2

ЯКИМОВИЧ

ИНЕССА ЮРЬЕВНА

РЕАБИЛИТАЦИЯ ДЕТЕЙ С ДИАБЕТИЧЕСКОЙ

ПЕРИФЕРИЧЕСКОЙ НЕЙРОПАТИЕЙ

НИЖНИХ КОНЕЧНОСТЕЙ

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени

кандидата медицинских наук

ТОМСК - 2005

Актуальность проблемы. Сахарный диабет (СД) является наиболее распространенным хроническим неинфекционным заболеванием и занимает среди причин смерти населения третье место после сердечнососудистых и онкологических заболеваний (Балаболкин М.И., 2000).

Среди эндокринных заболеваний сахарный диабет вышел за рамки обычной медицинской проблемы и отнесен к числу актуальных и социально значимых проблем человечества. Несмотря на достигнутые достижения в области диабета, актуальность данной проблемы не уменьшается, и это, прежде всего, связано с тем, что сахарный диабет помолодел, отмечается рост заболеваемости во всех возрастных группах.

Успехи современной диабетологии привели к увеличению жизни больных, что в свою очередь предопределило рост числа поздних осложнений заболевания, среди которых ведущими являются ангиопатии и нейропатии, прежде всего они создают угрозу ранней инвалидизации, ухудшают качество жизни и сокращают ее продолжительность (Дедов И.И., Балаболкин М.И., 2000, 2002; Сивоус Г.И., 2002; БондарьТ.П., Козинец Г.И., 2003).

Наиболее важной проблемой клинической диабетологии является профилактика и лечение сосудистых осложнений. На сегодняшний день достоверно установлено, что диабетологичесческие осложнения не только чаще развиваются у больных, заболевших в детском возрасте, но и имеют широкую распространенность среди детского и особенно подросткового возраста. Все это свидетельствует о необходимости разработки эффективных методов профилактики и лечения сосудистых осложнений уже на ранних стадиях заболевания.

Представляет интерес дистальная нейроангиопатия нижних конечностей. У детей и подростков тяжелые формы данного осложнения встречаются редко, тем не менее, именно диабетическая нейроангиопатия является основным фактором риска развития синдрома «диабетической стопы» у молодых людей, заболевших СД в детстве. В связи с чем профилактика и лечение этого осложнения у детей и подростков является одним из самых актуальных вопросов современной диабетологии

Большинство проведенных экспериментальных и клинических исследований по диагностике и лечению поражений нижних конечностей у больных СД, как со стороны сосудистого русла, так и со стороны периферической нервной системы касаются в основном взрослого организма (Ефимов А.С., 1994; Bieloenga G., 1997; Boulton A., 1998; Дедов И.И., 2000; Строков И.А., 2000; Токмакова А.Ю., Анциферов М.Б., 2001, Островская Е.Г., 2004, Курбыбайло С.Ф., Герасимова Г.В., 2004). Есть лишь единичные указания на использование тех или иных лекарственных средств в лечении и профилактики нейроангиопатии нижних конечностей в детской практике (Петеркова В.А., 1991; Касаткина Э.П., Одуд Е.А., 1992; Сивоус Г.И., 2002).

Одной из основных задач современной диабетологии является оптимизация терапевтических подходов, которые позволили бы увеличить медицинскую, экономическую эффективность лечения, а вместе с этим и повысить качество жизни детей больных сахарным диабетом. Несмотря на достигнутые успехи в вопросах терапии осложнений сахарного диабета типа 1, поиск немедикаментозных методов лечения больных актуален и мало изучен. Вместе с тем, оптимальное сочетание медикаментозных и немедикаментозных методов лечения позволит сократить сроки достижения клинико-метаболической компенсации сахарного диабета, предупредить прогрессирование развития сосудистых осложнений, а в ряде случаев предупредить их появление.

Однако вопросы использования средств физической реабилитации, показаний к назначению, выбора двигательных режимов и дозировки физической нагрузки в зависимости от состояния больного, степени тяжести заболевания, наличия осложнений, сопутствующей патологии, уровня физической подготовки, а также методов контроля и эффективности лечения детей больных сахарным диабетом типа 1 с нейропатией и ангиопатией нижних конечностей изучены недостаточно и остаются открытыми. Отсутствие комплексной программы физической реабилитации для детей больных сахарным диабетом типа 1 с нейропатией и ангиопатией нижних конечностей диктует необходимость разработки научно обоснованной программы физической реабилитации, что и явилось целью настоящей работы.

Цель работы:

Разработать и внедрить комплексную программу реабилитации детей с нейропатией и ангиопатией нижних конечностей при сахарном диабете типа 1, оценить ее эффективность и возможность применения в амбулаторной практике.

Задачи:

1. Проанализировать частоту проявлений диабетической периферической нейропатии и частоту нарушений со стороны периферического кровообращения нижних конечностей у детей, больных сахарным диабетом типа 1 в зависимости от стажа и степени тяжести заболевания.

2. Провести оценку физической работоспособности у детей, больных сахарным диабетом типа 1 в зависимости от стажа и степени тяжести заболевания.

3. Разработать программу физической реабилитации для детей больных сахарным диабетом типа 1 с нейропатией и ангиопатией нижних конечностей, включающую лечебную физкультуру, лечебный массаж, электрофорез синусоидальными модулированными токами c помощью лечебно - профилактических прокладок «ПО-КУР».

4. Оценить терапевтическую эффективность программы физической реабилитации в комплексной терапии сахарного диабета типа 1 у детей с нейропатией и ангиопатией нижних конечностей.

5. Обосновать целесообразность включения программы физической реабилитации в лечебный комплекс у детей с диабетической нейропатией и ангиопатией нижних конечностей.

Научная новизна. Проведено комплексное исследование состояния периферической нервной системы, кровообращения нижних конечностей у детей больных сахарным диабетом типа 1. Дибетическая периферическая нейропатия нижних конечностей у детей и подростков является одним из частых осложнений и ее частота, у обследованных детей составила 72,2%. Выраженность нейропатии зависела от стажа и степени тяжести основного патологического процесса. Частота нарушений со стороны периферического кровообращения нижних конечностей, диагностированных методом реовазографии у детей составила 94,4%. Выявленные изменения в системе кровообращения нижних конечностей (снижение пульсового кровообращения, повышение и снижение сосудистого тонуса, нарушение ответной реакции сосудов на фармакологическую пробу) показали зависимость выраженности патологических изменений от степени тяжести болезни.

Впервые отмечена взаимосвязь между проявлениями диабетической нейропатии, ангиопатии нижних конечностей и показателями физической работоспособности. Отмечено значительное снижение основных ее показателей (объема выполненной работы, пороговой мощности нагрузки, отношения пороговой мощности к массе тела) у обследованных детей.

Разработаны критерии к выбору программы физической реабилитации (степень тяжести заболевания, фаза компенсации, уровень физической работоспособности). Проведен клинический анализ эффективности применяемых методов немедикаментозной терапии.

Предложена научно обоснованная, патогенетически направленная программа применения средств физической реабилитации в комплексном лечении у детей больных сахарным диабетом типа 1 с нейропатией и ангиопатией нижних конечностей.

