Збереження репродуктивного здоров'я молоді - важлива соціальна й медична проблема, актуальність якої пов'язана з тим, що в Україні склалась критична демографічна ситуація, що характеризується негативним прирістом населення, різким зниженням народжуваності й досить високим рівнем штучних абортів.

Показник абортів серед дівчат-підлітків в 2003 році по Україні склав 7 випадків на 1000 дівчаток від 15 до 17 років. Аборти у дівчат 15-17 років склали 2,5% від загальної кількості абортів по країні. Аборт продовжує залишатися основним методом регулювання народжуваності в Україні (Р.В. Богатирьова, 1999; Н.Г. Гойда, 2000; Н.Я. Жилка, 2005). Тенденції, що намітилися останнім часом до зниження кількості абортів, в той же час не знімають актуальність цього питання, тому що аборт не є безпечною операцією для здоров'я жінки й спричиняє різного роду найближчі й віддалені ускладнення. Аборт - є однією з основних причин порушення репродуктивного здоров'я жінки в майбутньому (І.Б. Вовк, 2002; В.П. Квашенко, 2003; І.С. Савельєва, 2004).

Аборт (викидень)

Частота його становить 2-8% від загальної кількості вагітностей.

Етіологія. Причини різноманітні. Невиношуванню вагітності сприяють: нейроендокринні розлади (інфантилізм, патологічні зміни функції яєчників і надниркових залоз, гіпо- або гіпертиреоз, цукровий діабет), попереднє штучне переривання вагітності, істміко-цервікальна недостатність, внутрішньоматкові зрощення (синехії), хромосомні й генні аномалії, порушення нормальної будови яйцеклітин і сперматозоїдів, гострі та хронічні інфекційні хвороби, ізоантигенна несумісність крові матері й плода за резус-фактором та системою АВО, захворювання та вади розвитку статевих органів, а також інтоксикації, особливо хронічні (свинцем, ртуттю, бензином, алкоголем, нікотином, аніліновими сполуками), іонізуюча радіація, розлади харчування. Безпосередніми причинами невиношування вагітності можуть бути фізичні та психогенні травми.

Патогенез. При самовільному аборті, що виник внаслідок дії вказаних вище факторів, у кінцевому результаті відбувається однаковий процес - посилення скоротливої діяльності матки. Плідне яйце поступово відшаровується від слизової оболонки матки і виштовхується з її порожнини, внаслідок чого виникають переймоподібний біль унизу живота і маткова кровотеча різного ступеня інтенсивності. Пізній аборт нагадує пологи (відбувається згладження і розкриття шийки матки, відходять навколоплодові води, народжується плід, а потім послід).

У клінічному перебігу мимовільного викидня розрізняють такі стадії:

загроза аборта (abortus imminens);

аборт, що розпочався (abortus incipiens);

аборт у ходу (abortus protragens seu progrediens);

неповний аборт (abortus incompletus);

повний аборт (abortus completus).

Загроза аборта. Плідне яйце з'єднане із слизовою оболонкою матки або відшарувалось на невеликій ділянці. З'являється незначний тягнучий біль унизу живота, в крижах, кров'янисті виділення відсутні, шийка матки сформована, зовнішнє вічко закрите. Розміри матки відповідають терміну вагітності, тонус її підвищений. У цій стадії при дотриманні вагітною правильного режиму і проведенні цілеспрямованого лікування вагітність у більшості випадків можна зберегти.

Аборт, що розпочався. Виникає переймоподібний біль унизу живота, з'являються незначні кров'янисті виділення. Плідне яйце відшаровується від слизової оболонки матки на невеликій ділянці. Величина матки відповідає терміну вагітності. Зовнішнє вічко шийки матки закрите або трохи відкрите. Застосовується терапія, спрямована на збереження вагітності, але ймовірність її успіху нижча ніж при загрозі аборта.

Аборт у ходу. Відшароване плідне яйце виштовхується з порожнини матки через розширений шийковий канал. Переймоподібний біль унизу живота інтенсивний. Аборт може супроводжуватися значною кровотечею. При вагінальному дослідженні виявляють розкритий канал шийки матки, в ньому визначається плідне яйце, нижній полюс якого виходить у піхву.

