Шляхи покращення результатів лікування хворих на колоректальний рак, ускладнений гострою непрохідністю товстої кишки

24

МІНІСТЕРСТВО ОХОРОНИ ЗДОРОВ`Я УКРАЇНИ

НАЦІОНАЛЬНИЙ МЕДИЧНИЙ УНІВЕРСИТЕТ ім. О.О. БОГОМОЛЬЦЯ

ШУДРАК АНАТОЛІЙ АНАТОЛІЙОВИЧ

УДК 616.345-006.6-06+616.34-007.272-089.85+616-089.85

ШЛЯХИ ПОКРАЩЕННЯ РЕЗУЛЬТАТІВ ЛІКУВАННЯ ХВОРИХ НА КОЛОРЕКТАЛЬНИЙ РАК, УСКЛАДНЕНИЙ ГОСТРОЮ НЕПРОХІДНІСТЮ ТОВСТОЇ КИШКИ

14.01.03 - ХІРУРГІЯ

Автореферат

дисертації на здобуття наукового ступеня

кандидата медичних наук

Київ 2000

Дисертацією є рукопис. Робота виконана у Військово-медичному інституті Української військово-медичної академії МО України (м. Київ).

НАУКОВИЙ КЕРІВНИК:

Доктор медичних наук, професор БІЛИЙ Володимир Якович - начальник Головного військово-медичного управління МО України - начальник медичної служби ЗС України, Головний хірург МО України.

ОФІЦІЙНІ ОПОНЕНТИ

Доктор медичних наук, професор, академік НАН та АМН України Шалімов Олександр Олексійович - почесний директор Інституту хірургії та трансплантології АМН України.

Доктор медичних наук, професор Полінкевич Броніслав Станіславович - професор кафедри торакоабдомінальної та судинної хірургії Київської медичної академії післядипломної освіти ім. П.Л. Шупика МОЗ України.

ПРОВІДНА УСТАНОВА:

Донецький державний медичний університет ім. М. Горького МОЗ України.

Захист дисертації відбудеться 02 листопада 2000 року о 13-30 годині на засіданні спеціалізованої вченої ради Д 26.003.03 при Національному медичному університеті ім О.О. Богомольця (01601, м.Київ, бул, Шевченка 13).

З дисертацією можна ознайомитись у бібліотеці Національного медичного університету ім. О.О. Богомольця.

Автореферат розісланий 2 жовтня 2000 року.

Вчений секретар

спеціалізованої вченої ради

к.м.н.,доцент Вітовський Я.М.

ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА РОБОТИ

Актуальність теми. Захворюваність раком товстої кишки (РТК) за останні десятиліття постійно зростає і в даний час вийшла на третє місце в структурі онкологічних захворювань (Моисєєнко В.М., 1998, Шпарік Я., 1998). Щорічно у світі занедужує 15-18 чоловік на 100 тисяч населення. У США колоректальний рак є причиною смерті 3,4% осіб загальної популяції і другий по частоті причиною смерті (Boring C.C., 1992). В Україні відзначена чітка тенденція до збільшення захворюваності. Так у 1997 році було уперше виявлено 8 604 хворих раком ободової кишки (5,4% усіх злоякісних пухлин) і 7 575 пацієнтів із раком прямої кишки (4,8%). Це склало 17,0 і 15,0 випадків на 100 тисяч населення, відповідно. Разом узята захворюваність раком ободової і прямої кишок в Україні також займає третє місце (Шелигін Ю.А., 1997). При цьому в 70-80% випадків пухлина локалізується в лівій половині ободової і прямої кишках (Зіневич Б.П.,1991).

Не зменшується і кількість ускладнених форм РТК, серед котрих частіше інших (20-40%) зустрічається гостра непрохідність товстої кишки (ГНТК) (Бондарь Г.В., 1990, Султанов Г.А., 1996). Традиційна хірургічна тактика передбачає виконання в екстреному порядку травматичного радикального оперативного втручання, що закінчується, частіше усього, інвалідизацією хворого. Найбільше поширена операція типу Гартмана, при виконанні якої усувається ГНТК і видаляється пухлина, проте операція закінчується виведенням протиприродного заднього проходу на передню черевну стінку. На жаль, результати хірургічного лікування хворих даної категорії залишаються незадовільними. Так, тільки післяопераційна летальність складає 30-60% (Алієв С.А., 1997, Топузов Е.Г., 1989, Champault G., 1983).

Високою післяопераційною летальністю не обмежуються незадовільні результати лікування даної категорії хворих. При оцінці 5-річної виживаності пацієнтів, що перенесли термінову радикальну операцію, у найближчі 2-3 року від рецидивів і метастазів гине 30-80 % (Книш В.І., 1996, Чернобай А.В., 1998). Медіана безрецидивного періоду за даними Wigmore S. J. з співавт. (1995) складає 3 місяці.

Комбіноване лікування хворих, що перенесли операції з приводу ГНТК пухлинної етіології, у кращому випадку, обмежується проведенням ад'ювантної хіміотерапії, ефективність якої за даними чисельних авторів сумнівна (Блохін М.М., 1980, Kodaira S., 1989).

З іншого боку, комбіноване лікування хворих із місцеворозповсюдженим РТК у плановому порядку з застосуванням неоад'ювантної поліхіміотерапії (ПХТ) демонструє більш високі показники виживаності. При цьому найбільше перспективним є метод регіонарної ПХТ, коли вдається досягти максимально ефективних концентрацій хіміопрепарату в пухлині при мінімальних системних токсичних проявах. Зокрема, широке застосування за останні роки в онкопроктології знайшов метод внутрішньо артеріальної передопераційної поліхіміотерапії (ВАПХТ). Статистично вірогідно доведена його ефективність у комбінованому лікуванні хворих із РТК (Браун Є.М., 1992, Приймак В.В., 1998).

