Диагноз системной красной волчанки считают достоверным при наличии 4 и более критериев (чувствительность -- 96%, специфичность -- 96%).

По течению выделяют:

1). Острую склеродермию,

2). Подострую,

3). Хроническую.

По активности различают 3 степени:

Учитывая патогенез болезни, больным СКВ показана комплексная патогенетическая терапия, задачами которой являются: 1) подавление иммунного воспаления и иммунокомплексной патологии (неконтролируемого иммунного ответа); 2) предупреждение осложнений иммуносупрессивной терапии; 3) лечение осложнений, возникающих в процессе проведения иммуносупрессивной терапии; 4) воздействие на отдельные, резко выраженные синдромы; 5) удаление из организма циркулирующих иммунных комплексов и антител.

Общая тактика.

При умеренно выраженной и волнообразно текущей СКВ.

При артралгии, лихорадке - НПВС.

При поражении суставов и кожи -противомалярийные препараты (производные аминохинолина). При тяжёлой форме СКВ (поражение почек, ЦНС, гематологические нарушения) - активная иммуносупрессивная терапия (глюкокортикоиды, цитостатики).

При СКВ любой тяжести после подавления воспалительного процесса назначают минимальные поддерживающие дозы глюкокортикоидов или других препаратов (дозу подбирают, постепенно снижая её на 10% каждые 1-4 нед).

Симптоматическая терапия: препараты, улучшающие мозговое кровообращение и метаболизм клеток головного мозга (кавинтон, ноотропил, церебролизин), противосудорожные препараты, транквилизаторы.

Аминохинолиновые производные

Плаквенил (гидроксихлорохин) от 200-400 мг/сут до 200 мг 2 р/нед, или

Хлоро-хин от 250 мг/сут до 250 мг 2 р/нед.

Глюкокортикоиды

Преднизолон 1 мг/кг/сут внутрь в течение 4-6 нед с постепенным снижением дозы до поддерживающей (5-7,5 мг/сут). При гломерулонефрите, острых церебральных нарушениях, гемолитическом кризе дозу повышают до 80-100 мг/сут. Улучшение обычно наступает через 4-12 нед.

При активном люпус-нефрите, гематологическом кризе, острых нейропсихических расстройствах как дополнение к систематическому приёму преднизолона - пульс-терапия; метилпреднизолон 1 г в/в капельно в течение 30 мин три дня подряд; возможно повторение инъекций ежемесячно в течение 3-6 мес. После проведения пульс-терапии дозу преднизолона следует снижать медленно во избежание уменьшения клубочковой фильтрации.

Иммунодепрессивные препараты (всегда в сочетании с глю-кокортикоидами) - при активном люпус-нефрите, генера-лизованном васкулите (поражениях лёгких, ЦНС, язвенных поражениях кожи), резистентности к глюкокортикоидам.

Азатиоприн 2,5 мг/кг/сут внутрь.

Циклофосфамид (циклофосфан) 1,0-4,0 мг/кг/сут внутрь.

При активном люпус-нефрите, генерализованном васкулите высокоэффективна сочетанная пульс-терапия: 1 000 мг циклофосфана и 1 000 мг метилпреднизолона с последующим введением последнего в течение ещё 2 дней. После окончания сочетанной пульстерапии циклофосфан применяют по 200 мг/нед в течение 3-6 мес в сочетании с преднизолоном по 20-25 мг/сут.

Хлорбутин 0,1-0,2 мг/кг/сут.

Сочетание азатиоприна 100мг внутрь ежедневно и циклофосфана 1 000 мг в/в 1 раз в 3 мес (при люпус-нефрите).

При рефрактерной тромбоцитопении - даназол 10-15 мг/кг/сут.

При резистентной к лечению СКВ, выраженной тромбоцитопении - иммуноглобулин 0,4 г/кг/сут в/в в течение 5 дней.

При интеркуррентных вирусных или бактериальных инфекциях - рекомбинантные интерфероны в течение 3-6 мес.

При нарушении функций почек - гемодиализ.

При резистентном к лечению гломерулонефрите или генерализованном васкулите - плазмаферез и гемосорбция курсами по 6-8 процедур дополнительно к иммуносупрессивной терапии.

