Функціонально-морфологічне обгрунтування комплексного лікування запальних захворювань товстої кишкий кишки

2

МІНІСТЕРСТВО ОХОРОНИ ЗДОРОВ'Я УКРАЇНИ

КРИМСЬКИЙ ДЕРЖАВНИЙ МЕДИЧНИЙ УНІВЕРСИТЕТ

ім. С. І. ЮРГІЄВСЬКОГО

САІДІ РАУФ БЕН ХУ

СІН

УДК 616.345-08: 572.7

ФУНКЦІОНАЛЬНО-МОРФОЛОГІЧНЕ ОБГРУНТУВАННЯ КОМПЛЕКСНОГО ЛІКУВАННЯ ЗАПАЛЬНИХ ЗАХВОРЮВАНЬ ТОВСТОЇ КИШКИ

14.01.02-внутрішні хвороби

Автореферат

дисертації на здобуття наукового

ступеня кандидата медичних наук

Сімферополь-1999

Дисертацією є рукопис

Робота виконана в Кримському державному медичному університеті іи С. І. Георгієвського МОЗ України на кафедрі внутрішніх хвороб.

Науковий керівник:

Офіційні опоненти:

Провідна організація:

Доктор медичних наук, професор Сергій Миколайович Крутіков - завідувач кафедри пропедевтики внутрішніх хвороб Кримського державного медичного університету ім. С. І. Георгієвського, МОЗ України.

Доктор медичних наук, професор Олександр Андрійович Хренов - завідувач кафедри факультетської терапії №2 Кримського державного медичного університету ім. С. І. Георгієвського, МОЗ України.

Доктор медичних наук, професор Юрій Іванович Решетілов - зав. кафедри гастроентерології Запорізького інституту вдосконалення лікарів, МОЗ України.

Національний медичний університет ім. О.О. Богомольця

Захист відбудеться 16 листопада 1999 р - о 14 годині на засіданні спеціалізованої вченої ради К 52.600.01 при Кримському державному медичному університеті ім. С. І. Георгієвського (333006, м. Сімферополь, бул. Леніна 5/7).

З дисертацією можна ознайомитися в бібліотеці Кримського державного медичного університету ім. С.І. Георгієвського (333006. м. Сімферополь, бул. Леніна 5/7).

Автореферат розіслано 11 жовтня 1999 р.

Вчений секретар

Спеціалізованої вченої ради О.Ф. Мазурець

ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА РОБОТИ

Актуальність проблеми. В останні роки спостерігається неухильний ріст числа хворих з патологією шлунково-кишкового тракту, що відмічалося на Другому Всеукраїнському тижні гастроентерологів (1997) і на з'їзді терапевтів України (1998).

Особливо слід відмітити збільшення кількості хворих із запально-дистрофічними захворюваннями слизової оболонки товстої кишки, які представляють збірну групу захворювань неясної етіології, серед яких виділяють неспецифічний виразковий коліт (НВК). хворобу Крона, хронічні неінфекційні коліти (радіаційний, токсичний, алергічний та ін. форми), уточнити етіологію яких у більшості випадків не уявляється можливим (В.Г. Передерий, 1998: РаІ2. І. с1а1., 1996). Вони характеризуються стійким тривалим перебігом, схильністю до частих рецидивів і тяжким ускладненням, високим рівнем інвалідизації. Ці патології уражають, в основному, осіб молодого і середнього віку, погано піддаються медикаментозному лікуванню, часто поєднуються з іншими патологічними процесами органів травлення, ураженнями серцево-судинної, нервової, сечостатевої та інші,: х систем організму (В.Т. Ивашкин, 1999: А.В. Фролькис, 1999; Тгауів Е "'., 1996).

В умовах мікробного обсіменіння, впливу високоактивних ензимів, неадекватності інтрамурального кровотоку, порушення нервової та ендокринної регуляції, імунних зрушень та інших факторів патогенезу слизова оболонка товстої кишки піддається значній структурно-функціональній перебудові (А.С. Логинов, 1998). Відбувається порушення всмоктуючої, секреторної, резервуарної та евакуаторної функції товстої кишки. При цьому пригнічуються процеси репарації, загоювання вкритих виразками слизових оболонок. При розладах місцевої гемомікроциркуляції і появи гіпоксії та аноксії швидко руйнується епітелій слизової. Приєднана вторинна інфекція, яка виходить із фекалій, може призвести до пошкодження, запальним, дистрофічним змінам, розвитку ерозій та виразок (Ю.В. Балтайтис, 1986; А.М. Ногаллер, 1998; Кгеівег V. еі аі., 1996).

Лікування запальних захворювань товстої кишки до теперішнього часу залишається однією із найбільш складних задач клінічної гастроентерології. Одна із причин цього пов'язана з тнм, що мікроорганізми, які беруть участь у розвитку патологічного процесу, мають стійкість до антимікробних препаратів. Крім того, запальні процеси призводять до порушення механізмів неспецифічного захисту і розвитку вторинного імунодефіциту. Більшість антибактеріальних препаратів, які застосовуються, також мають імунодепресивну дію'.

У зв'язку з цим, пошук препаратів, які мають широку антибактеріальну дію, не подавляють неспецифічні захисні реакції організму, є актуальною проблемою гастроентерології. В цьому плані інтерес має новий антисептичний препарат "мірамістин" - із групи поверхнево-активних речовин, який використовується в пульмонологічній, ЛОР, дерматовенеро-логічній, гінекологічній практиці. Вплив мірамістину на організм тварин, людини і мікроорганізми вивчені в Кримському державному медичному університеті ім. С. І. Георгієвського професором Ю.С. Кривошеїним та його учнями.

