Депрессивный невроз в инволюционном периоде, органическое поражение головного мозга, психоорганический синдром сложного генеза

1

АЛТАЙСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ

УНИВЕРСИТЕТ

Кафедра психиатрии

История болезни

Больная: Садилина Любовь Лекандровна, 60 лет

Ассистент: Лобачева Людмила Станиславовна

Куратор: Татаренко А.Ю. 519 гр

Клинический диагноз

Депрессивный невроз в инволюционном периоде, органическое поражение головного мозга, психоорганический синдром сложного генеза (интоксикационный, сосудистый) II ст.

Сопутствующие заболевания: гипертоническая болезнь II ст., хронический гепатит вне обострения, язва ДПК в стадии ремиссии, состояние после струмэктомии (1996 г.)

Общие сведения

ФИО: Садилина Любовь Лекандровна

Возраст: 60 лет

Национальность: русская

Образование: среднее специальное

Профессия: рабочая

Семейное положение: вдова

Род занятий: пенсионерка

Имеет III группу инвалидности.

Место жительства: Барнаул, Георгиева 57-100

Кем направлена в стационар: участковый невропатолог

Причина госпитализации: недостаточная эффективность лечения у невропатолога по месту жительства

Дата поступления в стационар: 12 января 2004 г.

Жалобы

Жалобы на сильную приступообразную головную боль в течение нескольких месяцев, локализующуюся преимущественно в теменно-затылочной и лобной областях, стягивающего характера. Головная боль усиливается к вечеру, при повышении артериального давления. Жалуется на головокружение, возникающее в покое, при ходьбе, «кажется, что земля уходит из под ног, пол трясется, стены качаются». С этим связывает постоянный страх землетрясения, отмечает, что иногда из-за этого страшно оставаться одной дома, засыпать. Больная жалуется на нарушение сна, долго не может заснуть, иногда не может спать всю ночь, если засыпает, то сон поверхностный, чуткий. Говорит, что «часто не могу спать, потому что боюсь, что во сне поднимется давление, и я умру». Иногда возникает чувство тревоги, причину которой больная не может четко определить. Отмечает жалобы на сильную слабость, сохраняющуюся в течение всего, пониженное настроение, нежелание заниматься домашними делами, и т.п. Также больная отмечает снижение памяти. Больная указывает на возникновение одышки, слабости при физической нагрузке, подъеме по лестнице.

Анамнез болезни

Считает себя больной с начала 1980-ых годов, когда впервые отметила некоторые изменения в характере, выражавшиеся в повышенной эмоциональной лабильности («плакала часто и без особенной причины»), раздражительности (участились ссоры с мужем). Отмечает, что настроение было чаще плохим, ощущала постоянное беспокойство за ребенка. Тогда же заметила, что стала быстро утомляться при психическом напряжении, сон стал хуже, стала забывчивой. Симптомы заболевания нарастали постепенно. Связывает заболевание с профессиональной вредностью (работала с органическими растворителями и нефтепродуктами) и плохими отношениями с мужем. Изменения отношений с окружающими не отмечает, отношения с мужем после начала заболевания ухудшились. В 1980 году обратилась с перечисленными жалобами к невропатологу, была госпитализирована в неврологическое отделение. Был поставлен диагноз: «Хроническая интоксикация промышленными ядами, энцефалопатия сложного генеза, нарушение высших вегетативных и мнестических функций». Состояние после лечения несколько улучшилось, была выписана. С тех пор отмечает, что периодически симптомы заболевания усиливаются, в связи с чем больная ежегодно проходит лечение в неврологическом стационаре. С 1990 года больная получила инвалидность по поводу профессионального заболевания. Значительное ухудшение состояния больная отмечает с 1998 года после внезапной смерти мужа и серьезной травмы сына, произошедших практически в одно время. Больная отмечала нарушение сна, возникновение чувства тревоги, стала раздражительнее. После этих событий больная в течение года отмечала сохранение перечисленных симптомов. Со временем появилась слабость. Продолжала проходить ежегодное лечение у невропатолога.

