19

ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ

Кафедра фтизиатрии

Зав. кафедрой: профессор Сметанин А. Г.

Преподаватель: ассистент С

Куратор Грачев С. Г. 523 гр.

История болезни

Больного ФИО, дата рождения

Диагноз:

Туберкулема S1-2 правого легкого в фазе распада МБТ(-), ДН “1”

Сопутствующий диагноз:

Хронический простой бронхит, ремиссия

Барнаул 2005

Паспортные данные

Ф.И.О

Возраст

Дата рождения

Место работы

Место жительства

Семейное положение

Дата поступления

Дата курации

Диагноз: ТуберкуломаS1-2 правого легкого в фазе распадаМБТ(-), ДН «1»

ЖАЛОБЫ:

- на периодически возникающий кашель, сопровождающийся отделением скудного количества (до 50 мл в сутки) прозрачной слизистой мокроты , вязкой консистенции, без запаха, без примесей крови.

- на повышение температуры до 37,5⁰ С. Температура более выражена в вечернее время суток постоянной выраженной слабостью, повышенной потливостью (особенно в ночное время суток). На частую выраженную слабость, повышенную утомляемость, недомогание.

- на одышку при физической нагрузке, которая ранее ее не вызывала, проходящую самостоятельно, в покое.

Дополнительные жалобы:

-на снижение массы тела за последние 4 года на 6-7кг.

Вывод: на основании жалоб больного на постоянную температуру, частую выраженную слабость, потливость, недомогание можно предположить о наличии у больного интоксикационного синдрома. Периодический кашель, который сопровождается отделением слизистой мокроты говорит о возможном наличии бронхолегочного синдрома. На основании одышки возникающей при физической нагрузке, можно предположить о наличии у больного ДН.

ANAMNESIS MORBI

Больным себя считает с 2002 года, когда при прохождении профосмотра по поводу трудоустройства был впервые установлен диагноз-Инфильтративный туберкулез S1-2 правого легкого МБТ(-) лечился в стационаре в Белоярске 4мес.по февраль 2003года, далее лечился амбулаторно нерегулярно,находился на диспансерном учете. За последние 3 года стал отмечать появиление периодического кашля с отделением небольшого количества слизистой мокроты, слабость, периодический вечерний субфебрилитет, одышку при физической нагрузке, похудел на 5-6 кг. Обратился с жалобами к фтизиатру КТУЗ АКПТД и с диагнозом туберкулома S1-2 правого легкого был направлен в АЛХО на плановое оперативное лечение. Эпиданамнез: В ИТУ находился 5 раз, последний раз с1995по1996г.В данный момент проживает в благоустроенной квартире один.

Вывод: на основании того, что у больного ежегодно на протяжении многих лет сохраняются вышеперечисленные жалобы можно сделать вывод, что процесс носит хронический прогрессирующий характер.

ANAMNESIS VITAE

ФИО, дата рождения. В семье был 2 ребенком. Рос и развивался по возрасту, от сверстников не отставал. Со слов больного ОРВИ болел часто.

Закончил 8 классов средней школы. Находился в ИТУ 5 раз, последний раз 1995-1996г. С тех пор как был освобожден, проживает в благоустроенной квартире один. Питание регулярное полноценное. Наличие у себя гепатита и ЗППП отрицает. Гемотрансфузий не было. Свое заболевание связывает с пребыванием в ИТУ. Операций и травм не было.

Аллергологический анамнез: не отягощен

Вредные привычки: Частое употребление алкоголя. Курит в течение 25и лет по 10 сигарет в день.

STATUS PRАESENS COMMUNIS

Общее состояние больного удовлетворительное. Сознание ясное, положение в постели активное. Поведение больного обычное, на вопросы отвечает адекватно, легко вступает в контакт. Телосложение пропорциональное, конституция нормостеническая, пониженного питания. Рост 176 см, вес 73 кг. Температура тела (36,7 С). Кожные покровы бледные , теплые, влажные, тургор и эластичность кожи сохранена в норме, сыпи нет. Отеков и подкожной эмфиземы нет. Ногти обычной формы. Подкожная жировая клетчатка выражена слабо (толщина складки у нижнего края лопатки равна 1,5 см.). Периферические лимфатические узлы: затылочные, шейные, подчелюстные, увеличены. безболезненные, плотной консистенции, подвижные, неспаянные с кожей и между собой. Подкожные вены малозаметные. Мышечная система развита удовлетворительно, мышцы в тонусе, умеренно гипотрофичны, дефектов развития, болезненности при пальпации нет. Кости черепа, позвоночника, конечностей, грудной клетки без искривлений. Движения в суставах свободны, ограничений нет. Щитовидная железа не увеличена, равномерной эластичной консистенции, безболезненна, с окружающими тканями не спаяна.

