СОДЕРЖАНИЕ

Введение

1. Проблемы внутрибольничных инфекций

1.1 Эпидемиология

1.2 Возбудители госпитальных инфекций

1.3 Контроль ВБИ

2. Актуальные вопросы профилактики ВБИ

Заключение

Список литературы

Введение

Внутрибольничные инфекции (синоним нозокомиальные инфекции) - инфекционные болезни, связанные с пребыванием, лечением, обследованием и обращением за медицинской помощью в лечебно-профилактическое учреждение. Присоединяясь к основному заболеванию, внутрибольничных инфекций ухудшает течение и прогноз болезни.

Проблемы внутрибольничных инфекций приобрели большую актуальность в связи с появлением так называемых госпитальных (как правило, полирезистентных к антибиотикам и химиопрепаратам) штаммов стафилококков, сальмонелл, синегнойной палочки и других возбудителей. Они легко распространяются среди детей и ослабленных, особенно пожилых, больных со сниженной иммунологической реактивностью, которые представляют собой так называемую группу риска.

Внутрибольничные, или госпитальные, инфекции следует рассматривать любые клинические распознаваемые инфекционные заболевания, возникающее у больных после госпитализации либо посещения лечебного учреждения с целью лечения, а также у медицинского персонала в силу осуществляемой им деятельности, не зависимо от того, проявляются или не проявляются симптомы этого заболевания во время нахождения данных лиц в медицинском учреждение. Заболевания, связанные с оказанием медицинской помощи, также обозначают терминами ятрогения или нозокоминальные инфекции.

Госпитальные инфекции оцениваются как одна из основных причин смерти. Летальность при различных нозологических формах колеблется от 3.5-60%, а при генерализованных формах достигает такого же уровня, как в доантибитическую эру.

В настоящее время во всём мире развернулась научная дискуссия о возникновения внутрибольничных инфекций в лечебно-профилактических учреждениях. По данным официальной регистрации внутрибольничные инфекции в Российской Федерации развиваются у 0.15% госпитализированных больных. Однако выборочные исследования показали, что госпитальные инфекции возникают у 6.3% больных с колебаниями от 2.8-7.9%. В период с 1997-1999 года в России зарегистрировано 50-60 тыс. случаев внутрибольничных инфекций, а по расчётным данным, число должно приближаться к 2.5 млн. Большую опасность для пациентов и медицинского персонала представляют также вспышки гепатитов В и С, которые регистрируется в различных типах стационаров России.

Для успешной борьбы с внутрибольничными инфекциями необходимо оптимизировать эпидемиологический надзор и на его основе проводить профилактические и противоэпидемиологические мероприятия, способствующие управлению эпидемическим процессом при этих инфекциях.

Таким образом, актуальность проблемы госпитальных инфекций для теоретической медицины и практического здравоохранения не вызывает сомнения. Она обусловлена с одной стороны высоким уровнем заболеваемости, летальности, социально-экономическим и моральным ущербом наносимым здоровью пациентов, а с другой стороны внутрибольничные инфекции наносят существенный вред здоровью медицинского персонала. Следует отметить, что эти вопросы изучены крайне недостаточно и требуют большого внимания.

1. Проблемы внутрибольничных инфекций

1.1 Эпидемиология

Внутрибольничную инфекцию регистрируют повсеместно, в виде вспышек или спородических случаев. Практически любой пациент стационара предрасположен к развитию инфекционных процессов. Внутрибольничные инфекции характеризуют высокая контагиозность, широкий спектр возбудителей и разнообразные пути их передачи; возможность вспышек в любое время года, наличие пациентов с повышенным риском заболевания и возможность рецидивов. Особенности эпидемиологического процесса зависят от свойств возбудителя, типа учреждения, контингента больных, качества организации медицинской помощи, санитарно-гигиенического и противоэпидемического режимов. Необходимо отметить значительное обсеменение объектов окружающей среды вследствие активной циркуляции "госпитальных" штаммов условно-патогенной микрофлоры между больными и персоналом, способствующее формированию нового контингента носителей.