Практическая значимость работы. Проведенные исследования позволяют рекомендовать разработанную нами программу физической реабилитации в качестве эффективного метода лечения в комплексной терапии детей с диабетической нейропатией и ангиопатей нижних конечностей, с целью предотвращения прогрессирования патологического процесса, уменьшения степени тяжести сосудистых осложнений, увеличения сроков клинико - метаболической компенсации диабета. Предложенные методы могут быть использованы в амбулаторном звене здравоохранения, не требуют значительных материальных затрат и дорогостоящего технического обеспечения.

Основные положения выносимые на защиту:

1. Выраженность клинических и объективных симптомов диабетической периферической нейропатии нижних конечностей у детей зависит от стажа и степени тяжести заболевания.

2. Комплекс лечебно - восстановительных мероприятий у детей больных сахарным диабетом типа 1 с нейропатией и ангиопатией нижних конечностей наряду со стандартными методами лечения должен включать дифференцированные методы физической реабилитации в зависимости от тяжести сахарного диабета, наличия осложнений и степени их выраженности.

3. Применение разработанной программы физической реабилитации путем дополнительного ее включения в комплексную терапию больных СД типа 1 с нейропатией и ангиопатией нижних конечностей в фазу субкомпенсации позволяет повысить эффективность лечения больных, уменьшить выраженность проявления нейропатии и ангиопатии нижних конечностей.

Апробация работы. Материалы диссертации были доложены и обсуждены на VII конгрессе педиатров России (Москва, 2002), II Российском диабетологическом конгрессе (Москва, 2002), V международном конгрессе «Научная молодежь на пороге ХХI века» (Томск, 2002), II межрегиональной научно - практической конференции педиатров «Здоровье детей - наше будущее» (Томск, 2002), IV Всероссийском съезде специалистов лечебной физкультуры и спортивной медицины (Ростов - на - Дону, 2002), V конгрессе молодых ученых и специалистов «Науки о человеке» (Томск, 2003).

Публикации. По материалам диссертации опубликовано 12 статей, медицинские технологии.

Структура и объем работы. Диссертация изложена на 163 страницах машинописного текста, иллюстрирована 4 рисунками и 27 таблицами, состоит из введения, 4 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы, включающего 146 работ отечественных авторов и - 47 зарубежных, 4 приложений.

Материалы и методы исследования. В соответствии с поставленными задачами под нашим наблюдением находилось 110 детей в возрасте от 10 до 17 лет. Из них 90 детей больных СД типа 1, 20 практически здоровых детей. Длительность заболевания сахарного диабета у наблюдаемых детей к моменту обследования варьировала от 1 до 11 лет. Стаж заболевания до 3 лет имел место у 26 (28,9%) детей, от 3 до 5 лет у 23 (25,6%), свыше 5 лет у 41 (45,5%) больных.

Согласно критериям тяжести больные распределялись следующим образом: тяжелое течение СД диагностировано у 28 (31,1%) , средней степени тяжести у 62 (68,9%) больных.

Больные дети проходили обследование и лечение в эндокринологическом отделении детской больницы № 1 г. Томска. Для постановки диагноза СД типа 1 использован комплекс клинических и лабораторных параметров, включающих сбор генеалогического анамнеза, особенности развития детей в различные возрастные периоды жизни, анализ возможных причин и факторы развития заболевания, общее состояние детей на момент обследования, наличие у пациентов жалоб, показатели общеклинических и специальных методов исследования. Критериями включения в исследование служили стаж СД более одного года, фаза субкомпенсации.

Методы исследования:

Наряду с общеклиническими методами обследования детей больных СД типа 1 были использованы специальные методы исследования.

Оценка неврологического статуса (оценка тактильной, болевой, температурной, вибрационной чувствительности, коленных и ахиловых рефлексов)

Для количественной характеристики диабетической периферической полинейропатии, оценки симптомов в динамике применяли различные оценочные шкалы выраженности субъективных и объективных нарушений. Субъективные проявления оценивались с помощью шкал жалоб TSS (Total Symptoms Score -общий симптоматический счет) и НСС (Нейропатический Симптоматический Счет). Объективные симптомы оценивали с помощью диагностических шкал: модифицированной шкалы для оценки функций нижних конечностей NIS - LL (Neuropathy Impairment Score of lower limbs - объективный симптоматический счет), НДС (Нейропатический Дисфункциональный счет).

Состояние периферического кровообращения оценивали методом реовазографии, используя пробу с нитроглицерином: регистрацию реовазограммы проводили на реопроцессоре Реограф РГ 4 - 5С Кредо, расчет показателей производился автоматически (использовалась компьютерная программа для расчета показателей Ультратон - 1).

Нами оценивались следующие показатели:

- реографический индекс (РИ) (Ом), характеризующий пульсовое кровенаполнение исследуемой области (норма 0,7 - 0,9 Ом);

- диастолический индекс (ДИ) (%), характеризующий состояние венозного тонуса (вен мелкого калибра, венул), состояние оттока (норма 60 - 75%);

- длительность катакроты ? (с), характеризующий состояние венозного тонуса, эластичности сосудистой стенки, состояние оттока (норма 0,66 - 0,74 с);

- дикротический индекс (ДКИ) (%), характеризующий состояние периферического сопротивления (тонус мелких артерий, артериол), состояние притока (норма 40 - 60%);

- длительность анакроты ? (с), характеризующий состояние артериального кровотока (тонус, эластичность артерий), состояние притока (норма 0,09 - 0,13 с);

- индекс ?/?·100 (%), характеризующий соотношение артериального и венозного кровотока, общее состояние кровотока (норма 14 - 19%);

- прирост РИ на нитроглицериновую пробу (%) (норма 20 - 40%).

Оценка физической работоспособности (ФР) определялась на велоэргометре «Ритм». Использован метод прерывисто, ступенчато возрастающей нагрузки, со скоростью педалирования 60 оборотов в минуту. Работу начинали с 25 ВТ, которую при хорошей переносимости увеличивали на 25 Вт, с продолжительностью каждой ступени 5 минут и периодами отдыха между ними 3 минуты. Пробу прекращали при достижении субмаксимальной ЧСС, составляющей 75% от должной максимальной ЧСС для лиц данного пола и возраста с учетом степени физической подготовки, которую рассчитывали по таблицам Б.П. Преварского, (1988 г.), а также при ухудшении общего самочувствия (головная боль, головокружение, боли в ногах, усталость и т. д.). Оценивали следующие показатели:

-мощность пороговой нагрузки (кгм),

- объем выполненной работы (кгм),

- отношение пороговой нагрузки к массе тела (Вт/кг).

По результатам проведенного тестирования больные СД 1 типа были разделены на уровни ФР:

- выше среднего (50 - 60% от уровня ФР здоровых детей того же возраста и пола) у 17 (20%) пациентов

- средний (30 - 49%) у 46 (54,1%) пациентов

- ниже среднего (менее 29%) у 22 (25,9%) пациентов.

