А Г М У

Кафедра фтизиатрии

Зав. кафедрой: профессор Сметанин А.Г.

Преподаватель: Кухарева Е.С.

Куратор: Ткаченко Е.В.

студент 513 гр.

История болезни

Пациент: ФИО, возраст

Клинический диагноз: Туберкуломы S1-2 левого

лёгкого в фазе распада, МБТ “-“, рецидив, Дн-0.

Барнаул - 2008 г.

Паспортные данные

Ф.И.О.

Возраст.

Дата рождения.

Профессия.

Место жительства.

Семейное положение.

Дата поступления.

Дата курации.

Клинический диагноз: Туберкуломы S_1-2 левого лёгкого в фазе распада, МБТ «-», рецидив, Дн-0.

ЖАЛОБЫ

При поступлении:

На слабость, недомогание, вялость, снижение внимания и рабтоспособности. На потливость в ночное время, сердцебиение, озноб. Отмечает снижение массы тела на 7кг за 6 месяцев; повышение температуры до 38°С, особенно в вечернее время.

На периодический кашель со скудной мокротой. Мокрота, слизистая, светлая, без запаха. На боли в грудной клетке слева при глубоком вдохе;

На момент курации:

Жалоб нет.

ANAMNESIS MORBI

Со слов пациента: ранее туберкулёзом болел в 2001 году, снят с учета в 2004г., был контакт с туберкулезным больным на заводе; последняя нормальная Frg-грамма была примерно пол года назад.

Бурачевский Анатолий Иванович считает себя больным с середины марта 2008 г., когда после переохлаждения появились насморк, ломота в теле, повышение температуры тела до 38,5°С, обратился к терапевту, был поставлен диагноз бронхит. Лечился 7 дней, но улучшения не было не было, состояние ухудшалось, появился кашель со светлой мокротой, повысилась температура до (39°С). Тогда он был направлен на консультацию к фтизиатру в АКПД. Был выставлен предварительный диагноз: туберкуломы S1,2 , левого легкого, фаза распада, МБТ (-). Госпитализирован. В стационаре пациент прошёл ряд обследований, было назначено лечение, на фоне которого состояние пациента значительно улучшилось: симптомы заболевания исчезли, набрал вес 6 кг.

ANAMNESIS VITAE

Бурачевский Анатолий Иванович родился в 1853 году в г. Барнауле. Рос и развивался нормально в умственном и физическом развитии не отставал. Окончил 9 классов средней школы, училище. Служил в армии. Затем работал на заводе электриком до того как поставили диагноз - туберкулёз лёгких. Женат, есть сын. Живёт в частном доме, 3 комнаты с женой. Сын живет отдельно. Впервые заболел туберкулезом в 2001 году. Снят с учета в 2004. Гемотрансфузию, вирусные гепатиты, аллергию - отрицает. Алкоголем злоупотребляет умеренно, курит с 19 лет, примерно по 1 пачке сигарет в день, несколько раз бросал длительностью около месяца.

STATUS PRАESENS COMMUNIS

Общее состояние больного удовлетворительное. Сознание ясное, положение в постели активное, выражение лица весёлое. Поведение больного обычное, на вопросы отвечает адекватно, легко вступает в контакт. Телосложение правильное, конституция нормостеническая, пониженного питания. Рост 172 см, вес 64 кг. Кожа тёплая, влажная, тургор соответствует возрасту. Отёков и подкожных эмфизем нет. Подкожная жировая клетчатка выражена слабо. Периферические лимфатические узлы (над- и подключичные, локтевые, подмышечные, паховые) не увеличены, безболезненные, мягкой консистенции, подвижные, неспаянные с кожей и между собой. Мышечная система развита удовлетворительно, мышцы в тонусе, атрофий, дефектов развития, болезненности при пальпации нет. Кости черепа, позвоночника, конечностей, грудной клетки без искривлений, с хорошей резистентностью. Движения в суставах свободны, ограничений нет. Щитовидная железа не увеличена, безболезненна, с окружающими тканями не спаяна.

ОРГАНЫ ДЫХАНИЯ

Форма грудной клетки нормостеническая, обе половины симметричны, в акте дыхания участвуют одинаково. Межреберные промежутки не расширены, не выбухают, плотное прилегание лопаток, ключицы симметричные, над- и подключичные ямки хорошо выражены.

