия, идет кзади и вверх по передней поверхности сосцевидного отростка, разделяется на две ветви -- ушную (r. auricularis), иннервирующую длинную мышцу головы, и затылочную
(r. occipitalis), иннервирующую затылочное брюшко надчерепной мышцы.

Двубрюшная ветвь (r. digastricus) отделяется несколько ниже заднего ушного нерва и, спускаясь вниз, иннервирует заднее брюшко двубрюшной мышцы и шилоподъязычную мышцу.

Cоединительная ветвь с языкоглоточным нервом (r. commmunicans cum nervoglossopharyngeo) ответвляется вблизи шилососцевидного отверстия и распространяется кпереди и вниз по шилоглоточной мышце, соединяясь с ветвями языкоглоточного нерва (n. glossopharyngeus).

Околоушное сплетение имеет следующие ветви:

Височные ветви (rr. temporales), идущие вверх и делящиеся на три группы: передние, иннервирующие верхнюю часть круговой мышцы глаза (m. orbicularis oculi) и мышцу, сморщивающую бровь (m. corrugator supercilii); средние, иннервирующие лобную мышцу; задние, иннервирующие переднюю часть височно-теменной мышцы (m. temporoparietalis) и рудиментарные мышцы ушной раковины.

Cкуловые ветви (rr. zygomatici) распространяются вперед и вверх к нижней и латеральной частям круговой мышцы глаза и скуловой мышце, которые и иннервируют.

Щечные ветви (rr. buccalis) идут горизонтально вперед по наружной поверхности жевательной мышцы и снабжают ветвями мышцы в окружении носа и рта.

Краевая ветвь нижней челюсти (r. marginalis mandibulae) тянется по краю нижней челюсти и иннервирует мышцу смеха (m. rizorius), мышцу, опускающую нижнюю губу (m. depressor labii inferioris), и подбородочную мышцу (m. mentalis).

Шейная ветвь (r. colli) спускается на шею, соединяется с поперечным нервом шеи (n. transversus colli) и иннервирует подкожную мышцу шеи (m. platysma).

Cекреторные парасимпатические волокна берут начало в верхнем слюноотделительном (nucl. salivatorius superior) и слезном ядрах продолговатого мозга. Корешок промежуточного нерва выходит из мозга между лицевым и преддверно-улитковыми нервами, присоединяется к лицевому нерву и проходит в лицевом канале. Волокна промежуточного нерва покидают ствол лицевого и, переходя в барабанную струну и большой каменистый нерв, достигают поднижнечелюстной и подъязычной слюнных желез, слезной железы, желез слизистой оболочки носовой полости, неба, вкусовых рецепторов, а также кожи наружной поверхности ушной раковины и частично наружного слухового прохода.

Поражение двигательного ядра лицевого нерва, его корешка или самого нерва на любом уровне вызывает односторонний периферический парез мимической мускулатуры лица.

Выключение функции парасимпатических волокон промежуточного нерва обусловливает сухость глазного яблока вследствие снижения функции слезной железы. При поражении его волокон, которые переходят в барабанную струну, отмечается потеря вкуса на передних 2/3 языка и гипофункция поднижнечелюстной и подъязычной слюнных желез.

3. Этиология, патогенез и клиническая картина травматического неврита лицевого нерва

Травматический неврит лицевого нерва возникает при сочетанной травме с переломом основания черепа, при переломе пирамидки височной кости, при переломах верхней челюсти по Ле Фор I и Ле Фор II, при переломах скуловой кости и скуловой дуги, при оперативных вмешательствах по поводу новообразований околоушных слюнных желез и слюнокаменной болезни, а также при других операциях, выполняемых в околоушно-жевательной области. Неврит может развиться как осложнение при обезболивании нижнего альвеолярного нерва, при введении анестезирующих веществ в нижнечелюстное отверстие и при удалении нижних моляров.

Клиническая картина при травматическом повреждении лицевого нерва складывается из: симптомов нарушений функции мимической мускулатуры, расстройств чувствительности челюстно-лицевой области, вегетативно-сосу-дистых нарушений.

