Различные виды возбудителей вызывают специфические тканевые реакции, которые определяют клиническую картину инфекции.

Пиогенная инфекция

Для пиогенной инфекции бактерией Pseudomonas характерен сине-зеленый гной со сладковатым запахом.

Возбудителями пиогенных, т. е. гнойных инфекций являются прежде всего так называемые "банальные гноеродные микроорганизмы", такие как грамположительные стафилококки и стрептококки, а также грамотрицательные Pseudomonas и Escherichia coli. Уже по характеру и запаху экссудата опытный клиницист может определить преобладающий тип возбудителя. Тем не менее не следует пренебрегать взятием мазка с антибиограммой, которая служит основой для выбора адекватного антибиотика для лечения.

o Стафилококки: сливочно-желтый гной без запаха.

o Стрептококки: жидкий, желто-серый гной.

o Pseudomonas: сине-зеленый гной со сладковатым запахом.

o Escherichia coii: коричневатый гной с фекальным запахом.

Гнилостная инфекция

Гнилостная инфекция или гнилостно-зловонная тканевая гангрена развивается чаще всего на базе смешанной инфекции кишечной палочкой Escherichia coli и гнилостными возбудителями Proteus vulgaris и Streptococcus putrides. Гнилостные возбудители разрушают клетки организма, причем при разложении белковых структур образуются гнилостные газы с типичным зловонным запахом.

Клиническая картина характеризуется гангренозными воспалениями с газовой флегмоной в окружающей ткани. В экстренных случаях необходимо немедленно начать лечение эффективным против аэробов и анаэробов антибиотиком, здесь уже нельзя дожидаться результатов бактериологического анализа.

Газовая гангрена

Газовая гангрена с уже черными некрозами мягких тканей. Типичным симптомом является крепитация при пальпации

Находящиеся в земле и уличной пыли возбудители газовой гангрены Clostridium perfringens, Clostridium novyi и Clostridium septicum являются облигатными анаэробами и находят идеальные условия роста в рваных, некротизиро-ванных и плохо снабжаемых кровью ранах. Они быстро выделяют разрушающие ткань и образующие газы экто- и эндотоксины, которые вскоре ведут к общей интоксикации организма. Настоящая газовая гангрена (в отличие от газовой флегмоны при гнилостных инфекциях) встречается довольно редко, но обычно протекает со смертельным исходом.

Столбняк

Возбудителем является Clostridium tetani, также представляющий собой облигатный анаэроб, встречающийся в земле и уличной пыли. Особенно опасны опять-таки рваные, загрязненные и плохо снабжаемые кровью раны. Воротами инфекции, однако, может быть и любое микроповреждение кожи. Выделяемые бактериями нервные яды распространяются по нервным стволам в спинной мозг и вызывают спастические параличи, которые распространяются в краниокаудальном направлении.

Защиту от столбняка, который кончается смертью примерно в половине случаев, дает противостолбнячная прививка. Если в случае ранения не удается установить факта наличия прививки, пациента следует считать непривитым и обеспечить ему активную и пассивную защиту с помощью прививки.

Бешенство

Вызываемое рабдовирусами бешенство переносится со слюной при укусе больного животного. Болезнетворный агент проникает в укушенную рану и аналогично токсину столбняка поднимается по нервам, проникая в центральную нервную систему. Развивается полный паралич со смертельным исходом. При полном проявлении любое лечение бесполезно, поэтому при любом подозрении на бешенство (ненормальное поведение укусившего животного) необходимо принимать срочные меры.

Рожа

Рожа на голени с типичной резкой границей между здоровой и пораженной кожей (вверху), далеко зашедшая, уже некротизирующая рожа голени (внизу).

Рожа представляет собой относительно частое бактериальное заболевание, обычно вызываемое р-гемолизирую-щими стрептококками. Она начинается остро с лихорадкой, ознобом, опухолью, покраснением, нагревом и болью при надавливании в пораженном участке кожи. Преимущественными локализациями являются области голеней и лицо. Диагноз поставить просто по наличию резкой границы между здоровой кожей и огненно-красным покраснением. Воротами инфекции служат крошечные эрозии кожи или слизистых оболочек. Препятствия оттоку в лимфатической и венозной системе благоприятствуют инфекции. Более редкой формой с тяжелым течением является некротизирующая рожа с шоковой симптоматикой.