Дыхание ритмичное, тип смешанный. ЧД = 18/мин. Одышки нет. Носовое дыхание не затруднено. Голос не приглушён.

При сравнительной перкуссии: укорочение легочного звука в верхней доле левого легкого.

Пальпация: температура кожи на симметричных участках одинаковая, грудная клетка безболезненна, резистентность хорошая, голосовое дрожание не изменено. При топографической перкуссии: вы-сота стояния верхушек легких равна 4,5 см справа и слева, ширина полей Кренига слева и справа равна 6 см.

НИЖНИЕ ГРАНИЦЫ ЛЕГКИХ

ЛИНИИ	СПРАВА	СЛЕВА		ПОДВИЖНОСТЬ НИЖНЕГО ЛЕГОЧНОГО КРАЯ
l. parasternalis	4 м/р	-
l. medioclavicularis	5 м/р	-
l. axilaris anterior	6 м/р	6 м/р
l. axilaris media	7 м/р	7 м/р
l. axilaris posterior	8 м/р	8 м/р		l. medioclavicularis	3,5 см	-
l. scapularis	9 м/р	9 м/р		l. axilaris media	4,5 см	4,5 см
l. paravertebralis	10 м/р	10 м/р		l. scapularis	3,5 см	3,5 см

Аускультация: на месте сочленения рукоятки грудины с телом, на щитовидном хряще, на остистых отростках 1-3 шейных позвонков чётко прослушивается бронхи-альное дыхание, а в стандартных точках сравнительной и топографической аускуль-тации с обеих сторон - везикулярное. Хрипы не выслушиваются. Шум тре-ния плевры и крепитация не выслушиваются.

СЕРДЕЧНО СОСУДИСТАЯ СИСТЕМА

Осмотр: в области сердца патологической пульсации, сердечного горба не выявлено. Верхушечный толчок визуально не определяется. Патологических пульсаций (в эпигастральной области, ярёмной ямке и в области сосудов шеи) не наблюдается.

При пальпации уплотнений по ходу вен и болезненности не обнаружено. Пульс на обеих руках частотой 70 уд/мин., совпадает с ритмом сердечных сокращений, ритм правильный, нормального наполнения, синхронный на обеих руках, дефицита пульса нет. Артериолы ногтевых фаланг не пульсируют. Артериальное давление на обеих руках 120/80 мм рт. ст. При аускультации 1 и 2 тоны приглушены во всех точках аускультации. Патологий со стороны клапанного аппарата сердца не обнаружено. Шумы также не прослушиваются. При аускультации брюшной части аорты стенотический шум не выслушивается. Пульс большой, полный, симметричный, ритмичен, напряжен.

Верхушечный толчок в V м/р, на 1-1,5 см кнутри от левой среднеключичной линии.

Перкуссия: относительной тупости сердца:

правая граница на 1,0 см кнаружи от правого края грудины;

левая граница на 1,0 см кнутри от левой срединно-ключичной линии;

верхняя - 3 м/р по l. Parasternalis sinistra.

абсолютной тупости сердца:

Правая граница - по l. Parasternalis sinistra.

Левая - 4 м/р на 1,0 см кнутри от l. Medioclavicularis sinistra.

Верхняя - на 4 ребре по l. Parasternalis sinistra.

Талия нормальная, треугольник Боткина по площади не увеличен. Ширина сосудистого пучка 3,5 см.

ПИЩЕВАРИТЕЛЬНАЯ СИСТЕМА

При осмотре ротовой полости язык влажный, розовый, без трещин и изъязвлений, обложен белым налетом, сосочки не гипертрофированы.

Слизистая полости рта без особенностей. Зёв не гиперемирован, миндалины не увеличены. Акт глотания не нарушен. Живот правильной формы, симметричен, не увеличен, не вздут, в акте дыха-ния участвует активно, видимых пульсаций, перистальтики желудка и кишечника нет.

