Амебиаз

РЕФЕРАТ НА ТЕМУ:

АМЕБИАЗ

ЭТИОЛОГИЯ

E. histolytica -- единственный значимый для человека патоген, относящийся к подтипу Sarcodina (все представители этого подтипа используют псевдоподии для передвижения) и роду Entamoeba. Инвазивная форма (трофозоит) имеет размеры от 15 до 30 мкм в диаметре; подвижна, образуя ложноножки (psd). Ложноножки (псевдоподии) и внешний край трофозоита иногда при микроскопии выглядит просветленным и обозначаются как эктоплазма (ecto), остальная часть цитоплазмы с гранулярными включениями называется эндоплазма (endo). Иногда в цитоплазме видны вакуоли с гликогеном (vac). Ядро (Nu) имеет округлую форму, по периферии расположен хроматин, в центре находится кариосома (ka).

Инфектная форма -- циста, размером 10-15 мкм в диаметре. Тонкие механизмы индукции инцистации пока неизвестны. По мере продвижения в дистальные отделы толстого кишечника трофозоиты приобретают сферическую форму, в цитоплазме появляются так называемые хроматоидные тельца (cd), представляющие собой скопления хромосом. Оболочка цист состоит из хитина, поверхность ее гладкая. Период созревания цист включает два цикла деления ядер (Nu), поэтому в испражнениях можно выявлять 1-4 ядерные цисты. Иногда молодые цисты содержат вакуоли с гликогеном (vac). Цисты могут неделями сохранять жизнеспособность во влажной среде, обладают резистентностью к соляной кислоте желудочного сока и низким концентрациям хлора, обычно используемым для обеззараживания воды.

Дискуссия по поводу непатогенных (неинвазивных) форм Entamoeba histolytica продолжалась много лет и завершилась выделением нового вида Entamoeba dispar, являющегося непатогенным паразитом кишечника человека. Морфологически эти два вида не различаются, что затрудняет диагностику инвазивного амебиаза.

ЭПИДЕМИОЛОГИЯ

Eh-лектин. Представляет собой белок, связанный с поверхностью амебы. Eh-лектин связывается (и ингибируется соответственно) галактозой и N-ацетил-D-галактозамином, входящих в состав муцина кишечной стенки, что позволило дать ему второе название -- галактозингибирующийся адгезивный протеин (ГИАП). Eh-лектин -- это гетеродимер молекулярной массой 260 kDa, состоящий из тяжелой (170 kDa) и легкой (31-35 kDa) цепей. Тяжелая субъединица обеспечивает адгезию, а легкая закрепляет лектин в мембране паразита.

Порины. Это полипептиды, способные благодаря своей структуре формировать ионные поры в клеточной мембране бактерий, поглощенных амебой. Возможно, порины играют роль и в лизисе клеток человека.

Протеазы. Логично предположить, что разрушение межклеточного матрикса способствует инвазии трофозоитов. В этом процессе участвуют протеазы E. histolytica. Подавление в эксперименте активности цистеин-протеаз E. histolytica (основной класс амебных протеаз) позволило уменьшить размер абсцесса печени.

Устойчивость E. histolytica к защитным факторам организма человека усиливает ее патогенность. Возбудитель избегает лизиса, опосредованного системой комплемента, способен разрушать секреторные IgA и подавлять Т-кле-точный ответ, при контакте с нейтрофилами и другими клетками лизирует их. При этом лизис нейтрофилов может сопровождаться высвобождением свободных радикалов и лизосомальных ферментов и вызывать дополнительное разрушение тканей хозяина. Eh-лектин обеспечивает не только адгезию E. histolytica к муцину слизистой кишечника, но и определяет инцистацию паразита. Инвазия паразита определяется способностью Eh-лектина связываться с поверхностными клеточными олигосахаридами, что приводит к гибели не только эпителиоцитов, но и нейтрофилов, лимфоцитов. Взаимодействие возбудителя с кишечным эпителием ведет к индукции воспалительного ответа за счет активизации ядерного фактора кB и секреции лимфокинов. По-видимому, цистеиновые протеиназы играют роль в определяемом нейтрофилами повреждении кишечника. Однако доказана и защитная функция нейтрофилов, которые определяют гибель амеб in situ. Воспалительная реакция более выражена на ранней стадии поражения кишечника, чем при формировании язв или амебного абсцесса. При хронической инфекции E. histolytica избегает иммунного ответа организма хозяина несколькими способами. Eh-лектин имеет в своей структуре последовательности, сходные с CD59 (антиген лейкоцитов человека), который препятствует сборке мембранатакующего комплекса комплемента C5b-C9. Амебные цистеинпротеиназы быстро разрушают C3a и C5a компоненты комплемента, секреторные IgA и сывороточные IgG, что снижает опсонизацию паразитов. Наконец, E. histolytica подавляет респираторный взрыв активированных макрофагов и нарушает экспрессию молекул II класса главного комплекса гистосовместимости.