Неповний аборт. Виходить не все плідне яйце, частина його залишається в порожнині матки. Спостерігають переймоподібний біль і кровотечу різного ступеня вираженості -- від невеликої до значної, яка може призвести до розвитку геморагічного шоку. При цьому канал шийки матки пропускає палець і більше. Консистенція матки м'яка, розміри її не відповідають терміну вагітності. Порожнину матки треба негайно звільнити від залишків плідного яйця і тим самим зупинити кровотечу та запобігти інфікуванню.

Повний аборт. Плідне яйце повністю виходить із матки. При цьому матка скорочується, канал її шийки закривається, кровотеча припиняється. У ранні терміни вагітності повний аборт спостерігається значно рідше ніж у пізні. Навіть за відсутності кровотечі потрібно зробити вишкрібання стінок порожнини матки, щоб запобігти її інфікуванню й утворенню плацентарного поліпа.

Клінічна картина самовільного викидня залежить також від терміну вагітності, стадії, причини, яка викликала переривання вагітності.

Для аборта в І триместрі характерне поєднання больового синдрому та кров'янистих виділень, у II триместрі ранніми проявами викидня є переймоподібний біль у нижніх відділах живота, кровотеча приєднується після народження плода. Значна кровотеча, як правило, є провідним симптомом при перериванні вагітності на фоні передлежання плаценти. Залежно від етіологічних факторів, які викликали мимовільний аборт, можуть бути особливості його клінічних проявів.

Плацентарний поліп -- це ускладнення аборта, яке виникає при затримці в матці залишків плаценти, оболонок, що проростають сполучною тканиною і щільно прикріплені до стінок матки. Плацентарний поліп затримує регенерацію слизової оболонки. Клінічно проявляється тривалими кров'янистими виділеннями. Діагноз підтверджується за допомогою біма-нуального, ультразвукового, гістероскопічного досліджень. Лікування проводиться шляхом вишкрібання порожнини матки кюреткою або видалення поліпа під контролем гістероскопа.

У випадку тривалого перебігу мимовільного аборта нерідко з піхви в матку проникають патогенні мікроорганізми (стафілококи, стрептококи, анаероби -- бактероїди, пептококи та ін.), які спричиняють розвиток інфікованого (гарячкового) аборта.

Залежно від ступеня поширення інфекції розрізняють:

неускладнений інфікований аборт (інфекція залишається локалізованою в матці -- ендометрит);

ускладнений інфікований викидень (інфекція вийшла за межі матки, але процес обмежується ділянкою малого таза -- параметрит, пельвіо-перитоніт);

септичний аборт (інфекція набула генералізованого характеру -- септицемія, септикопіємія, анаеробний сепсис, септичний шок).

При неускладненому гарячковому викидні матка й придатки під час пальпації неболючі, лейкоцитоз невисокий, ШОЕ збільшена, температура тіла підвищена, пульс відповідає температурі. Загальний стан жінки задовільний.

При ускладненому аборті інфекція поширюється за межі матки трьома шляхами: лімфогенним, гематогенним і по маткових трубах. Крім матки ушкоджуються придатки (аднексит), тазова очеревина (пельвіопери-тоніт), навколоматкова клітковина (параметрит). Запальний процес нерідко супроводжується нагноєнням і скупченням гною в трубах (піосальпінкс), яєчниках (піооварій), матково-прямокишковому заглибленні тазової очеревини (абсцес дугласового простору) і клітковині малого таза. Загальний стан хворої при гнійному процесі тяжкий. Спостерігаються висока температура тіла, озноб, порушення функції нервової системи, обміну речовин, зміни в картині крові та в інших системах і органах, значно посилюється біль.

Септичний аборт характеризується дуже тяжким загальним станом хворої. Температура тіла висока, пульс прискорений і не відповідає температурі, з'являється озноб. Шкіра бліда з жовтуватим або сіруватим відтінком, язик сухий, сон порушений, апетит відсутній. Нерідко виникають тромбофлебіти і метастатичні абсцеси в легенях, нирках та інших органах. Можливий розвиток інфекційно-токсичного шоку і гострої ниркової недостатності.