Таблица 1

Факторы, предрасполагающие к развитию инфекций

Внешние факторы (специфичны для любого стационара)	Микрофлора пациента	Инвазивные медицинские манипуляции, проводимые в стационаре	Медицинский персонал
Аппаратура и инструментарий	Кожные покровы	Длительная катетеризация вен и мочевого пузыря	Постоянное носительство патогенных микроорганизмов
Пищевые продукты	ЖКТ	Интубация	Временное носительство патогенных микроорганизмов



Воздух	Мочеполовая система	Хирургические нарушение целостности анатомических барьеров	Больные или инфицированные сотрудники
Лекарственное средство	Дыхательные пути	Эндоскопия

Иначе говоря, происходит "естественный кругооборот" условно-патогенной микрофлоры по схеме "медицинский персонал (больные) > внешняя среда > медицинский персонал (больные)", поддерживающий постоянный эпидемический процесс в ЛПУ. Не меньшее значение имеют медицинские манипуляции их характер. Часто внутрибольничные инфекции возникают после оперативных вмешательств и инвазивных лечебных и диагностических процедур (например, катетеризация вен или мочевого пузыря). Определённый "вклад" вносит новая медицинская аппаратура, требующая особых методов стерилизации (см таб. 1.) Как правило, внутрибольничные инфекции возникают на фоне основного заболевания либо, реже, первично развиваются у новорожденных.

Внутрибольничные инфекции может вызвать практически любой патогенный или условно-патогенный микроорганизм.

1.2 Возбудители госпитальных инфекций

Спектор возбудителей внутрибольничных инфекции охватывает вирусы, бактерии, грибы и простейших, представленных наиболее вирулентными "госпитальными" штаммами. Ежегодно их число увеличивается, преимущественно за счёт условно-патогенных микроорганизмов. Основные возбудители бактериальных инфекций - стафилококки, пневмококки, грамотрицательные энтеробактерии, псевдомонады и анаэробы. Ведущую роль играют стафилококки (до 60% всех случаев внутрибольничных инфекции), грамотрицательные бактерии, респираторные вирусы и гривы рода Candida.

Формирование госпитальных штаммов

В литературе широко используется термин "госпитальный штамм" микроба, однако единого понимания этого понятия не существует. Некоторые считают, что госпитальный штамм - это тот, который выделяется от больных независимо от его свойств. Чаще всего под госпитальными штаммами понимаются культуры, которые выделяются от больных в стационаре и характеризуются ярко выраженный резистентностью к некоторому количеству антибиотиков, т.е., согласно этому пониманию, госпитальный штамм есть результат селективного действия антибиотиков. Именно такое понимание вложено в первое, имеющееся в литературе, определение госпитальных штаммов, данное В.Д. Беляковым и соавторами.

Штаммы бактерий, выделенные от пациентов с нозокоминальными инфекциями, как правило, более вирулентны и обладают множественной химиорезистентностью. Широкое использование антибиотиков с лечебной и профилактической целями лишь частично подавляет рост устойчивых бактерий и приводит к селекции устойчивых штаммов. Происходит формирование "порочного круга" - возникающие внутрибольничные инфекции требуют применения высокоактивных антибиотиков, способствующих в свою очередь появлению более устойчивых микроорганизмов. Не менее важным фактором следует считать развитие дизбактериозов, возникающих на фоне антибиотикотерапии и приводящих к колонизации органов и тканей условно-патагенными микроорганизмами

Таблица 2

Основные источники госпитальных инфекций

Источник	Роль источника в распространении
Больные	Основной источник; роль в распространении при различных нозологических формах и в различных стационарах варьирует



Носители	Имеет большое значение в распространении стафилококковых инфекций, гепатитов B, C и D, сальмонеллез, шигеллез и др.
Медицинские работники	Чаще бессимптомые носители преимущественно "госпитальных" штаммов; играют важную роль в распространении возбудителей респираторных инфекций (пневмоцитозов, пневмоний, бронхитов и ОРВИ). Частота носительства могу достигать 50%.
Лица, привлекаемые к уходу за больными	Большого значения не имеют, могут быть носителями стрептококков, стафилококков, энтеро - и камбилобактерий, возбудителей венерических болезней, ротавирусов, цитомегаловирусов и прочих герпетовирусов, возбудителей гепатитов и дифтерии, пневмоцист.
Посетители, навещающие больных	Роль очень ограничена, могу быть носителями стафилококков, энтеробактерий либо болеть ОРВИ.

Возбудитель внутрибольничные инфекции могут передаваться воздушно-капельным, воздушно-пылевым, алиментарным путями, трансфузионно, трансплацентарно, при прохождении плода по родовым путям, половым и другими путями. ( см таб.3)

Таблица 4

Передача инфекции больничному персоналу и от больничного персонала

Заболевания	Путь передачи
	От больного к медицинскому персоналу	От медицинского персонала к больному
СПИД	-	-
Ветреная оспа / диссемированный опоясывающий лишай	Высокий	Высокий
Локализованный опоясывающий лишай	Низкий	Низкий
Вирусный коньюктивит	Высокий	Высокий
Цитомегаловирусная инфекция	Низкий	-
Гепатит А	Низкий	Редко



