17

Министерство здравоохранения РФ

Алтайский государственный медицинский университет

Кафедра психиатрии и наркологии

Зав. кафедрой: профессор Б.Н. Пивень

Преподаватель: И.И. Шереметьева

Куратор: студентка 502 гр. Деревянникова И.Л.

История болезни

Больная: Иванова Ольга Васильевна

Барнаул-2007

Паспортные данные

Ф.И.О.: Иванова Ольга Васильевна

Возраст: 60 лет

Место жительства: г. Барнаул, Попова 15-17

Место работы: инвалид 2 группы (бессрочно)

Группа крови: В (III), Rh +

Лекарственная непереносимость: Тетрациклин, эритромицин

Гемотрансфузии: были 2 раза

Дата поступления в диспансер:10,01,2003. г.

Диагноз клинический:

Шизофрения, параноидная форма, депрессивный синдром. Непрерывно-прогредиентный тип течения

Жалобы

Больная предъявляет жалобы на:

· снижение памяти

· нарушение сна

· невозможность выполнения практических навыков

· пониженное настроение

Anamnesis morbi

Больной считает себя с 30 лет, после перенесенной стрессовой ситуации. Дома были постоянные ссоры с мужем. Муж неоднократно избивал больную (В состоянии алкогольного опьянения). После этого у нее периодически возникали состояния депрессии, и она проходила лечение в АККПБ, с диагнозом: аффективно-бредовые расстройства. Со слов больной в стационаре получала антидепрессанты. 17.11.2003 года больная после очередного разговора с дочерью (где жаловалась ей на то, что она беспомощна, является обузой для окружающих, ее это тяготит) приняла 100 таблеток амитриптилина. После этого была госпитализирована в токсикологию. Там находилась на лечении в течение 6 дней. После проведенного лечения больная была направлена на лечение в АККПБ. На лечении находилась до 10.01.03. Была выписана с диагнозом: Шизофрения, спровоцированная суицидом, депрессивное состояние. С этого дня была отправлена на долечивание в дневной стационар.

Anamnesis vitae

Родилась в 1947 году на Дальнем Востоке, в аэропорту. В роддоме после этого не находилась. После родители переехали в Алтайский край. В умственном и физическом развитии от сверстников не отставала. Окончила 11 классов средней школы. После закончила АлгТУ по специальности инженер-конструктор. В 23 года вышла замуж. Социальные условия, находит удовлетворительными: проживет в 1- комнатной квартире. Менструации с 13 лет, регулярные. Две беременности, один выкидыш, одни роды, течение без особенностей. Менопауза с 57 лет.

Гемотрансфузии 2. Одна при беременности - вливали аминокровин, вторая в токсикологии после суицида.

Туберкулез, инфекционный вирусный гепатит, венерические заболевания отрицает.

Аллергологический анамнез не переносит тетрациклин, эритромицин, на прием острой пищи.

Вредных привычек нет. Судимость отрицает

Перенесенные ранее заболевания:

1. ОРЗ 2-3 раза в год.

Хронические заболевания:

1. Гипертоническая болезнь II степени.

2. сосудистые заболевания головного мозга

3. хронический гепатохолецистит

4. ЧМТ без потери сознания

5. мочекаменная болезнь

6. фиброзно-кистозная мастопатия

Перенесенные операции: аппендэктомия

Тонзилэктомия

Наследственность: не отягощена

Семейный анамнез: мама работала заведующей гостиницы, папа работал летчиком. Ольга Васильевна была вторым ребенком в семье, есть старший брат. Со слов больной семья была благополучной, материально и жилищно-обеспеченной. Лидерства в семье не проявлялось. Ольга в семье была любимым ребенком. После рождения ребенка, у Ольги, ее мама активно принимала участие в воспитании внучки, в связи с непрерывным течением болезни.

Как протекал период беременности и родов установить не удалось.

Развитие больной: страдала недостаточным весом, постоянно были медотводы от прививок. В школу пошла в 7 лет. Училась в массовой школе, была отличницей. На второй год не оставалась. Посещала различные кружки, участвовала в общественной работе. Поступила в Технический Университет. После окончания института вышла замуж.. Было две беременности: первый был выкидыш, вторая родилась дочь.