Лікування. При загрозі аборта й аборті, що розпочався, хвору госпіталізують. У лікарні проводять комплексне лікування, спрямоване на усунення головного етіологічного чинника. Застосовують засоби, які регулюють функцію нервової системи: настойки валеріани, кропиви собачої. У ІІ-ІІІ триместрах вагітності при значних психоемоційних навантаженнях можна використовувати тріоксазин (по 0,3 г 2-3 рази на добу), тазепам (по 0,01 г 2 рази на добу), седуксен (по 0,005 г 1-2 рази на добу). Призначають спазмолітичні засоби (но-шпа по 0,04 г, свічки з папаверину гідрохлориду -- по 0,02 г 3-4 рази на добу). Якщо біль дуже сильний, то вводять 2 мл но-шпи і 2 мл баралгіну 2-3 рази на добу внутрішньом'язово. Залежно від причин аборта, гормональних показників, терміну вагітності проводять гормональну терапію. Призначають 1 % розчин прогестерону (по 1 мл внутрішньом'язово, на курс --10 ін'єкцій). Застосовують туринал (по 5 мг 1 -3 рази на добу), або утрожестан (по 100 мг 1 -2 рази на добу), або ацетомепрегенол (по 0,125-1,5 мг на добу), або дюфастон. При зниженні екскреції хоріонічного гона-дотропіну використовують хоріогонін по 750-1000 ОД 2-3 рази на тиждень. Зазначені лікувальні заходи у разі необхідності проводять до 15-16-го тижня вагітності. Далі призначають адреноміметики (партусистен та ін.). При значній збудливості матки вводять внутрішньом'язово 10 мл 25% розчину магнію сульфату. Рекомендовані вітаміни (групи В, ретинол, аскорбінова кислота, токоферол), а також вживання свіжих фруктів, ягід, овочів. При аборті, що розпочався, необхідно застосовувати дицинон (по 0,25 г 3 рази на добу), аскорутин (по 1 таблетці 3 рази на добу).

Із немедикаментозних методів лікування при загрозі переривання вагітності застосовують електроаналгезію, електрофорез магнію синусоїдальним модульованим струмом, електрорелаксацію матки, голкорефлексотерапію, ендоназальний іонофорез тіаміну. При звичному викидні через істміко-цервікальну недостатність використовують оперативні методи лікування з накладанням швів на шийку матки за методами Широдкара, Любимової, Сценді та ін.

При аборті в ходу, неповному і повному викидні в умовах стаціонару інструментальним шляхом видаляють плідне яйце і його залишки.

При інфікованому'аборті застосовують антибіотики широкого спектра дії з урахуванням чутливості до них збудників, сульфаніламідні засоби, похідні нітрофурану, метрогіл. Широко використовують детоксикацій ні (кристалоїди, колоїди), білкові препарати, імуномодулятори, аспіраційно-промивне дренування порожнини матки різними антисептичними засобами, внутрішньоматкове лазерне опромінювання. Інфузійно-трансфузійна терапія спрямована на підтримання сталого об'єму циркулюючої крові, усунення анемії, гіпопротеїнемії, корекцію порушень водно-електролітного балансу і кислотно-лужної рівноваги, гомеостазу. У комплексну терапію включають серцеві, десенсибілізуючі, протигістамінні, жарознижувальні препарати, кортикостероїди, антиагреганти, антикоагулянти (фраксипарин, гепарин), інгібітори протеаз (гордокс), салуретики, вітаміни. При поліпшенні стану хворої (нормалізації температури) через 2-3 дні проводять вишкрібання порожнини матки. Якщо розпочалася сильна кровотеча, інфіковані залишки плідного яйця видаляють негайно. При нирковій недостатності проводять гемодіаліз. Якщо стан хворої не поліпшується, виконують операцію видалення матки з придатками.

Аборт, що не відбувся. Так називають викидень у тому разі, коли плідне яйце гине у порожнині матки і з неї не зганяється. Причиною цього є різке зниження збудливості й скоротливої діяльності матки на ґрунті порушення нервової та ендокринної регуляції функцій статевої системи. Плідне яйце може знаходитись у матці декілька місяців. При цьому відбувається його аутоліз, нерідко мацерація, а іноді муміфікація і навіть петрифікація. Припиняється ріст матки, зникають інші ознаки вагітності; загальний стан хворої погіршується (головний біль, неприємний смак у роті, кволість, дратівливість). Екскреція естріолу різко знижується, біологічні та імунологічні реакції на вагітність негативні. За допомогою ультразвукового сканування визначають деформацію зародка і всього плідного яйця. У ранні терміни вагітності видаляють плідне яйце хірургічним шляхом, як при звичайному аборті. У випадках пізнього аборта, що не відбувся, проводять медикаментозне збудження пологової діяльності. Після народження плода здійснюють інструментальну ревізію порожнини матки.