Мета дослідження - клінічне, морфологічне, бактеріологічне та експериментальне обгрунтування застосування нового антисептичного препарату мірамістину в комплексному лікуванні хворих на неспецифічний виразковий коліт та неінфекційні коліти неясної етіології для підвищення його ефективності, зниження вартості лікування, зменшення побічних дій препаратів, що застосовуються.

Задачі дослідження:

1. Вивчити місцеву подразнюючу та загальнотоксичну дію 0,01% водного розчину мірамістину при ентеральному введенні в експериментальних умовах.

2. Вивчити особливості клінічного перебігу, морфоструктури, стан місцевого імунітету та біоценозу товстої кишки у хворих на неспецифічний виразковий коліт і неінфекційний невиразковий коліт.

3. Провести клінічне вивчення ефективності нового антисептичного препарату мірамістину при лікуванні хворих на неспецифічний виразковий коліт.

4. Розробити методику застосування мірамістину в лікуванні захворювань товстої кишки.

Наукова новизна. Вперше вивчена дія антибактеріального препарату мірамістину при його місцевому застосуванні у хворих хронічними запальними захворюваннями товстої кишки. При цьому вивчені динамічні зміни в процесі лікування клінічних, ендоскопічних, морфологічних, мікробіологічних та інших показників у хворих з патологією товстої кишки.

Вперше встановлено, що місцеве застосування мірамістину зменшує запально-деструктивні процеси в слизовій товстої кишки, сприяє відновленню мікрофлори кишечника.

Виявлена частота ураження товстої кишки у мешканців Криму та її взаємозв'язок з іншими захворюваннями шлунково-кишкового тракту і фенотиповими ознаками хворого.

Розроблені нові моделі аутоімунного і токсичного ураження товстої кишки в експериментальних умовах.

ПРАКТИЧНА ЗНАЧУЩІСТЬ

Розроблений спосіб місцевого застосування в комплексній терапії запальних захворювань товстої кишки антибактеріального препарату мірамістину.

Застосування даного препарату у вигляді мікроклізм по 50-100 мл 0,005-0,01% розчину 2 рази на день на протязі 2-3 тижнів призводить до відновлення клініко-імунологічних, морфологічних ознак, а також сприяло нормалізації мікробного фону товстої кишки. Скорочувалися строки загоювання виразок та ерозій при неспецифічному виразковому коліті (раціоналізаторська пропозиція № 2213 від 25.06.97).

Розроблений і запропонований спосіб оцінки стану аутоімунного запалення за даними функціонального стану клітин периферичної крові (раціоналізаторська пропозиція № 2248 від 01.10.98).

Результати наукових досліджень впроваджені в практичну діяльність терапевтичних відділень 7-ої і залізнодорожньої лікарен, проктологічного відділення і відділення гемодіалізу Республіканської клінічної лікарні ім. Семашка.

Апробація роботи. Основні положення дисертації обговорені та повідомлені на 25 науковій сесії ЦНДІ гастроентерології, присвяченій 50-річчю лікувальної діяльності академіка РАМН, професора А.С. Логінова (Москва, 1996); другому українському тижні гастроентерологів (Дніпропетровськ, 1997); конференції "Достижения в гастрознтерологии" (Харь-ков. 1998); засіданнях Кримського гастроентерологічного товариства; міжкафедральному засіданні терапевтичних кафедр Кримського медичного університету.

Публікації. За матеріалами дисертації опубліковано 11 наукових праць, отримано 4 раціоналізаторські пропозиції).

Основні положення, що виносяться на захист:

1. У хворих на неспецифічний виразковий коліт і неінфекційний невиразковий коліт розвиваються виражені клініко-лабораторні, ендоскопічні, морфологічні, бактеріологічні порушення, ступінь розвитку яких залежить від тяжкості захворювання.

2. Сучасна комплексна терапія захворювань товстої кишки повинна включати заходи, які спрямовані проти мікробного обсіменіння і дисбактеріозу товстої кишки, стимуляцію місцевого імунітету.

3. Застосування мірамістину в комплексному лікуванні запальних захворювань товстої кишки сприяє відновленню морфоструктури стінки товстої кишки, імунологічної реактивності і біоценозу кишечника, значно підвищує клінічну ефективність лікування, призводить до скорочення строків лікування хворих.

ОБСЯГ ТА СТРУКТУРА ДИСЕРТАЦІЇ

Дисертація викладена на 157 сторінках машинописного тексту, складається зі вступу,4 розділів, висновків, практичних рекомендацій, списку літератури із 276 джерел, із них: на українській і російській - 234 і на іноземних мовах-42. Робота ілюстрована 65 таблицями,4 рисунками. Робота виконана в Кримському державному медичному університеті ім. С.І. Георгієвського.

Особиста участь автора в розробці основних положень дисертації. Робота виконана на кафедрі пропедевтики внутрішніх хвороб (завідувач-доктор мед. наук, професор Крутіков С. М) і мікробіології (завідувач - доктор мед. наук, професор Кривошеїн Ю. С) Кримського державного медичного університету ім. С.І. Георгієвського, на базі терапевтичного відділення 7-ої міської клінічної лікарні і проктологічного відділення Республіканської Клінічної лікарні ім. Семашка.