Пациенты предъявляют жалобы на искажение лица в покое и перекашивание в здоровую сторону при мимических движениях; затрудненный прием пищи (твердая пища остается между десной и щекой, а жидкая -- выливается через опущенный угол рта на пораженной стороне), боль в области надбровной дуги, ушной раковины и сосцевидного отростка, в подбородочной области; незначительное нарушение чувствительности в заушной области и на лице (в виде парестезий), одностороннее инъецирование конъюнктивы или слезотечение, неравномерность окраски кожных покровов в области щек, снижение слуха или гиперакузию. При изучении анамнеза болезни выявляется, что все указанные жалобы появились у пациентов непосредственно после воздействия травмирующего агента, либо вследствие перенесенного ими оперативного вмешательства в челюстно-лицевой области. При проведении объективного обследования у всех больных имеется поражение мимической мускулатуры. Конфигурация лица искажена как в покое, так и при попытке к выполнению мимических движений. Происходит смещение (перекашивание) в сторону здоровой половины лица за счет тяги мышц непораженной стороны. Пораженная сторона выглядит несколько одутловатой. Все кожные складки, прежде всего лобные и носогубная, -- сглажены или отсутствуют, угол рта опущен. При вдохе возникает вздутие щеки, а при разговоре в момент произношения согласных букв щека «парусит». Глазная щель на стороне поражения шире, что обусловлено параличом круговой мышцы глаза, нижнее веко не прикасается к склере глазного яблока. Глаз выглядит «стеклянным», моргание редкое или отсутствует. При попытке закрыть глаза, на больной половине лица глаз не закрывается, глазное яблоко закатывается вверх и кнаружи. В незамкнутой глазной щели виднеется белочная оболочка (симптом Белла). Как правило, данный симптом объясняют физиологической связью, существующей между ядрами круговой и косой мышц глаза. Если пациент пытается смотреть вверх, то глазное яблоко на пораженной стороне поднимается выше, что приводит к образованию более широкой полосы склеры между нижним веком и роговицей (симптом Негро). При попытке крепко зажмурить глаза из положения с опущенными веками здоровый глаз закрывается, а на пораженной стороне верхнее веко стремительно поднимается вверх (симптом Дюпюи-Дютана). Активные мимические движения на стороне поражения невозможны (симптом полумаски). Данный симптом усиливается и становится более выраженным при попытке пациента улыбнуться или засмеяться. К тому же нарушается и процесс пережевывания пищи: твердая часть западает в складку слизистой оболочки в преддверии полости рта, а жидкая -- вытекает через опущенный угол рта на больной половине лица. Поражение остальных мышц, которые иннервируются лицевым нервом, а именно: мышц ушной раковины, подкожных мышц шеи, апоневроза головы клинически не проявляется и протекает бессимптомно, так как большинство здоровых людей не могут осуществлять каких либо движений этими мышцами.

Следует помнить, что клинические проявления во многом зависят от уровня поражения лицевого нерва. При повреждении его до отхождения барабанной струны пациента могут беспокоить боли и расстройства чувствительности в ухе, сосцевидном отростке, виске, затылочной мышце, иногда около губ и носа. У некоторых пациентов отмечается гиперестезия в пределах 2/3 языка. Развивается паралич мимической мускулатуры.

При повреждении нерва дистальнее места отхождения барабанной струны болевой синдром выражен слабее, чувствительность не нарушена. Сильные болевые приступы обычно возникают при поражении нерва на уровне коленчатого узла. При заинтересованности ядер у больного развивается парез или паралич мимической мускулатуры. Если поражены корешки n. facialis при его выходе из мозгового ствола, симптомы неврита будут сочетаться с симптомами характерными для поражения VIII пары черепных нервов (преддверно-улит-кового нерва -- n. vestibulocochlearis).

Повреждение нерва в костном канале до отхождения большого поверхностного каменистого нерва, кроме паралича мимической мускулатуры, характеризуется уменьшением слезоотделения, вплоть до сухости глаз (ксерофтальмия), расстройством вкуса, слюноотделения, cлуха (гиперакузия) и нарушением чувствительности. При поражении n. facialis до отхождения нерва, иннервирующего мышцу стремечка, характерны: повышенное слезоотделение, гиперакузия и нарушение чувствительности. Если нерв поврежден ниже уровня отхождения данного нерва, то гиперакузии не наблюдается.

Список использованной литературы

Анатомия черепных и спинномозговых нервов / под ред. М. А. Корнева, О. С. Кульбах. СПб.: Фамант, 2001. 104 с.

Антропова, М. И. Невриты лицевого нерва и физические факторы в их комплексном лечении : учеб. пособ. / М. И. Антропова, В. М. Котенева. М.: ЦОЛИУВ, 1973. 36 с.

Батуев, А. С. Введение в физиологию сенсорных систем / А. С. Батуев, Г. А. Куликов. М.: Высшая школа, 1983. 247 с.

Вознесенская, Т. Г. Болевые синдромы в неврологической практике / Т. Г. Вознесенская / под ред. А. М. Вейна. М.: Медпресс, 1999. 280 с.

Калина, В. О. Периферические параличи лицевого нерва / В. О. Калина, М. А. Шустер. М.: Медицина, 1970. 207 с.