Данное ухудшение состояния возникло после землетрясения в ноябре 2003 года. После землетрясения больная стала раздражительной, значительно снизилось настроение, сон возможен только после приема снотворных, поверхностный, чуткий, несколько раз отмечала, что при засыпании слышала неясный мужской голос, когда поднималась с постели, чтобы рассказать об этом сыну, понимала, что ей показалось. После того, как во время бессонницы померила давление и оно оказалось повышенным, боится ложится спать. Утром чувствует себя «разбитой». Больную постоянно сопровождает страх повторения землетрясения. Считает, что вполне вероятно повторение землетрясения, т.к. «в новостях говорят про это». Отмечает снижение желания работать по дому, «вообще что-либо делать».

Анамнез жизни

Наследственность: ближние родственники и родители больной психическими заболеваниями не страдали. Отец страдал гипертонической болезнью, мать кистозом щитовидной железы. Странности поведения членов семьи не отмечает. Отец уравновешенный, спокойный, тактичный, несколько медлительный, работал водителем. Мать эмоциональная, раздражительная, общительная, властная, работала на заводе разнорабочей.

Семейный анамнез: на момент рождения больной возраст матери составлял 28 лет, отца 28 лет. Вредностей во время беременности матери больная не отмечает. Сейчас проживает с сыном, снохой и пятилетней внучкой в благоустроенной квартире. Бытовые условия удовлетворительные. Отношения с сыном и снохой хорошие, говорит, что ее окружают заботой. Очень привязана к внучке.

Генеративные функции матери: у матери больной было 3 беременности и 2 родов, течение беременностей без особенности, роды в срок.

Периоды беременности и родов: состояние матери больной во время беременности было удовлетворительным, беременность текла без особенностей, роды в срок. Рост и вес при рождении в пределах нормы, вскармливание естественное с 1го дня.

Развитие больной: Первый год жизни больная развивалась нормально, аппетит не нарушен, была спокойной, ходить начала в 11 месяцев. Развитие речи происходило без отставаний. В школу пошла в 7 лет, занималась хорошо, учиться нравилось, была общительной, имела много друзей, но заводилой не была. По окончании 7 классов устроилась на работу на мебельную фабрику, где проработала 1 год, после чего сменила место работы, т.к. там ей не нравилось. Работала на мебельной фабрике, но и там работа не устроила больную. Нашла работу на РТИ в цехе мягких баков, работа связана с вредностями (органические растворители и нефтепродукты), где и проработала до пенсии. С юношеских лет отмечает эмоциональную лабильность, впечатлительность.

Половая и семейная жизнь: живет с сыном, снохой и внучкой. В течение жизни было 1 беременность и 1 роды, в срок. Венерологические заболевания отрицает. Сын здоров. Бытовые и материальные условия удовлетворительные.

Перенесенные заболевания: хроническое отравление промышленными ядами, гипертоническая болезнь, язва ДПК, поликистозный зоб щитовидной железы (струмэктомия в 1996 году), хронический токсический гепатит.

Объективное исследование

Состояние больной удовлетворительное, положение больной активное. Телосложение астеническое, подкожно-жировой слой умеренно развит. Кожные покровы сухие, чистые, тургор кожи слегка снижен. Периферические лимфатические узлы не увеличены. Температура тела нормальная. Перкуссия остистых отростков и паравертебральных точек безболезненна. Суставы не изменены.

Дыхание везикулярное, с частотой 16/мин, хрипов в легких не выявлено. Тоны сердца ясные, ритмичные с частотой 62 уд/мин, АД 100/60. Живот мягкий, безболезненный, обычной формы, участвует в акте дыхания. Стул нерегулярный.

Варикозно расширенных вен не выявлено. Мочеиспускание регулярное, безболезненное. Периферических отеков не выявлено.