Основний обсяг клінічних, ендоскопічних, цитохімічних та імунологічних досліджень виконаний автором самостійно.

Автор висловлює глибоку подяку професору Ю.С. Кривошеїну за надану можливість працювати з препаратом "Мірамістин", за неоцінений внесок у написання дисертаційної роботи.

ЗМІСТ РОБОТИ

Матеріали і методи дослідження. Враховуючи поставлені мету і задачі, для їх вирішення були проведені наступні експериментальні і клінічні дослідження. Оцінка безпеки застосування мірамістину проводилася у відповідності з рекомендаціями фармакологічного комітету на 10 білих лабораторних мишах, яким внутрішньо-очеревинно вводився 0,01% розчин мірамістину, а також - 20 білих щурах лінії, які протягом місяця отримували пиття у вигляді 0,01% водного розчину мірамістину, крім того, вказаний препарат вводився ректальне щоденно в об'ємі 2 мл 0,01% розчину. По закінченні місяця тварини були декапітовані під ефірним наркозом. Із ділянок товстої кишки, нирок і печінки зроблені гістологічні препарати. Взяті мазки крові у досліджених тварин з наступним вивченням загальноприйнятих клініко-морфологічних і біохімічних показників.

Також нами в умовах гастроентерологічного відділення 7-ої міської клінічної лікарні і проктологічного відділення Республіканської клінічної лікарні ім. М.О. Семашка було вивчено 130 хворих на неспецифічний виразковий коліт і неінфекційний коліт. Дослідження проводилися до і після лікування в стаціонарі. Діагноз "неспецифічний виразковий коліт" (НВК) або хронічний неуточнений коліт ставився на підставі комплексного клініко-анамнестичного, лабораторного, ендоскопічного, морфологічного, цитологічного, бактеріологічного, копрологічного досліджень.

Контрольна група складалася із 10 практично здорових осіб, результати їх досліджень прийняті за норму.

В залежності від проведеного лікування хворі були розподілені на 6 груп: в перші дві групи було включено по 20 хворих на неспецифічний виразковий коліт і неінфекційний коліт, яким проводилася базисна терапія. В другі - по 20 хворих, які приймали базисну терапію з мірамістином. В треті групи (по 25 хворих) лікування проводилося тільки мірамістином у вигляді мікроклізм.

Усім хворим проводилися загальноклінічні дослідження, які включали опитування, огляд, пальпацію, перкусію, аускультацію, біохімічні, бактеріологічні, інструментальні (фіброколоноскопія, ректороманоскопія, рентгенологічні) дослідження. У відповідності з вимогами ВООЗ для верифікації діагнозу проводили гістологічне вивчення матеріалу біопсії з уражених ділянок слизової оболонки товстої кишки. В основному, вивчалися ділянки прямої, сигмовидної кишки. Отримані біопсійні дані після проводки в спиртах забарвлювалися загальноприйнятими забарвлюваннями - гематоксилін-еозин і за Ван-Гізоном. При мікроскопії із збільшенням 300,500 і 625 проводилося вивчення клітинного складу слизової оболонки, стану мікроциркуляції. За допомогою окуляр-мікрометру МОВ-1 - 15к проводився вимір: 1 - висоти епітелію; 2 - товщини слизової оболонки.

Під час проведення ендоскопії за допомогою довгої петлі з насадкою робили скребок з поверхні слизової оболонки, який розмазували по предметному склу з подальшим забарвленням за Романовським-Гімзе. В отриманих таким чином препаратах оцінювали якісний і кількісний клітинний склад, наявність еритроцитів, лейкоцитів, епітеліальних, бокалоподібних клітин, наявності мікроорганізмів. Підрахунок клітин проводився при збільшенні мікроскопу 15х90.

В одержаних мазках-відбитках вивчали неспецифічну резистентність шляхом стандартизованої постановки реакції фагоцитозу за допомогою прямого візуального методу за І.В. Нестеровою (1988). Як об'єкт фагоцитозу використовувалася жива добова культура золотистого стафілококу штам № 209-Р. Фагоцитарну активність нейтрофільних гранулоцитів оцінювали на підставі наступних показників: ФІ (фагоцитарний індекс), ФП (фагоцитарний показник), тест відновленого нітросинього тетразолію (НСТ-тест) (Ь. Каріоу, 1955). Дослідження імуноглобулінів класу А(секреторного) проводилося методом простої радіальної дифузії за О. Мапсіпі і співавт. (1965). Для визначення функціональної активності нейтрофілів проводилося вивчення вмісту ліпідів.

Для визначення стану місцевого імунітету вивчався рівень І§ А в слині хворого.

Для оцінки стану мікрофлори товстої кишки використовувався розроблений Московським НДІ епідеміології і мікробіології метод, що оснований на обліку видового складу, який виявляли шляхом визначення процентних співвідношень різних груп мікробів. Методики описані в інструкціях 1.1. Маркова (1978).

Математична обробка результатів дослідження проводилася методами варіаційної статистики з використанням критерію Ст'юдента (В.С. Крісевич, А.Й. Васильєва, 1989) і непараметричними критеріями достовірності (Е. Гублер, 1978). Розрахунки проводилися за допомогою комп'ютера ІВМ РС.