Лечение диабетической нейропатии нижних конечностей

1. Базисная терапия

Базисная терапия детям с СД 1 типа проводилась с учетом клинических показателей, была индивидуальна для каждого ребенка и включала:

- диетотерапию (стол №9);

- базисно - болюсную инсулинотерапию (инсулин пролонгированного действия Протофан МС и короткого действия Актрапид (фирмы Ново - Нордиск) получали 23 (25,6%) больных, Инсулин пролонгированного действия Хумулин - базаль и короткого действия Хумулин - регуляр (фирмы Эли - Лилли) получали 36 (40%) пациентов, аналог инсулина Хумалог - 31 (34,4%) больной.

2. Программа реабилитации

Программа реабилитации (ПР) включала: курс ЛФК, массаж, электрофорез синусоидальными модулированными токами с помощью лечебно - профилактических прокладок «ПО-КУР».

Основные мероприятия ЛФК были направлены на решение следующих задач: улучшение состояния кардио - респираторной системы, кровоснабжения нижних конечностей; повышение чувствительности к инсулину; повышение адаптации к физическим нагрузкам; увеличение работоспособности; обучение правильному выполнению упражнений и коррекции гликемии до, во время и после физической нагрузки.

Таким образом, при разработке методики физических тренировок для детей с СД 1 типа придерживались следующих критериев:

- уровень гликемии (более 5 ммоль/л и менее 15 ммоль/л);

- тяжесть заболевания, уровень физической работоспособности;

- коррекция дозы инсулина (снижение дозы инсулина при длительных нагрузках средней интенсивности, продолжительностью 30 - 40 минут и при приеме пищи с низким содержание углеводов перед физической тренировкой на 10-15% от дозы инсулина работающего в часы ФН)

- постановка инъекции инсулина, действующего в часы физической тренировки, в область плеча;

- обучение больного проведению самоконтроля до физической тренировки, во время ее и после (контроль за соответствием дозы инсулина количеству и качеству принятой пищи до планируемой физической нагрузки, введение дополнительного приема углеводов во время и после физической нагрузки);

- планирование времени занятий ЛФК в режиме дня больного в амбулаторных условиях.

В зависимости от уровня физической работоспособности была разработана методика физических тренировок (табл. 1), включающая комплексы лечебной гимнастики, дозированную ходьбу, велотренировки.

Занятия лечебной гимнастикой проводились малогрупповой (3- 4 человека) и групповой (7 - 8 человек) методикой в условиях стационара (Детской больницы №1) в зале ЛФК. Дозированная ходьба проводилась в черте города в парковой зоне по равнинной местности.

Противопоказанием к проведению ФН являлись: общие противопоказания к проведению ЛФК, уровень гликемии менее 5 ммоль/л и более 15 ммоль/л.

Основные места инъекций инсулина у больных СД типа 1 в область плеча, передней брюшной стенки, ягодиц, бедра. В связи с тем, что занятия лечебной гимнастикой включают большое количество физических упражнений на мышцы нижних конечностей и передней брюшной стенки, то для профилактики гипогликемических состояний и ускорения всасывания инсулина, мы рекомендовали инъекцию инсулина, проявляющего действие в часы ФН, ставить в область плеча.

Таблица 1. Методика физических тренировок для детей с диабетической нейропатией и ангиопатией нижних конечностей в зависимости от уровня ФР

Формы ЛФК	Уровень ФР
	Выше среднего	Средний	Ниже среднего
Лечебная гимнастика	35 - 40 минут, ежедневно, прирост ЧСС от 50% до 100% от исходного уровня; вводная часть 6-8мин., основная часть 24-26 мин., заключительная часть 5-6 минут	25-30 минут прирост ЧСС от 25% до 50% от исходного уровня, ежедневно; вводная часть 5-6 мин., основная часть 15-18 мин., заключительная часть 5-6 мин.	20-25 минут, ежедневно, прирост ЧСС до 25% от исходного уровня; вводная часть 4-5 мин., основная часть 12-15 мин., заключительная часть 4-5мин.
Дозированная ходьба	3 км за 40 - 60 минут ежедневно, прирост ЧСС от 50% до 100% от исходного уровня	до 1,5 -2 км за 30-40 минут, прирост ЧСС от 25% до 50% от исходного уровня, ежедневно	в медленном темпе до 1-1,5 км за 30 минут, прирост ЧСС до 25% от исходного уровня, ежедневно
Велотренировки	Ступенчатовозрастающая нагрузка: 25 Вт - 5 минут, 50 Вт - 5 минут, 75 Вт -5-10 минут, прирост ЧСС от 50% до 100% от исходного уровня, 4 раза в неделю со скоростью педалирования 60 оборотов в минуту.	Ступенчатовозрастающая нагрузка: 25 Вт - 5 минут, 50 Вт - 5 - 10 минут, прирост ЧСС от 25% до 50% от исходного уровня, со скоростью педалирования 60 оборотов в минуту, 3 раза в неделю	Ступенчатовозрастающая нагрузка: 3 минуты - без нагрузки, 5 - 7минут с нагрузкой 25 Вт, прирост ЧСС до 25% от исходного уровня, со скоростью педалирования 60 оборотов в минуту, 3 раза в неделю

Учитывая, что у больных СД типа 1 потребность в инсулине на единицу массы принимаемых углеводов в дневные и вечерние часы ниже, чем утром (Trovati B., Bruno A., 1981) и функциональная активность гипофизадреналовой системы в 16 - 17 часов значительно ниже, чем в утреннее время (De Groot L. G., 1979, Lakatua D. J., 1977), то наиболее интенсивные физические нагрузки проводились во вторую полову дня.

Критерием адекватности ФН являлись: реакция сердечно - сосудистой системы по нормотоническому типу на нагрузку, хорошее самочувствие, отсутствие гипогликемических состояний.

Наряду с этим больным назначался классический массаж (Васичкин В.И., 1994, Дубровский В.И., 1998) и сегментерно - рефлекторный массаж рефлексогенных зон (Васичкин В.И., 1994) на пояснично - крестцовую область и нижние конечности, ежедневно, длительность процедуры 30 минут, на курс назначали 12-15 сеансов (приказ 1440 от 21.12.84 МЗ СССР).

С целью улучшения периферического кровообращения, проводимости по нервному волокну нами был использован электрофорез синусоидальными модулированными токами с помощью лечебно - профилактических прокладок «ПО-КУР». Лечебно - профилактические прокладки «ПО-КУР» представляет собой комплекс биологически активных неорганических компонентов минеральной воды покурской свиты Западной Сибири, нанесенных на гидрофильные прокладки по разработанной С.А. Юшковым технологии (патент РФ №2093204 от 20.10.1997 г.) и используется как вариант наружного применения вод. Химический состав минеральной воды выражается обобщенной формулой:

Cl(96)HCO(4)

Н2ВО3 (48)Н2SiO3(30)Br(15-25)H2S(10)I(3-4)M(5,9-6,2) Na(87)Ca(12) pH(8,2) t45C?

Общая сумма биологически активных компонентов в прокладке не менее 10 мг (табл. 2).