Пальпация. Температура одинаковая на поверхностно-симметричных участках, кожа влажная. Подкожная жировая клетчатка слабо выражена. Живот мягкий, рас-хождения прямых мышц живота, грыжевых ворот, выпячиваний не обнаружено. Симптом Щёткина-Блюмберга отрицательный. При глубокой пальпации по Образцову - Стражеско пальпируется сигмовидная кишка в левой подвздошной области в виде гладкого безболезненного тяжа. Слепую кишку пропальпировать не удалось. Другие отделы толстого кишечника и желудок не пальпируются. Поджелудочная железа и селезенка не определяются. Нижний край печени располагается по краю ре-берной дуги, контур ровный, мягко-эластической консистенции, безболезненный. Размеры печени по Курлову 9 / 8 / 7 см. Свободной жидкости в брюшной полости с помощью перкуссии и метода флюктуации не выявлено. При аускультации - шум перистальтики кишечника. Стул регулярный, оформленный, без патологических примесей, обычной окраски.

МОЧЕВЫДЕЛИТЕЛЬНАЯ СИСТЕМА

При осмотре поясничной области припухлости, отёков и болезненности не обнаружено. Почки и мочевой пузырь не пальпируются. Мочеиспускание не затруднено, безболезненно, 4 - 5 р/сут. Симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон.

НЕЙРОЭНДОКРИННАЯ СИСТЕМА

Сознание больного ясное. Навязчивых идей, аффектов, особенностей поведения нет. Полностью ориентирован в пространстве и во времени, общителен, речь правильная. Координация движений не нарушена. На внешние раздражители реа-гирует адекватно.

Вторичные половые признаки по мужскому типу. Щитовидная железа безболез-ненна, с окружающими тканями не спаяна, при пальпации эластичная, ярко выра-женных признаков гипо- и гипертиреоза нет.

ПЛАН ДОПОЛНИТЕЛЬНЫХ МЕТОДОВ ОБСЛЕДОВАНИЯ

1. Общеклиническое обследование: общий анализ крови, общий анализ мочи, биохимический анализ крови.

2. Исследование мокроты: на МБТ, кровь, посев, определение лекарственной устойчивости. Люминесцентная бактериоскопия; метод флотации.

3. Рентгенография грудной клетки в двух проекциях.

4. Спирография.

5. ЭКГ.

6. ФБС.

Результаты дополнительных методов обследования

1. Общий анализ крови (20.08.08г.):

Эритроциты- 3,9Ч10¹²/_л

Гемоглобин- 131 г/л

Лейкоциты- 9Ч10⁹/_л

РОЭ- 30 мм/ч

Э	Б	П/я	С/я	Л	М
1	-	1	54	38	6

2. Общий анализ крови ( 16.09.08г.):

Эритроциты- 4,7Ч10¹²/_л

Гемоглобин- 142 г/л

Лейкоциты- 4,3Ч10⁹/_л

РОЭ- 3 мм/ч

Э	Б	П/я	С/я	Л	М
4	-	1	60	21	5

Свёртываемость 5?

Длительность кровотечения 2?20??

3. Коагулограмма (16.09.08г.):

Фибриноген - 2220 г/л

Протромбиновый индекс - 80%

Этаноловый тест:

4. Экспресс - реакция на сифилис (11.04.08г.): Отр.

5. Общий анализ мочи: (20.06.08г.):

Удельный вес: 1010

Цвет: соломенно-желтый

Прозрачная

Реакция: кислая

Белок: отр.

Лейкоциты: ед. в поле зрения.

Плоский эпителий: ед.в поле зрения.

6. Общий анализ мочи: (16.09.08г.):

Удельный вес: 1012

Цвет: соломенно-желтый

Прозрачная

Реакция: кислая

Белок: отр.

Лейкоциты: 1-2 в поле зрения.

Плоский эпителий: ед.в поле зрения.