Гепатит В	Низкий	Редко
Гепатит ни А ни В	Низкий	-
Простой герпес	Низкий	Редко
Грипп	Умеренный	Умеренный
Корь	Высокий	Высокий
Менингококковая инфекция	Редко	-
Эпидемиологический паротит	Умеренный	Умеренный
Коклюш	Умеренный	Умеренный
Респираторный синцитиальный вирус	Умеренный	Умеренный
Ротавирус	Умеренный	Умеренный
Краснуха	Умеренный	Умеренный
Salmonella/Shigella	Низкий	Низкий
Чесотка	Низкий	Низкий
S. aureus	-	Редко
Стрептококк, группа А	-	Редко
Сифилис	Низкий	-
Туберкулез	От низкого до высокого	От низкого до высокого

1.3 Контроль ВБИ

Объекты, материалы и методы исследования

Объектами исследования при проведении бактериологического контроля являются:

- воздушная среда;

- различные объекты внешней среды;

- хирургический инструментарий;

- шприцы, иглы;

- системы переливания крови многократного использования.

- зонды, катетеры, бужи, резиновые перчатки и др.изделия из резины и пластикатов;

- хирургический шовный материал, подготовленный киспользованию;

- руки хирургов и кожа операционного поля.

Изучение санитарно-гигиенических условий включает определение температуры воздуха в основных помещениях (больничные палаты, процедурные, перевязочные, операционные и другие помещения) с применением ртутных и спиртовых термометров, относительную влажность измеряется с помощью психрометра Ассмана, скорость движения воздуха шаровым кататерометром, освещенность люксиметром Ю-16. Замеры проводится по общепринятым методам согласно современных нормативных документов.

В понятия микробиологический контроль стационара включается бактериологическое обследование объектов окружающей среды на наличие патогенных микроорганизмов, способных вызвать внутрибольничные инфекции. Плановый бактериологический контроль основывается на определении общего микробного обсеменения и определения санитарно-показательных микроорганизмов (стафилококки, бактерии группы кишечной палочки и др.). При проведении бактериологических исследований набор помещений, в которых производится отбор проб, и перечень предметов окружающей среды, подвергающихся обследованию, определяется в соответствии с приказом МЗ СССР № 720 от 31.07.1978 г.

Исследование микробной обсемененности воздушной среды.

Основные положения при отборе проб воздуха:

- при высоком содержании микроорганизмов в воздухе исследуется небольшие объемы (число выросших колоний не превышает 200-300, так как при большем числе трудно проводить микробиологические исследования колоний);

- при низком содержании микроорганизмов или необходимости обнаружения патогенных бактерий существенно увеличивались объемы протянутого воздуха.

Пробы воздуха отбираются на уровне дыхания сидячего или стоячего человека. Определяется общее микробное число в одном кубометре воздуха и наличие золотистого стафилококка. Исследования проводится в динамике для оценки санитарно-гигиенического режима окружающей среды стационара.

Бактериологическое исследование воздушной среды предусматривает:

-определение общего содержания микробов в 1 куб. м воздуха.

-Определение содержания золотистого стафилококка в 1 куб. м воздуха.

Отбор проб воздухадля бактериального исследования проводят в следующих помещениях:

-операционных блоках;

-перевязочных;

-послеоперационных палатах;

- и палатах реанимации и интенсивной терапии и др. помещениях, требующих асептических условий.

Пробы воздухаотбирают аспирационным методом с помощью аппарата Кротова. Скорость протягивания воздуха составляет 25 л в минуту. Количество пропущенного воздуха должно составлять 100 литров для определения общего содержания бактерий и 250 литров для определения наличия золотистого стафилококка. Исследование воздуха седиментационным методом допускается в исключительных случаях.

Для определения общего содержания бактерий в 1 куб.м воздуха забор проб проводят на 2% питательный агар. Посевы инкубируют при температуре 37°С в течение 24 часов, затем оставляют на 24 часа при комнатной температуре, подсчитывают количество колоний, выросших и производят перерасчет на 1 куб.м воздуха. Если на чашках питательного агара выросли колонии плесневых грибов, их подсчитывают и делают пересчет на 1 куб.м воздуха. В протоколе количество плесневых грибов указывают отдельно.

Примечание: При переносе аппарата Кротова из одного помещения в другое его поверхность обрабатывают дезинфицирующим раствором. Столик, внутренние стыки и крышку прибора с внутренней и внешней стороны протирают спиртом (70%).

Для определения наличия золотистого стафилококка забор проб проводят на желточно-солевой агар (ЖСА). Чашки помещают в термостат при 37°С на 24 часа и выдерживают еще 24 часа при комнатной температуре. Колонии, подозрительные на стафилоккок, подлежат обязательной микроскопии и дальнейшей идентификации. С желточно-солевого агара снимают в первую очередь колонии стафилококка, которые образуют радужный венчик вокруг колонии (положительная лецитовителлазная реакция), дальнейшему изучению подвергают также пигментированные колонии и с отрицательной лецитовителлазной реакцией. Подозрительные колонии пересевают а чашки с кровяным или молочным агаром. Дальнейшее изучение их проводят по схеме.

