Распространено бытовое выражение «болевой шок», «смерть от болевого шока». Однако в действительности никакого «болевого шока» не существует, и умереть от одной лишь боли -- даже очень сильной -- человек не может. Истинной причиной развития травматического шока является быстрая потеря большого объёма крови или плазмы. Причём эта потеря не обязана быть в виде явного (наружного) или скрытого (внутреннего) кровотечения -- шоковое состояние может вызывать и массивная экссудация плазмы через обожжённую поверхность кожи при ожогах, например.

Важное значение для развития травматического шока имеет не только и даже не столько абсолютная величина кровопотери (хотя и она тоже), сколько скорость кровопотери. При быстрой кровопотере организм имеет меньше времени приспособиться и адаптироваться, и развитие шока более вероятно. Поэтому шок более вероятен при ранении крупных артерий, например, бедренной.

Cильная боль, а также нервно-психический стресс, связанный с травмой, несомненно играют роль в развитии шокового состояния (хотя и не являются его главной причиной), и усугубляют тяжесть шока.

Факторами, приводящими к развитию травматического шока или усугубляющими его, являются также травмы с повреждением жизненно важных органов (например, ранение в грудную клетку, переломы ребёр с нарушением функции внешнего дыхания, черепно-мозговая травма). В подобных случаях тяжесть шока определяется не величиной кровопотери и не интенсивностью болевого синдрома, а характером травмы и степенью сохранности функции жизненно важных органов.

Быстрая и массивная крово- или плазмопотеря приводят к резкому уменьшению объёма циркулирующей крови в организме пострадавшего. В результате у пострадавшего быстро и сильно падает артериальное давление, ухудшается снабжение тканей кислородом и питательными веществами, развивается тканевая гипоксия. Из-за недополучения тканями кислорода в них накапливаются токсичные недоокисленные продукты обмена веществ, развивается метаболический ацидоз, нарастает интоксикация. Недополучение тканями глюкозы и других питательных веществ приводит к их переходу на «самообеспечение» -- резко усиливается липолиз (распад жиров) и белковый катаболизм.

Организм, пытаясь справиться с кровопотерей и стабилизировать артериальное давление, реагирует выбросом в кровь различных сосудосуживающих веществ (в частности, адреналин, норадреналин, дофамин, кортизол) и резким спазмом периферических сосудов. Это может временно стабилизировать артериальное давление на относительно «приемлемом» уровне, но одновременно ещё больше ухудшает ситуацию со снабжением периферических тканей кислородом и питательными веществами. Соответственно еще больше усиливаются метаболический ацидоз, интоксикация недоокисленными продуктами обмена веществ, катаболические процессы в тканях. Происходит резкая централизация кровообращения -- в первую очередь кровоснабжаются головной мозг, сердце, легкие, в то время как кожа, мышцы, органы брюшной полости недополучают крови. Недополучение крови почками приводит к значительному снижению клубочковой фильтрации мочи и резкому ухудшению выделительной функции почек, вплоть до полной анурии (отсутствия мочи).

Cпазм периферических сосудов и повышение свёртываемости крови как реакция на кровотечение способствуют закупорке мелких спазмированных сосудов (прежде всего капилляров) крошечными тромбами -- сгустками крови. Развивается так называемый «ДВС-синдром» -- синдром диссеминированного внутрисосудистого свёртывания. Закупорка мелких сосудов ещё больше усиливает проблемы с кровоснабжением периферических тканей и, в частности, почек. Это приводит к дальнейшему нарастанию метаболического ацидоза и интоксикации. Может развиться так называемая «коагулопатия потребления» -- нарушение свёртываемости крови вследствие массивного потребления свёртывающих агентов в процессе распространённого внутрисосудистого свёртывания. При этом может развиться патологическая кровоточивость или возобновиться кровотечение из места травмы, и произойти дальнейшее усугубление шока.

Снижение кровоснабжения надпочечников и их функции на фоне повышения потребности «шоковых» тканей в глюкокортикоидах приводит к парадоксальной ситуации. Несмотря на высокий уровень кортизола в крови (выброс!), наблюдается относительная надпочечниковая недостаточность. Объясняется это тем, что «выброшено» меньше, чем нужно тканям, а плохо кровоснабжаемые надпочечники физически не способны выдать больше кортизола.

Попытки организма справиться с болью путём увеличения секреции эндорфинов (эндогенных аналогов опиатов) приводят к дальнейшему падению артериального давления, развитию заторможенности, вялости, анергии. Реакцией на снижение артериального давления и на высокий уровень катехоламинов в крови является тахикардия (учащённое сердцебиение). При этом из-за недостаточности объёма циркулирующей крови одновременно уменьшён сердечный выброс (ударный объём сердца) и имеется слабое наполнение пульса (вплоть до нитевидного или неопределяемого пульса на периферических артериях).