В останні роки з'явилися можливості значно змінити характер багатоетапних операцій. Впровадження в арсенал хірургії лапароскопічних технологій дозволило першим етапом, із мінімальною операційною травмою сформувати тимчасовий, керований двоствольний протиприродний анус, розв`язав цим ГНТК, другим етапом провести в плановому порядку радикальну операцію з формуванням між кишкового анастомозу, і третім етапом усунути тимчасову стому. При цьому всі три операції можливо виконати протягом 30-35 діб, без виписки хворого зі стаціонару (Конєв В.Г., 1998).

Таким чином, лікування хворих з ГНТК пухлинної етіології, у зв'язку з незадовільними результатами, являє собою актуальну, до кінця невирішену проблему. Поліпшення віддалених результатів удосконалюванням тільки хірургічного лікування є малоперспективним, що змушує шукати нові шляхи проведення комбінованого і комплексного лікування РТК, ускладненого ГНТК.

Зв'язок роботи з науковими програмами, планами, темами.

Робота виконувалася відповідно до тематичного плану НДР Української військово-медичної академії на 1998 - 2003 р.р. “Стан здоров'я особового складу ЗС України і розробка лікувально-профілактичних заходів” і перспективного плану НДР Головного військового клінічного госпіталю на 1998 - 2000 рр.

Ціль дослідження.

Ціллю дослідження є поліпшення безпосередніх і віддалених результатів лікування хворих з ГНТК пухлинної етіології шляхом розробки нової лікувально-діагностичної програми з застосуванням лапароскопічної технології і проведенням неоад'ювантної ВАПХТ.

Завдання дослідження.

Вивчити ефективність традиційних хірургічних методів лікування хворих з ГНТК пухлинної етіології.

Вивчити причини незадовільних результатів традиційного лікування хворих з ГНТК пухлинної етіології.

Вивчити лікувальний патоморфоз пухлинної тканини, що викликаний селективною ВАПХТ.

Оцінити вплив ВАПХТ на гомеостаз хворого в період розрішення ендотоксикозу після етапної лапароскопічної операції.

Розробити і впровадити в практику лікувально-діагностичну програму лікування ГНТК пухлинної етіології з застосуванням лапароскопічної технології і проведенням неоад'ювантної ВАПХТ.

Оцінити безпосередні і спрогнозувати віддалені результати лікування хворих на рак товстої кишки, ускладнений ГНТК, із застосуванням етапної лапароскопічної операції і неоад'ювантної ВАПХТ.

Наукова новизна отриманих результатів.

Проведено аналіз лікування ГНТК пухлинної етіології традиційними методами, виявлені основні причини незадовільних результатів.

Розроблена і впроваджена лікувально-діагностична програма при ГНТК пухлинної етіології з застосуванням етапної лапароскопічної операції і селективної ВАПХТ перед радикальним утручанням.

Обґрунтовано оптимальні терміни проведення ВАПХТ і виконання радикальної операції.

Вивчено вплив ВАПХТ на гомеостаз хворого в період розрішення ендотоксикозу після етапної лапароскопічної операції.

Оцінено безпосередні і прогнозовано віддалені результати лікування хворих на рак товстої кишки, ускладнений ГНТК, із застосуванням етапної лапароскопічної операції і неоад'ювантної ВАПХТ.

Практичне значення отриманих результатів.

Застосування лапароскопічних технологій для виконання лапароскопічної операції при ГНТК пухлинної етіології дозволило з мінімальною операційною травмою сформувати протиприродний задній прохід на ободовій кишці в потрібному місці, цим ліквідувати непрохідність товстої кишки та ендотоксикоз і надалі виконати неоад'ювантну ВАПХТ. Це дало можливість провести радикальну операцію з приводу раку товстої кишки з формуванням анастомозу і з дотриманням основних принципів сучасної онкопроктології, а надалі ліквідувати протиприродний задній прохід. Дана лікувально-діагностична програма дозволила поліпшити безпосередні результати лікування і прогноз виживаності хворих з ГНТК пухлинної етіології.

Розроблена лікувально-діагностична програма впроваджена в клінічну практику клініки абдомінальної хірургії і гастроентерології Головного військового клінічного госпіталю МО України, а також використовується в навчальному процесі на кафедрі військової хірургії Військово-медичного інституту Української військово-медичної академії. Опубліковані методичні рекомендації для лікувальних установ Збройних Сил України з проведення ВАПХТ при злоякісних пухлинах.

Особистий внесок здобувача.

Автором особисто проаналізовані результати хірургічного лікування 80 хворих з ГНТК пухлинної етіології, самостійно виконано 47 операцій (2 екстрених операції типу Гартмана, 16 лапароскопічних, 7 радикальних операцій третього етапу, 22 операції ліквідації протиприродного заднього проходу). Узагальнено результати хірургічного лікування пухлинної кишкової непрохідності традиційним засобом, виявлені причини незадовільних безпосередніх і віддалених результатів радикальних операцій. Проведено порівняння результатів лікування хворих з ГНТК пухлинної етіології з результатами лікування хворих на РТК без явищ ГНТК, при цьому визначені шляхи їх поліпшення.

Автором вивчений лікувальний патаморфоз пухлинної тканини, викликаний ВАПХТ.

На основі отриманих результатів розроблена і впроваджена в практику лікувально-діагностична програма з застосуванням етапної лапароскопічної операції з формуванням протиприроднього двоствольного заднього проходу для ліквідації гострої непрохідності товстої кишки, проведенням ВАПХТ і наступним радикальним оперативним втручанням.

Автором обґрунтовані терміни виконання ВАПХТ і радикальної операції з приводу колоректального раку і ліквідації в наступному протиприродного заднього проходу.