Результати дослідження та їх обговорення. Вивчення морфологічної будови кишечника, печінки, нирок експериментальних тварин не виявили ознак токсичного пошкодження цих органів. Також ми не виявили достовірних відмінностей морфологічних і біохімічних показників крові у щурів і мишей, яким вводили мірамістин, в порівнянні зі здоровими тваринами. Таким чином, новий антисептичний препарат мірамістин із групи катіонних поверхневих речовин при ентеральному введенні не має місцевого подразнюючого та загальнотоксичного впливу на організм.

Під нашим спостереженням знаходилося 65 хворих на неспецифічний виразковий коліт. Хворі були розподілені в різні вікові, статеві категорії, по тяжкості перебігу захворювання, в залежності від проведеного лікування.

У групі обстежених нами хворих на неспецифічний виразковий коліт кількість чоловіків і жінок була приблизно однаковою. Більшість обстежених хворих були особами молодого і середнього віку.

У відповідності з рекомендаціями Ю.В. Балтайтис і співавт. (1986) розрізняють хронічну безперервну і хронічну рецидивуючі форми перебігу неспецифічного виразкового коліту. За площею ураження слизової товстої кишки розрізняють тотальну, субтотальну або лівосторонню і дистальну (прокстосигмоїдит) форми неспецифічного виразкового коліту. За ступенем тяжкості розрізняють легкий, середній і важкий ступінь тяжкості. В нашому обстеженні ми брали хворих з легким і середньотяжким ступенем тяжкості. .

Переважну більшість хворих (63,1% або 41 особа) склали хворі з хронічною рецедивуючою формою неспецифічного виразкового коліту, хронічною безперервною формою страждали 36,9% (24 особи).

Легкий перебіг спостерігався у 27 осіб, характеризувався частотою стула не більше 4 разів на добу, з невеликою кількістю домішок слизу і крові, без виражених змін лабораторних показників.

Середньоважкий перебіг спостерігався у 38 осіб, проявлявся поносами до 10-ти разів, з виділенням крові і гною, субфебрильною температурою, помірними змінами лабораторних показників. У хворих відмічався біль у животі, пов'язаний з актом дефекації, тенезми.

При ендоскопії у хворих на неспецифічний виразковий коліт відмічалася набряклість, гіперемія слизової, відсутність судинного малюнка, контактна кровоточивість, множинні ерозії, неглибокі виразки, покриті фібрином.

При цитологічному дослідженні мазків - відбитків із найбільш уражених ділянок слизової - достовірне збільшення кількості еритроцитів, лейкоцитів серед них превалюють лімфоцити, нейтрофіли, еозинофіли (табл.1).

Таблиця

Клітинний склад в мазках - вібитках слизової оболонки при неспеціфічному виразковому коліті

Клітинний склад	Контроль	+/-	Мінімальна	+\-	Середня	*Ч-/-
	п=10		активність		активність
			(п=27)		(п=38)
Загальна	20,7	3,1	34,2	1,7	92,9***	2,7
КІЛЬКІСТЬ
КЛІТИН
Циліндричний	11,7	2,6	16,3 **	3,9	37,4	5,6
епітелій
Бокалоподібні	3,9	0,7	5,2*	2,2	17,9 **	3,2
клітини
Лейкоцити	4,3	1,1	7,8	1,6	26,5*	4,8

Примітка: * Р<0,05; ** Р<0,01; *** Р<0,001

Визначається достовірне підвищення відносного вмісту нейтрофілів, що відновлюють НСТ, що свідчить про гіперактивність нейтрофілів, які виходять із зміненої стінки товстої кишки. Відмічається достовірне підвищення фагоцитарного показника. В нейтрофілах зменшується вміст ліпідів. Визначається достовірне зниження імуноглобуліну А в слині, ступінь якого зв'язаний зі ступенем активності процесу (табл.2).

При мікроскопічному дослідженні гістопрепаратів відмічаються дистрофічні і гемомікроциркуляторні порушення. Слизова оболонка інфільтрована лімфоїдними клітинами, еритроцитами, плазмоцитами, спостерігається набряклість, набухання і дилятація судин усіх ланок кровоносного русла із сплощенням стінок і набуханням ендотелію. Зменшується висота епітелію і товщина слизової (табл.3).

Таблиця 2

Фактори неспецифічної резистентності у хворих на

неспецифічний виразковий коліт

ІІоказник	Ко іи роль		Мінімальні	Г, -	Середня
	п 10		ІІК'І НВН1СТІ,		активність
			(п-27)		(п-38)
Фагоцитарниййй	4,2	0,34	8,46*	1,2	9,37*	1,02
гоказник
фагоцитарнийй	69.6	6,!	51,7 **	5,4	43,5	5.8
:, щекс
ІІСТ-тест	32	4,2	48.9*	5. Я	70,2 **	8
А, г/л	2,01	0,12	1.43	0,1	0,76	0.08

Таблиця 3. Морфометричні показники у хворих на неспецифічний виразковий коліт

Показник	Контроль	*Й-	Слабка активність	+\-	Покірна активність	+/-
Висота епітелію мкм	3”,”	0.7	31,7*'	о. “	26,7*	1.2
Товщина слизової мкм	386	93	364"	“.6	330.4	9.4

Примітка: * Р<0,05; ** Р<0,01

Бактеріологічне дослідження - значні коливання видового і кількісного складу мікрофлори у вигляді кишкової палички. При цьому збільшується число ешерихій із зміненими властивостями, збільшується і число умовно-патогенних грамнегативних паличок, в основному, за рахунок клебсісли і протею. Нормальний склад мікрофлори був у 2-х хворих, дисбактеріоз 1 ступеня - у 29-ти хворих дисбактеріоз II ступеня - у 26 хворих. І тільки у 8-ми-дисбактеріоз III ступеня.