ОРГАНЫ ДЫХАНИЯ

Форма грудной клетки нормостеническая, обе половины симметричны, в акте дыхания участвуют равномерно. Межреберные промежутки не расширены, не выбухают, плотное прилегание лопаток, ключицы симметричные, над- и подключичные ямки хорошо выражены.

Дыхание ритмичное, тип смешанный. Частота дыхания 19 в минуту. Одышки нет. Носовое дыхание не затруднено. Голос не приглушен.

Пальпация: температура кожи на симметричных участках одинаковая, резистентность в норме, голосовое дрожание над всеми легочными полями проводиться одинаково. При сравнительной перкуссии отмечается укорочение перкуторного звука в верхних отделах правого легкого. При топографической перкуссии: высота стояния верхушек легких равна 3,5 см справа и слева, ширина полей Кренига слева и справа равна 4 см.

НИЖНИЕ ГРАНИЦЫ ЛЕГКИХ

ЛИНИИ	СПРАВА	СЛЕВА
l. parasternalis	4 м/р	-
l. medioclavicularis	5 м/р	-
l. axilaris anterior	6 м/р	6 м/р
l. axilaris media	7 м/р	7 м/р
l. axilaris posterior	8 м/р	8 м/р
l. scapularis	9 м/р	9 м/р
l. paravertebralis	10 м/р	10 м/р

ПОДВИЖНОСТЬ НИЖНЕГО ЛЕГОЧНОГО КРАЯ.

l. medioclavicularis	3 см	-
l. axilaris media	4 см	4 см
l. scapularis	3 см	3 см

Аускультация: на месте сочленения рукоятки грудины с телом, на щитовидном хряще, на остистых отростках 1-3 шейных позвонков чётко прослушивается бронхиальное дыхание, в верхних отделах правого лёгкого ослабленное бронхиальное дыхание, слева дыхание над всеми легочными полями везикулярное. Шума трения плевры, хрипов нет. Крепитации нет. Бронхофония усиленна в верхних отделах правого легкого.

СЕРДЕЧНО - СОСУДИСТАЯ СИСТЕМА

Осмотр: в области сердца патологической пульсации, сердечного горба не выявлено. Верхушечный толчок визуально не определяется. Патологических пульсаций (в эпигастральной области, яремной ямке и в области сосудов шеи) не наблюдается.

При пальпации уплотнений по ходу вен и болезненности не обнаружено. Пульс на обеих руках частотой 77 ударов минуту, совпадает с ритмом сердечных сокращений, ритм правильный, нормального наполнения, синхронный на обеих руках, дефицита пульса нет. Артериолы ногтевых фаланг не пульсируют. Артериальное давление на обеих руках 130/80 миллиметров ртутного столба. При аускультации 1 и 2 тоны ясные во всех точках аускультации. Патологий со стороны клапанного аппарата сердца не обнаружено. Шумы также не прослушиваются. При аускультации брюшной части аорты стенотический шум не выслушивается, при аускультации бедренных артерий двойной тон Траубе, двойной шум Виноградова-Дюразье не выслушивается. Пульс большой, полный, симметричный, ритмичен, напряжен.

Верхушечный толчок в 5-ом м/р, на 1,5 см кнутри от левой среднеключичной линии.

Перкуссия: относительной тупости сердца:

правая граница на 1,5 см кнаружи от правого края грудины;

левая граница на 1,5 см кнутри от левой срединно-ключичной линии;

верхняя - 3 м/р по l. Parasternalis sinistra.

абсолютной тупости сердца:

Правая граница - по l. Parasternalis sinistra.

Левая - 4 м/р на 1,5 см кнутри от l. Medioclavicularis sinistra.