Таким образом, патогенез амебной инфекции в первую очередь определяется способностью паразита к тканевой инвазии и повреждению клеток хозяина.

ИММУНИТЕТ

Наиболее часто встречается бессимптомная форма заболевания (табл. 1). Выделение цист может ограничиться коротким сроком или продолжается годами.

Таблица 1

Клиническая классификация (ВОЗ)

При наличии симптомов заболевание протекает с различной клиникой: от слабовыраженного колита до тяжелой дизентерии (табл. 2). Инкубационный период от нескольких дней до нескольких месяцев (зависит от эндемичного района), в среднем 1-4 месяца.

Таблица 2

Типичным является постепенное начало с приступообразных несильных болей в животе, диареи (хотя объем испражнений все же имеет тенденцию к уменьшению по сравнению с другими инфекциями толстого кишечника), наличие примеси крови в испражнениях. Значительная по силе абдоминальная боль, лихорадка и умеренная гепатомегалия характерны для тяжелого течения. Нетяжелый процесс спонтанно разрешается без лечения в течение 1-4 недель, иногда продолжается бессимптомное цистовыделение с фекалиями, однако перситирующее течение заболевания не редкость. Хронический кишечный амебиаз может проявляться рецидивами и периодами ремиссий, что напоминает неспецифический язвенный колит.

Возможно развитие серьезных осложнений или распространение возбудителя из места первичной инвазии. Перитонит может развиваться после перфорации амебного кишечного абсцесса или кровоизлияния в стенку кишечника в результате аррозии артерии в абсцессе. Прогноз при этом, естественно, неблагоприятный, т. к. кишечник часто диффузно поражен некротическим процессом (летальность более 40 %). Фульминантное течение амебного колита (может прогрессировать до токсического мегаколона) чаще встречается у детей, беременных женщин и пациентов, принимающих глюкокортикостероиды. В эндемичных районах осложнения наблюдаются у пациентов с кишечным амебиазом более чем в 5 % случаев.

Амебомы наиболее часто локализуются в стенке слепой и восходящего отдела поперечно-ободочной кишки; они обычно одиночные, при ирригоскопии могут симулировать опухоль кишечника. Вовлечение в процесс слепой кишки может завершиться развитием амебного аппендицита.

Печень наиболее часто поражается при внекишечном амебном процессе.

Амебный абсцесс печени может развиться в период клинических проявлений кишечного амебиаза или в различные сроки после, иногда спустя многие годы. Абсцессы преимущественно солитарные (83 %) и локализуются в правой доле печени (75 %). Преимущественная локализация процесса в правой доле - результат особенностей тока крови в системе воротной вены. Амебиаз печени развивается в 3-9 % всех случаев кишечного амебиаза. Однако только у 14 % пациентов с амебиазом печени имеются признаки одновременного поражения кишечника, у 67 % клиника поражения кишечника отсутствует не только в период диагностики, но даже в анамнезе. Возрастной пик заболеваемости приходится на группу 20-50 лет, соотношение по полу мужчина/женщина -- 10/1. Весьма характерно злоупотребление алкоголем в анамнезе.

Практически 100 % пациентов жалуются на боли, обычно локализующиеся в правом верхнем квадранте брюшной полости. Боли в правой половине грудной клетки (реакция плевры) встречается у 25 % пациентов (табл. 3). Другие симптомы, включающие вздутие живота, похудание, недомогание, отсутствие аппетита, кашель, встречаются в 10-50 % случаев. Раздражение диафрагмы может стать причиной боли в правом плечевом суставе. Может встречаться высокая лихорадка с ознобами и профузными потами. В 80 % случаев определяется незначительная гепатомегалия. В половине случаев при физикальном обследовании определяются хрипы и притупление перкуторного звука в нижних отделах правой половины грудной клетки. Желтуха встречается очень редко.

Таблица 3

Первичный амебный абсцесс легкого или головного мозга следует дифференцировать от гнойных абсцессов этих органов.

При разрыве амебного абсцесса печени возможно развитие перитонита, плеврита, перикардита.

ЛАБОРАТОРНАЯ ДИАГНОСТИКА

Кишечный амебиаз

Исследование испражнений. Кишечный амебиаз диагностируется обнаружением трофозоитов или цист в испражнениях. Трофозоиты E. histolytica остаются жизнеспособными только в течение 2-5 часов при 37?С и 6-16 часов при 25?С, поэтому исследование необходимо проводить быстро или при возможности охладить образцы (сохраняются до 96 часов).