Ефективність терапії неспецифічного виразкового коліту оцінювали через 4 тижні за такими клініко-лабораторними показниками: ремісія-нор-малізація стулу, відсутність болю і диспептичних розладів, у фекаліях не має крові, слизу, гною, маса тіла збільшується. Нормалізуються показники імунітету, відновлюється ендоскопічна, гістологічна картина, склад мікрофлори. Покрашення - зниження симптомів інтоксикації і зниження температури, покращення загального стану, тенденція до нормалізації стулу, маси тіла, зменшення діареї, больовою симптому, зниження кількості слизу, гною, крові, відсутність або значне зменшення ознак пошкодження товстої кишки, які виявлені при ендоскопії. Стан без змін - відсутність позитивної динаміки з боку клініко-лабораторних та ендоскопічних даних, наявність усіх ознак хвороби, які виявлені при первинному огляді хворого. Погіршення-прогресування захворювання.

Базисна терапія проводилася 20-ти хворим і включала дієту, сульфасалазин або 5-АСК, вітамінотерапію, лікувальні мікроклізми, еубіотики. 20-ти хворим проводилася базисна терапія з добавленням 0,01% розчину мірамістину у вигляді мікроклізм по 50-100 мл в залежності від утримуючої здібності сфінктера, 25-ти хворим (головним чином з неускладненнм перебігом і легким ступенем тяжкості) проводилася монотерапія мікроклізмами мірамістину.

Як показали наші дослідження, традиційна терапія мала певний вплив на клінічні прояви захворювання. Зменшилася частота та інтенсивність больового симптому, диспептичних розладів, частота стулу і домішок у фекаліях. Ремісія настала у 31% хворих на неспецифічний виразковий коліт, покращення у 55%, без змін-15% - 3 хворих. При ендоскопічних дослідженнях відмічається збереження змін у більше, ніж половини хворих, яке проявлялося у вигляді помірної гіперемії, набряклості, у частини хворих зберігається контактна кровоточивість. У мазках-відбитках, навіть при досить задовільній клінічній картині захворювання, зберігається дещо підвищений вміст клітин лейкоцитарного ряду, еритроцитів, зменшується мікробна "засміченість" подів зору. Загальна кількість клітин в полі зору достовірно знижується до 22Ї1.7. (р<0,01) при легкому перебігу і до 29±1,6 (р<0,01) при середній активності. Достовірно зменшуються відповідно до 5 і 8± 1,5 (р<0,05) нейтрофіли, еозинофіли до 2 і 3,5± 1,5 (р<0,05) відповідно, лімфоцити до 2 і 7± 1,6 (р<0,05). Покращуються показники неспецифічної резистентності, але навіть пр 1 ст. активності вони не повертаються до норми. Гістологічні дослідження, проведені на кінець лікування, показали, що не відбулося відновлення морфоструктури слизової оболонки стінки товстої кишки, Зберігається зниженою, в порівнянні з контролем, товщина слизової, висота епітелію. Певні морфофункціональні зрушення відмічаються і на мікроциркуляторному рівні у вигляді збереження набряклості, інфільтрації тканин.

Після проведення базисної терапії покращуються показники неспецифічної резистентності, але навіть при першому ступені активності, вони не повертаються до норми.

Відмічаються і порушення мікрофлори кишечника. Тільки у третини хворих відновлений повністю баланс мікроорганізмів і у 55% відмічався дисбактеріоз І ст. І у 15% - II ст.

Включення в визиску терапію мівамістяиу привело до статистнчно достовірним змінам усіх показників. На кінець лікування у хворих відмічалося зникнення болю, диспептичних розладів. При пальпаторному дослідженні болісність зникала або була незначною. Фекалії оформлені, домішки слизу і крові відсутні. Відбувалася нормалізація лабораторних показників, зменшувалися явища анемії, відновлювалася лейкоцитарна формула, рівень ШОЕ.

Ремісія відмічалася у 60% хворих, покрашення у 35"/” і тільки у 1 хворого (15%) стан залишився без змін. При ендоскопії у більшості хворих відмічене значне покращення слизової оболонки, остання розова, блиску-4.2, гіперемія помірна або відсутня. Судинний малюнок відновлюється. Набряку, ерозивних та виразкових змін не було виявлено. У просвіту кишки кал без домішок слизу і крові. В мазках достовірно зменшилася кількість еритроцитів та лейкоцитів. Останні були представлені, в основному, нейтрофілами, еозинофіли визначалися в невеликому числі, яке порівняльне з контролем. Показники неспецифічної реактивності поверталися до норми, до норми поверталися і показники місцевого імунітету. При мікроскопічному дослідженні стінки кишки ознаки патопроцесу різко зменшувалися. Відмічалися деякі зміни просвіту судин, в основному, в бік розширення. Товщина слизової оболонки і висота епітелію наближалися до контрольних цирф. При дослідженні складу мікрофлори товстої кишки у хворих на неспецифічний виразковий коліт відмічається покращення мікробних показників (табл.5). У більшості хворих був нормальний склад мікрофлори, у 15% - дисбактеріоз 1 ступеня, дисбактеріоз II і III ступеня - не визначався.