Верхняя - на 4 м/р по l. Parasternalis sinistra.

Талия подчеркнута, треугольник Боткина по площади не увеличен. Ширина сосудистого пучка 3,5 см.

ПИЩЕВАРИТЕЛЬНАЯ СИСТЕМА

При осмотре ротовой полости язык влажный, бледно розовый, без трещин и изъязвлений, с бело-серым налетом у корня, сосочки не гипертрофированы.

Зубных протезов нет. Зубы желтого цвета, наблюдается патологическое стирание эмали. На вестибулярной поверхности имеется наддесневой мягкий зубной налет, с оральной и небной поверхности «налет курильщика». Слизистая полости рта без особенностей. Зев не гиперемирован, миндалины не увеличены. Акт глотания не нарушен. Живот правильной формы, симметричен, не вздут, в акте дыхания участвует активно, видимых пульсаций, перистальтики желудка и кишечника нет. Выбухание в правом подреберье отсутствует.

Пальпация. Температура одинаковая на поверхностно-симметричных участках, кожа влажная. Подкожная жировая клетчатка выражена слабо. Живот мягкий, расхождения прямых мышц живота, грыжевых ворот, выпячиваний не обнаружено. Симптом Щеткина-Блюмберга отрицательный. При глубокой пальпации по Образцову - Стражеско пальпируется сигмовидная кишка в левой подвздошной области в виде гладкого безболезненного тяжа. Слепую кишку пропальпировать не удалось. Другие отделы толстого кишечника и желудок не пальпируются. Поджелудочная железа и селезенка не определяются. Нижний край печени располагается по краю реберной дуги, контур ровный, мягко-эластической консистенции, с умеренной болезненностью. Размеры печени по Курлову 9 / 8 / 7 см. Свободной жидкости в брюшной полости не выявлено. При аускультации - шум перистальтики кишечника. Стул регулярный, оформленный, без патологических примесей, обычной окраски.

МОЧЕВЫДЕЛИТЕЛЬНАЯ СИСТЕМА

При осмотре поясничной области припухлости и отеков не обнаружено. Почки и мочевой пузырь не пальпируются. Мочеиспускание не затруднено, безболезненно, 3 - 4 раза в сутки. Симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон.

НЕЙРОЭНДОКРИННАЯ СИСТЕМА

Сознание больного ясное. Навязчивых идей, аффектов, особенностей поведения нет. Полностью ориентирован в пространстве и во времени, общителен, речь правильная. Координация движений не нарушена. На внешние раздражители реагирует адекватно.

Вторичные половые признаки по мужскому типу. Щитовидная железа безболезненна, с окружающими тканями не спаяна, при пальпации эластичная, ярко выраженных признаков гипо- и гипертиреоза нет.

Вывод: на основании объективного обследования выявлено: При сравнительной перкуссии отмечается укорочение легочного звука в верхних отделах правого легкого, там же ослабленное дыхание. Бронхофония усиленная в верхних отделах правого легкого.

Можно сделать вывод, что в патологический процесс вовлечены органы дыхательной системы.

ПЛАН ДОПОЛНИТЕЛЬНЫХ МЕТОДОВ ОБСЛЕДОВАНИЯ

Исследование крови (клинический анализ, биохимические исследования: мочевина, глюкоза крови, электролиты - калий, натрий, КЩР).

Исследование мочи (общий, суточный белок, бактериурия, изучение лейкоцитов).

ЭКГ, рентгенологическое исследование легких в динамике, спирография.

Исследование мокроты на МБТ методами бактериоскопии, флотации, люминесцентной бактериоскопии, посев на питательные среды трехкратно.

Кал на яйца глист №3 методом флотации.

6 обзорная R- графия грудной клетки.

Общий анализ крови ( 2.02.05.):

Гемоглобин- 140г/л

Лейкоциты- 6.7*10⁹/_л

СОЭ- 23 мм/ч

Эритроциты 4.2

Э	п/я	с/я	Л	М
1	1	65	28	5

Вывод: В общем анализе крови прослеживается синдром ускоренного СОЭ.