Status praesens communis

Состояние больной средней степени тяжести, сознание ясное, выражение лица спокойное, поведение обычное, эмоции несдержанны, плаксива. Осанка правильная, телосложение правильное. Конституция гиперстеническая. Рост больной 159см, вес 70кг.

Кожные покровы и слизистые

Кожные покровы и видимые слизистые бледные, чистые, участков пигментации и гипопигментаций нет. Кожа недряблая, тургор снижен. Отеков на фоне проводимой терапии нет. Сыпь на коже отсутствует. Цвет лица обычный. Отмечается умеренный цианоз губ. Кожные покровы обычной влажности. Слизистая рта бледно-розовая, патологических изменений не выявлено.

Подкожно жировая клетчатка

Выражена несильно (толщина кожно-подкожно-жировой складки под лопаткой 2см).

Периферические лимфоузлы

Доступные пальпации не увеличены, гладкие, безболезненные, не спаянны с окружающими тканями, мягко-эластичной консистенции. Молочные железы не увеличены, пальпаторно никаких образований не определяется, сосок без особенностей, при надавливании выделений нет.

Косто-суставно-мышечный аппарат

Общее развитие мышечной системы и тонус мышц нормальный. Болезненности при ощупывании мышц нет, атрофии и уплотнений не обнаружено. Деформаций костей и болезненности при поколачивании нет. Конфигурация суставов не изменена. Объем активных движений полный. Контрактур и анкилозов нет.

Органы дыхания

При осмотре: форма грудной клетки цилиндрическая, обе половины симметричны, в акте дыхания участвуют одинаково, межреберные промежутки слегка расширены, плотное прилегание лопаток, ключицы симметричные. Частота дыхания 18 дыхательных движений в минуту, дыхание ритмичное. Тип дыхания смешенный. Отмечается одышка смешенного типа в покое, в положение лежа на спине и стоя, а так же при разговоре. Носовое дыхание свободное.

При пальпации: резистентность грудной клетки нормальная, безболезненна; голосовое дрожание на симметричных участках одинакова, в целом в норме, поперечная и продольная нагрузка болевыми ощущениями не сопровождается.

Аускультация: Над легочной тканью определяется жесткое дыхание. Крепитации, шума трения плевры, пенвмокардиального шума не обнаружено. Бронхофония отсутствует

Органы кровообращения

Осмотр: При осмотре грудная клетка в области сердца не деформирована, верхушечный и сердечный толчок визуально не определяется. Пульсация в эпигастральной области, под печенью, в яремной ямке не определяется.

Аускультация: тоны сердца глухие, ритм правильный, акцент второго тона над аортой. Расщепление и раздвоение тонов, ритма галопа и ритма перепела не выявлено. Патологий со стороны клапанного аппарата сердца не обнаружено. Шумы также не прослушиваются.

ЧСС 75 ударов минуту.

АД 120\80.

Исследование сосудов: Видимой патологической пульсации сосудов в области яремной ямки, шеи не обнаружено. При осмотре и пальпации артерий: височных, лучевых, бедренных, подключичных, патологических изменений, извитости, уплотнения их стенок не выявлено. Стенки сосудов эластичны, гладкие, безболезнны.

АД одинаково на обеих руках 120/80 рт. ст. Дефицит пульса отсутствует.

Система пищеварения

Осмотр:

Полость рта: Слизистая ротовой полости бледно-розового цвета, чистая, язык влажный обложен белым налетом, десны не воспалены.

Акт глотания не нарушен. Стул регулярный, акт дефекации безболезненный, отхождение газов свободное.

Живот: правильной округлой формы, несколько увеличен в размере за счет чрезмерно развитой ПЖК, симметричен, передняя брюшная стенка равномерно участвует в акте дыхания. Пупок втянут, занимает среднее положение. Расхождения прямых мышц живота не наблюдается, видимая перистальтика желудка и кишечника отсутствуют. Вены передней брюшной стенки не изменены.

Поверхностная пальпация: кожа живота одинаковой температуры и влажности на симметричных участках живота. Живот мягкий, наличие распространенной и локальной болезненности, напряжение брюшных мышц, опухолевых образований и грыж не обнаружено. Симптомы Щёткина-Блюмберга, Менделя, Ровзинга отрицательны.