-При хроническом течении болезни с преимущественным поражением кожи можно применять 0,25 г/сут хингамина (делагила, резохина, хлорохина) или гидроксихлорохина (плаквенила) в течение многих месяцев. При появлении признаков генерализации процесса (вовлечение в патологический процесс внутренних органов), а также признаков активности необходимо немедленно перейти на более действенную иммуносупрессивную терапию кортикостероидами.

Для подавления иммунного воспаления и иммунокомплексной патологии при лечении СКВ используются основные иммуносупрессоры: кортикостероиды, цитостатические препараты, аминохинолиновые производные. Длительность лечения, величина, выбор препарата, а также поддерживающие дозы определяются: 1) степенью активности заболевания; 2) характером течения (острота); 3) обширностью вовлечения в патологический процесс внутренних органов, 4)переносимостью кортикостероидов или цитостатиков и наличием (или отсутствием) осложнений иммуносупрессивной терапии; 5) наличием противопоказаний.

Основу лечения составляют гормоны глюкокортикоиды. Наиболее высокие дозы применяются при остром течении, обострении болезни и высокой активности. Средняя доза составляет 1-1.5 мг/кг/сут (в пересчете на преднизолон). Начальную дозу подбирают так, чтобы снизить активность процесса, решая вопрос индивидуально. При III степени активности доза преднизолона составляет 60-40 мг, при II - 30-40 мг, при I - 15-20 мг. Если в первые два дня состояние больного не улучшилось, дозу увеличивают на 20-30%. Лечение гормонами в максимальной дозе проводится до достижения клинического эффекта (4-6 недель), затем дозу уменьшают не более 1/2 таблетки преднизолона в неделю. При очень высоких дозах можно начинать снижение с большей дозы - 5 мг/неделю. В течение ряда лет применяют поддерживающие дозы - 2.5 - 5 мг/сут. Чем меньше доза необходима для поддержания ремиссии, тем лучше прогноз. При длительном лечении гормонами могут возникнуть осложнения, возникновение язв пищеварительного канала, сахарного диабета, синдрома Иценко-Кушинга, нарушений психики, электролитного обмена, остеопороза, активизации хронической инфекции и другие.

Для предупреждения побочных действий кортикостероидов применяют: 1) препараты калия (оротат калия, хлорид калия, панангин); 2) анаболические препараты (метандростенолон по 5-10 мг); 3) мочегонные (салуретики); 4) гипотензивные средства (ингибиторы АПФ, периферические вазодилататоры); 5) антацидные препараты.

При развитии тяжелых осложнений назначают: 1) антибиотики (при вторичной инфекции); 2) противотуберкулезные препараты (при развитии туберкулеза, чаще всего легочной локализации); 3) препараты инсулина, диету (при развитии сахарного диабета); 4) противогрибковые средства (при кандидозе); 5) курс противоязвенной терапии (при появлении "стероидной" язвы).

Во время кортикостероидной терапии возникают ситуации, когда необходимо введение экстравысоких доз преднизолона (1000 мг внутривенно ежедневно в течение 3 дней): 1) резкое увеличение ("всплеск") активности процесса (III степень), несмотря на, казалось бы, адекватно проводимую терапию; 2) резистентность к дозам, с помощью которых ранее достигали положительного эффекта; 3) выраженные органные изменения (нефротический синдром, пневмонит, генерализованный васкулит, цереброваскулит).

Полагают, что подобная пульс-терапия (иногда добавляют 1000 мг какого-либо цитостатика, например циклофосфана, внутривенно) приостанавливает образование иммунных комплексов за счет торможения синтеза антител к ДНК. Вызванное кортикостероидами понижение уровня антител к ДНК ведет к образованию иммунных комплексов меньших размеров за счет диссоциации более крупных.

Значительное подавление активности процесса после проведения пульс-терапии позволяет в дальнейшем назначать небольшие поддерживающие дозы кортикостероидов. Пульс-терапия наиболее успешна у больных молодого возраста с небольшой длительностью заболевания.

Лечение кортикостероидами не всегда оказывается успешным, что обусловливается: 1) необходимостью снижения дозы при развитии осложнений (хотя такая терапия эффективна у данного больного); 2) непереносимостью кортикостероидов; 3) резистентностью к терапии кортикостероидами (выявляется обычно достаточно рано). В подобных случаях назначают цитостатики - циклофосфан или азатиоприн (имуран) в дозе 1-3 мг на 1 кг массы тела в сочетании с 10-30 мг преднизолона на 4-6 месяцев до стойкого улучшения. Далее дозы уменьшают до поддерживающих и лечение продолжают в течение 1/2-3 лет. В дальнейшем можно возвратиться к терапии кортикостероидами, так как резистентность к ним обычно исчезает.