Таблиця 5

Стан мікрофлори товстої кишки у хворих на неспецифічний

виразковий коліт при комплексній терапії

	Контроль	До лікування	%	Базисна терапія і мірамістин	V,
Нормальна мікрофлора	10	1 > '	?	19	95
Дисбактеріоз і ст	0	10	50	1	5
Дисбактеріоз ІЇст	0	7	35	0
Дисбактеріоз Шст	0	2	10	0	--

У групі хворих, які приймали монотералію мірамістином, відмічений хороший терапевтичний ефект останнього, шо проявлялося в майже повному зникненні болю, диспептичних розладів, порушень стулу і патологічних домішок у калі, відбувалося значне покращення лабораторних показників. При пальпації виявляється лише незначна болісність в окремих областях кишечника у незначної частини хворих. Ремісія досягнута у 66% хворих, що є достатньо високим показником для хворих на неспецифічний виразковий коліт, враховуючи безперервно-рецидивуючий характер перебігу захворювання у частини хворих. Покращення клінічної картини захворювання відмічалося у 24% і лише у 2 хворих, що складає 8%, стан був без змін, їх прийшлося переводити на традиційну терапію. При ендоскопії у більшості хворих, як і в попередній групі, майже повна нормалізація слизової, яка виглядає помірно блискучою, помірно гіперемірованою з нормальним судинним малюнком. Ерозивне - виразкових уражень не було, навіть у 2-х хворих без ремісії слизова виглядала помірно зміненою. В мазках-достовірне зменшення клітинних елементів. Клітинний склад такий же, як і в контрольних препаратах. Бокалоподібні клітини поодинокі. Накопичень мікроорганізмів небагато І, в основному, вони були оточені лейкоцитарними елементами. Гістологічні препарати до цього строку спостереження у даної групи хворих приймали звичайний вигляд.

Морфометричні показники висоти епітелію і товщини слизової порівняні з контролем, інфільтрація звичайна для стінки товстої кишки (табл.6), Гемодинамічні розлади - згладжені. Повернулися до норми і Показники місцевого імунітету. Мікробний фон у цих хворих нормальний. У хворих нормалізувалася кількість біфідо- бактерій, кишкової палички, стабілізувався вміст умовно - патогенної мікрофлори.

Хворі з неінфекційним колітом (65 осіб) також були розподілені на З групи по 20 осіб, яким проводилася базисна терапія, що включала дієту з вітамінами, бідну на клітчатку, а також хіміотерапію - фурадонін, пол-іміксин, сульфаніламіди, при необхідності - спазмолітики, регулятори моторики, фізіопроцедури. В ІІ-у групу - 20 осіб, крім базисної терапії хворим вводили ректально 0,01% розчин мірамістину в об'ємі 300-500 мл щоденно або через день. В третю групу - 25 осіб, включені хворі, яким проводилася монотерапія мірамістинон.

Хворі подавали скарги, виражені в тій або іншій мірі, на біль в різних відділах живота, тенезми, вздуття живота, поноси або запори, субфебрил-ітет, втрату ваги. Відмічалася падьпаторна болісність, спазмірованість відділів товстої кишки.

При ректороманоскопії і (або) колоноскопії найбільш частими проявами були різко виражений судинний малюнок, набухання слизової, сухість її, наявність слизу. Нами виділені дві основні форми ураження: у вигляді катарального запалення з підсиленням судинного малюнку і явища запалення з переважанням набряку слизової оболонки (вона набрякла, тьмана, місцями зерниста, судинний малюнок не виражений).

При цитологічному дослідженні мазків-відбитків визначалося достовірне підвищення загального числа клітинних елементів, особливо клітин лімфоїдного ряду. В препаратах достовірно підвищується число лейкоцитів, в тому числі і гранулоцитів, що свідчить про запальний характер ураження. Змінена кількість епітеліальних і бокалоподібних клітин, що підтверджує структурну перебудову слизової в результаті запалення (табл.7).

Таблиця 7.

Клітинний склад в мазках-відбитках слизової оболонки товстої

кишки у хворих на хронічний коліт (кількість клітин на на! поле зору)

Клітинний склад	Контроль п”10 '**	*И-	Легкий перебіг	. +/-	Середній ступінь тяжкості	+/-
Загальна кількість клітин	20. Т	3,1	ТЛЯ-	4,7	53.6*	5.1
Циліндричний епітелій й	№' ^г. - *--	2. “1	М. Г	2,9	2Ї,4 ***	6
Бокалоподібні - клітини	3,8,.	*. ?	Я1 - '	^:	^.	V

Примітка: *Р<0,05; **Р<0, ОГ **"Р<0,001

При мікроскопії для катарального коліту характерне помірне потовщення слизової за рахунок нерізко вираженого набряку, інфільтрація слизової лейкоцитами, еозинофілами, плазматичними клітинами. На окремих ділянках в епітеліальних клітинах виявлялися дистрофічні зміни, висота клітин зменшена, вони не мали чітких меж та обрисів, ядра розташовувалися на різних рівнях і змішувалися більше до апікального кінця. Ядра різної форми та розмірів. Крипти звично зберігають свою форму, їх просвіт заповнений злущеним епітелієм, білковими масами. Судини мікроцирку-ляториого русла розширені, повнокровні. При дифузному коліті відмічаються дистрофічні зміни покровного епітелію, при цьому знижується висота епітеліальних клітин, в ядрах багатьох із них явища фрагментації, цитоплазма з елементами дискомплексації, пікнозу. Товщина слизової і висота епітелію недостовірне збільшувалися. Результати дослідження місцевого імунітету показали достовірне зниження рівня іе А в слині.