Глубокая методическая пальпация по методу Образцова-Стражеско: в левой подвздошной области обнаруживается сигмовидная кишка в виде гладкого плотноватого тяжа длиной около 20см. и диаметром - 2см., очень вяло и редко перистальтирующего, безболезненна; в правой подвздошной области слепая кишка пальпируется в виде умеренно напряженного несколько расширяющегося книзу цилиндра с закругленным дном диаметром 3см. Большая кривизна желудка пальпируется в эпигастральной области в виде валика, лежащего на позвоночнике и по бокам от него. Другие органы брюшной полости (селезенка, поджелудочная железа, тонкий кишечник) пальпаторно не определяются.

При пальпации печени консистенция ее потная, безболезненна, поверхность гладкая, выступает за край реберной дуги на 2 см.

В точке желчного пузыря болезненность не определяется.

Аускультативно: шум перистальтики кишечника.

Мочевыделительная система

При осмотре области поясницы патологических изменений не обнаружено, припухлости и периферических отеков нет. Почки в пяти положениях не пальпируются. Симптом поколачивания отрицательный. Почечные (реберно-мышечные и реберно-позвоночные) и мочеточниковые (верхние и нижние) точки безболезненны. Физиологические отправления 3-4 раза в сутки. Суточный диурез - 1,5л. мочеиспускание свободное.

Эндокринная система

Щитовидная железа не увеличена пальпации безболзена, мягко-эластичной консистенции. Симптомов гипертиреоза нет. Вторичные половые признаки развиты по женскому типу. Молочные железы одинакового размера, уплотнений и опухолевых образований не выявлено. Отмечается повышенная влажность кожных покровов, потливость. Других расстройств со стороны эндокринной системы не выявлено.

Нервная система

Общее состояние больной удовлетворительное.

Общемозговой симптоматики не отмечается: сознание не нарушено; тошнота, рвота не наблюдалась, имеется головная боль.

Менингеальные знаки: симптома Кернига, симптома Брудзинского (верхний, средний, нижний), ригидности мышц затылка - не наблюдается.

Черепно-мозговые нервы:

1 пара: обоняние со слов больной сохранено с двух сторон.

2 пара: больная носит очки. Поля зрения не изменены.

3,4,6 пары: ширина глазных щелей одинакова с обеих сторон. Объем движений глазных яблок полный при взгляде в стороны и вверх, двоений не отмечается. Зрачки нормальной величины, прямая и содружественная реакция зрачков на свет сохранена. Реакция зрачков на аккомодацию и конвергенцию в пределах нормы. Легкий установившийся горизонтальный нистагм.

5 пара: чувствительность на лице сохранена, болей в лице нет. Жевательные мышцы симметричны, отклонение нижней челюсти не наблюдается.

7 пара: лицо симметрично.

Мимические пробы: поднимание, нахмуривание бровей, надувание щек, оскаливание, больной выполняет удовлетворительно. Слезотечения нет, вкус со слов больного не изменен.

8 пара: слух не изменен, головокружение не беспокоит.

9,10 пары: глотание свободное, мягкое небо при фонации сокращается симметрично. Глоточный, небный рефлексы живые, симметричны. Голос нормальной звучности, дисфонии не отмечается.

11пара: парезов кивательной и трапециевидной мышц не выявлено.

12 пара: язык при высовывании не отклоняется от средней линии. Гипотрофия правой, левой половин языка не наблюдается; выявлен незначительный тремор языка.

Симптомы орального автоматизма:

Хоботковый и ладонно-подбородочный рефлексы положительные. Насильственный смех, плач отсутствуют.

Двигательная функция:

Объем движений в верхних конечностях: поднимание рук в стороны, вверх, вперед, сгибание, разгибание рук в локтевых суставах, движения в лучезапястных суставах, движения пальцев больным выполняются без труда.

При пассивном и активном выполнении движений в верхних и нижних конечностях болей не возникает.

Сила аксиальных мышц снижена до 4 баллов.

Сила мышц верхних конечностей: плечевого пояса, сгибателях, разгибателях плеча, предплечья, в мышцах кистей составляет до 4 баллов.

Сухожильные глубокие и периостальные рефлексы - с верхних конечностей: карпорадиальные, с бицепсов, с трицепсов на момент осмотра высокие.

Брюшные рефлексы живые, симметричны.