Критериями оценки эффективности применения цитостатиков служат: 1) уменьшение или исчезновение клинических признаков; 2) исчезновение стероидорезистентности; 3) стойкое снижение активности процесса; 4) предотвращение прогрессирования люпус-нефрита.

Осложнениями цитостатической терапии являются: 1) лейкопения; 2) анемия и тромбоцитопения; 3) диспепсические явления; 4) инфекционные осложнения.

При появлении лейкопении менее 3,0*10⁹/л дозу препарата следует снизить до 1 мг на 1 кг массы тела, а при дальнейшем нарастании лейкопении препарат отменяют и увеличивают дозу преднизолона на 50 %.

При неэффективности гормонов необходимо назначение цитостатических иммунодепрессантов. Часто применяется азатиоприн и циклофосфамид в дозе 1-2мг/кг. Метотрексат 15 мг в неделю. Микофенолат мофетила 1.5--2 г/сут. Циклоспорин 2,5--4 мг/кг/сут. Курс лечения 6-8 недель, затем сохраняется поддерживающая доза в течение многих месяцев. Улучшение состояния при лечении цитостатиками наступает через 4-6 недель.

Противопоказано солнечное облучение.

В диете необходимо соблюдать низкое содержание жира, высокое содержание полиненасыщенных жирных кислот, кальция и витамина D.

Пульс-терапию метилпреднизолоном проводят по следующим показаниям: быстропрогрессирующий гломерулонефрит, молодой возраст, высокая иммунологическая активность. Пульс-терапия -- не «терапия отчаяния», а составная часть программы интенсивной терапии. Помимо «классической» пульс-терапии (метилпреднизолон 15--20 мг/кг массы тела в/в ежедневно в течение 3 последовательных дней), пульс-терапию назначают повторно с интервалом в несколько недель. Пульс-терапия может быть усилена циклофосфамидом 1 г внутривенно на 2-й день лечения. После проведения пульс-терапии дозу преднизолона следует снижать медленно.

Внутривенный иммуноглобулин G является препаратом нормального полиспецифического иммуноглобулина, полученного из сывороток не менее чем 5000 доноров. Стандартными препаратами являются сандоглобулин, октагам. Иммуноглобулин назначают как “последнее средство” по 0,5 г на 1 кг массы тела в течение 5 последующих дней. У больных с волчаночным нефритом назначение иммуноглобулина требует большой осторожности из-за опасности резкого прогрессирования почечной недостаточности. Встречаются аллергические реакции в виде озноба, сыпи, лихорадочной реакции, головокружения и тошноты. Абсолютным противопоказанием для применения внутривенного иммуноглобулина является дефицит иммуноглобулина A.

Из сказанного вытекает, что основным методом лечения СКВ является кортикостероидная терапия. При проведении кортикостероидной терапии следует придерживаться следующих принципов:

1. начинать лечение кортикостероидами только при достоверном диагнозе СКВ (при подозрении на СКВ кортикостероиды назначать не следует);

2. доза кортикостероидов должна быть достаточной для подавления активности патологического процесса;

3. лечение "подавляющей" дозой следует проводить до наступления выраженного клинического эффекта (улучшение общего состояния, нормализация температуры тела, улучшение лабораторных показателей, положительная динамика органных изменений), обычно для этого требуется приблизительно 2 месяца;

4. после достижения эффекта следует постепенно переходить на поддерживающие дозы;

5. обязательна профилактика осложнений кортикостероидной терапии. Кортикостероидная терапия показана при II и III степени активности патологического процесса, что всегда бывает при подостром и остром течении СКВ. Больным со II степенью активности назначают 30-50 мг, при III степени - 50-90 мг/сут. Если через 24-48 ч состояние больного не улучшается, то первоначальную дозу увеличивают на 25-30 %, и если эффект намечается, то дозу оставляют без изменений. После достижения клинического эффекта (что обычно бывает после 2 месяцев кортикостероидной терапии, при нефротическом синдроме или признаках поражения почек - спустя 3-5 месяцев) дозу преднизолона постепенно снижают, при этом следует соблюдать определенные правила. При дозе 50-80 мг снижают по 5 мг в неделю, при дозе 20-50 мг - по 2,5 мг в 2 недели, далее - по 1/4 таблетки в 3-4 недели до поддерживающей дозы (5 мг - для женщин; 7,5 мг - для мужчин), которую принимают годами.

