24

ІНСТИТУТ ПЕДІАТРІЇ, АКУШЕРСТВА ТА ГІНЕКОЛОГІЇ

АКАДЕМІЇ МЕДИЧНИХ НАУК УКРАЇНИ

ЛЕЙКІНА ВІКТОРІЯ ВІКТОРІВНА

УДК 616.24-053.4-08-039.57

РЕАБІЛІТАЦІЯ ДІТЕЙ ДОШКІЛЬНОГО ВІКУ

З ЗАХВОРЮВАННЯМИ ОРГАНІВ ДИХАННЯ

14.01.10 - педіатрія

АВТОРЕФЕРАТ

дисертації на здобуття наукового ступеня

кандидата медичних наук

Київ - 2001

Загальна характеристика роботи

Актуальність теми. Захворювання органів дихання продовжують домінувати в загальній структурі дитячої захворюваності (Лукьянова Е.М., 2000; Heinrich J., 1999). Залишається високим рівень захворюваності на гострі респіраторні захворювання (ГРЗ) серед дітей дошкільного віку, причому 40-60% із них схильні до частих ГРЗ (Богуцька Н.К., 1999; Макарова З.С., 1999; Gilliland F. et al., 1999). Спостерігається збільшення числа дітей з рецидивуючим бронхітом (РБ), доведене його формування у 79% дітей в дошкільному віці (Васильєва Т.Л., 1995). В останні роки серед дітей України реєструється і ріст бронхіальної астми (БА), причому у 74% хворих захворювання починається у перші 6 років життя (Сміян І.С. і співавт., 1995; Ласиця О.І., 1998).

Висока частота ГРЗ, рецидиви бронхітів і загострення бронхіальної астми у дітей дошкільного віку багато в чому обумовлені дефектами в системі імунітету (Андрущук А.О. і співавт., 1999; Банадига Н.В., 1999; Bierman C.W. et al., 1996), але дані про імунний статус цих прошарків дітей часом суперечливі. Дослідники вказують на порушення функціональної активності ендокринних залоз у дітей з респіраторною патологією, які свідчать про недостатність або про напруженість механізмів адаптації (Лукьянова Е.М. и соавт., 1995; Корецкая Л.Р., 1998; Агафонова О.О., Абатуров О.Є., 1999). Неоднозначність даних про стан імунної системи та ендокринних залоз у дітей з захворюваннями органів дихання вимагає подальшого вивчення імунного та гормонального статусу у них особливо в період клінічної ремісії захворювань для планування ефективних реабілітаційних заходів.

В сучасних умовах більш ніж у половини дітей, які часто хворіють на ГРЗ, формується хронічна патологія бронхолегеневої системи, ЛОР-органів (Касаткин В.Н. и соавт., 1998); спостерігається тенденція до затяжного і ускладненого перебігу РБ, а у третини хворих його трансформація в хронічний бронхіт підлітків (Васильєва Т.Л., 1995; Больбот Ю.К., 1999); зростає частота важких форм БА та виникнення грізних ускладнень, навіть у хворих з легким її перебігом (Острополець С.С., 1998; Охотнікова О.М., 1999; Boushey H.A., 1998). Несприятливі виходи захворювань органів дихання багато в чому обумовлені недостатньою ефективністю заходів первинної та вторинної профілактики. На даний час нема скринінг-програм, дозволяючих вчасно визначити серед дітей групи ризику по розвитку конкретних захворювань органів дихання. З метою вторинної профілактики захворювань органів дихання запропоновані схеми відновлювального лікування дітей з респіраторною патологією у відділеннях реабілітації, у санаторних групах дитячих дошкільних закладів, у санаторіях. У той же час відсутні програми реабілітації дітей дошкільного віку з захворюваннями органів дихання на амбулаторно-поліклінічному етапі медичної допомоги дітям, розробка їх повинна здійснюватися з урахуванням цілісній оцінки стану здоров'я дитини та у вигляді схем доступних для лікарської практики. У зв'язку з вищевикладеним, представляється актуальним удосконалення заходів щодо реабілітації дітей дошкільного віку з захворюваннями органів дихання на амбулаторно-поліклінічному етапі, який дозволяє забезпечити систематичність реабілітаційних заходів та охопити всіх дітей, яким потрібна допомога.