Неврологический статус

Общемозговые симптомы - головная боль, головокружение, тошнота.

Менингиальные симптомы - отрицательные.

Функции черепных нервов

I пара. Обонятельный нерв. Обоняние не нарушено.

II пара. Зрительный нерв. Острота зрения правого глаза +1,5, левого +1,5, корректируется стеклами. Цветоощущение в норме, поля зрения не изменены.

III, IV, VI пары. Глазодвигательный, блоковидный, отводящий нервы. Глазная щель справа сужена. Зрачки правильной формы. Реакция зрачков на свет содружественная. Глазные яблоки двигаются в полном обьеме. Движения глазных яблок вверх и кнутри содружественные.

V пара. Тройничный нерв. На коже лица и головы сохранена тактильная чувствительность. При давлении на точки выхода тройничного нерва болезненных ощущений у больной не возникает. Корнеальный рефлекс положительный, функция жевательных мышц не нарушена, нижнечелюстной рефлекс отрицательный. Вкусовые ощущения не нарушены.

VII пара. Лицевой нерв. Глазные щели раскрыты равномерно. Сглаженности носогубной складки нет. Симптомы орального автоматизма отрицательные. Ассиметрии при исследовании состояния мимической мускулатуры не обнаружено. Вкусовые ощущения сохранены.

VIII пара. Слуховой нерв. Острота слуха на разговорную и шепотную речь не снижена.

IX, X пары. Языкоглоточный и блуждающие нервы. Фонация, глотание не нарушены. Мягкое небо подвижное. Глоточный рефлекс сохранен. Вкусовая чувствительность не нарушена. Частота пульса 62, ЧД 16.

XI пара. Добавочный нерв. Контуры и функции трапецивидных и грудинноключично-сосцевидных мышц в пределах нормы, атрофических изменений в данных мышцах не выявлено, тонус в норме.

XII пара. Подъязычный нерв. При высовывании изо рта язык не отклоняется. Речь не нарушена.

Чувствительность

Поверхностная и глубокая не нарушены

Двигательные функции

Походка - не нарушена. Активные и пассивные движения в пределах физиологической нормы, ограничений в суставах нет. Тону мышц не нарушен. Контрактур не выявлено. Сила мышц рук и ног не снижены, сила кистей - 4,5 балла.

Глубокие и поверхностные рефлексы

биципитальный (C_V-C_VI): левая рука - норма, правая - норма;

триципитальный (C_VII-C_VIII): левая рука - норма, правая - норма;

карпорадиальный (С_V-C_VIII): левая - норма, правая рука - норма;

брюшной верхний (T_VI-T_VIII): арефлексия справа и слева;

брюшной средний (T_IX-T_X): арефлексия справа и слева;

брюшной нижний (T_XI-T_XII): арефлексия справа и слева;

коленный (L_II-L_IV): левая рука - норма, правая - норма;

ахиллов (S_I-S_II): отрицательный как на правой, так и на левой ногах;

подошвенный (L_V-S_I): отрицательный как на правой, так и на левой ногах.

Рефлекс Бабинского - отрицательный на обеих ногах.

Рефлекс Россолимо - отрицательный на обеих руках.

Рефлекс Оппенгейма - отрицательный на обеих ногах

Рефлекс Бехтерева - отрицательный на обеих ногах

Рефлекс Жуковского - отрицательный на обеих руках.

Защитные рефлексы в норме.

Хватательный рефлекс отсутствует.

Рефлексы орального автоматизма:

- хоботковый - отрицательный

- Ладонно-подбородочный - отрицательный

Координация движений

При проведении пальценосовой пробы наблюдается успешное выполнение ее правой и левой рукой. Пяточно-коленную пробу больная выполняет. При пробе на диадохокинез отмечается синхронность движений рук. В позе Ромберга с открытыми и закрытыми глазами больная устойчива. При ходьбе нарушений нет.

