Инфильтративный туберкулез S1-S2, левого легкого в фазе распада, МБТ "-" с сопутствующими заболеваниями

Эндогенный путь заражения (в результате снижения иммунитета) т. к в 2001г был выявлен вираж (проба Манту) т. е первичное инфицирование микобактерией туберкулеза. R - Архив: обзорная рентгенограмма от 17/12/04 с обеих сторон очаговые тени в S1, S2 распад не дифференцирован

STATUS PRAESENS COMMUNIS

Общее состояние больного удовлетворительное. Сознание ясное, положение в постели активное. Поведение больного обычное, на вопросы отвечает адекватно, легко вступает в контакт. Телосложение пропорциональное, конституция нормостеническая. Кожные покровы теплые, влажные, тургор не снижен, эластичность кожи сохранена, сыпи нет. Отеков и подкожных эмфизем нет. Ногти обычной формы. Периферические лимфатические узлы (затылочные, шейные, подчелюстные, над - и подключичные, локтевые, биципитальные, подмышечные, подколенные, паховые) не увеличены. Подкожные вены малозаметные. Мышечная система развита удовлетворительно, мышцы в тонусе, умеренно гипотрофичны, дефектов развития, болезненности при пальпации нет. Кости черепа, позвоночника, конечностей, грудной клетки без искривлений, с хорошей резистентностью. Движения в суставах свободны, ограничений нет. Щитовидная железа не увеличена, равномерной эластичной консистенции, безболезненна, с окружающими тканями не спаяна.

ОРГАНЫ ДЫХАНИЯ.

Форма грудной клетки астенического типа, обе половины симметричны, в акте дыхания участвуют равномерно. Межреберные промежутки не расширены, не выбухают, плотное прилегание лопаток, ключицы симметричные, над - и подключичные ямки хорошо выражены. Дыхание ритмичное, тип брюшной. Частота дыхания 17 дыхательных движения в минуту. Одышки нет. Носовое дыхание не затруднено. Голос не приглушен. Пальпация: температура кожи на симметричных участках одинаковая, грудная клетка безболезненна, нормальной резистентности, голосовое дрожание равномерно проводится по всем легочным полям. Трения плевры нет. При сравнительной перкуссии патологии не выявлено. При топографической перкуссии: высота стояния верхушек легких равна 4см справа и слева, ширина полей Кренига слева и справа равна 6 см.

НИЖНИЕ ГРАНИЦЫ ЛЕГКИХ

ПОДВИЖНОСТЬ НИЖНЕГО ЛЕГОЧНОГО КРАЯ 4 см

Аускультация: выслушивается жестковатое дыхание, с единичными сухими хрипами. Шума трения плевры нет.

СЕРДЕЧНО - СОСУДИСТАЯ СИСТЕМА.

Осмотр: в области сердца патологической пульсации, сердечного горба не выявлено. Верхушечный толчок визуально не определяется. Патологических пульсаций (в эпигастральной области, яремной ямке и в области сосудов шеи) не наблюдается. При пальпации уплотнений по ходу вен и болезненности не обнаружено. Пульс на обеих руках частотой 96 ударов минуту, совпадает с ритмом сердечных сокращений, ритм правильный, нормального наполнения, синхронный на обеих руках, дефицита пульса нет. Артериолы ногтевых фаланг не пульсируют. Артериальное давление на обеих руках 140/80 миллиметров ртутного столба. При аускультации 1 и 2 тоны ясные во всех точках аускультации. Патологий со стороны клапанного аппарата сердца не обнаружено. Шумы также не прослушиваются. Верхушечный толчок в 5-ом м / р, на 1-1,5 см кнутри от левой среднеключичной линии. Перкуссия: относительной тупости сердца:

правая граница на 1,0 см кнаружи от правого края грудины;

левая граница на 1,5 см кнутри от левой срединно-ключичной линии;

верхняя - 3 м / р по l. Parasternalis sinistra.

ПИЩЕВАРИТЕЛЬНАЯ СИСТЕМА.