Апробація результатів дисертації.

Основні матеріали і положення дисертації доповідалися на пленумі Асоціації ендоваскулярної хірургії та інтервенційної радіології України (квітень 1999), Першої конференції молодих вчених Української військово-медичної академії (червень 1999), Першому Українському конгресі по мінімальної інвазивній і ендоскопічній хірургії (жовтень 1999).

Публікації.

По темі дисертації опубліковано 7 наукових праць, із них 5 у виданнях, затверджених ВАК, 1 у виді статті до конференції та 1 у виді тез до конгресу в наукових збірниках. Отримано позитивне рішення на видачу патенту на винахід по темі дисертації (№ 99031156 від 01.03.99). Опубліковані методичні рекомендації по застосуванню ВАПХТ при злоякісних новоутвореннях в лікувальних установах МО України. Впроваджено 2 раціоналізаторських пропозиції.

Структура дисертації. Дисертація складається з вступу, огляду літератури, опису матеріалу та методів дослідження, результатів власних досліджень і розробленого методу комбінованого лікування, оцінки ефективності розробленої тактики (2 глави), висновків, переліку використаної літератури. Дисертаційна робота викладена на 161 сторінці машинописного тексту, містить 31 таблицю та проілюстрована 18 малюнками. Перелік використаної літератури містить 207 джерел, у тому числі 134 джерела вітчизняних авторів та країн СНД і 73 джерела зарубіжних авторів.

ОСНОВНИЙ ЗМІСТ РОБОТИ

Для поліпшення результатів лікування раку товстої кишки, ускладненого ГНТК проведений аналіз 157 випадків лікування хворих місцеворозповсюдженим раком товстої кишки. Ці хворі розділені на 3 групи. I групу склали 53 хворих з ГНТК пухлинної етіології, яким виконані екстрені радикальні операції у відділенні невідкладної хірургії ГВКГ із 1980 по 1994 рік. II група - 55 планових хворих, що одержали тільки радикальне хірургічне лікування в проктологічному відділенні ГВКГ. І III група - 49 планових хворих, котрим в Українському НДІОР перед радикальною операцією проведений курс неоад'ювантної ВАПХТ.

Виявлено основні причини незадовільних безпосередніх і віддалених результатів лікування хворих з ГНТК пухлинної етіології, розроблена і впроваджена лікувально-діагностична програма лікування з застосуванням етапної лапароскопічної операції і неоад'ювантної ВАПХТ, що застосована при лікуванні 27 хворих на рак товстої кишки, ускладнений ГНТК.

У всіх хворих пухлинна інфільтрація поширювалася на всі прошарки кишкової стінки і мала перехід на сусідні органи і тканини, тобто мав місце місцеворозповсюджений рак товстої кишки.

Досліджувані групи були порівняні по основних чинниках, що впливають на прогноз (віку, локаплізації пухлини, стадії захворювання, формі росту і ступеня диференціювання пухлинних клітин, метастатичній поразці регіональних лімфатичних вузлів).

По локалізації неопластичного процесу більшість представлена хворими на рак сигмоподібної кишки - 82 і ректосигмоїдного відділу - 44 особи, що разом склало 68,5%.

При аналізі частоти зустрічаємості в досліджуваних групах аденокарцином різноманітного ступеня диференціювання відзначено, що помірно-диференційований залозистий рак мав місце у 108 хворих (68,8%), низькодиференційований залозистий рак - у 12 хворих (7,6%), високодиференційований залозистий рак - у 8 хворих (5,1%), у 29 хворих - недиференційований рак, що склало 18,5%.

По нашим спостереженням злоякісні новотвори переважно спостерігаються в пацієнтів старше 50 років - 81,5%, дві третини з них - особи пристаркуватого і старечого віку.

У 53 хворих (I група), оперованих терміново, традиційним засобом, провели оцінку основних лабораторних показників. Отримані дані свідчать про те, що в найближчому післяопераційному періоді на фоні проведеної гемодилюції зростала гіпопротеінемія. Наростали дефіцит буферних основ і розлади гідропонного обміну. Показники кислотно-лужного стану (КЛС) і електролітного обміну при благополучному плині післяопераційного періоду приходили до норми тільки на 5-7 добу після операції. Після виконання екстреної радикальної операції в умовах ГНТК у найближчому післяопераційному періоді спостерігали наростання проявів ендотоксикозу, не дивлячись на усунення самої кишкової непрохідності, що пов'язано з додатковим неконтрольованим викидом у кров токсинів при маніпуляціях із кишечником під час операції, що збільшувало ступінь порушень систем гомеостазу.

Характер оперативних втручань у хворих I групи залежав від локалізації пухлини в ободовій кишці. Так, при локалізації пухлини проксимальніше середньої третини поперечної ободової кишки 7 хворим (13,2%) виконана правобічна геміколектомія, 46 хворим (86,8%), у яких пухлина локалізувався дистальніше зазначеної межі, виконана обструктивна резекція кишки (операція типу Гартмана). У цій групі померло 10 хворих (18,9%). Післяопераційні ускладнення при екстрених операціях, по наших спостереженнях, виявлені в 35 хворих (66%).

Таким чином, традиційне хірургічне лікування на фоні ендогенної інтоксикації призводить до високої летальності, частим післяопераційним ускладненням, потребує в наступному виконання реконструктивно-відновлювальних операцій і не дозволяє поліпшити безпосередні результати лікування в цієї категорії хворих на що неодноразово вказувалося в літературі.