Схема бактериологического исследования на стафилококк.

Первый день.

Посев на элективные среды (желточно-солевой, молочно-олевой или молочно-желточно-солевой агар). Засеянные среды выдерживают в термостате при 37°С в течение 2 суток, либо одни сутки в термостате и дополнительно 24 часа на свету при комнатной температуре.

Второй-третий день.

Просмотр чашек, фиксация в журнале характера и массивности роста. На вышеуказанных средах стафилококк растет в виде руглых, блестящих, маслянистых, выпуклых пигментированных колоний. На средах, содержащих желток, золотистый стафилококк, деленный от человека, в 60-70% случаев образует радужный венчик вокруг колонии (положительная лецитовителлазная реакция). Стафилококки животного происхождения дают положительную лецитовителлазную реакцию в 5-10% случаев. Отвивка на скошенный агар для дальнейшего исследования не менее 2-х колоний, подозрительных на стафилококк. Для исследования отвивают прежде всего колонии, дающие положительную лецитовителлазную реакцию. При тсутствии на чашках таких колоний дальнейшему исследованию подвергаются пигментированные колонии, схожие по морфологии со стафилококком. При одновременном наличии на чашках колоний стафилококка, отличающихся по пигменту, следует отвивать не менее двух колоний различного вида. Пробирки с посевом помещают в термостат при 37°С на 18-20 часов.

Четвертый день.

После суточной инкубации у выделенных штаммов проверяют морфологию, тинкториальные свойства (окраска по Граму) и наличие плазмокоагулирующей активности. Следует отметить, что характер роста культуры на скошенном агаре в ряде случаев дает возможность "предвидеть" принадлежность ее к виду золотистого стафилококка или эпидермального стафилококка. Первые, как правило, дают обильный равномерный, сочный рост, вторые - очень скудный и неравномерный рост по ходу посева. Окраску по Граму проводят общепринятым методом. Под микроскопом окрашенные по Граму стафилококки имеют вид фиолетово-синих кокков, располагающихся гроздьями или небольшими кучками ("кружево"). Плазмокоагулирующую активность проверяют в реакции коагуляции плазмы (РКП). С учетом результатов РКП и лецитовителлазной активности в 70-75% случаев, на четвертый день исследования может быть подтверждена принадлежность выделенного штамма к виду золотистого стафилококка и выдан соответствующий ответ. На схеме представлены возможные варианты сочетаний результатов определения плазмокоагулирующей и лецитовителлазной активности. Если культура обладает только плазмокоагулирующей или только лецитовителлазной активностью, то для окончательного ответа требуется определение других признаков патогенности (ферментации маннита в аэробных условиях - АФМ или ДНКазной активности). В этих случаях ответ выдают в зависимости от результатов, полученных при определении названных признаков. В случае необходимости на 4-ый день исследования может быть поставлена реакция определения ДНКазной активности или анаэробной ферментации маннита. Определение антибиограммы проводят только после выделения чистой культуры, по показаниям (выбор способа лечения и т.д.). Выделенные культуры золотистого стафилококка подлежат фаготипированию.

Пятый день.

Учет результатов фаготипирования, определения чувствительности к антибиотикам, ДНКазной активности. Окончательная выдача ответа.

Исследования микробной обсемененности объектов внешней среды.

Бактериологическое исследование микробной обсемененности предметов внешней среды предусматривает выявление стафилококка синегнойной палочки, бактерий группы кишечных палочек и аэроманад (строго по показаниям). Забор проб с поверхностей различных объектов осуществляют методом смывов.

Взятие смывов производят стерильным ватным тампоном на палочках, вмонтированных в пробирки, или марлевыми салфетками, размером 5х5 см, простерилизованными в бумажных пакетах или в чашках Петри. Для увлажнения тампонов в пробирки с тампонами наливают по 2,0 мл стерильного физиологического раствора. При использовании салфеток стерильный физиологический раствор разливают в стерильные пробирки по 2,0 мл. Салфетку захватывают стерильным пинцетом, увлажняют физиологическим раствором из пробирки, после протирания исследуемого объекта помещают в ту же пробирку.

При контроле мелких предметов смывы забирают споверхности всего предмета. При контроле предметов с большой поверхностью смывы проводят в нескольких местах исследуемого предмета площадью примерно в 100-200 кв. см.