Биохимический анализ крови (20.06.08.):

Наименование	Результат	Норма
Общий белок		65-85 г/л
Остаточный азот	170	200-400 мг/л
Билирубин общий		8,5-20,5 мкмоль/л
Прямой		до 3 мкмоль/л
Непрямой		до 15 мкмоль/л
Трансаминазы: АЛТ		0,1-0,68 мкмоль/л
АСТ		0,1-0,45 мкмоль/л
Мочевина	3,2	2,5-8,32 ммоль/л
Креатинин	0,060	0,044-0,101 ммоль/л
Тимоловая проба		0-5 ед.
Сахар	4,7	3,33-5,55 ммоль/л

7. Биохимический анализ крови (16.09.08.):

Наименование	Результат	Норма
Общий белок	59	65-85 г/л
Остаточный азот		200-400 мг/л
Билирубин общий	11,8	8,5-20,5 мкмоль/л
Прямой	2,7	до 3 мкмоль/л
Непрямой	9,1	до 15 мкмоль/л
Трансаминазы: АЛТ		0,1-0,68 мкмоль/л
АСТ	0,11	0,1-0,45 мкмоль/л
АЛТ	0,24	0,1-0,68 мкмоль/л
Мочевина		2,5-8,32 ммоль/л
Креатинин		0,044-0,101 ммоль/л
Тимоловая проба	1,1	0-5 ед.
Сахар	5,0	3,33-5,55 ммоль/л

8. Бактериоскопия:

ДАТА	МАТЕРИАЛ	БАКТЕРИОСКОПИЯ
		Циль-Нильсен	Люминисцентная
24.06.08 г.	мокрота	Отр.
16.09.08 г.	мокрота	Отр.
24.06.08 г.	мокрота		Отр.
16.09.08 г.	мокрота		Отр.

9. Рентгенограмма органов грудной клетки (26.09.08 г.):

Обзорная рентгенограмма органов грудной клетки. Установка больного правильная. Снимок жесткий. Объем снимка полный. Локализация патологического процесса: верхняя доля левого легкого, S_1-2 . Характер тени: фокус. Кол-во теней: две. Размер фокуса: 3см*2см; 3,5см*2,5см. Форма теней неправильная. Интенсивность тени: средней интенсивности. Структура тени неоднородная. Края тени четкие. Имеется связь с корнем легкого.

Заключение: Туберкулемы S 1-2 левого легкого в фазе распада.

ПРЕДВАРИТЕЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ

Учитывая:

жалобы больного: на слабость, недомогание, вялость, снижение внимания и работоспособности, на потливость в ночное время, сердцебиение, озноб. Отмечает снижение массы тела на 7кг за 6 месяцев; повышение температуры до 38°С, особенно в вечернее время;

1) Можно выставить интоксикационный синдром.

Учитывая жалобы на периодический кашель со скудной мокротой. Мокрота, слизистая, светлая, без запаха. На боли в грудной клетке слева при глубоком вдохе;

2) Ставим бронхо-легочный синдром.

- Анамнез жизни: В 2001 году заболел туберкулезом впервые, снят с учета в 2004 году что увеличивает возможность заболеть туберкулёзом лёгких;

- анамнез заболевания: был контакт с больным туберкулёзом; последняя нормальная R-грамма была примерно пол года назад. Заболел остро, когда после переохлаждения появились насморк, ломота в теле, повышение температуры тела до 38,5°С, обратился к терапевту, был поставлен диагноз бронхит. Лечился 7 дней, но улучшения не было не было, состояние ухудшалось, появился кашель со светлой мокротой, повысилась температура до (39°С). Тогда он был направлен на консультацию к фтизиатру в АКПД. Был выставлен предварительный диагноз: туберкуломы S1,2 , левого легкого, фаза распада, МБТ (-). Госпитализирован. В стационаре пациент прошёл ряд обследований, было назначено лечение, на фоне которого состояние пациента значительно улучшилось: симптомы заболевания исчезли, набрал вес 6 кг.

- данные объективного обследования: при сравнительной перкуссии укорочение легочного звука в верхней доле левого легкого;

- данные инструментальных исследований: ускоренное СОЭ, незначительное увеличение кол-ва моноцитов, повышение лейкоцитов, снижение гемоглобина, и белков плазмы крови.

- Обзорная рентгенограмма органов грудной клетки. Установка больного правильная. Снимок жесткий. Объем снимка полный. Локализация патологического процесса: верхняя доля левого легкого, S_1-2 . Характер тени: фокус. Кол-во теней: две. Размер фокуса: 3см*2см; 3,5см*2,5см. Форма теней неправильная. Интенсивность тени: средней интенсивности. Структура тени неоднородная. Края тени четкие. Имеется связь с корнем легкого. Таким образом можно думать о воспалительном процессе, локализованном преимущественно в левом легком, протекающего с интоксикацией, а также с положительным эффектом противотуберкулёзной терапии.