Вегетативные функции

Со стороны вегетативной системы патологических изменений не выявлено.

Психическое состояние

Активность больной снижена, выражение лица грустное. В общение вступает легко, на вопросы отвечает по сути. Ориентировка во времени, месте и собственной личности сохранна. Внимание больной несколько снижено, отмечается акцентирование внимания на личных переживаниях.

Память на давние события сохранена, школьные знания воспроизводит нормально. Недавние события помнит хорошо. При проведении теста с 10 словами на проверку памяти показала следующие результаты:

1 повторение	2 повторение	3 повторение	4 повторение	Через 30 минут
4 слова	4 слова	5 слов	6 слов	5 слов

Т.о. отмечается снижение и долговременной и кратковременной памяти. Других нарушений памяти (обманы, замена) не отмечает.

Интеллект соответствует образованию и социальному уровню, способность к абстрактному мышлению и обобщениям не нарушена. Хорошо выделяет общее, понимает скрытый смысл пословиц. Однако, выявлено акцентирование переживаний на собственном состоянии (пословицу «лес рубят - щепки летят» объясняет: «наверное, когда меня «доводят», я сильно нервничаю»).

Эмоции соответствуют состоянию больной, восприятию, действиям. Отмечается снижение общего фона настроения. Выражение лица и жесты соответствуют настроению.

Отмечается снижение стремлений и желаний, говорит, что «не хочется работать по дому, смотреть телевизор». Нарушений речевых и двигательных функций не отмечено.

Больная хочет избавится от это состояния, надеется на помощь доктора, верит в выздоровление.

Предварительный диагноз

Из анамнеза известно, что данное ухудшение состояние больной связано с землетрясением, произошедшим в ноябре месяце 2003, что соответствует первому критерию триады Ясперса. Четко прослеживается связь психического состояния больной с психотравмирующей ситуацией (второй критерий триады Ясперса), т.к. больная отмечает постоянный гнетущий её страх повторения землетрясения. Считает, что вполне вероятно повторение землетрясения, боится этого (третий критерий триады Ясперса). Т.о. исходя из этого можно предположить, что больная страдает психогенным заболеванием.

Известно, что критика к состоянию у больной сохранена, больная полностью ориентирована во времени, месте и собственной личности, это дает права предположить, что больная страдает неврозом.

Данное ухудшение состояния больной выражается в проявлениях астенического синдрома (слабости, повышенной утомляемости, повышенной раздражительности) и депрессивного синдрома, т.е. в снижении настроения, ухудшении сна, снижении желаний. Т.о., учитывая возраст больной (60 лет) можно предполагать, что больная страдает депрессивным неврозом в инволюционном периоде.

Из анамнеза известно, что первые проявления заболевания начались в 1980 году, когда больная впервые почувствовала некоторые изменения в характере, выражавшиеся в повышенной эмоциональной лабильности, раздражительности, немотивированной тревоге, быстрой утомляемости. Состояние больной длительное время не улучшалось. Поскольку до этого больная длительное время работала в контакте с промышленными ядами (растворители и нефтепродукты), можно предполагать, что заболевание носит профессиональный характер. Известно, что больная страдает гипертонической болезнью, что также может явиться причиной заболевания. Заболевание длительное время проявляется мнестическими расстройствами (снижение памяти), повышенной эмоциональной лабильностью, склонностью к негативной оценке ситуации, астеническим синдромом, все это характерно для психоорганического синдрома. Поскольку имеются мнестические расстройства, расстройства эмоциональной сферы, но сохранением критики, то можно считать, что у больной ПОС II ст. Т.о. можно поставить диагноз «органическое поражение головного мозга, психоорганический синдром сложного генеза (интоксикационного, сосудистого) II ст.».

Из анамнеза жизни известно, что больная страдает гипертонической болезнью II ст., хроническим гепатитом, язвой ДПК, поликистозным зобом щитовидной железы.