ІІ і ІІІ групи - хворі, яких госпіталізовано з приводу місцеворозповсюдженого колоректального раку в плановому порядку. Хворим III групи у передопераційнному періоді проведений курс неоад'ювантної ВАПХТ через, установлений по Сельдингеру, катетер. При локалізації пухлини в сліпій, висхідній ободовій, поперечній ободовій кишці до її лівої третини (область селезінкового вигину) катетеризували гілки верхньої брижевої артерії. Якщо пухлина локалізувалася в селезінковому вигині ободової кишки, низхідній ободовій кишці, сигмоподібній кишці, ректосигмоідному відділі, тоді катетеризували гілки нижньої брижевої артерії. Сумарні дози препаратів, що вводили, складали: верапамілу - 80 -150 мг, адріабластіну - 60-80 мг, 5-фторурацилу - 2-3 г. Необхідно відзначити, що вказані хіміопрепарати обов'язково вводилися роздільно.

Всі хворі II і III груп радикально оперовані. Характер операцій залежав від локалізації пухлини (див. табл. 1).

Таблиця 1.

Характер виконаних радикальних операцій у хворих, оперованих у плановому порядку, в залежності від локалізації пухлини

Локалізація пухлини в ободовій кишці	Характер операції	II група	III група
Сліпа кишка, висхідна кишка, печінковий вигин, проксимальна третина поперечної кишки	Правобічна геміколектомія	10 (18,2%)	7 (14,3%)
Середня третина поперечної ободової кишки	Резекція поперечної ободової кишки	1 (1,8%)	1 (2,0%)
Дистальна третина поперечної кишки, селезінковий вигин, нисхідна кишка, проксимальна і середня третини сигмоподібної ободової кишки	Лівобічна геміколектомія	19 (34,5%)	9 (18,4%)
Середня третина сигмоподібної ободової кишки	Резекція сигмоподібної ободової кишки	4 (7,3%)	8 (16,3%)
Дистальна третина сигмоподібної кишки і ректосигмоідний відділ	Передня резекція прямої кишки і ЧАР	20 (36,4%)	23 (47,0%)
Всі локалізації	Операція типу Гартмана	1 (1,8%)	1(2,0%)

Під час виконання радикальних операцій у хворих III групи був виявлений специфічний симптомокомплекс, що виник в результаті проведеної ВАПХТ. Так, багряне фарбування кишки і субсерозні крововиливи мали місце в 48 випадках (98%), наявність транссудату - у 47 випадках (95,5%), тромбоз артерії мав місце у 15 хворих (31,9%), набряк стінки кишки - у 48 хворих (98%), набряк параколічної клітковини виник у 39 (83,0%) і в 1 хворого (2,0%) мав місце некроз стінки кишки.

В II групі післяопераційні ускладнення виникли в 11 хворих (23,6%), а післяопераційна летальність склала 3,6 % (померло 2 хворих). У III групі ускладнення після операцій мали місце в 12 хворих (24,5%), летальних виходів не було. Летальність у групах хворих, оперованих у плановому порядку (у II групі - 3,6%, у III групі летальних виходів не було) невисока і порівнянна з літературними даними. У той же час має місце досить високий рівень летальності в групі хворих, оперованих по екстрених показаннях, при виражених метаболічних порушеннях, викликаних ендотоксикозом. Усі 10 (18,9%) летальних виходів у цій групі наступали на фоні наростаючої ендогенної інтоксикації.

Проведено порівняльний статистичний аналіз виживаності хворих досліджуваних груп по таких прогностичних ознаках: ступеню поширеності неопластичного процесу на прошарки кишкової стінки і за її межі (місцеворозповсюджений рак), без регіонарних метастазів (T₄N₀M₀), і такім же ступенем місцевого поширення, але з метастатичною поразкою регіонарних лімфатичних вузлів (T₄N₁M₀), ступеню диференціювання аденокарцином (таб.2).

Таблиця 2.

Результати вивчення виживаності в контрольних групах хворих

Результати лікування	досліджувані групи
	I група	II група	III група
	T4N0M0	T4N1M0	T4N0M0	T4N1M0	T4N0M0	T4N1M0
Двухрічні	53,33 9,1%	46,15 13,8%	75,0 6,8%	69,23 12,8%	94,44 3,8%	84,62 10,0%
Трьохрічні	46,67 9,1%	23,08 11,7%	75,0 6,8%	53,85 13,8%	86,11 5,8%	76,92 11,7%

Виживаність хворих I групи зі ступенем поширеності неопластичного процесу на всі прошарки кишкової стінки і за її межі (місцеворозповсюджений рак), T₄N₀M₀ нижче, чим у хворих II групи c аналогічною поширеністю і ще нижче, чим у хворих III групи. При цьому розходження двухрічної виживаності між I і II групами не є статистично достовірним, хоча є чітка тенденція до її збільшення (р>0,05), а розходження в показниках виживаності між II і III і між I і III групами є статистично достовірним (p<0,05 і p<0,01 відповідно). Показники трьохрічної виживаності з тенденцією до збільшення між II і III групами. Розходження в показниках виживаності між I і II, а також між I і III групами статистично достовірні (p<0,05 і p<0,01 відповідно).

Показники двух- і трьохрічної виживаності хворих у досліджуваних групах із місцевою поширеністю неопластичного процесу на всі прошарки кишкової стінки і за її межі (місцеворозповсюджений рак), і метастатичною поразкою регіональних лімфатичних вузлів (T₄N₁M₀) також більш високі в II групі хворих, у порівнянні з I групою (дані статистично не достовірні, хоча просліджується чітка тенденція до їхнього розходження). Виживаність у III групі ще вище і різниця в показниках виживаності між I і III групами є статистично достовірною (р<0,01)

Отримані дані свідчать про те, що при однаковому ступені місцевої поширеності пухлинного процесу мають місце досить виражені розходження в результатах лікування хворих у трьох групах. Якщо високу післяопераційну летальність у хворих із ГНТК можна пояснити перенесеною травматичною операцією на фоні ендотоксикозу з ознаками виражених порушень у системі гомеостазу, то причини незадовільних віддалених результатів у цих хворих певне закладені в недостатньому радикалізмі оперативних втручань.