Штучний аборт. В Україні дозволяється за бажанням жінки штучно переривати вагітність терміном до 12 тижнів. Штучний аборт за відсутності протипоказань виконує лікар в умовах стаціонару з дотриманням правил асептики. В окремих випадках виникає потреба перервати вагітність терміном понад 12 тижнів. Показання до цього можуть бути як медичними (тяжкі захворювання серцево-судинної системи, легень, печінки, нирок, крові у вагітної), так і соціальними (перебування жінки або чоловіка в місцях позбавлення волі, позбавлення прав материнства, вік вагітної до 18 років, вагітність після зґвалтування тощо). При цьому термін переривання вагітності може становити 12-28 тижнів. Рішення про можливість такого оперативного втручання приймає спеціальна комісія за наявності в жінки відповідних юридичних документів і висновку про термін вагітності, який дає акушер-гінеколог територіальної жіночої консультації.

Протипоказаннями до проведення операції штучного аборта є гострі інфекційні захворювання та запальні процеси статевих органів.

Штучний аборт часто негативно впливає на здоров'я жінки, особливо при перериванні першої вагітності. У таких жінок нерідко виникають запальні процеси статевих органів, які призводять до порушення менструальної і дітородної функцій. Можуть бути позаматкова вагітність, передлежання та прирощення плаценти, аномалії пологової діяльності, маткові кровотечі, розлади функції нервової системи та ін. Тому з метою запобігання абортам потрібно проводити санітарно-освітню роботу, зокрема пропагувати використання протизаплідних засобів.

Проблеми репродуктивного здоров'я населення

Людина її життя і здоров'я, є найвищими соціальними цінностями держави, визначеними конституцією України. Майбутнє держави обумовлюється комплексом політичних, економічних, соціальних факторів, що впливають на демографічну ситуацію в країні та стан здоров'я її населення.

Аналіз кількісних та якісних характеристик населення за останні десятиріччя, свідчить про те, що Україна перебуває у глибокій демографічній кризі, яка характеризується депопуляцією, старінням населення, зменшення тривалості життя. Це негативно впливає на розвиток продуктивних сил, рівень добробуту населення, загальну економічну ситуацію в країні.

За останнє десятиріччя в нашій країні спостерігається помірна демографічна ситуація та зниження здорового дітонародження. Кількість народжених в 2002 році порівняно з 1989 роком зменшалося з691 тис. до 385 тис. Смертність у 2 р. перевищує народжуваність. Така ж тенденція має місце в Івано-Франківській області.

Занепокоєння викликає рівень смертності немовлят і матерів. Так, смертність дітей першого року життя складає 11,9 на 1000 народжених живими, а материнська смертність перевищує середньоєвропейську рівень і дорівнює 24,5 на 100 тис. народжених живими. Високим залишається рівень дитячої захворюваності. Близько 70 % жінок народжують дітей з акушерськими ускладненнями. Кожна третя дитина має відхилення у психічному чи фізичному розвитку. Недостатній рівень медичного обслуговування, низький рівень обізнаності населення з проблемами репродуктивного здоров'я є одним з головних факторів, що призводить до високого рівня захворюваності і смертності жінок.

Протягом останніх років набули значного поширення хвороби, що передаються статевим шляхом. Залишається високим показником виявлення онкологічної патології, викликаної низьким рівнем інформативності про здоровий спосіб життя та необхідності регулярних профілактичних оглядів.

Здоров'я дітей безпосередньо пов'язане із станом здоров'я жінок, які мають стінку тенденцій до погіршення про що свідчить, зростання частоти анемії у вагітних жінок майже в 5 раз, захворювань статевої системи - в 4 рази, системи кровообігу в 2 рази. Збільшується кількість безплідних шлюбів та наворожених з вродженою патологією.

Проблеми пов'язані із здоров'ям жінок, материнською смертністю та безпліддям, виникають в наслідок захворюваності жінок, неправильною регуляцією репродуктивної функції, переважно проведенням великої кількості абортів та ускладненнями, які їх супроводжують, недосконалості служби охорони здоров'я вагітним жінкам.