При осмотре ротовой полости язык влажный, розовый, без трещин и изъязвлений, налетом не обложен. Слизистая полости рта без особенностей. Зев не гиперемирован, миндалины не увеличены. Акт глотания не нарушен. Живот правильной формы, симметричен, не вздут, в акте дыхания участвует активно, видимых пульсаций, перистальтики желудка и кишечника нет. Размеры печени по Курлову 9/8/7 см. Свободной жидкости в брюшной полости с помощью перкуссии и метода флюктуации не выявлено. При аускультации - шум перистальтики кишечника. Стул учащенный (3раза), без патологических примесей, обычной окраски.

МОЧЕВЫДЕЛИТЕЛЬНАЯ СИСТЕМА.

При осмотре поясничной области припухлости и отеков не обнаружено. Почки и мочевой пузырь не пальпируются. Мочеиспускание не затруднено, безболезненно. Симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон.

НЕЙРОЭНДОКРИННАЯ СИСТЕМА.

Сознание больного ясное. Навязчивых идей, аффектов, особенностей поведения нет. Полностью ориентирован в пространстве и во времени, общителен, речь правильная. Координация движений не нарушена. На внешние раздражители реагирует адекватно. Вторичные половые признаки по мужскому типу.

План ДОПОЛНИТЕЛЬНЫХ МЕТОДОВ ОБСЛЕДОВАНИЯ

Исследование крови (клинический анализ, биохимические исследования: мочевина, глюкоза крови, электролиты - калий, натрий, КЩР).

Общий анализ мочи (белок, бактериурия, лейкоциты).

Рентгенологическое исследование легких в динамике, спирография.

Исследование мокроты на МБТ методами бактериоскопии, флотации, посев на питательные среды трехкратно.

Кал на яйца глистов №3 методом флотации.

Консультации Окулиста, ЛОР, Стоматолога.

1. Общий анализ крови (18.10.06):

Гемоглобин - 131 г / л

Тромбоциты 205 г / л

Лейкоциты - 4,0*109/л

Эритроциты 3,9*109/л

СОЭ - 6 мм / ч

Заключение: В общем анализе крови патологических изменений не обнаружено

2. Общий анализ мочи: (18.10.06):

Удельный вес - 1024

Цвет - желтый

Белок - отрицательно.

Эритроциты - отрицательно.

Плоский эпителий 1-2 в поле зрения.

Заключение: В анализе мочи патологических изменений не обнаружено.

3. Реакция RW отрицательная

4. Биохимический анализ крови (18.10.06):

Общий белок - 76 г / л (65-85)

Остаточный азот 205 мг / л (200-400)

Мочевина 3,9 ммоль / л (2,5-8,3)

Креатенин 0,067 ммоль / л (0,044-0,101)

Билирубин общий 15,1 мкмоль / л (8,6-22)

Билирубин прямой 2,6 мкмоль / л (1,7-5,1)

Билирубин непрямой 12,5 мкмоль / л (6,5-15,4)

Тимоловая проба 0,3 ед. (0-5)

Сахар крови - 6,0 ммоль / л (4,2-6,1)

АЛТ - 0,29 мкмоль / л (0,1-0,45)

АСТ - 0,36 мкмоль / л (0,1-0,68)

Заключение: отклонения от нормы нет.

5. Анализ мокроты (бактериоскопия) 18.10.06; 19.10.06.; 20.10.06. КУБ “-“

6. Посев на МБТ (18.10.06)

МБТ “-“

7. Исследование мокроты на МБТ методом флотации (18.10.06):

В мокроте МБТ не обнаружено.

8. Рентгенограмма органов грудной клетки (18.10.06):

На обзорной рентгенограмме органов грудной клетки слева S1, S2 виден округлый фокус 2*1,6 см. с центральным распадом. Правое легкое чистое. Томограмма от 10/10/06 с лева срезы 8-9-9,5-10 синусы свободны, сердце без особенностей

Заключение: инфильтративный туберкулез S1-S2 с распадом левого легкого. R - Архив: обзорная рентгенограмма от 17/12/04 с обеих сторон очаговые тени в S1, S2 распад не дифференцирован

ФВД (25.10.06)

Заключение: значительное снижение ЖЕЛ. Нарушение ФВД по

смешанному типу на уровне крупных бронхов.

