20

АТАЙСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ

Кафедра фтизиатрии

Зав. кафедрой: профессор Сметанин А.Г.

Преподаватель: ассистент Комарова О.В.

Куратор: Рощина Е.С. 520 гр.

История болезни

Клинический диагноз: Фиброзно-кавернозный туберкулез S1 S2 S6 обоих легких в фазе инфильтрации и обсеменения. (МБТ+) Дыхательная недостаточность 1 степени.

Барнаул 2003

Жалобы

- на влажный постоянный кашель, сопровождающийся саднящей болью в грудной клетке с отделением скудного количества (до 100 мл в сутки) трудноотделяемой слизистой мокроты с желтоватым оттенком, вязкой консистенции, с неприятным запахом, без примесей крови. Ночью кашель становится сухим, надсадным.

- на повышение температуры до 37,5-38,5 ⁰ С. Температура более выражена в вечернее время суток и сопровождается ноющей головной болью в лобной области, постоянной выраженной слабостью, повышенной потливостью (особенно в ночное время суток). На частую выраженную слабость, повышенную утомляемость

- на одышку при умеренной физической нагрузке (при подъёме на третий этаж), проходящую самостоятельно, в покое.

Дополнительные жалобы:

Масса тела в последний месяц снизилась на 3 кг. Нервная система: отмечает нарушение сна, повышенную раздражительность.

Вывод: на основании жалоб больного на высокую постоянную температуру, частую выраженную слабость, потливость, беспрерывный кашель, который сопровождается саднящей болью за грудиной, одышку при умеренной физической нагрузке, можно сделать вывод, что в патологический процесс вовлечена система органов дыхания.

Anamnesis morbi

Больным себя считает с 1999 года, когда появился постоянный кашель, слабость, периодический вечерний субфебрилитет, похудел на 7 кг. Обратился в КПТД с данными жалобами. На повторный приём не явился. В феврале 2003 года в связи с ухудшением состояния обратился в КПТД, не дообследовался, По адресу, который был оставлен больным, найден не был. В январе 2004 г. находился под следствием, в изоляторе был выявлен туберкулез легких (МБТ-), начато лечение. Состояние пациента ухудшилось. При освобождении обратился в КПТД, направлен в отделение легочного туберкулеза I для дальнейшего лечения. С 18 февраля находится на стационарном лечении. За время госпитализации состояние больного улучшилось (уменьшились боли в грудной клетке, уменьшился кашель.)

Вывод: на основании того, что у больного ежегодно на протяжении многих лет сохраняются вышеперечисленные жалобы можно сделать вывод, что процесс носит хронический прогрессирующий характер.

Anamnesis vitae

Сырых Сергей Викторович родился 7.01.69 года в селе Парфеново Алтайского края. В семье был единственным ребенком. Закончил 8 классов средней школы, Находился в ИТУ с 1984-1986. Затем женился, переехал на ПМЖ в г. Барнаул. В течение 5 месяцев работал слесарем на моторном заводе, затем был уволен. Имеет сына 1990 г.р. Затем развёлся с женой. С 1991 года с женой и сыном не общается. С тех пор проживает с матерью в селе Парфеново в частном доме с печным отоплением. Питание нерегулярное неполноценное. В 1988 году болел трихомониазом, был пролечен. в 1994 году была операция по поводу проникающего ранения в грудь. Наличие гепатита, ЗППП отрицает. Гемотрансфузий не было, трансфузий не помнит. контакт с инфекционными больными отрицает. непереносимость лекарственных средств, бытовых веществ и пищевых продуктов не отмечает. Курит с 10 лет, в настоящее время по 40 сигарет в день. Принимает алкоголь с подросткового возраста, до госпитализации употреблял алкоголь систематически (несколько раз в неделю), со слов больного не принимает наркотики в течение 4 лет. Информацию о родственниках пациент не помнит, поэтому судить об отягощенной наследственности не представляется возможным, так как информации о причинах смерти и болезней не достаточно.