Такий стан справ зумовив необхідність причиняти Національної програми, репродуктивне здоров'я 2001 - 2005 рр.” Мета якої поліпшення демографічної і соціально-економічної ситуації в державі, репродуктивного здоров'я населення.

Були проаналізовані результати виконання національної програми протягом 2001 -2002 років у нашій області. Медична допомога вагітним та роділлям в Івано-Франківській області надається в пологовому відділеннях пренатального центру (ОПЦ).

В області розгорнуто 926 акушерських ліжок, з них 220 ліжок патології вагітності (27 %).

Аналіз роботи ліжок в області свідчить про зменшення кількості пологів та збільшення числа вагітних жінок з акушерською та екстрагенітальною патологією з усіх районів області. В структурі ОПЦ працюють всі необхідні відділення для надання кваліфікованої медичної допомоги вагітним, роділлям, новонародженим та гінекологічним хворим. Кальний центр планування сім'ї, відділення пренатальної діагностики, реанімаційне відділення і відділення інтенсивної терапії новонароджених.

ОПЦ і МПБ обслуговує центральна діагностична лабораторія, де поряд з клінічними лабораторними дослідженнями проводиться бактеріологічна обстеження жінок, в тому числі на Torch - інфекцію та гормональне дослідження.

Медичну допомогу жінкам області надають 407 лікарів акушерів - гінекологів, серед них 5,8 % з вищою кваліфікаційною категорією, 24,7 % - з першою і 38,9 % - з другою кваліфікаційною категорією. За останні рокі лікарям взято на облік до 12 тиж. Вагітності від 87,7 % до 89,2 %жінок (по Україні - 80,9 %). Двохразовий УЗД вагітних в області складає 92% (по Україні - 87,57 %).

В результаті динамічного спостереження і проведення профілактичних заходів своєчасного виявлення “ ??? ” , рівень токсикозів вагітних значно знизився і складає - 4,07 на 1000 вагітностей проти 10,78 по Україні, з них пресклампсія і еклампсія - 0,16 проти 2,26 по Україні, що в свою чергу значно знизило кількість таких ускладнень вагітності і пологів, як набряки протеїнурія -39 на 1000 родів по Україні - 88,31 пресклампсія і еклампсія - 8,83 (по Україні - 27,31).

Все це стало причиною того, що в області поступово і помірно почали знижуватись показники пренатальної смертності, насамперед завдяки мертвонароджуваності.

Спостерігається чітка тенденція до зниження не тільки показника перинатальної смертності з 12,5 % в 1996 р.до 10,4 % в 2002, але і мертвонароджуваності до 3,5 % та ранньої неонатальної смертності до 5,7 % в 2002 р. За 11міс. 2002 р. названі показники відповідно складають 6,1 %, 2,9 % і 3,2 %, що є нижчою рівня республіканських.

Показники материнської смертності в області знизився з 22,2 в 1996 році до 14,4 в 2001 році і до 7,8 на 100 тис. живо народжених в 2002 р. (проти 24,5 показника материнської смертності по Україні в 201 році).

Основною причиною мертвонароджуваності є внутрішньоутробна асфіксія плода, що спричиняється важкою патологією в організмі матері.

В структурі причин ранньої неонатальної смертності в цілому перше місце займає вроджені вади розвитку (34,2 %)друге місце посідає синдром дихальних розладів (14,2 %), третє місце займає утробне інфікування плода (12,8%), четверте - вроджені пневмонії (10,0 % ), п'яте утробна гіпоксія плода (8,5%).

За останні роки спостерігається тенденція до росту утробних інфекцій серед новонароджених дітей. Якщо в 1998 р. показники смертності від інфікування становив 0,4 % на 100новонароджених, в 2001 р. - 2,4 %, а в 2002 р. - 3,0 % (на 1000 новонароджених ). Сьогодні від інфекції помирає кожна третя дитина (34,7 %). Це свідчить про високу інфекованість серед вагітних жінок, негативні мікробіологічні фактори перебігу вагітності і пологів, неадекватної мікроскопічної пологових стаціонарів, режиму перебування та методів лікування вагітних і новонароджених в перинатальну та неонатальному період

Висновки