Виконання радикальної операції в умовах ГНТК ускладнювалося декількома чинниками, серед яких основними були: виражені місцеві зміни з боку кишечника (перерастянуті петлі кишок, заповнені газом і кишковим вмістом), очеревини і параколічної клітковини (реактивна інфільтрація, осередкові крововиливи і т.п.), часовий чинник і ін. Зміни з боку кишки, очеревини і клітковини найчастіше унеможливлювали адекватне радикальне видалення шляхів регіонарного метастазування. Попередні резекції ділянки кишки з пухлиною маніпуляції при інтубації кишечника сприяли неконтрольованій дессимінації пухлинних клітин, як гематогенно, так і імплантаційно. До того ж екстрені операції протікали в умовах дефіциту часу, що пов'язано з нестабільним станом хворих із вираженими розладами життєво важливих органів на фоні синдрому ендогенної інтоксикації, що так само не могло не позначитися на радикалізмі проведеної операції.

Крім того, найкращі віддалені результати лікування місцеворозповсюдженого раку мають місце в III групі хворих, що одержали комбіноване лікування з застосуванням у передопераційному періоді ВАПХТ.

Таким чином, отримані незадовільні результати лікування хворих із ГНТК пухлинної етіології потребують перегляду традиційної тактики лікування цих хворих.

На нашу думку поліпшити результати лікування в хворих колоректальним раком, ускладненим ГНТК, можливо за рахунок удосконалення багатоетапних операцій із застосуванням сучасних лапароскопічних технологій і проведення неоад'ювантної ВАПХТ. Лапароскопічний етап операції, як найменьш травматичний, пропонується першим і виконує основну задачу - виведення протиприродного заднього проходу для розвантаження кишечника і ліквідації ГНТК з ендотоксикозом, після чого, другим етапом, перед радикальною операцією, проводиться курс ВАПХТ.

Таким засобом нами оперовано 27 хворих. Найбільше часто - у 20 випадках (74,1%) пухлина локалізувався в сигмоподібній кишці і ректосигмоідному відділі. 24 хворих (88,9%) були у віці старше 50 років, що порівняно з показниками трьох контрольних груп. Ця група також порівняна з контрольними і по стадії захворювання, характеру росту пухлини, її гістологічній структурі.

При ГНТК пухлинної етіології ми виконували лапароскопічну операцію на комплексі обладнання фірми “Olimpus” (Японія) та лапароскопічних інструментів фірм “Auto Suture” (США), “Karl Storz” (ФРН) із формуванням протиприродного заднього проходу на ободовій кишці. При локалізації пухлини проксимальніше середньої третини поперечної ободової кишки протиприродний задній прохід у виді цекостоми сформований у 3 хворих (11,1%), при локалізації пухлини дистальніше зазначеної межі - у виді петлевої трансверзостоми в правому підребер'ї - у 24 хворих (88,9%).

Операцію виконували з 2-3 доступів по 1-1,5 см, вона легко переносилася хворими. Тривалість її склала в середньому 4010 хвилин.

У післяопераційному періоді, крім иіфузіонної терапії, відмивали кишечник сифонними клізмами. Аналіз лабораторних показників регресу ендотоксикозу в цієї категорії хворих свідчить про те, що практично в першу добу після усунення ГНТК лапароскопічним засобом поліпшувалися всі показники системи гомеостазу, повертаючись до норми. Це дозволило, через 2-3 доби після лапароскопічної операції, провести хворим даної групи курс ВАПХТ за схемою, застосованої в пацієнтів III групи.

При клінічній оцінці ефективності ВАПХТ, уже на 2-4 добу, хворі відзначали поліпшення стану. Об'єктивно, при пальпації, відзначалося зменшення в обсязі пухлини і прояви болючого синдрому, під час проведення етапних відмивань ділянки кишки, що відводить від стоми, промивна рідина і гази частково відходили через задній прохід, що свідчило про зменшення пухлини під дією хіміопрепарату. Динаміка основних лабораторних показників після другого етапу лікування свідчить про те, що проведений курс ВАПХТ не викликав наростання явищ інтоксикації і не перешкоджав відновленню, скомпроментованих ендотоксикозом, систем гомеостазу.

Під час проведення наступних радикальних оперативних втручань, що виконували через 4 - 10 діб після завершення курсу ВАПХТ, був виявлений симптомокомплекс змін, що виникнули під дією ВАПХТ, аналогічний змінам, виявленим у III групі.

Радикальні операції протікали як звичайні планові операції при раку ободової кишки з виконанням усіх вимог онкопроктології. Характер оперативних втручань у залежності від локалізації пухлини вказан у табл. 3.

Таблиця 3.

Характер виконаних радикальних операцій в залежності від локалізації пухлини

Локалізація пухлини	Характер операції	Усього
Сліпа кишка, печінковий вигин, середня третина поперечної кишки	Правобічна геміколектомія	3 (11,1%)
Селезінковий вигин, нисхідна кишка, проксимальна і середня третини сигмоподібної ободової кишки	Лівобічна геміколектомія	11 (40,8%)
Дистальна третина сигмоподібної кишки і ректосигмоідний відділ	Передня резекція прямої кишки	13 (48,1%)

Проте, при виконанні радикальних операцій у цій досліджуваній групі хворих мав місце ряд особливостей. Ми вважаємо, що для виконання максимально радикальної операції при локалізації пухлин у середній третині поперечної ободової кишки і середньої третини сигмоподібної ободової кишки резекції відповідного відділу кишки недостатньо, а показане виконання в першому випадку - розширеної правобічної геміколектомії, а в другому випадку - лівобічної геміколектомії, коли можливе повне видалення всіх реґіонарних шляхів метастазування в параколічній клітковині і клітковині по ходу гілок верхньої брижевої артерії в першому випадку і по ходу нижньої брижевої артерії в другому випадку. Такого ж думки притримуються М.В. Стирнс і співавтори.