Для выделения стафилококков делают посев непосредственно на чашку Петри с желточно-солевым агаром (см. схему исследования на стафилококк). Кроме того, в качестве среды накопления используют бульон с 6,5% хлористого натрия, бульон с 1% глюкозы, разлитые в пробирки по 0,5 мл, в которые засевают по 0,2-0,3 мл смывной жидкости. Засеянные пробирки инкубируют при 37°С в течение 20-24 часов, после чего делают высев на ЖСА (см. схему исследования на стафилококк).

Для выявлениябактерий группы кишечных палочек производят посев на среду обогащения, для чего тампон (марлевую салфетку) погружают в 10-20% желчный бульон или среду Кесслера. Через сутки инкубирования при 37°С делают пересев на среду Эндо. Подозрительные колонии на среде Эндо микроскопируют и пересеивают на 2-ую бродильную пробу - среду Гисса с глюкозой. Среду выдерживают 24 часа при 43°С.

Примечание: При использовании свиной желчи для приготовления желчного бульона, концентрация желчи должна быть в 20 раз меньше.

Для выявления синегнойной палочки специальные посевы можно не производить. Обычно колонии синегнойной палочки удается выявить на кровяном агаре или на среде Эндо. Колонии, подозрительные на синегнойную палочку, пересевают на скошенный агар, содержащий 2-5% глицерина или маннита. Колонии синегнойной палочки дают на поверхности скошенного агара обильный рост с зеленоватым оттенком, маслянистой консистенции с характерным медовым запахом. Выделенную культуру окрашивают по Граму, микроскопируют, определяют гемолитические свойства путем высева на чашку с кровяным агаром.

Ориентировочный перечень объектов, подлежащих бактериологическому контролю:

А. Наркозная комната

1.Инкубационная трубка

2.Маска наркозного аппарата

3.Тройник наркозного аппарата

4.Гофрированная трубка

5.Ларингоскоп

6.Роторасширитель

7.Дыхательный мешок

8.Руки врачей анестезиологов-реаниматологов, сестер-анестезистов

Б. Предоперационная

1.Тазы для мытья рук хирургов

2.Чистые щетки для мытья рук

3.Фартуки (клеенчатые или полиэтиленовые)

В. Операционная

1.Рабочий стол анестезиологов

2. Операционный стол

3.Шланг вакуумнасоса

4.Шланг кислородной подводки

5.Смывы с рук всех участвующих в операции

6.Кожа операционного поля

Г. Послеоперационные палаты, отделения ипалаты реанимации и интенсивной терапии

1.Кровать, подготовленная для больного

2.Полотенце для рук персонала и смывы с рук

3.Щетка на раковине

4.Шланг кислородной подводки

5.Запасная наркозная аппаратура (набор реанимационной укладки)

6.Шланг вакуумотсоса

7.Внутренняя поверхность холодильника (для хранения лекарств)

8.Градусники

Д. Перевязочная

1.Кушетка для перевязок

2.Полотенце для рук персонала

3.Щетка на раковине

4.Халат медицинских сестер

5.Руки врачей, медицинских сестер

6.Рабочий медицинский стол

7.Внутрення поверхность холодильника для хранения лекарств

Контроль на стерильность хирургического инструмента

Инструментарии для медицинских манипуляции по риску различают:

Критические - проникают в стерильные ткани илисосуды: имплантаты, скальпели, иглы, другие хирургические инструменты и т.д. Стерилизация - спороцидные химические вещества, длительный контакт. Средства для стерилизации или дезинфекции

Полукритические - соприкасаются со слизистыми оболочками (за исключением стоматологических инструментов):г ибкие эндоскопы, ларингоскопы, эндотрахеальные трубки, а также другие аналогичные инструменты. Дезинфекция высокого уровня - спороцидные химические вещества, кратковременный контакт. Средства для стерилизации или дезинфекции

Термометры, ванны для гидротерапии. Дезинфекция среднего уровня. Больничные дезинфицирующие средства с указанием в маркировке о наличии туберкулоцидной активности.

Некритические (соприкасаются с неповрежденнойкожей): стетоскопы, настольные приборы, подкладные судна и др. Дезинфекция низкого уровня. Больничные дезинфицирующие средства без указания в маркировке о наличии туберкулоцидной активности.

Хирургический инструментарий спомощью стерильного пинцета извлекают из бикса или мягкой упаковки и целиком погружают в пробирки с питательными средами. Как исключение, в отдельных случаях, если все простерилизованные инструменты в одной упаковке крупных размеров (иглодержатели, ранорасширители и т.д.), производят смыв с поверхности инструмента стерильной салфеткой, смоченной в стерильном физиологическом растворе или стерильной водопроводной воде и погружают салфетку в пробирку с тиогликолевой средой. Аналогичные смывы с других инструментов засевают в пробирки со средой Хоттингера и Сабуро.