ЭКГ (25.10.06)

Заключение: синусовый ритм, тахикардия (ЧСС 96)

ОБОСНОВАНИЕ ДИАГНОЗА.

Клинический диагноз:

Основное заболевание: Инфильтративный туберкулез S1-S2, левого легкого в фазе распада, МБТ “-“

Сопутствующие заболевания: хронический бронхит, хронический отит.

На основании жалоб: При поступлении и на данный момент не предъявляет.

На основании заболевания: выявлен при профилактическом осмотре методом флюорографии (слева в проекции S1 - S2 очаг инфильтрации). Со слов больного в семье никто не болеет, контакты с другими больными туберкулезом отрицает. Прививки БЦЖ: первая в роддома, ревакцинация не проводилась.

На основании эпидемиологического анамнеза: Эндогенный путь заражения (в результате снижения иммунитета) т. к в 2001г был выявлен вираж (проба Манту) т. е первичное инфицирование микобактерией туберкулеза. R - Архив: обзорная рентгенограмма от 17/12/04 с обеих сторон очаговые тени в S1, S2 распад не дифференцирован

На основании параклинических методов исследования:

Анализ мокроты (бактериоскопия) 18.10.06; 19.10.06.; 20.10.06.

КУБ “-“

Посев на МБТ (18.10.06) МБТ “-“

Исследование мокроты на МБТ методом флотации (18.10.06): В мокроте МБТ не обнаружено.

Сопутствующие заболевания: хронический бронхит, хронический отит

Таким образом, подтверждены все компоненты выставленного диагноза.

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ

Так как клиника скрыта, то приходится дифференцировать инфильтративный туберкулез с разными формами рака легкого. При дифференциальной диагностике инфильтративного туберкулеза и рака необходимо тщательное клинико-рентгенологическое обследование. Для рака наиболее типичны: возраст старше 45 лет, частые бронхиты в анамнезе, затяжные пневмонии, абсцессы, длительный, надсадный сухой кашель, боли в грудной клетке, имеющие нарастающий характер, они локализованы, возникают чаще в ночное время. Периферический рак чаще локализуется в передних и центральных отделах легкого, вокруг опухоли, как правило, отсутствуют очаги, фиброз и плевральные изменения. Большое значение имеет многократное исследование мокроты на МБТ и атипичные клетки. При подозрении на рак легкого необходимо бронхоскопическое исследование с забором содержимого бронхиального дерева для исследования его на МБТ и атипичные клетки, а также биопсия с последующим цитологическим исследованием. При центральном раке эндоскопически опухоль визуализируется в крупных бронхах. При периферическом раке большое значение имеет катетер-биопсия. В крови при раке легкого отмечается: патологическая зернистость нейтрофилов, нарастание старых и дегенеративных форм тромбоцитов, повышение фибриногена и обнаружение СРБ. Проба Манту с 2 ТЕ при опухолях часто сомнительная или даже отрицательная. При невозможности постановки диагноза на основании перечисленных методов необходимо проведение диагностической торакотомии.

ЛЕЧЕНИЕ

1. Трубников Г.В. "Руководство по пульмонологии" Н. Новгород, 2001 год.

2. Васильев Н.А. "Фтизиопульмонология". - Курск, 1995 год.

3. А.А. Визель, М.Э. Гурылева Туберкулез Москва 1999г.

4. Кукес "Клиническая фармакология".

5. Машковский М.Д. “Лекарственные средства” часть 1 и 2. Москва, “Медицина”, 2002 год.

6. Под редакцией академика РАМН А.И. Воробьёва. Справочник практического врача. Издание 7-е. Москва, "ОНИКС 21 век", "АЛЬЯНС-В", 2000 год.

7. Справочник Видаль 2002. М.: АстраФармСервис, 2002г.1488 стр.