В последние годы широкое распространение получили экстракорпоральные методы лечения - плазмаферез, гемосорбция. Эти методы позволяют удалять из организма циркулирующие иммунные комплексы, повышать чувствительность клеточных рецепторов к кортикостероидам, уменьшать интоксикацию. Их применяют при генерализованном васкулите, тяжелом органном поражении (люпус-нефрит, пневмонит, цереброваскулит), а также при выраженных иммунных нарушениях, плохо поддающихся кортикостероидной терапии.

Обычно экстракорпоральные методы применяют в сочетании с пульс-терапией или же самостоятельно, если пульс-терапия неэффективна. Следует отметить, что при наличии цитопенического синдрома экстракорпоральные методы не используются.

Применение методов ЭГ в лечении системной красной волчанки.

Лечение системной красной волчанки с применением методов ЭГ намного эффективнее чисто медикаментозного лечения. Это объясняется механизмом развития заболевания.

Развитие системной красной волчанки напрямую зависит от активности аутоиммунного процесса - иммунной реакции, направленной против собственных тканей. Аутоантитела, патологические иммунные комплексы засоряют кровь, оседают в тканях и капиллярах, вызывая воспаление и мешая нормальной работе внутренних органов.

Именно поэтому методы ЭГ особенно эффективны в лечении красной волчанки. Ведь они позволяют удалить эти патологические субстанции из кровотока, сохранив при этом все полезные компоненты крови. Очищенная кровь резко снижает активность аутоиммунных атак, нормализует работу всех органов и систем.

Кроме того, применение ЭГ даёт уникальную возможность усилить эффективность медикаментозной терапии (весьма агрессивной при красной волчанке), с одновременным существенным снижением дозировок препаратов. Только люди, на себе испытавшие побочные эффекты вынужденного длительного применения гормонов и цитостатиков способны по достоинству оценить это преимущество.

Разнообразие проявлений и выраженности красной волчанки требует скрупулезного выбора программы ЭГ для достижения наилучших результатов лечения индивидуально у каждого больного, поэтому каждого нашего пациента консультирует и курирует на протяжении всего лечения Руководитель клиники проф. В.М. Крейнес .

Ниже представлен лишь основной набор методов ЭГ, использование которых может оказаться эффективным у пациентов с различными проявлениями системной красной волчанки:

· Плазмосорбция

· Каскадная фильтрация плазмы (DFPP)

· Лейкоцитаферез

· Криопреципитация

· Иммуносорбция

· Экстракорпоральная фармакотерапия с использованием минимальных доз преднизолона.

Подробнее об экстракорпоральной гемокоррекции в лечении СКВ.