Исследование на стерильность аппаратов экстракорпорального кровообращения. Исследование на стерильность аппарата искусственного кровообращения проводит бактериолог и лаборант лечебно-профилактического учреждения в операционной после асептической сборки аппарата.

Контролю подлежат:

- смыв из аппарата;

- перфузат до перфузии;

- кровь после перфузии.

Стерильный физиологический раствор в количестве не менее 250 мл прогоняют через аппарат, подготовленный к операции, отбирают 100 мл раствора и засевают на питательные среды. Аналогично производят посев перфузата до перфузии и крови после перфузии.

Посев на стерильность перевязочного материала. Бинты, ватные шарики, марлевые салфетки, турунды и т.п. отбирают из разных мест бикса стерильным пинцетом. Мелкие изделия целиком погружают в пробирки с питательными средами. От бинтов (внутренних частей) и крупных марлевых салфеток с помощью стерильных ножниц отрезают кусочки и погружают в пробирки с питательными средами. На каждый вид перевязочного материала используют по 2 пробирки каждой среды.

Посев на стерильность хирургического белья. Простерилизованными и фламбированными ножницами (смоченными в спирте и проведенными через пламя горелки) с помощью пинцета от хирургического белья отрезают небольшие кусочки ткани (завязка, внутренние швы и т.п.) и погружают в пробирки (колбы) с питательными средами, по возможности, не касаясь пробирки (колбы).

2. Актуальные вопросы профилактики ВБИ

Согласно современным данным, более 10 тысяч микроорганизмов вызывают инфекционные заболевания человека. В общей патологии человека не менее 70% заболеваний человека приходится на инфекционные болезни. Отчетливо прослеживаются в современных условиях две тенденции. С одной стороны - снижается патогенность ряда возбудителей классических инфекций. С другой - увеличивается роль условно-патогенных микробов на фоне снижения неспецифических защитных сил человека.

Госпитальные инфекции сейчас в основном вызываются условно-патогенными микробами, что существенно осложняет их профилактику, т.к. обычные микроорганизмы человека приобретают фактор патогенности. Кроме этой особенности, в мире появилось много других причин для увеличения частоты внутрибольничных инфекций (крупные больничные комплексы, сложное медоборудование и несовершенные методы его стерилизации; формирование штаммов микроорганизмов, устойчивых к действию антибиотиков, антисептиков, дезсредств; увеличение группы повышенного риска, ослабление защитных функций организма).

Исследования, проведенные ВОЗ, в 14-ти странах, в т.ч. в России, показали:

- в Европейском регионе частота развития ВБИ составляет около 7%, в США - около 5%;

- в России, по расчетным данным, ежегодно заболевают ВБИ более 2-х миллионов человек;

- в хирургических стационарах, например, Москвы ВБИ развиваются у 16% пациентов.

Следует вывод, что наши медработники пока делают все возможное, чтобы не знать о реальных масштабах заболеваемости и ущербе от внутрибольничных инфекций.

По расчетным данным, в России заболевают ВБИ в год до полумиллиона пациентов, большая часть которых находится в стационарах.

Длительность пребывания в стационаре одного такого больного увеличивается на 6-7 дней. Ущерб исчисляют сотнями миллионов рублей. Внутрибольничными инфекциями болеет медперсонал. Изучение этого «пласта» ВБИ в нашей стране, практически, еще не начато. Между тем, в других государствах заболеваемость медработников превышает уровни среди работников ведущих отраслей промышленности.

По данным исследований ВОЗ, в России заболеваемость хирургов, например, гепатитом В в 13 раз, а среди персонала реанимационных отделений в 6 раз выше, чем среди населения. По данным Российской Федерации, в отделениях гнойной хирургии более 50% медперсонала в течение года заболевает различными гнойно-воспалительными инфекциями. К профессиям особо высокого риска заражения отнесены не только хирурги, гинекологи, стоматологи, клинические лаборанты, но и эндоскописты, ЛОР-врачи, урологи и многие другие профессии.

Что реально может здравоохранение противопоставить для предупреждения внутрибольничных осложнений?

Несомненно, важнейшим в мире достижением за последние десятилетия явилось создание системы инфекционного контроля за внутрибольничными инфекциями. Главное внимание будет уделено стандартам мытья рук, гигиенической и хирургической антисептике, использованию стандартных мер предосторожности в профилактике профессиональных заражений, наиболее частых ошибках при стерилизации изделий медназначения. Важно иметь в виду, что современные требования по профилактике внутрибольничных инфекций, о которых будет сегодня разговор, основаны не на чьем-то личном мнении нескольких научных авторитетов либо чиновников из Минздрава. Существующие стандарты базируются на принципах доказательной медицины. Этому предшествовали масштабные исследования, результаты которых подвергались тщательной статистической обработке.