Таблица 2. Содержание биологически активных компонентов в лечебно-профилактической прокладке «ПО - КУР»

Компонент	Содержание, мКг/см?	Компонент	Содержание, мКг/см?
Na	100-300,0	Cl	150-488,0
K	10-30,0	Br	2-2,4
Ca	2-4,0	I	0,1-0,5
Mg	1-0,2	B	0,05-0,1

ЛПП «ПО-КУР» выпускаются в виде индивидуальных комплектов, состоящих из 20 прокладок одноразового использования, рассчитанных на 10 процедур фореза (ТУ 27.01.0292-5025070) и обладают длительным сроком хранения.

Механизм лечебного действия электрофореза синусоидальными модулированными токами с помощью лечебно - профилактических прокладок «ПО-КУР» обусловлен комплексным влиянием на организм химического и физического факторов. Химический фактор представлен комплексом биологически активных компонентов воды, физический - импульсным токов, посредством которого вводятся биологически активные компоненты. В результате воздействия на организм развиваются следующие реакции: улучшение периферического кровообращения за счет снижения сосудистого тонуса, расширение сосудов, увеличение количества активных капилляров, кровенаполнения, повышение биологически активных веществ в месте воздействия; снижение влияния симпатической нервной системы, улучшение проводимости по нервному волокну, выраженное антиспастическое и обезболивающее действие.

Гидрофильная лечебно - профилактическая прокладка «ПО-КУР» накладывалась на кожу сухой. Матерчатая прокладка толщиной не менее 1 см, смоченная водой, слегка отжималась и накладывалась сверху вместе с электродом. Смачивание лечебной прокладки происходило за счет матерчатой. Затем отпускалась процедура. Прокладки использовались однократно.

В комплексе лечебно - восстановительных мероприятий использована методика воздействия СМТ на рефлексогенные зоны и область стоп предложенная Григорьевой В.Д., Самадовой Г.А. (1983), методика электрофореза синусоидальными модулированными токами с помощью лечебно - профилактических прокладок «ПО-КУР» предложена Шульга А.А., Ваниным Л.Н., Юшковым С.А. (1995); Дудченко Т.Ю. (2000).

Процедура электофореза синусоидальными модулированными токами с помощью лечебно - профилактических прокладок «ПО - КУР» проводилась на два поля:

1 поле: паравертебрально на пояснично - крестцовую область L 3-4, S 1-2, S1=S2 =150 см ?, режим 2 (выпрямленный), РР III - IV, частота модуляций 70 Гц, глубина модуляций 75%, длительность посылок 2-3 секунды, сила тока до легкой постоянной вибрации под обоими электродами, по 5 минут каждый род работы; через 10 минут воздействовали на 2 поле

2 поле: область стоп, раздвоенные электроды S1=S2 = 50 см ? располагали поперечно, катод на тыльную поверхность стоп, анод на подошвенную поверхность стоп, режим 2 (выпрямленный), РР III - IV, частота модуляций 70 Гц, глубина модуляции 75%, длительность посылок 2-3 секунды, сила тока до легкой постоянной вибрации под обоими полюсами, продолжительность по 5 минут на каждый род работы. Процедуры проводили ежедневно, общая продолжительность ее составляла 20 минут, на курс назначали 10 - 12 процедур.

Результаты исследования и обсуждение

В результате проведенного обследования ДПН была выявлена у 65 (72,2%) детей. Критериями диагностики диабетической нейропатии служили: наличие у пациентов жалоб и симптомов ДПН (по данным шкал НДС, ННС, TSS, NIS-LL).

Так доклиническая стадия 1 Б (характеризующаяся сочетанием не менее двух объективных симптомов ДПН) диагностирована у 38 (58,5%) пациентов, клиническая стадия 2А (умеренная симптомная, характеризующаяся чувствительными, двигательными, автономными нарушениями при отсутствии признаков слабости сгибателей стопы) - у 27 (41,5%) больных. У всех пациентов отмечались жалобы на боли в ногах в покое, усиливающаяся в ночное время, а также после физической нагрузки. Интенсивность болевого синдрома была 2,367± 0,42 баллов. Утомляемость ног отмечалась у 25 (38,5%) больных, судороги в икроножных мышцах и мышцах стоп у 51 (78,5%), парестезии - у 42 (64,6%), онемение в пальцах стоп -у 10 (15,4%), чувство зябкости -у 34 (52,3%), жжения -у 22 (33,8%) больных.

При осмотре нижних конечностей была выявлена сухость кожи у 47 (72,3%) обследованных, гиперкератоз у 42 (64,6%), пигментация у 50 (76,9%), деформация стоп и пальцев у 1 (1,5%), натоптыши у 42 (64,6%), ссадины у 5 (7,7%) пациентов.

Наиболее характерным проявлением ДПН было снижение либо отсутствие ахиловых рефлексов у 15 (23,2%) больных. Нарушение болевой чувствительности в виде гипо и гиперстезии на стопах у 52 (80%) пациентов, температурной, тактильной, снижение вибрационной чувствительности отмечалось у 45 (69,2%) больных. По шкале НДС средний балл составил 4,67 ±2,6, НСС 5,73 ± 1,93, TSS 4,36 ± 1,57, NIS-LL 4,47 ± 1,7. По мере увеличения стажа СД частота всех симптомов возрастала. Так при стаже СД менее 5 лет, основными проявлениями ДПН были нарушение болевой, температурной, тактильной, реже вибрационной чувствительности. У больных со стажем СД более 5 лет отмечалось увеличение частоты нарушений всех видов чувствительности, снижение ахиловых сухожилий.

Более выраженные проявления ДПН отмечались при тяжелой степени СД.

Таким образом, частота ДПН у обследованных детей составляет 72,2%, с увеличением стажа заболевания и степени тяжести возрастает частота проявлений ДПН (табл. 3).

Таблица 3. Частота проявлений диабетической периферической нейропатии нижних конечностей в зависимости от стажа и тяжести СД типа 1 у детей

Группа	Стаж СД, лет	Тяжесть СД
	1	2	3	4	5
	Менее 3-х лет	3-5 лет	Более 5 лет	Средней степени	тяжелой
Кол-во больных ДПН	15	17	33	37	28
Жалобы больных (n /%)
Боли	15(100%)	17(100%)	33(100%)	37(100%)	28(100%)
Судороги	14(33,3%)	11(64,7%)	27(81,8%)	26(70,2%)	25(89,3%)
Парестезии	9(60%)	12(70,5%)	22(66,7%)	19(51,3%)	23(82,1%)
Онемение	0	2(11,7%)	8(24,2%)	3(8,1%)	7(25%)
Жжение	2(13,3%)	7(41,2%)	12(33,4%)	10(27%)	12(42,8%)
Зябкость	9(60%)	8(47%)	17(51,5%)	22(59,4%)	12(42,8%)
Утомляемость	3(20%)	8(47%)	16(48,5%)	11(29,7%)	15(53,6%)
Нарушения чувствительности (n/%)
Болевая	11(73,3%)	15(88,2%)	27(81,8%)	30(81%)	23(82,1%)
Тактильная	11(73,3%)	14(82,3%)	27(81,8%)	24(64,9%)	27(96,7%)
Температурная	11(73,3%)	14(82,3%)	27(81,8%)	28(75,7%)	24(85,7%)
Вибрационная	7(46,6%)	10(58,8%)	28(84,8%)	20(54%)	25(89,3%)
Рефлексы ахиловы	0	4(23,5%)	11(33,3%)	2(5,4%)	13(46,4%)
Рефлексы коленные	0	0	0	0	0
НДС балл, М ± ?	3,66 ±1,59**	4,29± 1,57	5,4 ± 2,99	3,64 ± 1,76	6,03 ± 2,91?
НСС балл, М ± ?	5,6 ± 1,63	4,48±1,83	5,75 ± 2,07	5,1± 1,85	6,57±1,75?
NIS-LL балл, М ± ?	3,55 ± 1,23	5,82 ± 2,0	4,67 ± 1,47	3,85± 1,52	5,05 ±1,38?
TSS балл, М ± ?	4 ±1,19**	4,44± 2,14	4,78 ± 1,93	3,86± 1,29	5,2± 1,86?