Исходя из вышеперечисленного предварительный диагноз будет звучать следующим образом:

«депрессивный невроз в инволюционном периоде, органическое поражение головного мозга, психоорганический синдром сложного генеза (интоксикационный, сосудистый) II ст.

сопутствующие заболевания: гипертоническая болезнь II ст., хронический гепатит вне обострения, язва ДПК в стадии ремиссии, состояние после струмэктомии (1996 г.)»

План дополнительного обследования:

o Общий анализ крови

o ЭКГ

o РЭГ

o Консультация окулиста

Результаты:

Общий анализ крови:

Гемоглобин - 145

РОЭ 6 мм/ч

Эритроциты: 4,55х10^12\л

Лейкоциты: 5,0х10^9/л

Сахар крови: 5,1 ммоль/л

ЭКГ:

Ритм синусовый, ЧСС 64 уд. в мин., электрическая ось сердца - левограмма, признаки гипертрофии левого желудочка.

РЭГ:

Ангиоцеребральная недостаточность в обоих бассейнах, дистония сосудов.

Окулист:

Ангиопатия сосудов сетчатки по гипертоническому типу

Клинический диагноз

Предварительный диагноз подтверждают данные дополнительного обследования:

o при проведении проверки памяти с 10 двусложными словами обнаружено снижение долговременной и кратковременной памяти.

o на ЭКГ- признаки гипертрофии левого желудочка, РЭГ выявлена ангиоцеребральная недостаточность в обоих бассейнах, дистония сосудов, окулистом обнаружена ангиопатия сосудов сетчатки по гипертоническому типу, что подтверждает диагноз органическое поражение головного мозга и ГБ II ст.

Депрессивный невроз в инволюционном периоде, органическое поражение головного мозга, психоорганический синдром сложного генеза (интоксикационный, сосудистый) II ст.

Сопутствующие заболевания: гипертоническая болезнь II ст., хронический гепатит вне обострения, язва ДПК в стадии ремиссии, состояние после струмэктомии (1996 г.)

Дифференциальный диагноз

Необходимо дифференцировать с инволюционной депрессией.

Критерий	Депрессивный невроз	Инволюционная депрессия	У данной больной *
1. Возраст больного в начале заболевания	любой	45-55 лет	54 года
2. Бредовые идеи	Не характерно	Характерно	-
3. Тревожное возбуждение	Не характерно	Характерно	-
4. Депрессивный синдром	Характерен	Характерен	+
5. Астенический синдром	Характерен	Не характерен	+
6. Гиподинамия и волевое снижение	Характерно	Не характерно	+
7. Вегетодистонические расстройства	Характерно	Не характерно	+
8. Положительные установки на будущее	Характерно	Не характерно (ипохондрия)	+
9. Заострение личностных черт характера	Характерно	Не характерно	+
10. Изменение черт характера	Не характерно	Характерно	-

+ выявляется у больной

- не выявлено у больной

Т.о. из таблицы видно, что у больной наблюдаются основные черты депрессивного невроза, и нет явных признаков инволюционной депрессии.

