Миопия I степени обоих глаз. Стационарная форма

КАФЕДРА ОФТАЛЬМОЛОГИИ

ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ

Клинический диагноз: Миопия I степени обоих глаз. Стационарная форма.

Зав. кафедрой: Доцент Юдова Н. Н.

Преподаватель: Фёдоров Б. В.

Куратор: Руднева Н. А. 527 гр.

Барнаул 2008г.

Общие сведения

ФИО:

Возраст:

Национальность:

Образование:

Профессия:

Место жительства:

Жалобы на снижение зрения вдаль

Анамнез болезни

Больной себя считает около 8 лет. Когда впервые отметила ухудшение зрения вдаль, обратилась к окулисту по месту жительства. После проведенного обследования был поставлен диагноз: Спазм аккомодации. Было назначено лечение: Закапывание в глаза раствор атропина в течение семи дней. Делала гимнастику для глаз. После проведенного лечения улучшения не отмечала, была произведена коррекция зрения очками (-ID OU) Очки не использовала. На протяжении последних 8 лет к офтальмологу не обращалась. Ухудшения зрения в течение последних лет не отмечает.

Анамнез жизни

Росла и развивалась соответственно возрасту. В детстве перенесла корь и краснуху. Простудными заболеваниями болела редко(1-2 раза в год)

Туберкулез, венерические заболевания, вирусные гепатиты, нервно-психические заболевания у себя и своих родственников отрицает. Наследственность не отягощена.

Нарушения зрения у членов семьи нет (со слов больной.)

Аллергологический анамнез не отягощен. Вредных привычек не имеет. Хронические заболевания отрицает. Травм не было. Операций не проводилось. Гемотрансфузий не было.

Status Ophtalmicus Visus 0D=0,34,75 = 1,0 Visus OS=0,2-2,250=1,0

Vis= 0.3-1.750 =1,0 0,2-2,250 =1,0 Сферопериметр

Левый глаз.

Цветоощущение нормальное, трихромазия. Края орбиты ровные, безболезненные при пальпации. Кожа век обычной окраски, эластичная. Интермаргинальные пространства равномерной ширины. Рост ресниц правильный. При пальпации мейбомиевых желез отделяемого нет. Область слезной железы безболезненна при пальпации. Слезные точки округлой формы, Д= 0,1 , погружены в слезное озеро. При надавливании на область слезного мешка отделяемого из слезных точек нет. Конъюнктива век бледно-розовая, гладкая, влажная. Конъюнктива глазного яблока бесцветная, полупрозрачная, гладкая, влажная. Глазное яблоко обычной формы и величены, движения не ограничены.

Положение в орбите правильное. ВГД пальпаторно нормальное. Роговица сферичная, округлая, гладкая, прозрачная, зеркально-прозрачная, высокочувствительная. Передняя камера равномерной глубины, влага прозрачная Радужка серого цвета, рисунок четкий пигментная кайма равномерной ширины. Зрачок круглый, узкий, реакция зрачка на свет= прямая, содружественная, на аккомодацию и конвергенцию - живая. При боковом освещении область зрачка черного цвета. В проходящем свете с глазного дна виден розовый рефлекс. Глазное дно: диск зрительного нерва округлый, бледно-розовый с четкими границами, уровень и величина нормальные. Калибр ретинальных сосудов нормальный.

Правый глаз

Цветоощущение нормальное, трихромазия. Края орбиты ровные, безболезненные при пальпации. Кожа век обычной окраски, эластичная, Интермаргинальные пространства равномерной ширины. Рост ресниц правильный. При пальпации мейбомиевых желез отделяемого нет. Область слезной железы безболезненна при пальпации. Слезные точки округлой формы , = 0,1 , погружены в слезное озеро. При надавливании на область слезного мешка отделяемого из слезных точек нет. Конъюнктива век бледно-розовая, гладкая, влажная. Конъюнктива глазного яблока бесцветная, полупрозрачная, гладкая, влажная. Глазное яблоко обычной формы и величены, движения не ограничены. Положение в орбите правильное. ВГД пальпаторно нормальное. Роговица сферичная, округпая, гладкая, прозрачная. Зеркально-прозрачная. Высокочувствительная. Передняя камера равномерной глубины, влага прозрачная. Радужка серого цвета, рисунок четкий, пигментная кайма равномерной ширины. Зрачок круглый, узкий, реакция зрачка на свет= прямая, содружественная, на аккомодацию и конвергенцию - живая. При боковом освещении область зрачка черного цвета. В проходящем свете с глазного дна виден розовый рефлекс. Глазное дно: диск зрительного нерва округлый, бледно-розовый с четкими границами, уровень и величина нормальные. Калибр ретинальных сосудов нормальный.

Клинический диагноз

На основании жалоб больной анамнеза болезни, анамнеза жизни проведенного осмотра, обследований можно предположить, что в патологический процесс вовлечены оба глаза, имеется снижение зрения вдаль. На основании проведенной визометрии можно сделать вывод, что у больной миопия, т.к. острота зрения меньше 1. Так как миопия корригируется очками со стеклами -2,250 и -1,750 можно выставить первую степень миопии. Так как в течение последних нескольких лет больной не отмечает ухудшения зрения, можно предположить что миопия имеет стационарную форму течения. Клинический диагноз: Миопия 1 степени обоих глаз. Стационарная форма.

План обследования 1)Клинический анализ крови и мочи 2)Реакция Вассермана 3)Анализ крови на сахар 4)Рентгенография органов грудной клетки

План лечения

1)Витаминотерапия (Витамины А, В2, капли «Катахром»)

2)Антиоксидантная терапия(витамины С и Е)

4)Коррекция миопии очками Vis= 0,3-1,750 = 1,0

0,2-2,250 =1,0

5) Соблюдение режима труда (оптимальное освещение рабочего места - свет должен падать с левой стороны, продолжительность работы за компьютером не более 40 минут, после чего обязательно пауза 15 минут) Избегать нагрузок сопровождающихся сотрясениям тела. Избегать значительных физических нагрузок. 6)Проведение гимнастики для глаз. 7) Общеукрепляющие мероприятия (прогулки на свежем воздухе)

Прогноз

Прогноз для здоровья при проведении лечения 1 раз в год, соблюдении рекомендаций по режиму труда и отдыха, благоприятный. Для жизни и труда прогноз благоприятный.

Литература:

Офтальмология. Учебник/ под редакцией Е.И. Сидоренко. - М. Мендицина, 2003 г

Глазные болезни. Учебник \ под редакцией Г.В копаевой- М. Медицина, 2002г

Ковалевский Е.И. Офтальмология. М . Медицина ,1995г