При активной инфекции в испражнениях могут быть обнаружены как цисты, так и трофозоиты. Намного чаще количество возбудителя мало, а экскреция его отличается спорадичностью, поэтому выявляемость при однократном исследовании от 33 до 50 %. Исследование трех образцов испражнений увеличивает выявляемость до 85-90 %. Может вызвать затруднение отличие E. histolytica от непатогенных амеб и лейкоцитов, поэтому одинаково часто встречаются как ложноположительные, так и ложноотрицательные ответы из лаборатории. Наличие эритрофагов свидетельствует в пользу E. histolytica.

Таким образом, любой ответ из лаборатории всегда следует трактовать исходя из имеющейся клинической картины и эпидемиологических данных.

ВОЗ рекомендует использовать для диагностики специфический тест с моноклональными антителами (МАТ) к Gal/GalNAc лектину E. histolytica. Обнаружение специфического антигена возбудителя в испражнениях позволяет не только подтвердить диагноз, но и исключить колонизацию непатогенной E. dispar. Специфичность этого теста более 90 %, а чувствительность около 87 %.

В ближайшее время в широкой практике появятся тесты второго поколения и ПЦР.

Колоноскопия. При осмотре возможно выявление нормальной слизистой или неспецифического отека и гиперемии. Характерные для амебиаза язвы обнаруживаются только в 25 % случаев (рис. 3).

Участки десквамации эпителия или края язв чаще содержат возбудителя (образцы необходимо доставлять в стеклянных пробирках или в металлическом инструменте, т. к. амебы прилипают к хлопковой нити). Колоноскопия предпочтительнее, т. к. при амебном колите поражение чаще локализуется в слепой и восходящей кишке. При подготовке к процедуре не следует использовать слабительные или клизмы, т. к. это может затруднить выделение амебы.

Рентгенологические исследования. При рентгенологическом исследовании отсутствуют патогномоничные данные. Не следует проводить контрастных исследований с барием, т. к. это затрудняет выявление простейших в испражнениях.

Серологические тесты. Наиболее широко используется РПГА. Увеличение титров определяется в 70 % случаев кишечного инвазивного амебиаза, однако только в 50 % или менее при бессимптомном цистовыделении.

Другие иммунологические тесты для определения уровня противоамебных антител: диффузия в геле, иммуноэлектрофорез, латекс-агглютинация, твердофазный иммуноферментный анализ (ELISA). Что касается ELISA, то это наиболее чувствительный способ определения низких уровней антител к E. histolytica в начальном периоде заболевания, положительный тест хорошо коррелирует с развивающимся абсцессом печени. Серологические тесты особенно полезны в случае исключения амебиаза как причины хронического воспаления кишечника до начала терапии глюкокортикостероидами.

Исследование крови и сыворотки. У большинства пациентов отмечается лейкоцитоз с преобладанием молодых форм нейтрофилов. Щелочная фосфатаза и уровень билирубина могут увеличиваться, однако другие «печеночные тесты» обычно сохраняются в пределах нормы.

Рентгенологические исследования. Рентгенография грудной клетки в большинстве случаев показывает изменения: релаксация или высокое стояние правого купола диафрагмы, ателектазы в нижней доле правого легкого. Может наблюдаться гидроторакс даже в отсутствии прорыва абсцесса печени в плевральную полость.

Радиоизотопное сканирование печени по чувствительности приближается к 95 % для абсцессов с размерами более 2 см в диаметре.

Наиболее чувствительными и специфичными являются УЗИ и КТ, они равноценны по чувствительности, однако не могут помочь при дифференциации амебного и гнойного абсцессов. При УЗИ амебный абсцесс определяется как гомогенный гипоэхогенный участок округлой или овальной формы.

При КТ абсцесс определяется как округлое, очерченное, низкоконтрастное образование, стенки которого обычно имеют повышенную контрастность (рис. 4). Полость абсцесса выглядит гомогенно, иногда с перегородками или с уровнем жидкости.

Специальные диагностические приемы:

Ни один из вышеназванных тестов не позволяет отдифференцировать амебный абсцесс печени от гнойного абсцесса или от опухоли печени с центральным распадом. Серологические тесты по выявлению антител к E. histolytica положительны у 91-98 % пациентов с амебным абсцессом печени, что делает их весьма полезными в неэндемичных районах. Особенно ценны эти тесты в связи с тем, что у большинства пациентов с амебным абсцессом печени отсутствует возбудитель в испражнениях. В эндемичных районах применение метронидазола или диагностическая пункция абсцесса могут быть более полезными для постановки диагноза.