Примечание:

** - ? < 0,01 при сравнении показателей между 1 и 3 группами

? - ? < 0,005 при сравнении показателей между 4 и 5 группами

При этом чувствительность методов диагностики ДПН с применением шкал составила для НДС 60%, НСС 81%, NISS - LL 84%, TSS 84%, специфичность 96%, 40%, 55%, 57% соответственно.

Нарушения со стороны периферического кровообращения нижних конечностей у детей больных СД 1 типа изучали методом реовазографии. Анализ реовазограмм включал качественную и количественную характеристику. Количественный анализ заключался в вычислении амплитудных и временных параметров кривой (РИ - реографический индекс - пульсовое кровенаполнение, время максимального кровенаполнения, длительность катакроты, диастолический индекс, дикротический индекс, артериовенозное соотношение). Качественный анализ включал описание реовазограмм: амплитуду систолической волны, форму вершины, наличие дополнительных волн, глубину инцизуры.

Реовазография проведена у 20 здоровых детей того же пола и возраста и у 90 детей больных СД типа 1 (табл. 4). Так у больных СД типа 1 отмечено значительное снижение пульсового кровенаполнения, снижение тонуса вен, затруднение оттока.

Таблица 4. Показатели реовазографии у здоровых детей и больных СД 1 типа (М ± ?)

Показатель	Группа
	Здоровые дети, n = 20	Больные СД, n = 90
РИ слева (Ом)	0,83 ± 0,102	0,55 ±0,16*
ДКИ слева (%)	41,5± 4,24	39,5 ± 11,55
ДИ слева (%)	40,7 ± 3,12	34,8 ± 14,5?
? слева (с)	0,12 ±0,01	0,12 ± 0,01
? слева (с)	0,63 ±0,05	0,59 ± 0,13??
?/? слева (%)	19,01 ± 2,69	20,3 ± 7,31
Прирост РИ слева (%)	33,4 ± 4,76	30,1 ± 19,81
РИ справа (Ом)	0,84± 0,11	0,57 ± 0,17*
ДКИ справа (%)	41,3± 3,38	41,1 ± 10,87
ДИ справа (%)	41,57± 2,2	36,4 ± 14,81?
? слева (с)	0,12 ± 0,01	0,13 ± 0,05
? справа (с)	0,63 ± 0,06	0,6 ±0,15
?/? справа (%)	19,49 ± 2,43	21,7 ± 7,36
Прирост РИ справа (%)	33,7 ± 4,28	27,8± 18,58

Примечание:

*- ? <0,001 при сравнении показателей с группой здоровых детей

?- ?<0,005 при сравнении показателей с группой здоровых детей

??- ?< 0,05 при сравнении показателей с группой здоровых детей

Выявлены поражения сосудов нижних конечностей у 85 (94,4%) обследованных. При качественном анализе пульсовых волн реовазограмм у больных СД типа 1 отмечены изменения по сравнению со здоровыми. Наряду с уменьшением амплитуды систолических волн, закруглением вершин, сглаженность дополнительных волн. Встречались реовазограммы с увеличением амплитуды систолических волн, заостренной вершиной, хорошо выраженными дополнительными волнами с глубокой инцизурой.

Соответственно этим изменениям были выделены вазомоторные расстройства по типу гипертонуса сосудов и гипотонуса. Так гипертонус сосудов встречался у 19 (22,3%) больных, гипотонус у 28 (33%) пациентов. Мы использовали нитроглицериновую пробу с помощью которой выявляли функциональные резервы сосудистой системы нижних конечностей и проводили дифференцирование функциональных и структурных изменений.

В наших исследованиях не получены достоверные данные об ухудшении показателей реовазографии в зависимости от давности патологического процесса. Однако, у пациентов со стажем заболевания менее 3 - х лет отмечается снижение показателей пульсового кровообращения по сравнению со здоровыми детьми того же возраста и пола (у здоровых РИ 0,83± 0,1 Ом, у больных со стажем заболевания менее трех лет 0,51± 0,13 Ом (?<0,001)), что свидетельствует о нарушении кровообращения уже на ранних сроках заболевания. Изменения при тяжелой степени тяжести СД статистически достоверны, при данной степени тяжести отмечалось более выраженное снижение пульсового кровенаполнения, недостаточный прирост РИ на нитроглицериновую пробу (преобладали слабо положительная, парадоксальная реакция сосудов на пробу) (табл.5, 6).

Таблица 5. Изменения тонуса сосудов и реакции сосудов на фармакологическую пробу в зависимости от стажа и тяжести СД типа 1 у детей по данным реографии

Показатели	Стаж СД, лет n=85	Тяжесть СД n=85
	1	2	3	4	5
	Менее 3-х лет	3-5 лет	Более 5 лет	Средней степени	Тяжелой степени
Кол- во больных	25	21	39	58	27
Изменение сосудистого тонуса (n/%)
Нормотонус	14(56%)	10(47,6%)	14(36%)	29(50%)	9(33,4%)
Гипертонус	6(24%)	4(19%)	9(23%)	11 (19%)	8(29,6%)
Гипотонус	5(20%)	7(33,4%)	16(41%)	18(31%)	10(37%)
Реакция сосудов на нитроглицерин (n/%)
Положительная	9(36%)	9(43%)	12(30,7%)	20(34.4%)	10(37%)
Слабо положительная	15(60%)	10(47,6%)	20(51,2%)	34 (58,6%)	11(40,7%)
Отрицательная	1(4%)	1(4,7%)	2(5,1%)	3(5,1%)	1(3,7%)
Парадоксальная	0	1(4,7%)	5(12,8%)	1(1,7%)	5(18,5%)

Таблица 6. Показатели реографии в зависимости от стажа и тяжести СД типа 1 у детей