СОЭ (скорость оседания эритроцитов). Ускорена: при хронических инфекциях, воспалении и некрозе тканей, анемии, болезни почек, злокачественных новообразованиях, в результате действия лекарственных препаратов (морфин, метилдофа, витамин А).

2. 2.02.05 Реакция RW отрицательная.

3. Общий анализ мочи: (2.02.05.):

Количество 90 мл.

Удельный вес - 1020

Цвет - соломенно-желтый

Прозрачная

Реакция кислая

Белок отриц.

Эритроциты- 1 в поле зрения.

Лейкоциты ед. в поле зрения.

Плоский эпителий -2-4 в поле зрения.

Вывод: Количество мочи соответствует норме

Эритроциты и лейкоциты в норме от нуля до трех в поле зрения.

4. Биохимический анализ крови (16.04.04.):

Общий билирубин- 12.6 мкмоль/л

Прямой 2.3

Непрямой 10.3

Сахар крови - 4,0 ммоль/л

Общий белок - 65 г/л

АЛТ- 0.21 мкмоль/л

АСТ- 0,28 мкмоль/л

Креатинин 0,083

Мочевина 3,1

Ост. Азот 165

Вывод: Все показатели в пределах нормы.

5. Анализ мокроты (бактериоскопия) 4.02.05:

Количество - 5.0

Характер - слизистый

МБТ(-)

6. Посев на МБТ (4.02.05.)

7.Исследование мокроты на МБТ методом флотации (4.02.05.):

В мокроте МБТ не обнаружено.

8.Спирография (29.01.05.):

Заключение: Определяется незначительное снижение ФВД легких по рестриктивному типу

9.Рентгенограмма органов грудной клетки (4.02.05.):

На обзорной рентгенограмме органов грудной клетки, при правильной установке больного, на полном снимке, средней жесткости справа в S1, S2 видна тень конгломератной туберкуломы размером 5.0на4.0см с участками распада размером 2.0/1,2 см.

КЛИНИЧЕСКИЙ ДИАГНОЗ

На основании жалоб больного:

- на периодически возникающий кашель, сопровождающийся отделением скудного количества (до 50 мл в сутки) прозрачной слизистой мокроты , вязкой консистенции, без запаха, без примесей крови.

- на повышение температуры до 37,5⁰ С. Температура более выражена в вечернее время суток постоянной выраженной слабостью, повышенной потливостью (особенно в ночное время суток). На частую выраженную слабость, повышенную утомляемость, недомогание.

- на одышку физической нагрузке, ранее которая, ее не вызывала, проходящую самостоятельно, в покое.

Дополнительных жалоб:

-на снижение массы тела за последние 4 года на 6-7кг.

Анамнеза заболевания: Больным себя считает с 2002 года, когда при прохождении профосмотра по поводу трудоустройства был впервые установлен диагноз - Инфильтративный туберкулез S1-2 правого легкого МБТ'-` лечился в стационаре в Белоярске 4мес.по февраль 2003года, далее лечился амбулаторно нерегулярно, находился на диспансерном учете. За последние 3 года стал отмечать появление периодического кашля с отделением небольшого количества слизистой мокроты, слабость, периодический вечерний субфебрилитет, одышку при физической нагрузке, похудел на 5-6кг. Обратился с жалобами к фтизиатру КТУЗ АКПТД и с диагнозом туберкулом S1-2 правого легкого был направлен в АЛХО на плановое оперативное лечение. Эпиданамнез: В ИТУ находился 5 раз, последний раз с1995по1996г. В данный момент проживает в благоустроенной квартире один.

Анамнеза жизни: ОРВИ болел часто. Закончил 8 классов средней школы. Находился в ИТУ 5 раз, последний раз 1995-1996г Частое употребление алкоголя. Курит в течение 25и лет по 10 сигарет в день.

На основании результатов обьективного обследования: При сравнительной перкуссии отмечается укорочение легочного звука в верхних отделах правого легкого, там же ослабленное дыхание. Бронхофония усиленная в верхних отделах правого легкого.

- лабораторных методов - В общем анализе крови прослеживается синдром ускоренного СОЭ. При Исследовании мокроты на МБТ методом флотации МБТ не обнаружены. Рентгенологических данных:

На обзорной рентгенограмме органов грудной клетки, при правильной установке больного, на полном снимке, средней жесткости справа в S1, S2 видна тень конгломератной туберкуломы размером 5.0на4.0см с участками распада размером 2.0/1,2 см.