Зв'язок роботи з науковими програмами, планами, темами. Дисертаційна робота є фрагментом комплексної теми прикладної НДР пріоритетного фінансування Кабінету Міністрів України "Клініко-імунологічні особливості, лікування і реабілітація дітей з рецидивуючими захворюваннями органів дихання, які проживають в умовах великого промислового регіону Донбасу" (1995-1999 рр.), № держреєстрації 0195V015789.

Мета роботи: удосконалення заходів щодо реабілітації дітей дошкільного віку з захворюваннями органів дихання на амбулаторно-поліклінічному етапі на підставі вивчення клініко-патогенетичних особливостей частих повторних гострих респіраторних захворювань, рецидивуючого бронхіту і бронхіальної астми в дошкільному віці.

Задачі дослідження:

Вивчити клінічні особливості перебігу захворювань органів дихання (на прикладі частих повторних гострих респіраторних захворювань, рецидивуючого бронхіту, бронхіальної астми) у дітей в дошкільному віці.

Дати комплексну оцінку стана здоров'я часто хворіючих на гострі респіраторні захворювання дітей, дітей з рецидивуючим бронхітом і дітей з бронхіальною астмою з урахуванням їх імунного статусу та функціонального стану щитовидної залози і кори наднирок в період клінічної ремісії захворювань.

Розробити алгоритм диференційного прогнозування частих повторних гострих респіраторних захворювань, рецидивуючого бронхіту і бронхіальної астми у дітей та визначити його інформативність.

Вивчити ефективність реабілітаційних заходів з використанням препарату з антигіпоксичною та імуностимулюючою діями бемітілу у часто хворіючих на гострі респіраторні захворювання дітей дошкільного віку.

Оцінити ефективність реабілітації з використанням імуномодулюючого препарату тимогену у дітей дошкільного віку з рецидивуючим бронхітом та у дітей, хворих на бронхіальну астму.

Розробити схему реабілітації дітей дошкільного віку з захворюваннями органів дихання на амбулаторно-поліклінічному етапі та оцінити ефективність її застосування.

Наукова новизна одержаних результатів. В дошкільному віці виявлені спільні клініко-патогенетичні ланки частих повторних гострих респіраторних захворювань, рецидивуючого бронхіту і бронхіальної астми: напруженість механізмів адаптації в період клінічної ремісії захворювань, що проявляється підвищенням функціональної активності ендокринних залоз (щитовидної і кори наднирок) на фоні вторинної імунної недостатності, зв'язок рецидивів захворювань з ГРВІ, перебіг захворювань на фоні хронічних осередків інфекції, спільність факторів ризику їх розвитку.

Уточнено клінічні особливості частих повторних гострих респіраторних захворювань, рецидивуючого бронхіту і бронхіальної астми в дошкільному віці. Повторні гострі респіраторні захворювання та рецидиви гострих бронхітів на фоні ГРВІ набувають затяжного перебігу, що сприяє хронізації патологічного процесу. Ступінь тяжкості нападів ядухи при бронхіальній астмі залежить від тригерного фактора: на фоні ГРВІ напади ядухи характеризуються середнім ступенем тяжкості, а при контакті з причиннозначущим алергеном - легким ступенем тяжкості.

Вперше запропоновано застосування тимогена в комплексі реабілітаційних заходів у дітей дошкільного віку, хворих на бронхіальну астму, і доведена ефективність його використання.

Практичне значення результатів роботи. На підставі спільності клініко-патогенетичних ланок частих повторних гострих респіраторних захворювань, рецидивуючого бронхіту і бронхіальної астми в дошкільному віці розроблена єдина схема реабілітації дітей дошкільного віку з частими повторними гострими респіраторними захворюваннями, з рецидивуючим бронхітом, з бронхіальною астмою на амбулаторно-поліклінічному етапі.