Status prаesens communis

Общее состояние больного тяжелое. Сознание ясное, положение в постели активное. Поведение больного обычное, на вопросы отвечает адекватно, легко вступает в контакт. Телосложение пропорциональное, конституция нормостеническая, пониженного питания. Рост 170 см, вес 52,5 кг. Температура тела субфебрильная (37,4 С), лихорадка постоянная. Кожные покровы бледные с землистым оттенком, теплые, влажные, тургор снижен, эластичность кожи сохранена, сыпи нет. Отеков и подкожных эмфизем нет. Ногти обычной формы. Подкожная жировая клетчатка выражена слабо (толщина складки у нижнего края лопатки равна 1,5 см.). Периферические лимфатические узлы (затылочные, шейные, подчелюстные, над- и подключичные, локтевые, биципитальные, подмышечные, подколенные, паховые) не увеличены, безболезненные, мягкой консистенции, подвижные, неспаянные с кожей и между собой. Подкожные вены малозаметные. Мышечная система развита удовлетворительно, мышцы в тонусе, умеренно гипотрофичны, дефектов развития, болезненности при пальпации нет. Кости черепа, позвоночника, конечностей, грудной клетки без искривлений, с хорошей резистентностью. Движения в суставах свободны, ограничений нет. Щитовидная железа не увеличена, равномерной эластичной консистенции, безболезненна, с окружающими тканями не спаяна.

Органы дыхания

Форма грудной клетки нормостеническая, обе половины симметричны, в акте дыхания участвуют равномерно. Межреберные промежутки не расширены, не выбухают, плотное прилегание лопаток, ключицы симметричные, над- и подключичные ямки хорошо выражены.

Дыхание ритмичное, тип смешанный. Частота дыхания 24 дыхательных движения в минуту. Одышки нет. Носовое дыхание не затруднено. Голос не приглушен.

Пальпация: температура кожи на симметричных участках одинаковая, грудная клетка безболезненна, резистентность повышена, голосовое дрожание усилено в верхних отделах легких. Трения плевры нет. При сравнительной перкуссии отмечается укорочение легочного звука в верхних отделах. При топографической перкуссии: высота стояния верхушек легких равна 3,5 см справа и слева, ширина полей Кренига слева и справа равна 4 см.

Нижние границы легких

ЛИНИИ	СПРАВА	СЛЕВА
l. parasternalis	4 м/р	-
l. medioclavicularis	5 м/р	-
l. axilaris anterior	6 м/р	6 м/р
l. axilaris media	7 м/р	7 м/р
l. axilaris posterior	8 м/р	8 м/р
l. scapularis	9 м/р	9 м/р
l. paravertebralis	10 м/р	10 м/р

Подвижность нижнего легочного края

l. medioclavicularis	3 см	-
l. axilaris media	4 см	4 см
l. scapularis	3 см	3 см

Аускультация: на месте сочленения рукоятки грудины с телом, на щитовидном хряще, на остистых отростках 1-3 шейных позвонков чётко прослушивается бронхиальное дыхание, в верхних отделах лёгких ослабленное бронхиальное дыхание, сухие хрипы низкого тона. В нижних отделах дыхание жесткое везикулярное дыхание. Шум трения плевры выслушивается по среднеподмышечной (6 м/р) и среднеключичной линиям (5 м/р). Крепитации не выслушиваются. Бронхофония усиленная в верхних отделах легких.

Сердечнососудистая система

Осмотр: в области сердца патологической пульсации, сердечного горба не выявлено. Верхушечный толчок визуально не определяется. Патологических пульсаций (в эпигастральной области, яремной ямке и в области сосудов шеи) не наблюдается.