Эти стандарты признаны и в нашей стране, однако, внедрение их осуществляется крайне медленно. К сожалению, новые нормативные документы по профилактике ВБИ в нашей стране еще не изданы. Да, впрочем, трудно назвать страну, где подобные вещи внедряются в медучреждениях с помощью приказов Министерства здравоохранения. Многие медработники области, в том числе и организаторы здравоохранения, продолжают свою бездеятельность по вопросам внедрения стандартных мер профилактики объяснять тем, что современные положения вступают в противотечение с изданными ранее приказами Минздрава СССР.

Инфекционный контроль - целая система мер профилактики, которая имеет свою специфику для каждого профиля структурного подразделения больницы. Остановимся в телеграфном стиле лишь на некоторых общих принципах.

Убедительно доказано, что самым мощным фактором в распространении инфекции являются руки персонала, медицинская одежда, мединструментарий.

Согласно методов доказательной эпидемиологии установлено, что воздушная среда является эпидемиологически малозначимым фактором распространения современной внутрибольничной инфекции (разумеется, за исключением дифтерии, кори, ветрянки и других известных в мире классических заболеваний с воздушно-капельным механизмом передачи). Но эти болезни удается предупреждать с помощью вакцин.

Исходя из сказанного, не нужно стремиться делать механическую вентиляцию во всех помещениях больницы и расходовать на это миллионы. Несомненно, вентиляция должна быть в инфекционном, операционном, реанимационном блоках.

Главный акцент в профилактике госпитальной инфекции должен делаться на тщательную влажную уборку помещений, дезинфекцию и проветривание. Эти вопросы должны быть возведены в степень.

Ведь большинство медработников переоценивает их роль и считает, что они компенсируют низкое качество влажной уборки, помывки и дезинфекции. Нельзя забывать также, что использование бактерицидных облучателей без последующего интенсивного проветривания помещений приносит огромный вред здоровью больных и медперсонала. Давно встал на повестку дня вопрос эпидемиологической и экономической нецелесообразности микробиологических исследований воздушной среды. Зачем тратить лишние деньги, когда их очень мало даже на более важные исследования, например, диагностику ВБИ, контроль качества мытья рук персоналом.

Основное внимание в каждом стационаре следует уделить выявлению реального фонового уровня заболеваемости ВБИ и постоянному слежению за его изменением. Это не требует денег, расходных материалов, дополнительного штата. Очень важно наладить объективный учет госпитальных инфекций. Постоянно учить этому и контролировать работу персонала в каждом учреждении.

Как это сделать? Необходимо поднять роль заведующих в своих отделениях. Во многих странах эта работа начиналась с того, что налаживали систему объективной термометрии больных. В каждом отделении разрабатывали свои специфические критерии ранних признаков внутрибольничных заболеваний. Это необходимо уже сегодня сделать нам в каждой больнице и двигаться по пути усовершенствования системы.

У стоматологов один перечень симптомов ВБИ. У реаниматологов - другой. У гинекологов - третий и так далее. Нужно выявлять донозологические признаки госпитальных инфекций. Затем дифференцировать «случай» от «не случая». Конечно же, после выписки больного из стационара мониторинг должен продолжаться, т.к. внутрибольничные заболевания часто проявляются после выписки больного. Нужно учить наших пациентов чтобы они были осведомлены, и о тех симптомах, которые могут проявится после стационара для своевременного обращения за медпомощью.

Все медработники должны участвовать в выявлении лиц с признаками ВБИ, начиная от стационара и заканчивая ФАПом. Поэтому важно постоянное обучение как врачей, так и медсестер.

Стратегическим направлением в каждом медучреждении должно стать постоянное, непрерывное обучение медработников. На это очень много должно быть израсходовано времени, материальных средств, чтобы получить хороший результат. (Например, нельзя научиться мыть руки без микробиологического контроля качества. Для этого нужно затратить время (очень важный экономический параметр), питательные среды, использовать оборудование для приготовления сред и инкубирования посевов и пр.)

Не случайно, при реализации мероприятий любого нового проекта, идеи или внедрения системы за рубежом предусматривают от 25 до 40 и более процентов всех расходов, заложенных в смету. Учить необходимо постоянно, даже если есть все основания считать, что персонал очень хорошо овладел стандартными мерами предосторожности. Ведь со временем знания и навыки утрачиваются. Постоянно усовершенствуются меры защиты. Жизнь никогда не стоит на месте.

Учить нужно всему:

- правильно убирать помещения;

- соблюдать технику забора клинического материала и правила его транспортировки в бактериологический отдел КДЛ;

- методике обработки кувезов, наркозно-дыхательной аппаратуры, электроотсосов и пр.;

- выполнению регламентов стерилизации;

- технике выполнения инвазивных вмешательств;

- методике мытья и антисептики рук;

- одеванию и снятию перчаток и т.д.