При локалізації пухлини проксимальніше середньої третини поперечної ободової кишки (3 хворих), починали з герметичного ушивання шкіри над цекостомою. Після мобілізації ділянки кишки, що несе стому, виконували широку лапаротомію і робили самому радикальну операцію - правобічну геміколектомію.

При локалізації пухлини в лівій половині ободової кишки, коли, ще до операції, мали місце показання до мобілізації селезінкового вигину ободової кишки, нами в 7 випадках був застосований лапаротомний доступ із розтином шкіри від сімфіза, до пупка і до лівої реберної дуги, із перетинанням лівого прямого м'яза живота. Такий доступ, давав можливість менш травматично здійснювати мобілізацію кишки. Крім того не виникало небезпеки при тракції країв лапаротомної рани ушкодити, сформовану під час лапароскопічної операції, трансверзостому.

При виконанні лівосторонньої геміколектомії (11 хворих) і передньої резекції прямої кишки (13 хворих) завжди виконували роздільну перев'язку нижніх брижевих артерії і вени з видаленням їхньої клітковини з метою максимального видалення шляхів регіонарного метастазування. Так, нижню брижеву артерію перетинали практично в зоні її устя, а нижню брижеву вену - відразу під нижньою горизонтальною гілкою дванадцятипалої кишки. Верхню прямокишкову артерію перетинали на рівні дистальної межі резекції кишки, попередньо оцінювали стан кровообігу в анастомозуємій частині кишки за рахунок мережі анастомозів із басейну середніх і нижніх прямокишкових артерій.

Загальний якісний аналіз аденокарцином товстої кишки показує, що при використанні методів ВАПХТ з цілеспрямованим транспортом у власні артеріальні судини пухлини хіміопрепарати ініціювали розвиток альтеративно-деструктивних змін пухлинної тканини у виді множинних ділянок набряку, крововиливів, тромбозів, некрозу і некробіозу, що обумовлювало парціальну девіталізацію пухлинної паренхіми. За допомогою кількісної морфометрії був здійснений гістостереометрічний аналіз аденокарцином за критерієм “утрати” пухлинної паренхіми з установленням середніх значень їхніх обсягів (таб.4). Така методика сприяла об`ективізації морфологічних досліджень і підвищенню рівня достовірності результатів. Виходячи з табличних даних, звертає увагу факт достовірного (р < 0,05) прогресивного зменшення об'ємної частки життєздатної пухлинної паренхіми в ракових пухлинах товстої кишки після проведення ВАПХТ стосовно групи, в якій ВАПХТ не використовували.

Такі необоротні порушення розвивалися незалежно від ступеня зрілості аденокарцином у більшому або меншому ступені, але чутливість пухлинних клітин до хіміопрепаратів була значно вище серед аденокарцином “диференційованої” будівлі, у порівнянні з “недиференційованими”.

Таблиця 4.

Лікувальний патоморфоз раку товстої кишки після передопераційного застосування протипухлинної хіміотерапії.

Гістологічна різнвидність РТК	Об'ємна частка життєздатного пухлинного компонента після протипухлинного впливу в (%)
	Контроль (тільки операція)	III група	IV група
“диференційовані” аденокарциномы	44,8±4,4	24,7±3,2	23,8 ± 3,2
“недиференційовані” аденокарциномы	42,8±2,8	30,5±5,2	31,1 ± 5,2

Характеризуючи в загальному методологію внутрішньо артеріального селективного транспорту хіміопрепаратів у власні судини пухлини з позицій морфології, можна прийти до упевненого висновку - завдяки викликаної хіміопрепаратами загибелі множинних ділянок пухлинної (епітеліальної) паренхіми перед операцією, створюються місцеві умови для абластики при виконанні хірургічних втручань, що дозволяє хірургам знизити ризик пухлинної дисемінації, а в перспективі - рецидивів і метастазів.

Морфологічні зміни при використанні ВАПХТ у групі хворих після розрішення ГНТК аналогічні змінам у хворих III контрольної групи, що свідчить про її приблизно однакову ефективність в обох групах.

Четвертий етап - усунення протиприродного заднього проходу особливих трудностей не викликав, тому що анастомоз у всіх спостереженнях (24 хворих) удалося сформувати в ? по Мельникову (трьом хворим, під час правобічної геміколектомії, стома була вилучена разом з препаратом) .

Летальних виходів у досліджуваній групі не було, післяопераційні ускладнення мали місце в 18,5% випадків, що порівняно з безпосередніми результатами лікування хворих II і III груп.

Таким чином, запропонована нами лікувально-діагностична програма в лікуванні ГНТК пухлинної етіології, із застосуванням лапароскопічної операції на першому етапі дозволила перевести екстрений стан у плановий і, вперше, після розрішення ендотоксикозу, створила можливість для проведення даним хворим курсу неоад'ювантної ВАПХТ. Завдяки цьому вдалося підготувати хворих до планової радикальної операції і виконати її в менш небезпечних умовах, із дотриманням принципів сучасної онкопроктології. Запропонована програма зменшує післяопераційні ускладнення, покращує безпосередні результати лікування в цієї категорії хворих, не потребує виконання складної реконструктивно-відновлювальної операції, покращує прогноз віддалених результатів лікування.