Исходя из вышеперечисленных данных, можно выставить следующий предварительный диагноз: Туберкуломы S1-2 левого лёгкого в фазе распада, МБТ «-», рецидив. ДН-0.

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ

Дифференцировать туберкулему легкого необходимо с неспецифической пневмонией и периферическим раком лёгкого.

Неспецифическая пневмония проявляется у людей разного возраста и пола, периферический рак у мужчин старше 40 лет, данному больному 47 лет и он является курильщиком. Периферические лимфатические узлы при пневмонии не изменены, при периферическом раке увеличены при метастазировании, у больного лимфатические узлы не увеличены и безболезненны. Начало и течение заболевания при неспецифической пневмонии острое, прогрессирующее с выраженными симптомами интоксикации и поражения лёгких, при периферическом раке начало постепенное, прогрессирующее с выраженными симптомами бронхита, у больного начало заболевания острое, прогрессирующее, с интоксикацией. На рентгенограмме при пневмонии видно относительно гомогенное, ограниченное или распространённое затемнение чаще в 8, 9, 10 сегментах, быстрое рассасывание на фоне адекватной терапии. При периферическом раке ограниченное затемнение чаще в 3, 4, 5 сегментах, возможно локальное усиление легочного рисунка, при метастазировании увеличение регионарных лимфатических узлов, у больного в 1-2 сегментах имеются участки затемнения с четкими краями, неправильной формы, средней интенсивности, неоднородной структуры.

ЛЕЧЕНИЕ

1. Стационарный режим.

2. Диета № 11. В период острого течения процесса целесообразно питание 6 раз в день малыми порциями. Исключают жирные сорта мяса и птицы, бараний, говяжий и кулинарные жиры, острые и жирные соусы, торты, пирожные, содержащие большое количество крема. Калорийная диета с повышенным содержанием белков и витаминов с умеренным увеличением жиров и углеводов.

Лечение. Основной метод при всех формах туберкулёза - химиотерапия препаратами, воздействующими на МБТ. К ним относятся производные гидразида изоникотиновой кислоты (изониазид, или тубазид, фтивазид, метазид, салюзид и др.), этамбутол, про-тионамид и этионамид, пиразинамид, циклосерин, тиоацетазон (тибон) и солютизон, натрия пара-аминосалицилат (ПАС К) и др. , а также антибиотики: рифампицин (рифа-дин, бенемицин), стрептомицин, канамицин, флоримицин (виомицин). Как правило, применяют одновременно четыре про-тивотуберкулёзных препарата в течение длительного срока (6-8 мес. и более) с уче-том их переносимости больными и чувствительности МБТ. Суточную дозу всех меди-каментов обычно назначают в один приём, кроме этионамида, протионамида, пирази-намида, циклосерина, тиоацетазона и ПАСК, которые принимают дробно в 2-3 приема в день после еды. В начале проводят ежедневное лечение, а через некоторый срок переходят на прерывистую терапию (2-3 раза в неделю). Важно, чтобы лечение было регулярным и постоянно контролировалось медицинским персоналом и в ста-ционаре, и на амбулаторном этапе.

Для предупреждения и устранения побочных ре-акций применяют десенсибилизирующие средства, вита-мины и др.

v ИЗОНИАЗИД (Isoniazidum)

Обладает высокой бактериостатической активностью в отношении микобактерий туберкулеза. Внутримышечно по 0,3 г 2-3 раза в день; Высшая ра-зовая доза внутрь для взрослых 0,6 г, суточная 0,9 г

Rp.: Isoniazidi 0,3

D.T.D.N. 10 in tab.

S. По 1 таблетке 2 раза в сутки внутрь.

v РИФАМПИЦИН (Rifampicinum)

Полусинтетический антибиотик широкого спектра действия. Показания к применению: все формы туберкулеза, гнойная инфекция различной локализации, инфекционные заболевания дыхательных путей, отиты, холециститы, гонорея, лепра.