2. Предотвращение и лечение раневых инфекций

Профилактика раневой инфекции сводится к максимальному предотвращению обсеменения раны микроорганизмами, в то время как лечение сосредотачивается на кардинальном уменьшении имеющейся в ране микрофлоры и на уничтожении проникших бактерий. При этом практические мероприятия по профилактике и лечению следует рассматривать не изолированно, а в рамках целостной концепции, требующей координированных действий от всех, кто участвует в обработке раны.

Приоритетным мероприятием является строгое поддержание асептики. Оно является необходимой предпосылкой предоперационной подготовки, самой операции и послеоперационных мероприятий, а также обработки открытых ран при всех острых и хронических ранах.

Уже клинически инфицированные раны тоже следует обрабатывать исключительно в асептических условиях. Не говоря уже о том, что необходимо предотвращать дальнейшие вторичные инфекции, такие раны представляют собой резервуар крайне вирулентных микроорганизмов, распространение которых можно предотвратить только с помощью всеохватывающей асептики.

Другие мероприятия для профилактики и лечения раневой инфекции в свою очередь зависят от состояния раны и требуют адекватных действий. При инфицированных ранах с первичным заживлением необходимо обеспечить быстрый отток секрета за счет открытия швов и соответствующего дренажа раны. При всех вторично заживающих ранах, например травматически обусловленных, а также при хронических изъязвлениях на передний план выходит хирургическая обработка раны: некрозы и нежизнеспособные ткани необходимо удалить, раневые карманы широко открыть, инородные тела извлечь. Этим одновременно обеспечивается кровоснабжение ткани с адекватным подводом кислорода, который необходим для работы местных защитных механизмов организма.

Если ввиду специфических условий хирургическая обработка раны невозможна, целесообразна физическая очистка раны с использованием влажных повязок и при необходимости с применением ферментативных препаратов.

Местное применение антисептических препаратов в качестве "мероприятия по уничтожению микробов" всегда осложнено рядом особых проблем. Эффективность этих препаратов обычно довольно ограничена, зато они имеют сильные побочные эффекты, замедляющие заживление раны. Среди этих побочных эффектов надо упомянуть прежде всего выраженную в различной степени цитотоксичность по отношению к иммунокомпетентным клеткам (гранулоциты, лимфоциты и макрофаги), а также фибробластам (нарушения формирования грануляционной ткани) и клеткам эпителия, аллергизацию, развитие резистентности, боли, а также окрашивание раны, которое сильно затрудняет наблюдение за ее состоянием.

Если для локальной дезинфекции раны используются антисептики, они должны соответствовать ряду требований. Даже в сложных условиях применения, например в присутствии нативной человеческой крови, они должны обладать высокой бактерицидностью против широкого спектра микроорганизмов, должны переноситься тканью и быть токсикологически безопасными и не должны вызывать болей. Кроме того, должен быть исключен риск осложнений в результате их всасывания. Наконец ввиду большого количества побочных эффектов необходимо полностью отказаться от "профилактического" использования антисептиков при отсутствии клинических признаков инфекции.

При использовании растворов для промывания ран тоже необходимо следить за их переносимостью. Доказано, что даже 3%-ный раствор перекиси водорода имеет цитотоксический потенциал, поэтому, особенно при длительном применении, необходимо тщательно взвесить возможную пользу и риск. Напротив, не дают побочных эффектов полоскания раствором Рингера, который, кроме этого, снабжает клетки важными электролитами, такими как натрий, калий и кальций. Согласно современным данным это благоприятствует пролиферации клеток и тем самым заживлению.

С топическим применением антибиотиков сопряжены те же проблемы, что и с антисептиками. Благодаря наличию в ране различных диффузионных барьеров, например некрозов и гноя, собственно инфекционные агенты проникают в глубину с большим трудом. Это в свою очередь повышает опасность развития резистентности. В то время как на поверхности раны создается высокая концентрация антибиотиков, с глубиной она становится все меньше. В то же время именно в глубине еще находятся микроорганизмы, которые могут приобрести резистентность, так как они не будут сразу убиты.

Еще одним серьезным недостатком наружного применения антибиотиков является возникновение контактных аллергий прежде всего при часто практикуемом длительном их применении при хронических ранах, например при венозных язвах. Кроме того, некоторые антибиотики подавляют пролиферацию и эпителизацию ран.