Чувствительная функция:

На момент осмотра жалоб на боли и чувство онемения больным не предъявлялось.

Координаторная функция:

В позе Ромберга наблюдается незначительное пошатывание (с закрытыми глазами). Выполнение пальценосовую, удовлетворительно

Скандированная речь отсутствует. Походка с открытыми глазами трудностей не вызывает,

Высшие мозговые функции:

Речевые нарушения: сенсорной, моторной, семантической и комплексной афазий не выявлено. Счет, чтение, память (долговременная, кратковременная) нарушена. Галлюцинации, страхи не отмечались.

Больная правильно ориентирована в пространстве и во времени, к своему состоянию относится адекватно. Определение левой и правой стороны не нарушено. Депрессии и возбуждения не отмечается.

Психический статус

На проведение психологических методов исследования больная отказалась. Больная общительна, легко вступает в контакт, на вопросы отвечает по существу. Полностью ориентируется во времени, пространстве и собственной личности. Сохранена критика к своему состоянию. Снижена быстрота восприятия. Иллюзии, галлюцинации, псевдогаллюцинации отрицает. Бредовых идей, навязчивых состояний не возникает. Давно прошедшие события воспроизводит точно (даты поступления в школу, замужества). Трехзначные цифры запоминает с трудом, также плохо запоминает прочитанную информацию и поэтому не читает книг и не смотрит телевизор. Интеллект соответствует возрасту, среде и полученному образованию. Эмоции соответствуют событиям. Настроение пониженное, неустойчивое. Больная ведет себя скованно, говорит, что лучше бы вовсе не рождалась на свет. Жалуется на бессонницу - спит около 3-4 часов, просыпается в утренние часы и после не засыпает, также не может заснуть и днем. Нарушена концентрация внимания. Отсутствие внимания к окружающему миру. Больная жалуется на беспомощность, говорит, что устала болеть.

Предварительный диагноз

На основании жалоб больной:

1. снижение памяти

2. нарушение сна

3. невозможность выполнения практических навыков

4. пониженное настроение

Таким образом, можно предположить, что в патологический процесс вовлечена нервно-психическая система.

Из данных объективного обследования выявлено:

Со слов нанятой нянечки, которая знает больную с 08.01.2003 года. Больная адекватно ориентирована во времени, пространстве и собственной личности. Охотно берется за выполнение любой работы, завершает ее. Поддерживает в доме порядок., опрятна. Не может самостоятельно раскладывать свои лекарства. Из-за рассеянного внимания не может запомнить местонахождения вещей. Утратила навыки по заполнению документации. Отмечает у больной постоянно сниженное , лабильное настроение. Также больная ведет себя медлительно. Больная жалуется ей на бессонницу, говорит, что спит очень мало, днем также не засыпает.

На основании данных объективного исследования можно предположить, что у больной имеется депрессивный синдром.

Анамнестические данные: болезнь протекает длительное время (около 30 лет), несколько раз бывает обострение, проходила лечение в АККПБ с диагнозом аффективно- бредовые расстройства. Также в анамнезе отмечаются постоянные стрессовые ситуации при общении с мужем.

Исходя из этого, можно предположить, что у больной шизофрения, параноидная форма. Непрерывно-прогредиентный тип течения болезни.

Таким образом, на основании жалоб, анамнеза, данных объективного обследования можно поставить предварительный диагноз:

ОСНОВНОЙ: Шизофрения, параноидная форма, депрессивный синдром. Непрерывно-прогредиентный тип течения

План дополнительных методов исследования

Лабораторные исследования:

1.ОАК с лейкоцитарной формулой.

2.ОАМ

3. биохимический анализ крови

Результаты лабораторных исследований

1.Общий анализ крови

Гемоглобин 124

Эритроциты 3,75x10№І/л

СОЭ 10 мм/ч

Лейкоциты 5,8 х10 /л

Эозино-филы	Базо-филы	Миело-циты	Метами-елоциты	Палочкоядерные	Сегментоядерные	лимфо-циты	Моно-циты
2	-	0	0	3	52	37	6