При пальпации уплотнений по ходу вен и болезненности не обнаружено. Пульс на обеих руках частотой 75 ударов минуту, совпадает с ритмом сердечных сокращений, ритм правильный, нормального наполнения, синхронный на обеих руках, дефицита пульса нет. Артериолы ногтевых фаланг не пульсируют. Артериальное давление на обеих руках 120/80 миллиметров ртутного столба. При аускультации 1 и 2 тоны ясные во всех точках аускультации. Патологий со стороны клапанного аппарата сердца не обнаружено. Шумы также не прослушиваются. При аускультации брюшной части аорты стенотический шум не выслушивается, при аускультации бедренных артерий двойной тон Траубе, двойной шум Виноградова-Дюразье не выслушивается. Пульс большой, полный, симметричный, ритмичен, напряжен.

Верхушечный толчок в 5-ом м/р, на 1-1,5 см внутри от левой среднеключичной линии.

Перкуссия: относительной тупости сердца:

правая граница на 1,0 см кнаружи от правого края грудины;

левая граница на 1,0 см кнутри от левой срединно-ключичной линии;

верхняя - 3 м/р по l. Parasternalis sinistra.

абсолютной тупости сердца:

Правая граница - по l. Parasternalis sinistra.

Левая - 4 м/р на 1,0 см кнутри от l. Medioclavicularis sinistra.

Верхняя - на 4 ребре по l. Parasternalis sinistra.

Талия подчеркнута, треугольник Боткина по площади не увеличен. Ширина сосудистого пучка 3,5 см.

Пищеварительная система

При осмотре ротовой полости язык влажный, розовый, без трещин и изъязвлений, налетом не обложен, сосочки не гипертрофированы.

ЗУБНАЯ ФОРМУЛА

к к к 8 7 6 5 4 3 2 1	0 к к 0 1 2 3 4 5 6 7 8
8 7 6 5 4 3 2 1 к к	1 2 3 4 5 6 7 8 к

О - отсутствие зуба.

К - коронка, кариес.

Зубных протезов нет. Зубы желтого цвета, наблюдается патологическое стирание эмали. На вестибулярной поверхности имеется наддесневой мягкий зубной налет, с оральной и небной поверхности «налет курильщика». Слизистая полости рта без особенностей. Зев не гиперемирован, миндалины не увеличены. Акт глотания не нарушен. Живот правильной формы, симметричен, не вздут, в акте дыхания участвует активно, видимых пульсаций, перистальтики желудка и кишечника нет. Выбухание в правом подреберье отсутствует.

Пальпация. Температура одинаковая на поверхностно-симметричных участках, кожа влажная. Подкожная жировая клетчатка выражена слабо. Живот мягкий, расхождения прямых мышц живота, грыжевых ворот, выпячиваний не обнаружено. Симптом Щеткина-Блюмберга отрицательный. При глубокой пальпации по Образцову - Стражеско пальпируется сигмовидная кишка в левой подвздошной области в виде гладкого безболезненного тяжа. Слепую кишку пропальпировать не удалось. Другие отделы толстого кишечника и желудок не пальпируются. Поджелудочная железа и селезенка не определяются. Нижний край печени располагается по краю реберной дуги, контур ровный, мягко-эластической консистенции, безболезненный. Размеры печени по Курлову 9 / 8 / 7 см. Свободной жидкости в брюшной полости с помощью перкуссии и метода флюктуации не выявлено. При аускультации - шум перистальтики кишечника. Стул регулярный, оформленный, без патологических примесей, обычной окраски.

Мочевыделительная система

При осмотре поясничной области припухлости и отеков не обнаружено. Почки и мочевой пузырь не пальпируются. Мочеиспускание не затруднено, безболезненно, 3 - 4 раза в сутки. Симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон.

Нейроэндокринная система

Сознание больного ясное. Навязчивых идей, аффектов, особенностей поведения нет. Полностью ориентирован в пространстве и во времени, общителен, речь правильная. Координация движений не нарушена. На внешние раздражители реагирует адекватно.

Вторичные половые признаки по мужскому типу. Щитовидная железа безболезненна, с окружающими тканями не спаяна, при пальпации эластичная, ярко выраженных признаков гипо- и гипертиреоза нет.