Исходом нелечёного тяжёлого шока обычно бывает агония и смерть. В случае сравнительно нетяжёлого или средней тяжести шока в принципе возможно самовосстановление (на какой-то стадии дальнейшая раскрутка шока может приостановиться, а в дальнейшем состояние стабилизируется, организм адаптируется и начнётся восстановление). Но на это нельзя полагаться, так как развитие шокового состояния любой степени само по себе свидетельствует о срыве адаптации, о том, что тяжесть травмы превысила компенсаторные возможности данного конкретного организма.

2. Первая помощь

Мероприятия на месте происшествия: в первую очередь необходимо остановить кровотечение (если это возможно) наложением жгутов, тугих повязок, тампонады, а в крайнем случае -- наложением зажимов на кровоточащий сосуд, прижатием сосуда и т. д.

Первая помощь при шоке заключается в следующем. Во-первых, предоставление пострадавшему максимального покоя. Здесь имеется в виду покой не только всего организма в целом, но также создание покоя для пострадавшей части тела, что достигается, например, при переломах путем тщательной иммобилизации конечности (при наличии раны сначала положить стерильную повязку, а при сильном кровотечении -- жгут). Во-вторых, пострадавшего необходимо согреть (дать горячее питье, укутать, положить грелки).

После всего этого больного требуется срочно эвакуировать в ближайшее лечебное учреждение, однако лишь при условии, что явления шока если не исчезли полностью, то по крайней мере существенно уменьшились.

Весьма важна профилактика шока при различных повреждениях. В этом отношении следует иметь в виду все факторы, предрасполагающие к развитию шока. Поэтому при каждой травме (особенно тяжелой) необходимо принять все меры к уменьшению боли и кровопотери. Очень важно устранить такие предрасполагающие факторы, как охлаждение, голод, жажда, возбуждение, волнение и проч. Следует подчеркнуть, что одним из самых существенных мероприятий в отношении профилактики шока является своевременная и правильная обработка и хорошая иммобилизация перелома, остановка кровотечения, а также правильная транспортировка.

Заключение

При оказании помощи пострадавшему с множественными, особенно огнестрельными переломами костей, с травматической ампутацией конечностей, разрывами внутренних органов и обширными ожогами необходимо помнить о возможности развития травматического шока.

С целью борьбы с сильным кровотечением, при его наличии, необходимо срочно наложить кровоостанавливающий жгут (закрутку) или остановить кровотечение каким либо другим способом.

При наличии индивидуальной аптечки АИ-2 следует ввести пострадавшему наркотик из шприц-тюбика, или дать ему небольшое количество алкоголя.

Осмотр пораженных с массивными травмами нужно проводить очень осторожно, чтобы дополнительно не травмировать их.

Для устранения боли связанной с переломами конечностей необходимо произвести иммобилизацию поврежденной конечности. Напоить пострадавшего горячим и крепким чаем или кофе и укутать его.

На рану необходимо наложить асептическую повязку и срочно щадящим транспортом доставить пострадавшего в лечебное учреждение.

Больной, находящийся в состоянии шока нуждается в постоянном наблюдении медицинского персонала.

Необходимо как можно скорей извлечь пострадавшего из завалов и завалин, освободить конечности от сдавления. Выше места сдавления поврежденной конечности наложить резиновый жгут или закрутку, иммобилизировать конечность с помощью табельных шин или подручных средств (даже при отсутствии переломов костей) и придать ей приподнятое положение.

Проводят также простейшие противошоковые мероприятия.

Список литературы

1. АбуАли Ибн Сина (Авиценна). Канон врачебной науки. Избранные разделы. М.: «МИКО Коммерческий вестник»,Ташкент: Фан АН Республики Узбекистан, 1994. -- 400 с.

2. Белов В.И. Энциклопедия здоровья. Молодость до ста лет; Справочное издание. М.: «Химия» 1993. -- 400 с.

3. Булай П.И. Первая помощь при травмах, несчастных случаях и некоторых заболеваниях. Минск: Беларусь, 1989. -- 78 с.

4. Депутатов В.П. Кровотечения. Методические рекомендации по курсу «Медицинская подготовка» для студентов педагогических институтов, Шуя., Изд. Шуйского госпединститута, 1988. -- 26 с.

5. Инструкция по оказанию первой помощи пострадавшим в связи с несчастным случаем при обслуживании энергетического оборудования / Управление по технике безопасности и пром. санитарии Минэнерго СССР. М.:Энергоиздат, 1987, -- 62 с.

6. Кутушев Ф.Х., Волков П.Т., Либов А.С, Мичурин Н.В, Атлас мягких бинтовых повязок. Л.: Медицина, 1978. -- 200 с.

7. Морозова О.А. Как помочь больному человеку. Нью-Йорк, 1955. -- 300 с.

8. Неотложная хирургическая помощь при травмах (руководство для врачей нехирургического профиля). Под ред. Б.Д.Комарова. М.: Медицина, 1984. -- 272.

9. Первая медицинская помощь; Популярная энциклопедия. Гл. редактор -- акад. РАМН В.И.Покровский. М.: Большая Российская Энциклопедия. 1994. -- 254 с.

10. Помоги своему ребенку. Первая медицинская помощь в домашних условиях./ Пер. с англ. Под ред. М.Эйнцига./ М.:Практика, 1994. -- 96 с.