- функциональных методов: На спирограмме выявляется незначительное снижение ФВД по рестриктивному типу.

Можно выставить клинический диагноз :Туберкулома

S1-2 правого легкого в фазе распада МБТ(-), ДН «1».

Сопутствующий диагноз: Хронический простой бронхит, ремиссия.

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ

В первую очередь следует провести дифференциальную диагностику с периферическим раком легкого с распадом.

Жалобы больного - на периодически возникающий кашель, сопровождающийся отделением скудного количества (до 50 мл в сутки)прозрачной слизистой мокроты , вязкой консистенции, без запаха, без примесей крови. Для периферического рака легкого с распадом характерно наличие примесей крови в мокроте. Повышенная потливость (особенно в ночное время суток) больше характерна для туберкулеза.

Из анамнеза заболевания известно что диагноз: Инфильтративный туберкулез S1-2 правого легкого МБТ(-) был установлен еще в 2002году,а также на основании того, что у больного ежегодно на протяжении многих лет сохраняются жалобы: на появление периодического кашля с отделением небольшого количества слизистой мокроты, слабость, периодический вечерний субфебрилитет, одышку при физической нагрузке, похудел на 5-6кг, можно сделать вывод, что процесс носит хронический прогрессирующий характер, что не характерно для периферического рака легкого с распадом. Из эпиданамнеза известно, что в ИТУ больной находился 5 раз, последний раз с1995по1996г,где контактировал с больными туберкулезом. Из анамнеза жизни известно, что пациент ОРВИ болел часто и часто употребляет алкоголь и курит в течение 25и лет по 10 сигарет в день, что ведет к снижению местного и общего иммунитета.

Рентгенологические отличия периферического рака легкого с распадом от туберкуломы.

Туберкулома Рак

1.сегмент S1-3-6 S3-5-6

2.размер до 5см. больше

3.форма округлая веретенообразная (тянется по бронху)

4.интенсивность больше

5.структура распад с краю распад в центре

6.дорожка к корню есть появляется потом, инфильтративная

7.очаги отсева есть не бывает

Следует провести исследование мокроты на МБТ. Так как в мокроте- обнаружены МБТ, то диагноз можно считать верифицированным.

ЛЕЧЕНИЕ

Режим стационарный. Лечебный стол №11.

ТУБАЗИД. Является основным представителем производных изоникотиновой кислоты. Обладает высокой бактериостатической активностью в отношении микобактерий туберкулеза, особенно на юные размножающиеся бактерии. Препарат хорошо всасывается из ЖКТ. Применяют для лечения всех форм активного туберкулеза.

Rp: Tab.*Tubazidum* 0,3

D.T.D. № 100

S.Принимать по 1 таблетке 3 раза в день.

Возможные побочные эффекты: головная боль , головокружение, тошнота, рвота, кожные аллергические реакции, болевые ощущения в области сердца, эйфория, ухудшение сна, редко- развитие психоза.

ЭТАМБУТОЛ. Оказывает выраженное туберкулостатическое действие. Подавляет размножение микобактерий, устойчивых к стрептомицину, изониазиду, этионамиду, канамицину. Препарат хорошо всасывается из ЖКТ. Применяют для лечения всех форм туберкулеза.

Rp: Tab.*Ethambutol* 0,8

D.T.D. № 100

S.Принимать по 1 таблетке после завтрака ежедневно.

Возможные побочные эффекты: усиление кашля, увеличение количества мокроты, диспепсические явления, парастезии, головокружение, депрессия, кожная сыпь.

ПИЗИН. Действует на микобактерии, устойчивые к другим противотуберкулезным препаратам 1 и 2 ряда. Хорошо проникает в очаги поражения. Активен и в кислой среде.

Rp: Tab.*Pirazinamide* 0,5

D.T.D. № 100

S.Принимать по 3 таблетки в день.

Возможные побочные эффекты: дерматиты, эозинофилия, лихорадочные реакции, диспепсические явления, иногда гепатотоксическое действие.