Вывод: на основании объективного обследования выявлено: резистентность грудной клетки повышена, голосовое дрожание усилено в верхних отделах легких. При сравнительной перкуссии отмечается укорочение легочного звука в верхних отделах, там же ослабленное дыхание, сухие хрипы низкого тона, шум трения плевры. Бронхофония усиленная в верхних отделах легких.

Можно сделать вывод, что в патологический процесс вовлечены органы дыхательной системы.

Предварительный диагноз

Учитывая:

- жалобы больного на влажный постоянный кашель, сопровождающийся саднящей болью в грудной клетке с отделением скудного количества (до 100 мл в сутки) трудноотделяемой слизистой мокроты с желтоватым оттенком, вязкой консистенции, с неприятным запахом, без примесей крови. Ночью кашель становится сухим, надсадным. На повышение температуры до 37,5-38,5 ⁰ С, постоянную выраженную слабость, повышенную потливость (особенно в ночное время суток). На частую выраженную слабость, повышенную утомляемость. На одышку при умеренной физической нагрузке (при подъёме на третий этаж), проходящую самостоятельно, в покое. Нарушение сна, повышенную раздражительность.

- анамнез: в 1999 году появился постоянный кашель, слабость, периодический вечерний субфебрилитет, похудел на 7 кг. В январе 2004 года в изоляторе был выявлен туберкулез, начато лечение. Находился в ИТУ с 1984-1986.

- данные объективного обследования: резистентность грудной клетки повышена, голосовое дрожание усилено в верхних отделах легких. При сравнительной перкуссии отмечается укорочение легочного звука в верхних отделах, там же ослабленное дыхание, сухие хрипы низкого тона, шум трения плевры. Бронхофония усилена в верхних отделах легких.

можно думать о воспалительном процессе, локализованном в легких с хроническим рецидивирующим характером течения. Скорее всего, туберкулёзной этиологии.

Исходя из вышеперечисленных данных, можно выставить следующий предварительный диагноз: Туберкулез обоих легких в фазе инфильтрации и обсеменения. (МБТ-) Дыхательная недостаточность 1 степени.

План дополнительных методов обследования

Исследование крови (клинический анализ, биохимические исследования: мочевина, глюкоза крови, электролиты - калий, натрий, КЩР).

Исследование мочи (общий, суточный белок, бактериурия, изучение лейкоцитов).

ЭКГ, рентгенологическое исследование легких в динамике, спирография.

Исследование мокроты на МБТ методами бактериоскопии, флотации, люминесцентной бактериоскопии, посев на питательные среды трехкратно.

Кал на яйца глистов №3 методом флотации.

Общий анализ крови (18.02.04.):

Гемоглобин - 107 г./л

Лейкоциты - 12,5*10⁹/_л

СОЭ - 62 мм/ч

Э	п/я	с/я	Л	М
2	8	73	14	3

Вывод: В общем анализе крови прослеживается синдром ускоренного СОЭ, в лейкоцитарной формуле лимфопения.

СОЭ (скорость оседания эритроцитов). Ускорена: при хронических инфекциях, воспалении и некрозе тканей, анемии, болезни почек, злокачественных новообразованиях, в результате действия лекарственных препаратов (морфин, метилдофа, витамин А).

Лейкоциты. Увеличение количества (лейкоцитоз): при бактериальных инфекциях, воспалении и некрозе тканей, интоксикации, злокачественных новообразованиях, лейкоцитозах, аллергии, в результате терапии (препараты наперстянки, кортикостероиды, адреналин).

Общий анализ крови (16.04.04.):

Гемоглобин - 126 г./л

Лейкоциты - 6,4*10⁹/_л

СОЭ - 42 мм/ч

Э	п/я	с/я	Л	М
3	1	65	27	4

Вывод: В общем анализе крови прослеживается синдром ускоренного СОЭ.

СОЭ (скорость оседания эритроцитов). Ускорена: при хронических инфекциях, воспалении и некрозе тканей, анемии, болезни почек, злокачественных новообразованиях, в результате действия лекарственных препаратов (морфин, метилдофа, витамин А).