При бактеріологічному дослідженні відмічається велика різноманітність змін мікрофлори кишечника. Нормальний склад мікрофлори визначався у 7 - й хворих, дисбактеріоз 1 ст. - у 9, дисбактеріоз II ст. - у 9-ти хворих.

При вивченні групи хворих з хронічним колітом відмічено, що при проведенні традиційної терапії ремісія настає у 40% хворих, покращення у 45%, у 15% хворих стан залишився без змін. Таким чином, повна ремісія не настала у 60% хворих, у яких зберігається помірний біль, особливо при погрішностях в дієті, диспептичні розлади. При ендоскопії зберігаються ознаки запальної реакції у вигляді набряклості слизової, порушення судинного малюнка. Клітинний склад мазків не відповідає нормі, це стосується і показників місцевого імунітету. Склад мікрофлори відповідає контролю лише у половини хворих.

Включення мірамістину в базисну терапію хворих на коліт значно підвищило ефект проведеної терапії. Ремісія настала у 65% хворих, у 15% відмічалося значне покращення. Погіршень стану або рефрактерність до проведеної терапії не спостерігалися. Відповідно поверталися або були близькі до норми всі вивчаємі показники.

У хворих на хронічний коліт, яким проводилася тільки монотерапія мірамістином, також відзначалися значні клініко-лабораторні покращення. Ремісія настала у 72% хворих, погіршення у 24% і лише в одного хворого стан залишався без змін. У хворих відмічається нормалізація ендоскопічної картини, мікробного фону, а також показники місцевого імунітету.

Таким чином, включення в базисну терапію мірамістину значно підвищує клінічну ефективність при всіх ступенях тяжкості перебігу неспецифічного виразкового коліту і хронічного коліту. Монотерапія мірамістином ефективна при легкому ступені активності, дещо менше ефективна при середньому ступені тяжкості, в зв'язку з обширністю ураження травного каналу і недостатнім впливом препарату на уражену слизову оболонку.

ВИСНОВКИ

1. У хворих на неспецифічний виразковий коліт і хронічний коліт в активній фазі відмічаються характерні морфологічні, ендоскопічні, цитологічні, імунологічні і бактеріологічні зміни, які визначають клінічний перебіг захворювання.

2. Традиційна терапія неспецифічного виразкового коліту і хронічного неінфекційного коліту є недостатньо ефективною. При лікуванні даних захворювань не відбувається повністю відновлення клініко-імунологічних, морфологічних показників, склад мікрофлори товстої кишки.

3. Тривале ентеральне введення 0,005-0,01% розчину мірамістину не викликає деструктивних змін у слизовій оболонці органів травного каналу, і може бути рекомендовано до застосування в практиці.

4. Застосування мікроклізм з мірамістином при дистальному ураженні товстої кишки має стимулюючий вплив на репаративну регенерацію слизової оболонки товстої кишки.

5. Додатковим лікувальним фактором мірамістину є його антибактеріальна дія, що призводить до нормалізації бактеріальної флори товстої кишки.

6. Включення мікроклізм мірамістину в комплексне лікування дистальних уражень товстої кишки прискорює настання клінічної та ендоскопічної ремісії в порівнянні з базисною терапією.

ПРАКТИЧНІ РЕКОМЕНДАЦІЇ

1. Для підвищення ефективності лікування неспецифічного виразкового коліту середнього і легкого ступеня тяжкості з переважним ураженням дистальних відділів товстої кишки доцільно включити в комплекс базисної терапії новий антибактеріальний препарат "Мірамістин" у вигляді мікроклізм по 50-100 мл 0,005-0,01% розчину 2 рази на день протягом 2-3-х тижнів.

2. Застосування препарату мірамістину відновлює клініко-імунологічні, морфологічні показники, а також призводить до нормалізації мікробний фон товстої кишки, скорочує строки загоювання виразки та ерозії при неспецифічному виразковому коліті, прискорює настання ремісії і, відповідно, скорочує час перебування хворого в стаціонарі.

3. Для підвищення ефективності лікування неінфекційного хронічного коліту легкого і середнього ступеня тяжкості показано включити в комплекс базисної терапії препарат "Мірамістин" у вигляді клізми по 300-500 мл щоденно або через день, в залежності від переносимості хворого.

4. При легкому ступені тяжкості хронічного неінфекційного коліту можлива монотерапія мірамістином по 300-500 мл 0,005-0,01% розчину препарату.

СПИСОК ПРАЦЬ, ОПУБЛІКОВАНИХ ЗА ТЕМОЮ ДИСЕРТАЦІЇ

1. Куница В.Н., Сайди Рауф, Матюхии В.А. Физиотерапевтические методьі лечения хронических неязвенных колитов // Проблеми, достижения и перспективы развития медико-биологических наук й практического здравоохранения: Тр. КрГМУ. - Т.134,4.1. - Симферополь, 1998. - С.124-133.

2. Крутиков С.Н., Куница В.Н., Сайди Рауф., Кривошеин Ю.С. Клинико-морфологическое обоснование применения мирамистина при лечении неспецифического язвенного колита // Проблемы, достижения й перспективы развития медико-биологических наук й практического здравоохранения: Тр. КрГМУ. - Т.134, Ч. ІІ. - Симферополь, 1998. - С.126-132.

3. Куница В.Н., Кухта В.М., Сайди Рауф, Толстов Г.В. Сравнительная характеристика микроциркуляторного русла толстой кишки после оперативных вмешательств на желудке // Вісник проблем біології та медицини. - 1997. - Вип.16. - С.186-189.