Дата	Состояние больной	Лечение
12.01.04	Состояние больной удовлетворительное, больная в сознании, нарушений мышления не выявлено. Мнестические функции снижены, настроение понижено, отмечается снижение интересов и желаний. Сон нарушен. АД 130/80, ПС=70 уд/мин, темп=36,7, дыхание везикулярное, стул и мочеиспускание не нарушены.	- Амитриптилин 0,025, по 1 таб. х 2 раза в день - Финлепсин 0,2 по1/2 таб. на ночь - Сонопакс 0,01 по1 таб. х 3 раза в день - Раствор никотиновой кислоты 1% - 2,0 по 1 ампуле 2 раза в день - Пирацетам 0,4 по 1 капс. 3 раза в день
13.01.04	Состояние больной удовлетворительное, больная в сознании, нарушений мышления не выявлено. Мнестические функции снижены, настроение понижено, отмечается снижение интересов и желаний. Отмечает некоторое улучшение состояния. Спала ночью АД 130/80, ПС=70 уд/мин, темп=36,8, дыхание везикулярное, стул и мочеиспускание не нарушены.	- Амитриптилин 0,025, по 1 таб. х 2 раза в день - Финлепсин 0,2 по1/2 таб. на ночь - Сонопакс 0,01 по1 таб. х 3 раза в день - Раствор никотиновой кислоты 1% - 2,0 по 1 ампуле 2 раза в день - Пирацетам 0,4 по 1 капс. 3 раза в день
14.01.04	Состояние больной удовлетворительное, больная в сознании, нарушений мышления не выявлено. Мнестические функции снижены, настроение понижено, отмечается снижение интересов и желаний. Ночью спала, отмечает некоторое улучшение настроения. АД 120/80, ПС=70 уд/мин, темп=36,5, дыхание везикулярное, стул и мочеиспускание не нарушены.	- Амитриптилин 0,025, по 1 таб. х 2 раза в день - Финлепсин 0,2 по1/2 таб. на ночь - Сонопакс 0,01 по1 таб. х 3 раза в день - Раствор никотиновой кислоты 1% - 2,0 по 1 ампуле 2 раза в день - Пирацетам 0,4 по 1 капс. 3 раза в день

Лечение

Медикаментозная терапия: для данной больной должна включать антидепрессанты (т.к. основное проявление заболевания - депрессивный синдром), нейролептики в низких дозах (т.к. есть фобический синдром), общеукрепляющие и рассасывающие препараты (т.к. есть органическое поражение головного мозга), ноотропные препараты, витамины.

1. Антидепрессанты

Rp.: Tab. Amitriptylini 0,025

Dtd N 40

S.: по 1 таблетке 2 раза в день

Rp.: Tab. Finlepsini 0,2

Dtd N 20

S.: по 1/2 таблетки на ночь

2. Нейролептики

Rp.: Tab. Sonopaxi 0,01

Dtd N 30

S.: по 1 таблетке 3 раза в день

3. Общеукрепляющие и дегидратирующие

Rp.: Sol. MgSO4 0,25% - 5,0

Dtd N 10 in ampullis

S.: по 5 мл в/м 1 раз в день

4. Ноотропы

Rp.: Piracetami 0,4

Dtd N 50 in capsulis

S.: по 1 капсуле 3 раза в день

5. Витамины группы В

Психотерапия

для данной больной является обязательным составляющим лечения, наиболее приемлемыми будут:

1. Индивидуальная рациональная психотерапия

2. Гипнозо-гестивная психотерапия

Прогноз

Прогноз для здоровья благоприятный для депрессивного невроза (возможно полное выздоровление), и относительно благоприятный для течение ПОС, т.к. обратного развития заболевания не возможно, возможно прогрессирование. Прогноз для трудоспособности относительно благоприятный.

Социально-профилактические мероприятия и рекомендации

Судебно-медицинская экспертиза: больная способна отдавать себе отчет в своих действиях и руководить ими

Рекомендуется

Соблюдать режим сна и бодрствования, диета в соответствии с сопутствующей патологией.

Принимать: поливитаминные препараты (Алфавит по 1 таб х 3 раза в день), ноотропы (Пирацетам по 1 капс. 2 раза в день), гипотензивные средства, консультация у невропатолога 2 раза в год, консультация психиатра 1 раз в год.

Литература

o «Психиатрия» Жариков Н.М., Москва, Медицина, 2000

o «Психиатрия» Лакосина Н.Д., Москва, Медицина, 1995

o «Лекции по психиатрии», АГМУ, 2003 г.

o «Лекарственные средства в 2х томах», Машковский М.Д., Москва, Новая волна, 2002 г.