3. 19.02. Реакция RW отрицательная

4. Общий анализ мочи: (19.02.04.):

Количество 80 мл.

Удельный вес - 1018

Цвет - соломенно-желтый

Прозрачная

Реакция кислая

Белок отриц.

Эритроциты - 15-18 в поле зрения.

Лейкоциты ед. в поле зрения.

Плоский эпителий 1-2 в поле зрения.

Вывод: Количество мочи соответствует норме

Эритроциты и лейкоциты в норме от нуля до трех в поле зрения. Количество эритроцитов в моче повышено.

5. Общий анализ мочи: (16.04.04.):

Количество 80 мл.

Удельный вес - 1016

Цвет - соломенно-желтый

Прозрачная

Реакция кислая

Белок отриц.

Эритроциты - 1-2 в поле зрения.

Лейкоциты ед. в поле зрения.

Плоский эпителий 1-2 в поле зрения.

Вывод: Количество мочи соответствует норме

Эритроциты и лейкоциты в норме от нуля до трех в поле зрения.

6. Биохимический анализ крови (16.04.04.):

Общий билирубин - 9,9 мкмоль/л

Сахар крови - 4,5 ммоль/л

Общий белок - 64 г./л

АЛТ - 0,11 мкмоль/л

АСТ - 0,23 мкмоль/л

Вывод: Общий билирубин не повышен. АЛТ и АСТ не изменены. Сахар крови в пределах нормы. Общий белок незначительно снижен. Снижение: при голодании, недоедании воспалительных заболеваниях ЖКТ, процессах подавляющих биосинтез белка (при заболеваниях печени), при нефротическом синдроме. повышение: при потери жидкости, (диарея, рвота, непроходимость кишечника), при длительном приеме диуретиков.

7. Анализ мокроты (бактериоскопия) 26.04.03:

1) Количество - 4.0

Характер - слизисто-гнойный 1+

2) сл-гнойная 1+

8. Посев на МБТ (26.04.04.)

МБТ -

9. Исследование мокроты на МБТ методом флотации (25.02.04.):

В мокроте МБТ не обнаружено.

(22.03.) КУБ обнаружены.

(28.03.) КУ палочки 1+

10. Люминесцентная микроскопия. (25.02.), (22.03.), (23.03).

МБТ не обнаружены.

11. Спирография (16.02.04.):

Заключение: Определяется снижение вентиляционной функции легких по смешанному типу: рестриктивному значительно и обструктивному резко за счет средних бронхов и значительно за счет мелких бронхов.

12. Рентгенограмма органов грудной клетки (19.02.04.):

На обзорной рентгенограмме органов грудной клетки, при правильной установке больного, на полном снимке, средней жесткости справа в S1, S2, S6 видны кольцевидные тени разного диаметра (от 1 до 5,5 см) в количестве 4 штук. Самая большая размерами 3,5*5,5 см. Края четкие, неровные. Имеется зона инфильтрации, «дорожки к корню», в легком полиморфные очаги. Слева в S1, S2, S6 пневмофиброз, в верхней доле видна кольцевидная тень размером 3*4 см, края четкие, неровные, с «дорожкой» к корню. Синусы свободные. Корни расширены, малоструктурны. Органы средостения не смещены, располагаются по срединной линии. Тень сердца нормальной конфигурации.

Заключение: Фиброзно-кавернозный туберкулез S1, S2, S6 обоих легких в фазе инфильтрации и обсеменения.

13. Рентгенограмма органов грудной клетки (6.04.04.):

На обзорной рентгенограмме органов грудной клетки, при правильной установке больного, на полном снимке, средней жесткости справа в S1, S2, S6 видны множественные кольцевидные тени разного диаметра (от 1 до 5,5 см) Самая большая размерами 3,5*5,5 см. Края четкие, неровные, «дорожки к корню». Зона инфильтрации уменьшилась по сравнению с предыдущими снимками, в легком полиморфные очаги. Слева в S1, S2, S6 пневмофиброз, в верхней доле видна кольцевидная тень размером 2*3 см, края четкие, неровные, с «дорожкой» к корню. Синусы свободные. Корни расширены, малоструктурны. Органы средостения не смещены, располагаются по срединной линии. Тень сердца нормальной конфигурации.