ВИСНОВКИ

Найбільше частим ускладненням раку товстої кишки (20-40%) є гостра непрохідність товстої кишки, що, у сполученні з ендогенною інтоксикацією, при традиційній хірургічній тактиці є основною причиною незадовільних безпосередніх результатів лікування хворих із зазначеною патологією.

2. Причиною незадовільних віддалених результатів лікування при традиційній хірургічній тактиці хворих на гостру непрохідність товстої кишки пухлинної етіології є неконтрольована інтраопераційна диссемінація ракових клітин і трудності дотримання достатнього радикалізму при видаленні шляхів регіонарного метастазування на фоні місцевих змін із боку кишечника, очеревини, параколічної клітковини в слідстві кишкової непрохідності.

3. Запропонована хірургічна тактика з застосуванням лапароскопічної операції в лікуванні пухлинної кишкової непрохідності дозволила, за рахунок малої травматичності, перевести екстрений стан у плановий і, через 2-4 дня, після усунення ендотоксикозу, вперше виконати цим хворим неоад'ювантну внутрішньоартеріальну селективну поліхіміотерапію.

4. Застосування неоад'ювантної селективної внутрішньоартеріальної поліхіміотерапії в комбінованому лікуванні хворих раком товстої кишки, є істотним ефективним компонентом комплексного лікування, що дозволяє значно зменшити пул пухлинних клітин, що активнопроліферують, і тим самим зменшити можливість диссемінації їх під час операції.

5. Запропонована програма лікування хворих колоректальним раком, ускладненим гострою непрохідністю товстої кишки з застосуванням етапної лапароскопічної операції і неоад'ювантної селективної внутрішньоартеріальної поліхіміотерапії дозволила знизити післяопераційні ускладнення (на 47,5%) і летальність (на 18,9%) і спрогнозувати поліпшення показників виживаності до рівня показників, порівнянних із показниками виживаності планових хворих із місцеворозповсюдженим раком товстої кишки.

СПИСОК ОПУБЛІКОВАНИХ ПРАЦЬ ЗА ТЕМОЮ ДИСЕРТАЦІЇ

Шудрак А.А., Конев В.Г., Кикоть В.А. Результаты лечения колоректального рака, осложненного острой непроходимостью толстой кишки // “Проблеми військової охорони здоров`я”. Збірник наукових праць Української військово-медичної академії, вип. 5. - Київ: УВМА. - 1999. С. 363-367.

Белый В.Я., Рубцов Н.Л., Конев В.Г., Шудрак А.А., Кикоть В.А., Троицкий И.Л., Гуляр П.С., Слободяник В.П. Результаты лечения колоректального рака, осложненного острой непроходимостью толстой кишки и пути их улучшения с приме нением лапароскопических технологий и неоадъювантной полихимиотерапии // Український журнал малоінвазивної та ендоскопічної хірургії. - 1999. - Т. 3, №2 - С. 6-10.

Конев В.Г., Шудрак А.А., Рубцов Н.Л., Юлдашев Х.Ю., Троицкий И.Л., Слободяник В.П. Пути улучшения отдаленных результатов лечения больных колоректальным раком, осложненным острой непроходимостью толстой кишки // “Современные аспекты военной медицины” - Киев. - 1999. - С. 135-138.

Белый В.Я., Галахин К.А., Шудрак А.А., Конев В.Г., Загородний С.И., Троицкий И.Л. Морфологическая оценка эффективности неоадъювантной полихимиотерапии у больных раком толстой кишки, осложненным острой кишечной непроходимостью // Український журнал малоінвазивної та ендоскопічної хірургії. - 1999. - Т. 3, №4. - С. 24-27.

Конев В.Г., Шудрак А.А., Троицкий И.Л., Собко И.В. Комбинированное лечение больных колоректальным раком, осложненным острой непроходимостью толстой кишки // “Збірник наукових праць співробітників КМАПО ім. П.Л.Шупика” - Київ: КМАПО. - 2000. - вип.9. - С. 180-184.

Рішення про видачу патенту № 99031156, МПК 6А 61В 17/00. Спосіб трансверзостомічної підготовки хворих на колоректальний рак, ускладнений гострою непрохідністю товстої кишки, до неоад`ювантної внутрішньоартеріальної хіміотерапії / Конев В.Г., Шудрак А.А., Кікоть В.А., Собко І.В.; Заявл. 01.03.99.

Конев В.Г., Шудрак А.А., Кикоть В.А., Троицкий И.Л., Приймак В.В., Китов Н.В., Бондаревский А.А. Неоадъювантная внутриартериальная полихимиотерапия после этапной лапароскопической операции в комбинированном лечении больных колоректальным раком, осложненным острой непроходимостью толстой кишки // Нові технології ендоваскулярної хірургії, інтервеційна радіологія в онкології, гепатології та гематології. - Київ: Мед. України.- 1999. - С. 102-106.

Белый В.Я., Конев В.Г., Шудрак А.А., Слободяник В.П., Кишко Р.М. Пути улучшения результатов лечения колоректального рака, осложненного острой непроходимостью толстой кишки с применением этапной лапароскопической операции и неоадъювантной внутриартериальной химиотерапии // Тези доповідей Першого Українського конгресу з мінімальної інвазивної та ендоскопічної хірургії - Український журнал малоінвазивної та ендоскопічної хірургії - 1999. - Т. 3, №3 - С. 52.

АНОТАЦІЯ

Шудрак А.А. Шляхи покращення результатів лікування хворих на колоректальний рак, ускладнений гострою непрохідністю товстої кишки. - Рукопис.

Дисертація на здобуття наукового ступеня кандидата медичних наук за спеціальністю 14.01.03 - хірургія. - Київська медична академія післядипломної освіти ім П.Л. Шупіка МОЗ України, Київ, 2000.