Заключение: В общем анализе кровипатологических отклонений не выявлено

2.Общий клинический анализ мочи

Количество: 200 мл

Удельный вес: 1014

Цвет: соломенно-желтый

Прозрачность: полная

Белок: отрицательно

Лейкоциты: 1-2 кл. в поле зрения

Эритроциты: 0 кл. в поле зрения

Эпителиальные клетки: 2-3 кл. в поле зрения

Слизь: -

Соли: оксалаты- 11

Заключение: В общем анализе мочи обнаружены оксалаты, что свидетельствует о наличии мочекаменной болезни

Биохимический анализ крови от 31.10.02

Сахар крови 6,5 ммоль/л

Заключение: В биохимическом анализе крови отклонении от нормы нет

Клинический диагноз и его обоснование

На основании жалоб больной:

5. снижение памяти

6. нарушение сна

7. невозможность выполнения практических навыков

8. пониженное настроение

Таким образом, можно предположить, что в патологический процесс вовлечена нервно-психическая система.

Из данных объективного обследования выявлено:

Со слов нанятой нянечки, которая знает больную с 08.01.2003 года. Больная адекватно ориентирована во времени, пространстве и собственной личности. Охотно берется за выполнение любой работы, завершает ее. Поддерживает в доме порядок., опрятна. Не может самостоятельно раскладывать свои лекарства. Из-за рассеянного внимания не может запомнить местонахождения вещей. Утратила навыки по заполнению документации. Отмечает у больной постоянно сниженное , лабильное настроение. Также больная ведет себя медлительно. Больная жалуется ей на бессонницу, говорит, что спит очень мало, днем также не засыпает.

На основании данных объективного исследования можно предположить, что у больной имеется депрессивный синдром.

Анамнестические данные: болезнь протекает длительное время (около 30 лет), несколько раз бывает обострение, проходила лечение в АККПБ с диагнозом аффективно- бредовые расстройства. Также в анамнезе отмечаются постоянные стрессовые ситуации при общении с мужем.

Исходя из этого, можно предположить, что у больной шизофрения, параноидная форма. Непрерывно-прогредиентный тип течения болезни.

Таким образом, на основании жалоб, анамнеза, данных объективного обследования можно поставить клинический диагноз:

ОСНОВНОЙ: Шизофрения, параноидная форма, депрессивный синдром. Непрерывно-прогредиентный тип течения

Дифференциальный диагноз

1. Медикаментозная терапия:

· основным методом лечения шизофрении является назначение нейролептиков. Главной особенностью нейролептиков является их способность купировать все основные проявления психоза (возбуждение, бред, галлюцинации). А также сдерживать дальнейшее развитие заболевания и предотвращать его повторные приступы. Данной больной возможно назначение одного из веществ данной группы, которое относиться к производным дибензодиазепина. Они отличаются тем, что практически никогда не вызывают неврологических побочных эффектов. Их антипсихотическое действие сочетается с выраженным седативным, транквилизирующим эффектом. Выраженный антигистаминный эффект этих веществ вызывает повышенный аппетит и существенную прибавку массы тела.

· У больных, получающих нейролептики нередко возникают неврологические побочные явления - нейролептический синдром, лекарственный паркинсонизм, проявляющийся общей мышечной скованностью, тремором, спазмом отдельных мышц. Для предупреждения этих расстройств больным назначают антипаркинсонические средства.

· Так как у больной имеется депрессивный синдром, то необходимо назначение антидепрессантов, которые оказывают влияние на состояния стойкого сниженного настроения. Антидепрессивный эффект развивается медленно, в большинстве случаев первые признаки улучшения состояния появляются не ранее 10-15 дней от начала лечения, а для стойкой ремиссии длительность приема должна составлять более 1 месяца. Трициклические антидепрессанты оказывают мощное действие, даже при тяжелых эндогенных депрессиях позволяют добиться ремиссии или выздоровления 70% больных.

Прогноз

При позднем начале заболевания и преобладания бреда прогноз более благоприятен. Больные долго удерживается в социуме, хотя полной редукции симптоматики достичь, также не удается.

Социально-профилактические мероприятия и рекомендации

1. больная является инвалидом 2 группы (бессрочно)- больные со стойкими бредовыми и галлюцинаторными расстройствами.

2. согласно статье 21, части 1 больные шизофренией (хроническое психическое расстройство) в связи с этим больная признается невменяемой и не подлежит уголовной ответственности. Т.е. может не осознавать характер и опасность своих действий, либо руководить ими вследствие хронического психического расстройства.