Жидкость, полученная при аспирации содержимого амебного абсцесса, имеет коричневый цвет, без запаха, однако амебы иногда трудно обнаружить без биопсии стенок абсцесса. Диагностика амебных абсцессов других органов или амебного перитонита основана на серологических данных и исследовании материала, полученного при аспирации содержимого абсцесса и брюшной полости.

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА

Кишечный амебиаз следует дифференцировать с рядом инфекционных и неинфекционных гематодиарей:

шигеллезы;

сальмонеллезы;

кампилобактериозы;

эшерихиозы;

кишечный шистосомоз;

неспецифический язвенный колит;

ишемический колит;

артериовенозная мальформация;

дивертикулит.

Амебома может симулировать опухоль кишечника, а выделение E. histolytica из испражнений затрудняет диагностику опухолей при сочетании с кишечным амебиазом.

Дифференциальный диагноз при поражении печени проводится с гнойным абсцессом, гепатомой, эхинококковой кистой (табл. 4).

Таблица 4

ЛЕЧЕНИЕ

Режимы терапии при различных клинических формах амебиаза приведены в таблице 5.

Таблица 5

Побочные эффекты некоторых препаратов, применяемых для лечения амебиаза, приведены в таблице 6.

Таблица 6

Должны быть пролечены все пациенты с активной кишечной формой амебиаза или с внекишечным амебиазом.

Лечение бессимптомных цистовыделителей проводится, если пациент относится к группе высокого риска возникновения осложнений при развитии заболевания (иммунокомпрометированные лица и лица пожилого возраста). Санация цистовыделителей в эндемичных районах экономически невыгодна. К сожалению, любой из курсов терапии имеет свои недостатки, и поэтому эффективность лечения необходимо контролировать исследованием испражнений.

Метронидазол является основным препаратом, так как обладает относительно низкой токсичностью, недорог и доступен широким слоям населения. К сожалению, он неэффективен для эрадикации просветных форм E. histolytica в 10-15 % случаев.

Дилоксанид-фуроат и иодохинол труднодоступны, йодохинол может вызывать неврит зрительных нервов.

Паромомицин и тетрациклины активны по отношению к просветной форме, однако строгие контрольные исследования не проводились. Тинидазол является наиболее активным против тканевых и просветных форм (1 г per os 2 раза в день в течение 3-5 дней), также как орнидазол (500 мг per os 2 раза в день в течение 5 дней).

Таким образом, метронидазол на современном этапе является препаратом выбора при лечении всех форм кишечного амебиаза.

Ни один из препаратов не используется при лечении беременных женщин. Необходимо учитывать потенциальный риск для плода в каждом конкретном случае.

Внекишечный амебиаз:

Метронидазол в виде монотерапии или совместно с другими препаратами, действующими на просветные формы, является препаратом выбора для лечения всех форм внекишечного амебиаза.

Дигидроэметин обладает высокой токсичностью и редко применяется. Эметин еще более токсичен и его назначения следует избегать.

Хлорохин -- препарат, который может сыграть определенную роль при комбинации с метронидазолом.

Лечение метронидазолом при множественных абсцессах печени продолжается под контролем УЗИ в течение 2-20 месяцев. При выздоровлении УЗИ-картина нормализуется (по данным некоторых наблюдений после успешной терапии спустя 6 месяцев только от 1/3 до 2/3 абсцессов печени исчезают).

Консервативная терапия успешна в подавляющем большинстве случаев амебных абсцессов печени, неблагоприятный прогноз характерен для пациентов, которые еще до начала терапии находились в тяжелом состоянии. Если на 3-4 сутки от начала консервативной терапии нет положительной динамики, то к терапии добавляют хлорохин или производят аспирацию содержимого абсцесса.

Хирургическое вмешательство должно быть в резерве для неотложной ситуации (прорыв абсцесса печени в полость перикарда или в брюшную полость). При возможности необходимо избегать аспирации или хирургического вмешательства, так как возрастает риск такого осложнения как вторичная инфекция в полости абсцесса и, поэтому лучшие результаты наблюдаются именно при консервативной химиотерапии.

ПРОФИЛАКТИКА

В эндемичных районах необходимо предупреждать контаминацию пищевых продуктов и питьевой воды, улучшать системы и способы очистки сточных вод.

Путешественникам не следует принимать в пищу овощи и фрукты без термической обработки, снятой кожицы и кожуры, пить воду из случайных источников. Необходимо помнить об оздоровлении воды: кипячение, фильтрация, применение высоких концентраций йода. Хлорирование воды менее эффективно.

Профилактическая химиотерапия не рекомендуется.

СПИСОК ИСПОЛЬЗОВАННОЙ ЛИТЕРАТУРЫ