Запропоновано використання препарату з антигіпоксичною і імуностимулюючою діями - бемітілу в комплексі реабілітаційних заходів у часто хворіючих на гострі респіраторні захворювання дітей дошкільного віку з вторинною імунною недостатністю.

Рекомендовано дітям з бронхіальною астмою, імунний статус котрих характеризується недостатністю та дисбалансом клітинного імунітету, призначення вітчизняного імуномодулюючого препарату тимогена в комплексі реабілітаційних заходів, що сприяє запобіганню прогресування бронхіальної астми.

На підставі математичного моделювання розроблено і запропоновано алгоритм диференційного прогнозування розвитку у дітей частих повторних гострих респіраторних захворювань, рецидивуючого бронхіту і бронхіальної астми, який з високою інформативністю дозволяє прогнозувати у дитини вже наприкінці першого року життя розвиток конкретної патології органів дихання.

Впровадження результатів роботи в практику. Результати проведеного дослідження впроваджені у практику лікувально-профілактичних закладів: обласної клінічної дитячої лікарні м. Луганська, 2-ої багатопрофільної дитячої лікарні м. Луганська, районної дитячої поліклініці м. Лутугино, дитячого дошкільного закладу "Огонек" м. Лутугино.

Отримані нові дані використовуються в навчальному процесі на кафедрі шпитальної педіатрії та кафедрі клінічної імунології, алергології і генетики Луганського державного медуніверситета, на кафедрі сімейної медицини з курсом імунології та алергології Київської медичної академії післядипломної освіти.

Видано інформаційні листи: "Применение бемитила с целью реабилитации часто болеющих детей дошкольного возраста", №16-96/Р, 1996 р.; "Прогнозування розвитку у дітей частих гострих респіраторних захворювань, рецидивуючого бронхіту, бронхіальної астми", №43, 2000 р.; "Схема реабілітації дітей дошкільного віку з захворюваннями органів дихання на амбулаторно-поліклінічному етапі", №44, 2000 р.

Особистий внесок здобувача. Автор самостійно проводила інформаційний пошук з даної проблеми, клінічне обстеження хворих, оцінку даних лабораторних досліджень, аналіз ефективності реабілітаційних заходів. Дисертант самостійно зробила статистичну обробку результатів дослідження, розробила схему реабілітації дітей дошкільного віку з частими гострими респіраторними захворюваннями, з рецидивуючим бронхітом, з бронхіальною астмою на амбулаторно-поліклінічному етапі та алгоритм диференційного прогнозування розвитку у дітей частих гострих респіраторних захворювань, рецидивуючого бронхіту і бронхіальної астми, обгрунтувала основні положення і висновки роботи.

Апробація результатів дисертації. Матеріали дисертації були представлені на Пленумі науково-медичного товариства дитячих лікарів "Реабілітація в педіатрії" (Київ-Тернопіль, 1995), на Міжнародному симпозіумі "Актуальні питання медичної допомоги населенню" (Чернівці-Ангельхольм (Швеція), 1996), на 2-й Міжнародній конференції і I з'їзді БААКІ "Клиническая аллергология и иммунология. Иммунодиагностика и иммунореабилитация" (Мінськ-Вітебськ, 1998), на 10-му з'їзді педіатрів України "Проблеми педіатрії на сучасному етапі" (Київ, 1999), на науково-практичній конференції "Антибактеріальна, протизапальна та імуноактивна терапія в педіатрії" (Київ, 2000), на Всеукраїнській науково-практичній конференції з міжнародною участю "Актуальні проблеми пульмонології з супутньою патологією серцево-судинної, нефрологічної систем, шлунково-кишкового тракту та ЛОР-органів" (Полтава, 2001), на засіданнях обласного товариства алергологів (1997) і засіданнях асоціації педіатрів Луганської області (1998).

Публікації. За результатами дисертації опубліковано 12 наукових праць, з них: у журналах - 3 статті, у збірниках наукових праць - 3 статті, у матеріалах з'їздів, конференцій - 6 тез.

Обсяг та структура дисертації. Дисертація складається з вступу, огляду літератури, методів дослідження, власних спостережень (чотири розділа), аналізу та узагальнення результатів досліджень, висновків, практичних рекомендацій. Бібліографія складає 280 джерел, які займають 33 сторінки. Дисертація викладена на 187 сторінках, ілюстрована 28 таблицями та 7 рисунками, які займають 13 сторінок.