Заключение: Фиброзно-кавернозный туберкулез S1, S2, S6 обоих легких в фазе инфильтрации и обсеменения.

Клинический диагноз

Анализируя и сопоставляя данные:

- лабораторных методов - В общем анализе крови прослеживается синдром ускоренного СОЭ, в лейкоцитарной формуле лимфопения. При Исследовании мокроты на МБТ методом флотации (22.03.) КУБ обнаружены. (28.03.) КУ палочки 1+.

- рентгенологических исследований На рентгенограмме от 19.02.04. справа в S1, S2, S6 видны кольцевидные тени разного диаметра (от 1 до 5,5 см) в количестве 4 штук. Самая большая размерами 3,5*5,5 см. Края четкие, неровные. Имеется зона инфильтрации, «дорожки к корню», в легком полиморфные очаги. Слева в S1, S2, S6 пневмофиброз, в верхней доле видна кольцевидная тень размером 3*4 см, края четкие, неровные, с «дорожкой» к корню. Слева в S1, S2, S6 пневмофиброз, в верхней доле видна кольцевидная тень размером 2*3 см, края четкие, неровные, с «дорожкой» к корню.

- функциональных методов На спирограмме от 16.02.04 выявляется снижение вентиляционной функции легких по смешанному типу: рестриктивному значительно и обструктивному резко за счет средних бронхов и значительно за счет мелких бронхов.

Можно выставить клинический диагноз: Фиброзно-кавернозный туберкулез S1 S2 S6 обоих легких в фазе инфильтрации и обсеменения. (МБТ+) Дыхательная недостаточность 1 степени.

Дифференциальный диагноз

Диагноз фиброзно-кавернозного туберкулеза ставят путем исключения других заболеваний.

В первую очередь следует провести дифференциальную диагностику с периферическим раком легкого с распадом.

Наш пациент находится в группе риска по заболеваемости туберкулезом (находился в ИТУ, относится к малообеспеченному населению, имеет вредные привычки.)

Возраст 35 лет входит в пиковую заболеваемость туберкулезом (20-40 лет)

В общем анализе крови обнаружена лимфопения, характерная для туберкулеза.

При раке легкого происходит увеличение тени на рентгенограмме в динамике, а у данного пациента происходит уменьшение размеров теней. Наблюдается «лучистость контуров теней, а у данного больного контуры теней четкие.

Следует провести исследование мокроты на МБТ. Так как в мокроте обнаружены МБТ, то диагноз можно считать верифицированным.

Лечение

Режим стационарный. Лечебный стол №11.

Так как у больного фиброзно-кавернозная форма туберкулеза, то назначаем 4 препарата в этиотропном лечении.

ТУБАЗИД. Является основным представителем производных изоникотиновой кислоты. Обладает высокой бактериостатической активностью в отношении микобактерий туберкулеза, особенно на юные размножающиеся бактерии. Препарат хорошо всасывается из ЖКТ. Применяют для лечения всех форм активного туберкулеза.

Rp: Tab.*Tubazidum* 0,3

D.T.D. №100

S. Принимать по 1 таблетке 3 раза в день.

Возможные побочные эффекты: головная боль, головокружение, тошнота, рвота, кожные аллергические реакции, болевые ощущения в области сердца, эйфория, ухудшение сна, редко - развитие психоза.

ЭТАМБУТОЛ. Оказывает выраженное туберкулостатическое действие. Подавляет размножение микобактерий, устойчивых к стрептомицину, изониазиду, этионамиду, канамицину. Препарат хорошо всасывается из ЖКТ. Применяют для лечения всех форм туберкулеза.