Показатель	Здоровые дети n=20	Стаж СД, лет, n=85	Тяжесть СД, n=85
		Менее 3-х лет n=25	3 - 5 лет n=21	Более 5 лет n=39	Средней степени, n=58	Тяжелой степени, n=27
	1	2	3	4	5	6
РИ слева (Ом)	0,83 ± 0,10	0,51± 0,13*	0,56± 0,19	0,56 ±0,16	0,58 ±0,17	0,48± 0,11**
ДКИ слева (%)	41,5± 4,24	36,82 ±9,96	40,1± 11,11	40,9±12,7	38,5 ±10,75	41,09± 13,27
ДИ слева (%)	40,7 ± 3,12	36,7 ±15.67	35,5± 13,6	33,2± 14,55	33,2± 14,44	35,05 ±15,13
? слева (с)	0,12 ±0,01	0,13 ±0,024	0,12 ±0,014	0,12± 0,021	0,12± 0,012	0,12± 0,024
? слева (с)	0,63 ±0,05	0,6± 0,14	0,57± 0,12	0,58 ±0,14	0,6 ±0,14	0,57± 0,13
?/? слева (%)	19,01 ± 2,69	21,9± 8,85	21,8 ±5,8	23,05± 7,16	21,9± 7,23	23,4 ±7,49
Прирост РИ слева (%)	33,4 ± 4,76	35,8± 21,17	31,7± 17,56	25,5± 19,5	33,3± 13,77	22,7±17,9??
РИ справа (Ом)	0,84± 0,11	0,56± 0,18*	0,57± 0,19	0,57 ± 0,16	0,6± 0,18	0,51 ±0,15??
ДКИ справа (%)	41,3± 3,38	37,4 ±12,43	43,6± 10,7	42,1± 9,39	40,9± 11,23	40,6 ±10,18
ДИ справа (%)	41,57± 2,2	37,06 ±12,12	51,7 ±14,6	36,2± 16,78	41,4 ± 12,83	37,1 ±18,89
? справа с	0,12 ± 0,01	0,13 ±0,024	0,12± 0,014	0,14 ±0,07	0,13 ±0,018	0,14 ±0,09
? справа с	0,63 ± 0,06	0,62 ±0,15	0,59± 0,16	0,59 ±0,15	0,62± 0,15	0,58 0,15
?/? справа (%)	19,49 ± 2,43	22,5± 7,94	21,6± 5,84	24,3 ±7,78	22,6 ±7,72	23,6 ±5,53
Прирост РИ справа (%)	33,7 ± 4,28	31,8 ±18,07	31,7± 19,87	23,05± 17,43	31,2± 18,42	21,4± 17,52??

Примечание:

* - ?< 0,001 при сравнении показателей между 1 и 2 группами

** - ?< 0,01 при сравнении показателей между 5 и 6 группами

?? - ? < 0,05 при сравнении показателей между 5 и 6 группами

Таким образом, частота нарушений кровообращения нижних конечностей у детей больных СД типа 1 составила 94,4%. Нарушения периферического русла диагностируются уже в первые годы заболевания, что проявляется в снижении кровенаполнения, нарушении реакции сосудов на фармакологическую пробу. Наиболее выраженные изменения показателей реографии встречаются при тяжелой степени СД.

При этом чувствительность указанных изменений со стороны периферического кровообращения нижних конечностей, выявленных методом реовазографии 92% и специфичность 60%.

В нашей работе изучена физическая работоспособность у детей с диабетической нейропатией и ангиопатией нижних конечностей, а также динамика показателей ФР в процессе реабилитационного лечения. ФР детей с диабетической нейропатией и ангиопатией нижних конечностей низкая, что говорит о не достаточной физической выносливости и функциональной способности сердечно - сосудистой системы организма при выполнении физических нагрузок (табл. 7).

Таблица 7. Показатели ФР у здоровых детей и больных СД типа 1 (М ±?)

Показатель	Здоровые дети	Больные СД
Пороговая мощность, кгм	860,53 ± 130,78	292,94 ± 117,8*
Объем выполненной работы. кгм	14763,16 ± 4093,07	2446,42± 1571,14*
Отношение пороговой мощности к массе тела. Вт/кг	2,74± 0,35	1,12 ± 0,34*

Примечание:

* - ? <0,001 при сравнении показателей группы здоровых детей и группы больных СД типа 1

Комплексная оценка объективного исследования детей с СД 1 типа позволила разработать программу физической реабилитации в комплексе с базисной терапией и изучить ее эффективность. Лечение проводилось в эндокринологическом отделении детской больницы №1 г. Томска. Для оценки эффективности разработанной программы в лечении диабетической нейропатии и ангиопатии нижних конечностей у детей проведена оценка клинических показателей в 2-х группах больных: 1 группу (28 человек) составили дети, которые получали только базисную терапию; 2 группу (62 человека) - больные, которым на фоне базисной терапии была включена разработанная программа реабилитационных мероприятий. Обе группы детей являются сопостовимыми по возрасту, полу, наличию осложнений и степенью тяжести заболевания.

Курс лечения составил 21 день.

Клинические результаты и состояние периферической нервной системы и кровообращения нижних конечностей оценивали трижды: до начала реабилитационных мероприятий, после проведения курса реабилитационного лечения и через 3 месяца после его окончания.

В процессе лечения было проведено динамическое изучение клинических показателей. У детей 2 группы, получавших ПФР, отмечалась положительная динамика клинических показателей уже начиная с 5-6 дня терапии, что проявлялось со стороны кожных покровов в уменьшении сухости на 62,5%, отечности голеней и стоп на 55%, кожа становилась более гладкая и эластичная. Дети отмечали снижение интенсивности болевого синдрома (так в 1 группе до лечения интенсивность болевого синдрома составила 2,44± 0,39 баллов, на 10 день 2,09± 0,45, после лечения 2,23 ± 0,43 (? >0,01), во 2 группе 2,25 ± 0,4; 1,17± 0,5 и 0,56 ± 0,56 баллов соответственно (? < 0,001), уменьшение болей на 87%, судорог на 40,3%, парестезий на 40,3%, жжения на 39,3%, зябкости 29%, онемения 14,5%. (рис. 1).



Рис. 1. Динамика жалоб в процессе лечения у больных 1 и 2 групп.

А - динамика жалоб в ходе лечения в 1 гр.

В - динамика жалоб в ходе лечения во 2 гр.

Во 2 группе зафиксирована значительная положительная динамика в снижении нарушений чувствительности болевой на 51,2%, тактильной на 50%, температурной на 36,8%, достоверное снижение показателей шкал НДС (?< 0,001), НСС (?<0,001), NIS - LL (?<0,001), TSS (?< 0,001) (табл.8).