Зміст роботи

Об'єкт і методи дослідження. Для вирішення поставлених задач проведено ретроспективне вивчення 505 історій розвитку дітей дошкільного віку: 151 з них належала дітям, часто хворіючим на гострі респіраторні захворювання (ГРЗ), 128 - дітям з рецидивуючим бронхітом (РБ), 116 - хворим на бронхіальну астму (БА), 110 - епізодично хворіючим на ГРЗ дітям (ЕХД). Поглиблене клініко-лабораторне дослідження проведене у 165 дітей в віці від 3 до 5 років: 51 дитина з частими повторними ГРЗ, 36 дітей з РБ, 34 хворих на БА, 44 ЕХД (група порівняння). Часто хворіючими на ГРЗ ми вважали дітей, у яких реєструвалося не менш 4 епізодів ГРЗ за рік, що передував спостереженню (Альбицкий В.Ю., Баранов А.А., 1993). Діагностика РБ і БА проводилась згідно положенням, прийнятим на II з'їзді фтизіатрів і пульмонологів України (1998).

Дослідження проводилися на базах дитячої поліклініки Лутугинської центральної районної лікарні Луганської області та дитячої поліклініки 2-ої багатопрофільної дитячої лікарні м. Луганська.

Методика роботи поряд з загальноклінічними передбачала використання методів оцінки імунного статусу, функціонального стану ендокринної системи, проведення алергодіагностики (дітям з БА).

Імунологічне дослідження проводилося за тестами I та II рівня (Петров Р.В. и соавт., 1994), при постановці котрих керувалися методичними рекомендаціями "Иммунный статус, критерии его оценки и принципы назначения иммуномодулирующих препаратов", затвердженими МОЗ України (Київ, 1988).

Для визначення критеріїв раціонального використання імуноактивних препаратів - бемітілу і тимогену - була вивчена чутливість Т-лімфоцитів до різних доз цих препаратів в реакції активного розеткоутворення (Еа-РУК).

Дослідження функціонального стану щитовидної залози проводилося за рівнями трийодтироніну (Т₃) і тироксину (Т₄) у сироватці крові, які визначались за допомогою стандартних наборів реактивів "РІО-Т₃-ТГ" і "РІО-Т₄-ТГ" (Беларусь), а кори наднирків - за рівнем кортизолу у сироватці крові, визначення якого проводили набором "СТЕРОН-К-¹²⁵І-М" (Беларусь).

Дітям, хворим на БА, проводилась алергодіагностика: in vivo - шкірні тести, in vitro - методом імунотермістометрії на апараті ІТМ-5 (Зайков С.В., 1985).

Математична обробка одержаного цифрового матеріалу виконувалась за допомогою прикладних статистичних програм на персональному комп'ютері ІВМ РС/АТ-486 у редакторі Excel.

Результати досліджень та їх обговорення. У результаті ретроспективного аналізу історій розвитку дітей виявлено, що 88,2% часто хворіючих на ГРЗ дітей дошкільного віку мали в анамнезі часті повторні ГРЗ ще в ранньому віці, а у 88,9% дітей з РБ і у 85,3% дітей з БА дошкільного віку перші рецидиви гострих бронхітів і клінічні прояви астми відповідно реєструвалися також в ранньому віці. Це може свідчити, з одного боку, про вікові закономірності у формуванні досліджуваної патології, а з іншого - про недостатність заходів, спрямованих на первинну та вторинну профілактику захворювань органів дихання. Часті повторні ГРЗ у 77,7% часто хворіючих на ГРЗ дітей дошкільного віку характеризувалися затяжним і ускладненим перебігом. Рецидиви бронхітів у дітей з РБ в 100% випадків були продовженням ГРЗ і збігалися з сезонністю ГРВІ, причому у 66,7% дітей рецидиви набували затяжного перебігу. У дітей з БА маніфестація і загострення астми в 73,6% випадків виникали на фоні ГРВІ і характеризувалися середнім ступенем тяжкості, а в 26,4% випадків - при контакті з причиннозначущим алергеном і були легкими. Частота загострень БА не досягала 3-5 разів на рік. Відповідно основних принципів підходу до визначення ступеня тяжкості БА, запропонованих Глобальною ініціативою по профілактиці і лікуванню БА (GINA, 1995), у спостерігаємих дітей відзначали легкий інтермітуючий перебіг астми.