Существует еще несколько причин, по которым топическое применение антибиотиков в настоящее время является предметом ожесточенных споров, а во многих случаях вообще больше не рекомендуется. Напротив, клинически приемлемым методом при клиническом проявлении инфекций является системное введение антибиотиков в соответствии с данными определения вида микроорганизма и проверки резистентности. Поскольку при острых инфекциях редко сразу же имеется определение вида возбудителя, рекомендуется немедленное начало лечения антибиотиком с широким спектром действия. Если по антибиограмме выяснится резистентность возбудителя, терапию можно будет соответствующим образом скорректировать

Заключение

Каждая рана, в том числе и так называемая асептическая операционная рана, заселена микроорганизмами. Присутствие в ране бактерий не равнозначно раневой инфекции и называется контаминацией. Собственные защитные механизмы организма часто в состоянии справиться с этой бактериальной заселенностью, так что инфекции не возникает. Лишь когда бактерии проникли глубоко в рану, размножились там, повредили ткани своими токсинами и вызвали воспалительные реакции, можно говорить о возникновении инфекции.

В принципе свежая рана в высокой степени подвержена инфекции. С ростом организации защитных механизмов опасность инфекции уменьшается, так что рана с хорошо васкуляризованной грануляционной тканью уже может оказать возбудителям значительное сопротивление. Согласно опыту, и старые хронические раны отличаются скорее пониженной подверженностью инфекции. Тем не менее до тех пор, пока рана не защищена сплошным слоем эпителия, риск инфекции сохраняется.

Клетки и вещества, важные для местной защиты и образования антител, а также необходимый для фагоцитоза кислород могут попасть в рану только при функционирующем кровоснабжении. Поэтому любое нарушение или прекращение циркуляции крови в области раны значительно повышает риск инфекции.

Некротическая ткань представляет собой идеальную питательную среду для бактерий. Таким образом, особенно опасны с точки зрения инфекции раны с размозжением тканей, рваные раны и раны с образованием карманов. При обработке таких ран с самого начала надо исходить из наличия инфекции и с помощью обширного иссечения раны своевременно создать в ней более "чистые" условия. Если имеются закрытые очаги омертвения, как это типично, например, для пролежневых язв, надо считаться с возможностью того, что под некрозом может иметься гнойная инфекция, которая способна распространиться на глубокие слои тканей и вызвать остеомиелит.

Опасен, кроме того, не оттекающий, изобилующий бактериями экссудат, например, при глубоких и растрескавшихся ранах. Образуется влажная камера, причем этот отрицательный эффект может еще более усиливаться из-за неподходящей повязки с недостаточной всасывающей силой и проницаемостью для водяных паров.

Если в ране находятся инородные тела, например материал швов, пластиковые детали, имплантанты и т. п., они вызывают локальное снижение защитных реакций организма. Они вызывают более или выраженную ишемию, которая повышает опасность инфекции. С точки зрения подверженности инфекции важна также локализация раны, так как различные части тела отличаются как по своему кровоснабжению, так и по различной плотности микрофлоры.

Наконец, большую роль с точки зрения риска инфекции имеет механизм возникновения раны. При хирургически нанесенных ранах риск инфекции в принципе зависит от места операции с его специфическими гигиеническими рисками (асептические и условно асептические операции, операции в первично контаминированной и первично септической области раны). Другие факторы риска связаны с подготовкой и проведением операции, а также с послеоперационным уходом за раной.

Список литературы

1. Актуальные вопросы эпидемиологии и инфекционных болезней. / Н.А. Семина. - М.: Медицина, 1999

2. Внутрибольничная инфекция. / соавторами. - учебно-методическая пособия, Иркутск, 1999. - 32 с.

3. Внутрибольничная инфекция. / Шерертц, Хэмптон, Ристуцина. - Под ред. Р.П. Венцела. - М.: Медицина 1990.

4. Внутрибольничные инфекции // Сестринское дело. №5. - 1998

5. Дезинфекционное дело. / Гандельсман Берта Израиловна. - Под ред. И.И. Карон. - М.: Медицина, 1971

6. Санитарная микробиология и вирусология./ З.Н. Качемасова, С.А. Ефремова, А.М. Рыбакова - М.: Медицина, 1987. - 352 с.

7. Эпидемиологические особенности внутрибольничных инфекции. / Ратушняк С.С. - автореферат, Иркутск, 1999

8. Эпидемиология внутрибольничной инфекций. / Р.Х. Яфаев, Л.П. Зуева. - Ленинград: Медицина, 1989