Плазмаферез. В современном исполнении плазмаферез осуществляют с помощью центрифужной или мембранной технологии, с удалением за одну процедуру 40-60 мл/кг плазмы. Рекомендуемые курсы плазмафереза состоят из 3-6 процедур, проводимых последовательно или с короткими интервалами. Плазмаферез у больных системной красной волчанкой показан как “острое вмешательство” при осложненной криоглобулинемии, гипервязком синдроме и тромбоцитопенической пурпуре. Плазмаферез может быть использован как дополнительное высокоэффективное средство при состояниях, непосредственно угрожающих жизни: молниеносный васкулит, полимиелорадикулоневрит, церебральная кома, геморрагический пневмонит. Оправдано подключение плазмафереза в случаях волчаночного нефрита, устойчивого к гормонам и цитотоксикам. Среди сорбционных методов лечения различают селективное и неселективное удаление из циркуляции патологических белковых структур. К неселективным относится гемосорбция, в основе которой лежат физико-химические свойства активированного угля. Помимо прямого удаления ЦИК, аутоантител и цитокинов, гемосорбция стимулирует антиидиотипическую активность, фагоцитоз и повышает чувствительность клеточных рецепторов к лекарственным препаратам. В лечении больных СКВ гемосорбция имеет те же показания, что и плазмаферрез. Селективная сорбция осуществляется с помощью селективных иммуносорбентов (биологических или химических), способных целенаправленно удалять РФ, антитела к ДНК и ЦИК. Экспериментальные исследования в этой области свидетельствуют о высокой эффективности иммуносорбентов у больных СКВ с высокой иммунологической активностью. Побочные проявления экстракорпоральной терапии обычно сводятся к транзиторной гиповолемии и ознобу, противопоказанием является язвенная болезнь в стадии обострения, маточное кровотечение, непереносимость гепарина. Несмотря на подчас фантастические результаты в критических ситуациях при СКВ, плазмаферрез и гемосорбция как самостоятельные методы лечения редко находят свое место в плановой терапии. Их применение в значительной степени сдерживается развитием так называемого синдрома рикошета, возникающим непосредственно после процедуры и характеризующимся рецидивом клинической активности и резким повышением уровня антител и ЦИК. Подавление активности антителопродуцирующих b-лимфоцитов и предотвращение синдрома рикошета достигается путем последовательного, синхронного применения ПФ и ПТ МП-ЦФ. Синхронизация интенсивной терапии в виде многомесячной программы, возможно, превосходит по эффективности все известные способы лечения СКВ с неблагоприятным жизненным прогнозом. Существует несколько методик синхронной интенсивной терапии: 1) серия плазмаферезов из 3 - 6 последовательных процедур с дальнейшим коротким курсом мегадоз ЦФ внутривенно; 2) начальная серия процедур ПФ (обычно 3) синхронно с внутривенным введением ЦФ 1 г и МП 3 г и в дальнейшем по 1 процедуре ПФ в 1 - 3 мес в течение года, синхронно с 1 г ЦФ и 1 г МП. Вторая схема синхронной интенсивной терапии представляется более убедительной, так как обеспечивает программный контроль в течение года. Программное назначение комбинации ПФ и ПТ МП и ЦФ показано в первую очередь больным СКВ с неблагоприятным жизненным прогнозом, обусловленным началом заболевания в подростковом и молодом возрасте, быстрым развитием нефротического синдрома, быстропрогрессирующим типом нефрита, стойкой артериальной гипертензией и с развитием угрожающих жизни состояний (церебральный криз, поперечный миелит, геморрагический пневмонит, тромбоцитопения и др.). В последние годы агрессивные методы лечения перестают быть “терапией отчаяния”, уделом реанимационных отделений и ургентных ситуаций. Плановое назначение этих методов способно существенно улучшить отдаленный жизненный прогноз у значительной части больных СКВ. В ближайшей перспективе вполне очевидно появление новых схем и программ интенсивной терапии СКВ, например, синхронизация ВИГ и ПФ, иммуносорбции и ЦФ, ударные дозы препаратов интерферона и антицитокиновых антител.

Аутологичная трансплантация стволовых клеток предложена для лечения тяжёлого течения СКВ.

Прогноз в отношении продолжительности жизни значительно снижается при наличии антифосфолипидного синдрома.

Особенности течения при беременности.

Частые спонтанные выкидыши свидетельствуют о наличии антифосфолипидного синдрома.

Обострения СКВ чаще возникают в 1 триместре и в первые 6 нед после родов. Если отсутствуют тяжёлые поражения сердца и почек, а течение СКВ контролируемо, беременность заканчивается благополучно.

Не противопоказано назначение глюкокортикоидов. Неонатальная СКВ развивается редко.

Литература

1. Иванова М.М. Системная красная волчанка. Диагностика и медицинское лечение. Клин. Ревматология, 1995, 1, 220.

3. Соловьев С.К., Иванова М.М., Насонов Е.Л. Интенсивная терапия ревматических недугов. Издательство «МИК», Москва, 2001.

4. Насонов Е.Л. Противовоспалительная терапия ревматических болезней. Москва, издательство «МСИТИ», 1996 , 169 181.

5. Насонов Е.Л., Штутман В.З., Насонова В.А. Перспективы применения циклоспорина А при ревматических заболеваниях. Клин. Медицина, 1994, 5, 1219.

6. Насонов Е.Л., Баранов А.А., Шилкина Н.П. Васкулиты и васкулопатии. Ярославль, 1994