З метою упорядкування алгоритму для виявлення дітей груп ризику по розвитку частих повторних ГРЗ, РБ і БА у досліджуваних були проаналізовані медико-біологічні і соціально-епідеміологічні фактори ризику розвитку захворювань органів дихання (Больбот Ю.К., 1994; Логачёва Т.В., 1995). Послідовний факторний аналіз дозволив виявити ряд факторів ризику спільних для розвитку частих повторних ГРЗ, РБ і БА і ряд факторів, які були інформативними тільки в групі дітей з РБ або в групі дітей з БА. Для інформативних факторів визначали діагностичні коефіцієнти (бали). За результатами первинного аналізу була складена "Формалізована таблиця диференційного прогнозування у дітей частих повторних ГРЗ або РБ і БА" (табл. 1), у результаті її іспиту були визначені пороги, відповідно до котрих дітей, які одержали алгебраїчну суму балів від -10 до +30 варто відносити до групи ризику по розвитку частих повторних ГРЗ, а дітей з сумою балів +30 і вище - до групи ризику по розвитку РБ або БА. Дітей, які одержали суму балів -10 і нижче, варто відносити до групи мінімального ризику по розвитку захворювань органів дихання (сприятливий прогноз).

Вирішування проблеми можливого розвитку у дитини РБ або БА проводили за методом імовірностного розпізнавання образів з обчислюванням значимості якісних розходжень факторів ризику для РБ і БА, у результаті чого була складена "Таблиця диференційного прогнозування РБ і БА" (табл. 2), за допомогою якої у дитини можна прогнозувати розвиток одного з вищевказаних захворювань. Для прийняття рішення про можливість розвитку у дитини РБ або БА були визначені граничні суми балів щодо рівня помилки: при сумі балів -13 і нижче - імовірність РБ 95% (імовірність БА 5%), при сумі балів від +13 і вище - імовірність БА 95% (імовірність РБ 5%). При сумі балів від -13 до +13 - прогноз РБ або БА невизначений, тобто розвиток РБ або БА у дитини можливий з однаковою імовірністю і у такому випадку необхідна консультація фахівців: алерголога і пульмонолога.

Розроблені формалізовані таблиці послужили інформаційною основою для складання "Алгоритму диференційного прогнозування розвитку у дітей частих повторних ГРЗ, РБ, БА", який представлено на рис. 1. При перевірці "Алгоритму …" на матеріалі власних спостережень отримані результати в середньому у 94% випадків давали змогу прогнозувати у дитини розвиток частих повторних ГРЗ або більш тяжких захворювань: РБ і БА. Помилка складала тільки 6%. Прогноз РБ або БА був невизначеним в 21% випадків. По матеріалу навчання помилкові результати одержані в 8%, невизначені - в 25%. Таким чином, інформативність алгоритму виявилась високою. Прогнозування захворювань органів дихання згідно запропонованого "Алгоритму …" є доцільним вже наприкінці 1-го року життя дитини, що дозволить вчасно визначити дитину в групу ризику по конкретному захворюванню і провести оптимальні лікувально-профілактичні заходи.