Способ применения и дозы. При туберкулезе назначают внутрь по 0,45 г ежедневно или по 0,3 г 2 раза в сутки. Принимают препарат за 30 мин - 1 ч до еды. Внутривенно рифампицин вводят при остропрогрессирующих и распространенных формах деструктивного туберкулеза легких, тяжелых гнойно-септических процессах при необходимости быстрого создания высоких концентраций препарата в крови, а также в случаях, когда прием препарата внутрь затруднен или плохо переносится больными. При внутривенном введении суточная доза для взрослых составляет 0,45 г, при тяжелых быстро прогрессирующих формах -- 0,6 г, вводят ее в один прием. Длительность внутривенного введения зависит от переносимости препарата и может составлять 1 мес и более с последующим переходом на прием внутрь. Общая продолжительность применения рифампицина при туберкулезе определяется эффективностью лечения и может достигать 1 года.

Rp.: Rifampicini 0,6

D.T.D.N. 10 in tab.

S. По одной таблетке 1 раз в день за 30 минут до еды.

v ПИРАЗИНАМИД(Pirazinamide). Более активен по туберкулостатической активности (по действию, направленному на прекращение размножения бактерий туберкулеза), чем пйра-аминосалициловая кислота, хотя уступает изониазиду, стрептомицину, рифампицину, циклосерину, этионамиду, канамииину, флоримицину. Действует на микобактерии (возбудители туберкулеза), устойчивые к другим противотуберкулезным препаратам Iи IIряда. Препарат хорошо проникает в очаги туберкулезного поражения. Его активность не снижается в кислой среде казеозных (творожистоподобных) масс, в связи с чем его часто назначают при казеозных лимфаденитах (воспалении лимфатических узлов, заполненных творожистоподобной массой), туберкуломах (опухолях, вызываемых туберкулезным воспалением) и казеозно-пневмонических процессах (воспалительном заболевании легких с образованием в них творожистоподобной массы). При лечении одним пиразинамидом возможно быстрое развитие к нему устойчивости микобактерии туберкулеза, поэтому его, как правило, комбинируют с другими противотуберкулезными препаратами (изониазид, стрептомицин и др.). Показания к применению: препарат особенно эффективен у больных с впервые выявленным деструктивным туберкулезом (туберкулезом легких, протекающим с нарушением структуры легочной ткани). Способ применения и дозы: суточная доза пиразинамида для взрослых 1,5-2,0 г, при хорошей переносимости до 2,5 г в сутки. Принимают внутрь после еды по 1 г 2 раза (реже по 0,5 г 3-4 раза) в день. Суточная доза для больных старше 60 лет и с массой тела до 50 кг - 1,5 г. Детям назначают из расчета 0,02-0,03 г (20-30 мг) на 1 кг массы тела в сутки (суточная доза не более 1,5 г).

Rp.: Pyrazinamidi 0,006

D.T.D.N. 10 in tab.

S. Принимать по 1 таблетке через каждые 6 часов.

v ЭТАМБУТОЛ (Ethambutolum)

Обладает бактериостатической активностью в отноше-нии микобактерий туберкулеза; в том числе и в отношении штаммов, устойчивых к другим противотуберкулезным препаратам. Внутрь, 1 раз в день (после завтрака), первичным боль-ным, ранее не принимавшим противотуберкулезные препараты -- по 15 мг/кг. Курс лече-ния 2 мес. Затем препарат назначают в поддерживающих дозах.

Способ применения и дозы. При туберкулезе назначают внутрь по 0,45 г еже-дневно или по 0,3 г 2 раза в сутки. Принимают препарат за 30 мин - 1 ч до еды.

v Дезинтоксикационная терапия. Больным с симптомами интоксикации проводятся внутривенные капельные вливания одного из следующих препаратов (мл в сутки): 5% раствор глюкозы (300 - 500), 5 - 20% раствор альбумина (100 - 300), нативной или свежезамороженной плазмы (одногруппной 200 - 400), гемодез (100 - 400). Ин-фузионная терапия проводится ежедневно в течение периода клинических признаков интоксикации при контроле соотношения объемов введенной жидкости и диуреза у больного.