Таблица 8. Динамика объективных проявлений диабетической периферической нейропатии нижних конечностей в процессе лечения

Показатель	1группа	2 группа
	До лечения	После лечения	До лечения	После лечения
Нарушение чувствительности (n /%)
Болевая	18(64,2%)	18(64,2%)	39(63%)	19(30,6%)**
Тактильная	17(60,7%)	17(60,7%)	40(64,5%)	20(32,2%)**
Температурная	15(53,5%)	15(53,5%)	38(61,2%)	24(38,7%)??
Вибрационная	9(33,1%)	9(33,1%)	22(35,5%)	21(33,8%)
Рефлексы ахиловы	3(10,7%)	3(10,7%)	7(11,2%)	4(6,4%)
TSS (баллы), М±?	4,41± 1,61	4,07± 1,47?	3,74± 1,51	0,87±0,93*
NIS-LL (баллы), М±?	3,67± 2,1	3,6± 2,13	3,58± 2,2	1,88± 1,7*
НСС (баллы), М ±?	4,92± 2,25	4,67± 2,09	5,04± 2,22	1,08± 1,17*
НДС (баллы),М±?	3,55 ±0,5	3,53± 2,65	3,58± 2,98	1,61 ±1,93*

Примечание:

*- ?< 0,001 при сравнении показателей до и после лечения

** -?<0,01 при сравнении показателей до с после лечения

?-?<0,005при сравнении показателей до и после лечения

?? -?<0,05 при сравнении показателей до после лечения

В 1 группе больных наблюдалось улучшение общего самочувствия, незначительное снижение интенсивности болевого синдрома, уменьшение сухости кожных покровов, положительная динамика прослеживается по шкалеTSS ? < 0,005. Следовательно можно отметить, что у пациентов 2 группы имеется положительная динамика в сравнении с 1 группой, где имелась только тенденция к улучшению и она оказалась статистически не достоверна.

По данные реавазографии у пациентов 2 группы отмечено: нормализация сосудистого тонуса (снижение ДКИ индекса), улучшение кровенаполнения (увеличение амплитуды РИ), увеличение прироста РИ на нитроглицериновую пробу. Показатели РИ составили до лечения 0,54± 0,16 по окончании лечения 0,72 ±0,21 Ом (?<0,001), ДКИ 42,1± 10,3 и 29,9 ±14,2% (?<0,001), прирост РИ на нитроглицерин 27,32± 19,04 и 38,51± 19,23% (?<0,01), у 12 (19,4%) больных не зарегистрировано повышение реографического индекса после проводимого лечения, но при этом увеличился прирост на нитроглицериновую пробу (ответ на пробу с слабо положительного стал положительным), отмечена положительная реакция на нитроглицерин у 54 (87%) больных, слабо положительная у 7 (11,4%), отрицательная у 1 (1,6%) пациента. Полученные данные свидетельствуют о положительной динамике со стороны периферического кровообращения нижних конечностей. У больных 1 группы эти показатели в динамике статистически не достоверны (?>0,01) (табл. 9).

Таблица 9. Динамика показателей реовазографии больных детей с диабетической нейропатией и ангиопатией нижних конечностей до и после лечения

Показатель	Группа
	1 группа, n=28	2 группа, n=62
	До лечения	После лечения	До лечения	После лечения
Изменение сосудистого тонуса (n /%)
Нормотонус	13 (46,4%)	11 (39,2%)	26 (41,9%)	34 (54,8%)
Гипертонус	7 (25%)	5 (17,9%)	14 (22,6%)	8 (13%)
Гипотонус	8 (28,6%)	12 (42,9%)	22 (35,5%)	20 (32,2%)
Реакция сосудов на нитроглицерин (n/%)
Положительная	8 (28,6%)	11 (39,3%)	19 (30,7%)	54 (87%)
Слабо положительная	16 (57,2%)	11(39,3%)	36(58%)	7 (11,4%)
Отрицательная	2 (7,1%)	6 (21,4%)	3 (4,8%)	1 (1,6%)
Парадоксальная	2 (7,1%)	0	4 (6,5%)	0
М±?
РИ слева Ом	0,57±0,17	0,57 ±0,19	0,54 ±0,16	0,71 ±0,21*
ДКИ слева%	36,99 ±13,35	28,35±13,48**	40,52± 10,6	30,74 ±13,62*
ДИ слева%	35,53 ±11,88	30,26 ±13,29	34,5 ±15,67	32,97± 9,7
? слева с	0,13± 0,01	0,13± 0,02	0,12± 0,01	0,12± 0,01
? слева с	0,58 ±0,13	0,64 ±0,11	0,59± 0,14	0,6 ±0,15
?/? слева%	23,8 ±8,23	22,3± 5,13	21,56± 0,14	20,4 ±8,08
Прирост РИ слева%	31,18± 19,96	29,03 ±19,11	30,06± 19,9	37,51± 19,57?
РИ справа Ом	0,58± 0,2	0,6 ±0,23	0,56 ±0,16	0,71± 0,21*
ДКИ справа%	38,31± 11,83	31,9 ±11,52??	42,1± 10,31	29,92 ±14,2
ДИ справа%	38,5 ±13,61	32,75± 10,34	35,45± 15,32	31,88 ±10,77
? справа с	0,13 ±0,01	0,13± 0,01	0,13 ±0,06	0,13± 0,01
? справа с	0,6 ±0,13	0,63 ±0,11	0,6± 0,16	0,6 ±0,14
?/? справа%	23± 6,81	22,48± 6,46	21,7 ±7,64	21,1± 7,57
Прирост РИ справа%	29,59 ±17,73	27,85 ±16,76	27,32 ±19,04	38,51± 19,23*

Примечание:

*-?< 0,001 при сравнении показателей до и после лечения

**- ? <0,01 при сравнении показателей до и после лечения

?-?< 0,005 при сравнении показателей до и после лечения

??- ? <0,05 при сравнении показателей до и после лечения

Изучение показателей ФР показало достоверное их улучшение в процессе лечения у пациентов 2 группы: повышение показателей физической работоспособности: мощность пороговой нагрузки (до лечения 281,57 ±98,48 и после лечения 381,57± 113,63 кгм (р<0,001) , объема выполненной работы до лечения 2223,68± 1243,45 и и после лечения 3592,1 ±1693,36 кгм (р<0,001), отношения пороговой нагрузки к массе тела (до лечения 1,07± 0,31 и после лечения 1,45 ±0,37 Вт/кг (р<0,001), а также переход больных из групп с низким уровнем ФР на более высокий уровень (до лечения у10 (16,6%) больных уровень ФР выше среднего, у 33 (55,1%) средний, у 17 (28,3%) ниже среднего, после лечения у 33 (55%) выше среднего, у 22 (36,7%) средний, у 5 (8,3%) ниже среднего,) свидетельствуют о повышении приспособляемости организма к ФН, улучшении аэробных возможностей, общей выносливости.

Рост показателей ФР и переход больных в более высокий уровень ФР характеризует эффективность лечебно - восстановительных мероприятий.

Ежедневно всем больным в процессе лечения проводился контроль за уровнем гликемии: в утренние часы до лечения и после реабилитационных мероприятий. Так в 1 группе уровень гликемии стабилизировался в связи с коррекцией дозы инсулина, в то же время статистически показатели среднесуточного уровня гликемии и суточной дозы инсулина до и после лечения не достоверны до лечения уровень гликемии составил 9,0 ±2,6 ммоль/л и после лечения 8,6 ±1,72 ммоль/л, гликированный гемоглобин 11,2 ±0,9 и 10,8± 0,7 соответственно (?>0,05).