МИКОБУТИН (рифабутин) Полусинтетический антибиотик широкого спектра действия. Эффективен в отношении МБТ. Оказывает также иммуностимулирующее действие.

Rp: Tab.*Rifabutinum* 0,15

D.T.D. № 100

S.Принимать по 1 таблетке в день.

Возможные побочные эффекты: тошнота, рвота, желтуха, лейкопения, тромбоцитопения, артралгии.

НАТРИЯ НУКЛЕИНАТ. Способствует ускорению процессов регенерации, стимулирует лейкопоэз, а также естественные факторы иммунитета. Принимать по 0,5* 3 раза в день после еды в течение 10 дней.

Рекомендовано: Сегментарная резекция S1-2.

ДНЕВНИК ВЕДЕНИЯ БОЛЬНОГО

Дата	Течение болезни.	Лечение.
6.02.05.	Состояние больного удовлетворительное. Сон хороший, t=36,7 Жалуется на: периодический кашель с отделением небольшого количества слизистой мокроты, слабость, одышку при физической нагрузке. Объективно: Кожа бледная, теплая, влажная, выраженных отеков, цианоза губ, конечностей нет. АД 130/80 мм. рт. ст. симметрично на обеих руках, пульс мягкий, симметричный, ненапряжен, частой 75 ударов в минуту. Аускультативно: ослабленное дыхание, сухие хрипы Одышки в покое нет, возникает при нагрузках. ЧД =19 движений в минуту. Стул, мочеиспускание не нарушены. Живот мягкий, безболезненный. Печень слегка увеличена, болезненна.

ЭПИКРИЗ

ФИО, дата рождения находился на стационарном лечении в отделении легочного туберкулеза КПТД с 3.01.05. с диагнозом Диагноз: Туберкулема S1-2 правого легкого в фазе распада МБТ(-), ДН «1».

Сопутствующий диагноз: Хронический простой бронхит, ремиссия.

Больной поступил с жалобами: - на периодически возникающий кашель, сопровождающийся отделением скудного количества (до 50 мл в сутки)прозрачной слизистой мокроты , вязкой консистенции, без запаха, без примесей крови.

- на повышение температуры до 37,5⁰ С. Температура более выражена в вечернее время суток постоянной выраженной слабостью, повышенной потливостью (особенно в ночное время суток). На частую выраженную слабость, повышенную утомляемость, недомогание.

- на одышку физической нагрузке, ранее которая, ее не вызывала, проходящую самостоятельно, в покое.

Дополнительные жалобы:

-на снижение массы тела за последние 4 года на 5-6кг.

За время нахождения в стационаре больного диагноз был верифицирован. Исследование мокроты на МБТ методом флотации (21 01 05.):В мокроте МБТ не обнаружено.

Больному было назначено следующее лечение:

Tab.*Tubazidum* 0,3 по 1 таблетке 3 раза в день Tab. .*Ethambutol* 0,8 после завтрака.

Tab.*Pirazinamide* 0,5 3 раза в день

Tab.*Rifabutinum* 0,15

НАТРИЯ НУКЛЕИНАТ. по 0,5* 3 раза в день

Рекомендовано: Сегментарная резекция S1-2.

Рекомендации:

1. Д - наблюдение у фтизиатра в КПТД.

2. Продолжение этиотропной терапии.

3. избегать переохлаждений.

4. адаптогены растительного происхождения.

5. санаторно-курортное лечение в противотуберкулезном санатории.

6. Отказ от вредных привычек.

7. Регулярное полноценное питание.

СПИСОК ИСПОЛЬЗОВАННОЙ ЛИТЕРАТУРЫ

Трубников Г.В. «Руководство по пульмонологии» Н.Новгород, 2001 год.

Васильев Н. А. «Фтизиопульмонология».- Курск, 1995 год.

Кукес «Клиническая фармакология».

Машковский М.Д. “Лекарственные средства” часть 1 и 2. Москва, “Медицина”, 2002 год.

Под редакцией академика РАМН А.И.Воробьёва. Справочник практического врача. Издание 7-е. Москва, «ОНИКС 21 век», «АЛЬЯНС-В», 2000 год.

Справочник Видаль 2002. М.: АстраФармСервис, 2002г. 1488 стр.