Словом, по всем вопросам, которыми приходится заниматься медработникам в процессе своей работы. Учеба должна быть непрерывной. Обучение нельзя отдавать на откуп главным или старшим медсестрам. Участие заведующих отделениями в обучении безоговорочно - обязательное. Каждое обучение должно сопровождаться демонстрацией навыков с обязательным разбором ошибок. Достигают более быстрого успеха в обучении там, где заведующие отделениями со своим персоналом составляют перечень всех выполненных медицинских процедур. Затем, по каждой процедуре разрабатывается алгоритм, т.е. последовательность действий по ее выполнению. После коллективного обсуждения с участием госпитального эпидемиолога, СЭС, дезстанции утверждается главным врачом внутренний стандарт учреждения. Основная задача этой работы - до минимума свести «самодеятельность», ошибки, т.е. возможность заражения пациента и медицинского работника ВБИ. Если еще не так давно в мире дискутировался вопрос, нужны ли стандарты, то сегодня необходимость этой работы общепризнана. Более того, это стратегия исповедуется Всемирной организацией здравоохранения. Она поддержана и Минздравом нашей страны.

Хорошо разработанный стандарт - мощный рычаг управления качеством оказания медпомощи. «Не делай больше, чем нужно, но и не делай меньше, чем предусмотрено в стандарте» - самый правильный принцип в рутинных процессах.

Заключение

Итак, в последние десятилетия внутрибольничные инфекции становятся всё более значимой проблемой здравоохранения, в экономически развитых странах они возникают у 5-10% пациентов, что значительно отягощает течение основного заболевания, создавая угрозу для жизни больного, а также увеличивает стоимость лечения. Во многом это связано с демографическими сдвигами (увеличение числа лиц преклонного возраста) и накопления в популяции лиц повышенного риска (люди с хроническими заболеваниями, интоксикациями или принимающие иммунодепрессанты). Выделяют следующие основные причины развития внутрибольничных инфекции.

- Формирование и селекция «госпитальных штаммов» микроорганизмов, обладающих высокой вирулентностью и множественной лекарственной устойчивостью.

- Нерациональное проведение антимикробной химиотерапии и отсутствия контроля за циркуляцией штаммов с лекарственной устойчивостью.

- Значительная частота носительства патогенной микрофлоры (например, золотистого стафилококка) среди медицинского персонала (достигает 40%).

- Создание крупных больничных комплексов со своей специфической экологией - скученностью в стационарах и поликлиниках, особенностями основного контингента (преимущественно ослабленные пациенты), относительной замкнутостью помещений (палаты, процедурные кабинеты и т.д.).

- Нарушения правил асептики и антисептики, отклонения от санитарно-гигиенических норм для стационаров и поликлиник

Ежегодно в Российской Федерации регистрируется от 50 до 60 тысяч случаев внутрибольничных инфекций. В истекшем году было зарегистрировано 48,6 тысячи заболевших.

Хотелось бы подчеркнуть, что проблема внутрибольничных инфекций - это проблема, существующая во всех странах мира. Нельзя представить стационар, даже оснащенный суперсовременной техникой, в котором бы не возникали случаи внутрибольничного инфицирования. Поэтому задача как врачей, так и среднего медицинского персонала состоит в такой организации процесса оказания медицинской помощи, который позволит свести к минимуму развитие ВБИ. Особенно это касается акушерских и детских стационаров, где находится наиболее незащищенный контингент.

Список литературы

1. Актуальные вопросы эпидемиологии и инфекционных болезней. / Н. А. Семина. - М.: Медицина, 1999

2. Внутрибольничная инфекция. / соавторами. - учебно-методическая пособия, Иркутск, 1999. - 32 с.

3. Внутрибольничная инфекция. / Шерертц, Хэмптон, Ристуцина. - Под ред. Р. П. Венцела. - М.: Медицина 1990.

4. Внутрибольничные инфекции // Сестринское дело. №5. - 1998

5. Дезинфекционное дело. / Гандельсман Берта Израиловна. - Под ред. И. И. Карон. - М.: Медицина, 1971

6. Санитарная микробиология и вирусология./ З. Н. Качемасова, С. А. Ефремова, А. М. Рыбакова - М.: Медицина, 1987. - 352 с.

7. Эпидемиологические особенности внутрибольничных инфекции. / Ратушняк С. С. - автореферат, Иркутск, 1999

8. Эпидемиология внутрибольничной инфекций. / Р. Х. Яфаев, Л. П. Зуева. - Ленинград: Медицина, 1989