Rp: Tab.*Ethambutol* 0,8

D.T.D. №100

S. Принимать по 1 таблетке после завтрака ежедневно.

Возможные побочные эффекты: усиление кашля, увеличение количества мокроты, диспепсические явления, парастезии, головокружение, депрессия, кожная сыпь.

ПИЗИН. Действует на микобактерии, устойчивые к другим противотуберкулезным препаратам 1 и 2 ряда. Хорошо проникает в очаги поражения. Активен и в кислой среде.

Rp: Tab.*Pirazinamide* 0,5

D.T.D. №100

S. Принимать по 3 таблетки в день.

Возможные побочные эффекты: дерматиты, эозинофилия, лихорадочные реакции, диспепсические явления, иногда гепатотоксическое действие.

МИКОБУТИН (рифабутин) Полусинтетический антибиотик широкого спектра действия. Эффективен в отношении МБТ. Оказывает также иммуностимулирующее действие.

Rp: Tab.*Rifabutinum* 0,15

D.T.D. №100

S. Принимать по 1 таблетке в день.

Возможные побочные эффекты: тошнота, рвота, желтуха, лейкопения, тромбоцитопения, артралгии.

НАТРИЯ НУКЛЕИНАТ. Способствует ускорению процессов регенерации, стимулирует лейкопоэз, а также естественные факторы иммунитета. Принимать по 0,5* 3 раза в день после еды в течение 10 дней.

ДНЕВНИК ВЕДЕНИЯ БОЛЬНОГО

Дата	Течение болезни.	Лечение.
12.05.04.	Состояние больного тяжелое. Сон хороший, t=37,7 градусов Цельсия. Жалуется на кашель, одышку при физической нагрузке, на потливость, головокружение, выраженную слабость. Объективно: Кожа бледная, теплая, влажная, выраженных отеков, цианоза губ, конечностей нет. АД 120/80 мм. рт. ст. симметрично на обеих руках, пульс мягкий, симметричный, ненапряжен, частой 75 ударов в минуту. Аускультативно: ослабленное дыхание, сухие хрипы низкого тона, бронхофония усилена в верхних отделах легких. шум трения плевры. Одышки в покое нет, возникает при нагрузках. ЧД = 26 движений в минуту. Стул, мочеиспускание не нарушены. Живот мягкий, безболезненный. Печень по краю реберной дуги. Край печени мягкий, эластичный, подвижный.	Tab.*Tubazidum* 0,3 по 1 таблетке 3 раза в день Tab..*Ethambutol* 0,8 после завтрака. Tab.*Pirazinamide* 0,5 3 раза в день Tab.*Rifabutinum* 0,15 НАТРИЯ НУКЛЕИНАТ. по 0,5* 3 раза в день
14.05.04.	Состояние больного тяжелое. Сон плохой, t=37,4 градуса Цельсия. Жалуется на кашель, одышку при физической нагрузке, на потливость, головокружение, выраженную слабость. Объективно: Кожа бледная, теплая, влажная, выраженных отеков, цианоза губ, конечностей нет. АД 125/85 мм. рт. ст. симметрично на обеих руках, пульс мягкий, симметричный, ненапряжен, частой 75 ударов в минуту. Аускультативно: ослабленное дыхание, сухие хрипы низкого тона, бронхофония усилена в верхних отделах легких. шум трения плевры. Одышки в покое нет, возникает при нагрузках. ЧД = 23 движения в минуту. Стул, мочеиспускание не нарушены. Живот мягкий, безболезненный. Печень по краю реберной дуги. Край печени мягкий, эластичный, подвижный.	Tab.*Tubazidum* 0,3 по 1 таблетке 3 раза в день Tab..*Ethambutol* 0,8 после завтрака. Tab.*Pirazinamide* 0,5 3 раза в день Tab.*Rifabutinum* 0,15 НАТРИЯ НУКЛЕИНАТ. по 0,5* 3 раза в день
15.05.04. Состояние больного тяжелое. Сон хороший, t=37,6 градусов Цельсия. Жалуется на кашель, одышку при физической нагрузке, на потливость, головокружение, выраженную слабость. Объективно: Кожа бледная, теплая, влажная, выраженных отеков, цианоза губ, конечностей нет. АД 120/80 мм. рт. ст. симметрично на обеих руках, пульс мягкий, симметричный, ненапряжен, частой 75 ударов в минуту. Аускультативно: ослабленное дыхание, сухие хрипы низкого тона, бронхофония усилена в верхних отделах легких. шум трения плевры. Одышки в покое нет, возникает при нагрузках. ЧД = 25 движения в минуту. Стул, мочеиспускание не нарушены. Живот мягкий, безболезненный. Печень по краю реберной дуги. Край печени мягкий, эластичный, подвижный.	Tab.*Tubazidum* 0,3 по 1 таблетке 3 раза в день Tab..*Ethambutol* 0,8 после завтрака. Tab.*Pirazinamide* 0,5 3 раза в день Tab.*Rifabutinum* 0,15 НАТРИЯ НУКЛЕИНАТ. по 0,5* 3 раза в день