4. Куница В.Н., Сайди Рауф, Кухта В.М., Толстов Г.В. Динамика гемомикроциркуляторных изменений в стенке толстой кишки после различных видов ваготомии // Актуальные проблемы неотложной хирургии: Матер. конф., посвящ.75-ти летию проф. К.Д. Тоскина. - Симферополь 1997 * С.108-109.

5. Куница В.Н., Сайди Рауф, Кухта В.М., Толстов Г.В. Влияние непрографии блуждающего нерва на состояние интрамурального нервногс аппарата толстой кишки // Матер. второй духовно-мед. конф. - Симферополь, 1997. - С.46-47.

6. Сайди Рауф, Куница В.Н., Крутиков С.Н., Кляритская И.Л. Пато-генетические аспекты применения мирамистина при лечении неспецифи-ческого язвенного колита // Досягнення та невирішені питання гастроен-терології: Матер. наук. праць респ. наук. - практ. конф. - Харків, 1998. - С.172.

7. Куница В. Н„ Крутиков С.Н., Кривоніеин Ю.С., Сайди Рауф. Мирамистин в лечении больных хроническим колитом // Досягнення та невирішені питання гастроентерології: Матер. наук. праць респ. наук. - практ. конф. - Харків, 1998. - С.106.

8. Крутиков С.Н., Куница В.Н., Сайди Рауф Бен Хусин, Лудан В.В. Группы крови АВО у больных неспецифическим язвенным колитом // Рос. гастроэнтерол. журн. - 1997. - №4. - С.113-114.

9. Куница В.Н., Крутиков С.Н., Сайди Рауф, Кухта В.М. Экстраинтенсивные нарушения при заболеваниях кишечника // Рос. гастроэнтерол журн. - 1997. - №4. - С.114.

10. Куница В.Н., Кухта В.М., Сайди Рауф, Матюхин В.А. Функционально-морфологическое обоснование комплексного лечения воспалительных заболеваний толстой кишки // Гастроэнтерология. - Вып 29 - Днепропетровск, 1999. - С.130-134.

11. Сайди Рауф Бен Хумин. Сочетание заболеваний толстого кишечника с патологией внутренних органов // Другий Укр. тиждень гастроэнтерологів. - Дніпропетровськ, 1997. - С.117.

АННОТАЦИЯ

Сайди Рауф Бен Хусин. Функционально-морфологическое обоснование комплексного лечения воспалительных заболеваний толстой кишки.

Диссертация на соискание ученой степени кандидата медицинских наук по специальности 14.01.02 - внутренние болезни. Крымский медицинский университет им.С.И. Георгиевского, г. Симферополь, 1999г.

Защищается диссертация, материалы которой изложены в 9 печатных работах, содержащие результаты исследования по изучению клинико-эндоскопического, морфофункционального, иммунологического и бактериологического состояния толстой кишки при неспецифическом язвенном и неинфекционном колитах. Установлено, что у больных происходят значительные изменения изучаемых показателей. Традиционно проводимая терапия является недостаточно эффективной, не корригирует нарушения иммунитета. Включение препарата "Мирамистин" в базисную терапию, а при легком течении заболевания - применение "Мирамистина" в виде монотерапии, существенно повышает клиническую эффективность лечения, нормализует изучаемые показатели.

Ключевые слова: толстая кишка, колит, мирамистин.

АНОТАЦІЯ

Саїді Рауф Бен Хусін. Функціонально-морфологічне обгрунтування комплексного лікування запальних захворювань товстої кишки. Дисертація на здобуття наукового ступеня кандидата медичних наук за спеціальністю 14.01.02 - внутрішні хвороби. Кримський державний медичний університет ім. С. І. Георгієвського, м. Сімферополь, 1999 р.

Захищається дисертація, матеріали якої викладені в 9 друкованих працях, містять дослідження по вивченню клініко-ендоскопічного, морфофункціонального, імунологічного і бактеріологічного стану товстої кишки при неспецифічному виразковому та неінфекційному колітах. Встановлено, що у хворих відбуваються значні зміни вивчаємих показників. Традиційна терапія недостатньо ефективна, не коригує порушені стани імунітету. Включення препарату "Мірамістин" в базисну терапію, а при легкому перебігу захворювання - застосування "Мірамістину" у вигляді монотерапії, суттєво підвищує клінічну ефективність лікування, нормалізує вивчаємі показники.

Ключові слова: товста кишка, коліт, мірамістин.

ANNOTATION

Said RaufBen Hiisin. Functional-morphological basis of complex treatment of inflammatory diseases of large intestine. - Manuscript.

Thesis present for a Candidate's degree in medical sciences by speciality 14.01.02 - internal diseases. The Crimean State medical university by S.I. Georgievsky, Simferopol, 1999.

It is defended thesis, in which materials set out in 9 printing works, containing researches on studing clinico-endoscopic, morpho-functional, immunological and bacteriological state of targe intestine at the nonspecific and noninfectious colitises. It was established, that it is occured considerable changes of studing indexes in patients. Traditionally providing therapy is not enough effective, it is not corregive disterbed state of immunity. The inclusion of preparation "Miramistine" in basis therapy, but at the light disease - the application " Miramistine" in condition ofmonotherapy, it raise considerable the clinical effectivness of treatment, norroonolized studing indexes.

Key words: lage intestine, colitis, miramistine.