Дисертація присвячена питанням комбінованого лікування хворих на колоректальний рак, ускладнений гострою непрохідністю товстої кишки. Проведено аналіз традиційного лікування хворих з вказаною патологією, виявлені основні причини незадовільних безпосередніх та віддалених результатів. Розроблено лікувально-діагностичну програму комбінованого лікування хворих на колоректальний рак, ускладнений гострою непрохідністю товстої кишки з застосуванням етапної лапароскопічної операції та неоад`ювантної внутрішньо артеріальної селективної поліхіміотерапії. Обґрунтовано строки виконання всіх етапів запропонованої програми, доведена можливість проведення курсу хіміотерапії в найближчі терміні після усунення ендотоксикозу перед радикальним втручанням.

Використання вказаної лікувально-діагностичної програми дозволило уникнути летальних виходів та спрогнозувати покращення віддалених результатів лікування у досліджувальній групі

Ключові слова: колоректальний рак, гостра непрохідність товстої кишки, лапароскопічна операція, неоад`ювантна внутрішньоартеріальна хіміотерапія.

АННОТАЦИЯ

Шудрак А.А. Пути улучшения результатов лечения больных колоректальным раком, осложненным острой непроходимостью толстой кишки. - Рукопись.

Диссертация на соискание научной степени кандидата медицинских наук по специальности 14.01.03 - хирургия. - Киевская медицинская академия последипломного образования им. П.Л. Шупика МЗ Украины, Киев, 2000.

Диссертация посвящена вопросам комбинированного лечения колоректального рака, осложненного острой непроходимостью толстой кишки. Заболеваемость колоректальным раком возрастает, при этом в 20-40% случаев течение рака осложняется непроходимостью толстой кишки. Проведен анализ лечения 53 больных острой толстокишечной непроходимостью опухолевой этиологии традиционными методами, 55 плановых больных местнораспространенным раком толстой кишки, леченных только хирургически и 49 плановых больных местнораспространенным колоректальным раком, которые получили комбинированное лечение с применением неоадъювантной внутриартериальной полихимиотерапии. При этом установлено, что в группе больных, оперированных экстренно по поводу непроходимости толстой кишки опухолевой этиологии, оказались неудовлетворительными непосредственные результаты и результаты выживаемости, в то время, как летальность в двух других группах была невысокой, а результаты выживаемости - гораздо выше, чем в первой группе больных. При этом наилучшими показатели выживаемости были в группе плановых больных, леченных комбинированно. Причиной неудовлетворительных непосредственных результатов являлся эндотоксикоз, как следствие кишечной непроходимости, а причиной неудовлетворительных отдаленных результатов являлись невозможность выполнения радикального оперативного вмешательства с соблюдением всех принципов современной онкопроктологии, а также невозможность проведения этим больным неоадъювантных методик лечения.

Для улучшения результатов лечения больных колоректальным раком, осложненным острой непроходимостью толстой кишки разработана лечебно-диагностическая программа комбинированного лечения с применением этапной лапароскопической операции и неоадъювантной внутриартериальной селективной полихимиотерапии. Первым этапом, в экстренном порядке, с помощью лапароскопической техники выполняли диагностическую лапароскопию и формировали разгрузочную колостому. После стихания явлений эндотоксикоза проводили курс селективной химиотерапии через катетер, установленный по Сельдингеру в регионарную к опухоли артерию. Выполняли продолжительную (7-8 часов) инфузию химиопрепаратов непосредственно к опухоли с режимом введения по 1 г 5-фторурацила, 20 мг адриабластина, раздельно разведенных в 400 мл физиологического раствора. В качестве модификатора химиотерапии использовали верапамил. В дальнейшем выполняли радикальную операцию и в последующем (через 3-4 недели) устраниля противоестественный задний проход. Обоснованы сроки выполнения всех этапов лечения. Доказана возможность проведения внутриартериальной полихимиотерапии больным в ближайшие, после разрешения эндотоксикоза, сроки перед радикальной операцией. Проведенным морфологическим анализом операционного материала доказана эффективность и обоснованность селективной химиотерапии.

По указанной методике получили лечение 27 больных с острой непроходимостью толстой кишки опухолевой этиологии. Летальных исходов у больных, леченных по предлагаемой методике, не было. Кроме того, применение предлагаемой лечебно-диагностической програмы в комбинированном лечении колоректального рака, осложненного острой непроходимостью толстой кишки позволило спрогнозировать улучшение результатов выживаемости этих больных до уровня выживаемости больных местнораспространенным раком толстой кишки без явлений кишечной непроходимости.

Ключевые слова: колоректальный рак, острая непроходимость толстой кишки, лапароскопическая операция, неоадъювантная внутриартериальная химиотерапия.

SUMMARY

Shudrak A.A. The way to improve results of curing patients with colorectal cancer complicated by acute colon ileus.- Manuscript.

Thesis for a candidate`s degree of medical sciences in speciality 14.01.03 - surgery. Kiev Medical Academy of Post-Graduate Education of Health of Ukraine, Kiev, 2000.

The dissertation is dedicated to cure patients with colorectal cancer complicated by acute colon ileus. It is done analysis of traditional methods of curing patients with complicated colorectal cancer, the are signed out all basic causes of negative close and remote results. Is developed a curing-diagnostic program of curing patients with colorectal cancer complicated by acute colon ileus with application of laparoscopic operation and neoadjuvantical selective intraarterial polychemotherapy. The are carring out terms of all parts of the propoused program. It is propoused possibility of actualisation chemotherapy before radical operation after depression of endotoxicosis.

Application of presented curing-diagnostic program helps to improve long term results of curing in researching group.

Key words: colorectal cancer, acute colon ileus, laparoscopic operation, neoadjuvant intraarterial chemotherapy.