Заключительный эпикриз

Больной, Сырых Сергей Викторович, 1969 года рождения находился на стационарном лечении в отделении легочного туберкулеза КПТД с 18.02.04. с диагнозом: Фиброзно-кавернозный туберкулез S1 S2 S6 обоих легких в фазе инфильтрации и обсеменения. (МБТ+) Дыхательная недостаточность 1 степени. Для уточнения диагноза и проведения лечебных мероприятий.

Больной поступил с жалобами: на влажный постоянный кашель, сопровождающийся саднящей болью в грудной клетке с отделением скудного количества (до 100 мл в сутки) трудноотделяемой слизистой мокроты с желтоватым оттенком, вязкой консистенции, с неприятным запахом, без примесей крови. Ночью кашель становится сухим, надсадным. На повышение температуры до 37,5-38,5 ⁰ С, постоянную выраженную слабость, повышенную потливость (особенно в ночное время суток). На частую выраженную слабость, повышенную утомляемость. На одышку при умеренной физической нагрузке (при подъёме на третий этаж), проходящую самостоятельно, в покое. Нарушение сна, повышенную раздражительность.

11. За время нахождения в стационаре больного диагноз был верифицирован. Исследование мокроты на МБТ методом флотации (25.02.04.):В мокроте МБТ не обнаружено; (22.03.) КУБ обнаружены; (28.03.) КУ палочки 1+

Больному было проведено следующее лечение:

Tab.*Tubazidum* 0,3 по 1 таблетке 3 раза в день

Tab..*Ethambutol* 0,8 после завтрака.

Tab.*Pirazinamide* 0,5 3 раза в день

Tab.*Rifabutinum* 0,15

НАТРИЯ НУКЛЕИНАТ. по 0,5* 3 раза в день

В результате проведенного лечения состояние больного клинически и рентгенологичкски улучшилось. Выписывается с улучшением.

Рекомендации:

1. Д - наблюдение у фтизиатра в КПТД.

2. Продолжение этиотропной терапии.

3. избегать переохлаждений.

4. адаптогены растительного происхождения.

5. санаторно - курортное лечение в пртивотуберкулезном санотории.

6. Отказ от вредных привычек.

7. Регулярное полноценное питание.

Список использованной литературы

Трубников Г.В. «Руководство по пульмонологии» Н. Новгород, 2001 год.

Васильев Н.А. «Фтизиопульмонология». - Курск, 1995 год.

Кукес «Клиническая фармакология».

Машковский М.Д. «Лекарственные средства» часть 1 и 2. Москва, «Медицина», 2002 год.

Под редакцией академика РАМН А.И. Воробьёва. Справочник практического врача. Издание 7-е. Москва, «ОНИКС 21 век», «АЛЬЯНС-В», 2000 год.

Справочник Видаль 2002. М.: АстраФармСервис, 2002 г. 1488 стр.