Для дезинтоксикационного действия применяются водорастворимые антиокси-данты: аскорбиновая кислота 5% раствор по 1 - 5 мл. в сутки в/м, или по 0,05 - 0,1г 3 раза в сутки внутрь; унитол в 5% раствор по 5мл. в/м; тиосульфат натрия 30% рас-твор по 5 - 10 мл. в/в. После уменьшения симптомов острых проявлений воспалительного заболевания показано применение жирорастворимых антиоксидантов: токоферол 30% по 1 мл. в/м или по 0,05 - 0,15 г. внутрь (в сутки).

Rp.: Ethambutoli 0,025

D.T.D.N. 10 in tab

S. По одной таблетке 1 раз утром после еды.

ЗАКЛЮЧИТЕЛЬНЫЙ ЭПИКРИЗ

Больной Бурачевский Анатолий Иванович, ,1853 г.р., находится на стационарном лечении в терапевтическом отделении АКПД «Алтайского краевого тубдиспансера» с 19 июня 2008 года с диагнозом: туберкуломы S1,2, левого легкого, фаза распада, МБТ (-). Больной поступил с жалобами: На слабость, недомогание, вялость, снижение внимания и рабтоспособности. На потливость в ночное время, сердцебиение, озноб. Отмечает снижение массы тела на 7кг за 6 месяцев; повышение температуры до 38°С, особенно в вечернее время.

На периодический кашель со скудной мокротой. Мокрота, слизистая, светлая, без запаха. На боли в грудной клетке слева при глубоком вдохе;

Объективно: при сравнительной перкуссии укорочение легочного звука в верхней доле левого легкого; АД = 120/80 мм рт. ст., ЧД = 18 /мин., ЧСС = 70 уд/мин. Рост 172 см, вес 64 кг.

По результатам дополнительных методов обследования:

Общий анализ крови от 20.08.08г.: ускоренное СОЭ, незначительное увеличение кол-ва моноцитов, лейкоцитов, снижение гемоглобина.

Бактериограмма: МБТ «-».

Обзорная рентгенограмма органов грудной клетки от 16.09.08г.: Туберкулемы S 1-2 левого легкого в фазе распада. Больной получает следующее лечение:

?Изониазид 0,3 - 2 раза в день; ?Рифампицин 0,6 - 2 раза в день; ?Пизин 1,5 - 2 раза в день; ?Этамбутол 1,2 - 2 раза в день.

На фоне лечения отмечается положительная динамика состояния пациента. На момент курации жалоб на кашель, на боли в грудной клетке, повышение температуры тела, на повышенную потливость, на общую слабость, недомогание, снижение работоспособности - не предъявляет. Продолжает курс лечения в стационаре.

Рекомендации:

1. Продолжение курса терапии.

2. Витамин В₆ по 1 таб. 2 р/день

3. Кумыс по 300 - 400 г/сут. ч/з час после еды.

4. наблюдение у терапевта по месту жительства.

5. избегать переохлаждений.

6. адаптогены растительного происхождения.

7. Отказ от вредных привычек.

8. массаж грудной клетки, ЛФК.

9. санаторно - курортное лечение.

ИСХОД

Учитывая социально/бытовые условия жизни, при выполнении пациентом режима лечения и соблюдении рекомендаций - исход благоприятный.

ПРОГНОЗ

В отношении жизни: при соблюдении рекомендаций врача и следуя режиму лечения - прогноз благоприятный. В отношении здоровья - благоприятный. В отношении работоспособности - благоприятный, т.к. пациент не относится к декретированным работникам.

СПИСОК ИСПОЛЬЗУЕМОЙ ЛИТЕРАТУРЫ

Перельман М.И., Корякин В.А., Богадельникова И.В. «Фтизиатрия», Москва 2004.

Васильев Н.А. «Фтизиопульмонология», Курск -1995.

Машковский М.Д. “Лекарственные средства” часть 1 и 2. Москва, “Медицина”, 2002.

Мухина Н.А., Моисеева В.С., Мартынова А.И. «Внутренние болезни», Москва «ГОЭТАР - МЕД», 2006.

Справочник Видаль 2002. М.: АстраФармСервис, 2002г.