Во 2 группе среднесуточный уровень гликемии больных до лечения составил 10,33± 3,16 ммоль/л после курса лечения 8,11 ±1,84 ммоль/л., гликозилированный гемоглобин 10,5± 0,7 и 8,9± 0,5 соответственно. Суточная доза инсулина за период лечения не изменилась в связи с тем, что у 90% детей проводился дополнительный прием пищи после занятий лечебной гимнастики и у 10% пациентов снижали перед занятиями дозу того инсулина, который работал в часы проводимой ФН.

По окончании курса реабилитационных мероприятий каждому больному индивидуально был разработан поддерживающий лечебный комплекс в зависимости от достигнутого уровня ФР и включал: лечебную гимнастику, дозированную ходьбу. Больные обучены элементам самомассажа, отработан режим дня (режим инсулинотерапии, прием пищи, чередование физических нагрузок со школьными и прочими занятиями, отдыхом).

Через 3 месяца после основного и поддерживающего курса лечения обследовано 26 больных (9 пациентов первой и 17 больных второй групп). Критериями оценки эффективности восстановительного лечения нами определялись из совокупности следующих основных параметров: появление жалоб (болей и их интенсивности, судорог, парестезий, онемение, зябкость, жжение), показателей шкал данных реовазографии и показателей ФР. Следует отметить, что спустя 3 месяца после проводимого лечения в обеих группах отмечалось нарастание клинических симптомов (появление болей на 27% у пациентов 2 группы и на 56,3% 1 группы, парестезий на 11,6% и 23,8% соответственно, судорог на 11,6% и 23,8% соответственно), вместе с тем у детей, которым в комплекс лечения включали ПР эти симптомы были менее выражены.

В катамнезе у 52,9% пациентов сохранялась положительная динамика: показателей оценочных шкал TSS 0,86 ± 0,81, NIS -LL 1,7 ±1,04 баллов, НСС 1,17 ±0,63 баллов, НДС 1,52± 1,41 баллов, реовазографии: РИ 0,66± 0,13 Ом, показателей ФР: объем выполненной работы 4147,05 ±2156,13 кгм, пороговая мощность 414,7 ±124,7 кгм, отношение пороговой мощности к массе тела 1,42 ±0,31 Вт/кг. Среднесуточный уровень гликемии, гликозилированный гемоглобин оставались в пределах достигнутых значений (8,4±0,83 ммоль/л, 9,3±0,85%). Положительная динамика от проводимого лечения сохраняется в течении 3 месяцев после лечения, при условии выполнения всех данных назначений и рекомендаций. В связи с этим, необходимым условием качественной реабилитации является мотивация больных детей, а также их родителей, систематичность, непрерывность занятий.

Учитывая вышеизложенное, следует резюмировать, что ПР направлена на снижение проявлений диабетической нейропатии и ангиопатии нижних конечностей у детей за счет улучшения кровообращения, трофики нижних конечностей, коррекции углеводного обмена посредством физических тренировок; повышения физической работоспособности; улучшения самочувствия и повышения жизненного тонуса.

Таким образом, включение в комплексное лечение, на фоне базисной терапии, сочетание средств ЛФК и физиотерапии повышает эффективность лечебно - восстановительных мероприятий за счет снижения нарушений со стороны периферической нервной системы и кровообращения нижних конечностей, что улучшает качество жизни больных.

Выводы

1. У пациентов с СД типа 1 частота диабетической периферической нейропатии нижних конечностей составляет 72,2%, что соответствует данным литературы. Получена зависимость проявлений диабетической периферической нейропатии нижних конечностей от стажа заболевания и степени тяжести патологического процесса.

2. Ангиопатия нижних конечностей у обследованных больных с СД типа 1 встречается с частотой 94,4%. Выраженность нарушений со стороны периферического кровообращения нижних конечностей зависит от степени тяжести основного патологического процесса.

3. Показатели физической работоспособности (объем выполненной работы, пороговая мощность нагрузки, отношение пороговой мощности нагрузки к массе тела) у детей больных СД типа 1 с нейропатией и ангиопатией нижних конечностей снижены в три раза по сравнению со здоровыми детьми того же возраста и пола.

4. Назначение в комплексной терапии больным с диабетической нейропатией и ангиопатией нижних конечностей программы физической реабилитации (лечебной гимнастики, дозированной ходьбы, занятия на велотренажере, лечебный массаж) и электрофореза синусоидальными модулированными токами с помощью лечебно - профилактических прокладок «ПО - КУР», способствует стабилизации уровня гликемии, нормализации показателей реовазографии (повышению пульсового кровенаполнения, нормализации сосудистого тонуса, положительной реакции на фармакологическую пробу), улучшению показателей оценочных шкал, повышению физической работоспособности.

5. Разработанная система реабилитационных мероприятий может быть использована в амбулаторном звене здравоохранения, не требует значительных материальных затрат и дорогостоящего технического обеспечения. Эффективность разработанных лечебно - восстановительных мероприятий составила 72,5%.

Практические рекомендации

1. Для повышения эффективности лечения диабетической нейропатии и ангиопатии нижних конечностей у детей в комплексной терапии рекомендуется включать программу физической реабилитации (лечебную гимнастику, дозированную ходьбу, занятия на велотренажере, лечебный массаж), электрофореза синусоидальными модулированными токами с помощью лечебно - профилактических прокладок «ПО - КУР»:

1 поле: паравертебрально на пояснично - крестцовую область L 3-4, S 1-2, S1=S2 =150 см ?, режим 2 (выпрямленный), РР III - IV, частота модуляций 70 Гц, глубина модуляций 75%, длительность посылок 2-3 секунды, сила тока до легкой постоянной вибрации под обоими электродами, по 5 минут каждый род работы; через 10 минут воздействовать на 2 поле

2 поле: область стоп, раздвоенные электроды S1=S2 = 50 см ? поперечно, катод на тыльную поверхность стоп, анод на подошвенную поверхность стоп, режим 2 (выпрямленный), РР III - IV, частота модуляций 70 Гц, глубина модуляции 75%, длительность посылок 2-3 секунды, сила тока до легкой постоянной вибрации под обоими полюсами, продолжительность по 5 минут на каждый род работы, ежедневно, общая продолжительность 20 минут, на курс 10 - 12 процедур, в фазы субкомпенсации и компенсации, учитывая степень тяжести и выраженности патологического процесса, в условиях стационарного и амбулаторного лечения.

2. Формы лечебной физкультуры (лечебную гимнастику, дозированную ходьбу, занятия на велотренажере) назначать в зависимости от уровня физической работоспособности. Лечебный массаж на пояснично- крестцовую область и нижние конечности ежедневно, продолжительностью 30 минут, курс 10 - 15 процедур, электрофорез синусоидальными модулированными токами с помощью лечебно - профилактических прокладок «ПО - КУР»:

1 поле: паравертебрально на пояснично - крестцовую область L 3-4, S 1-2, S1=S2 =150 см ?, режим 2 (выпрямленный), РР III - IV, частота модуляций 70 Гц, глубина модуляций 75%, длительность посылок 2-3 секунды, сила тока до легкой постоянной вибрации под обоими электродами, по 5 минут каждый род работы; через 10 минут воздействовать на 2 поле