Первинне клінічне обстеження спостерігаємих дітей, яке проводили через місяць після чергових випадків захворювань, дозволило виявити у них патологічні зміни з боку деяких органів та систем (ЛОР-органів, дихальної, нервової, серцево-судинної та інших систем). Порушення з боку дихальної системи у 33,3% дітей з РБ і у 47,1% дітей з БА свідчили про неповну клінічну ремісію захворювань навіть через місяць після їх чергового загострення. В період клінічної ремісії з супутньої патології найбільш часто діагностували: у часто хворіючих на ГРЗ дітей - середній карієс (у 27,5% дітей), гіпертрофію аденоїдів і/або піднебінних мигдалин (у 21,6% дітей); у дітей з РБ - хронічні запальні захворювання ЛОР-органів (у 88,9% дітей), середній карієс (у 66,7%); у хворих на БА - компенсовану форму хронічного тонзиліту (у 32,4% дітей), середній карієс (у 23,5%). При алергологічному обстеженні у дітей з БА визначена гіперчутливість переважно до побутових алергенів (домашнього пилу, пуха-пера, кліщів роду Dermatophagoides), а також тенденція до полівалентної сенсибілізації.

Імунний статус і функціональний стан щитовидної залози та кори наднирків у дітей вивчали в період клінічної ремісії захворювань. У ЧХД виявлено Т-лімфопенію II ступеня, недостатність гуморальної ланки імунітету I ступеня і зниження фагоцитарної активності нейтрофілів. Більш виражені зрушення показників імунітету спостерігали у дітей з РБ і у дітей, хворих на БА: Т-лімфопенію II ступеня з дисбалансом регуляторних субпопуляцій Т-клітин, обумовленого у дітей з РБ дефіцитом ТФР-лімфоцитів, а у дітей з БА - дефіцитом ТФЧ-лімфоцитів; різні типи дисімуноглобулінемій, підвищені рівні ЦІК; низьку поглинальну спроможність і, одночасно, підвищену метаболічну активність нейтрофільних гранулоцитів (за даними НСТ-тесту). Порушення в імунітеті в період клінічної ремісії у всіх дітей, в першу чергу, свідчили про зниження резистентності їх організму і розцінювались як прогностично неблагоприємні з позиції виникнення повторних ГРВІ. Крім того, дефіцит ТФР-лімфоцитів (хелперної субпопуляції) у дітей з РБ свідчив про неповноцінність протиінфекційного імунітету у них, а дефіцит ТФЧ-лімфоцитів (супресорної субпопуляції) у дітей з БА - про збереження в період ремісії захворювання однієї з ланок механізму гіперпродукції IgЕ. Підвищення рівнів ЦІК і НСТ-тесту могли бути наслідком можливої персистенції вірусної і/або бактеріальної флори в організмі дітей з РБ і дітей, хворих на БА. У результаті гормонометричних досліджень виявили по середнім даним підвищення (Р<0,001) рівнів Т₃ і Т₄ в порівнянні з ЕХД: у ЧХД відповідно в 1,3 і 1,2 рази, у дітей з РБ - в 1,8 і 1,6 рази, у дітей, хворих на БА, - в 1,7 і 1,4 рази. Рівень кортизолу, який перевищував максимальні значення його рівня у ЕХД, був зареєстрований у 95,7% ЧХД і в 100% випадків у дітей з РБ і у дітей з БА. По середнім даним рівень кортизолу перевищував (Р<0,001) середній показник ЕХД: у ЧХД в 1,8 рази, у дітей з РБ - в 1,9 рази, у дітей з БА - в 1,8 рази. Таким чином, отримані результати свідчили про напруженість механізмів адаптації у дітей досліджуваних контингентів в період клінічної ремісії захворювань.

Виявлення спільності клініко-патогенетичних ланок частих повторних ГРЗ, РБ і БА в дошкільному віці дозволило нам проводити реабілітацію дітей дошкільного віку з частими повторними ГРЗ, дітей з РБ і дітей, хворих на БА, на амбулаторно-поліклінічному етапі за єдиною схемою (рис. 2). Початковий етап реабілітації передбачав проведення відновлювального лікування в період реконвалесценції захворювань. На цьому етапі дітям на фоні загальнооздоровчих заходів призначали медикаментозну терапію з обліком виявлених у них порушень функції деяких органів і систем. Після досягнення клінічної ремісії захворювань приступали до наступного етапу реабілітації, який був спрямований на профілактику повторних епізодів захворювань і включав організацію загальнооздоровчих заходів, корекцію загальної резистентності організму дітей, імунокорекцію та профілактику ГРВІ за епідпоказаннями.

Для корекції імунітету у дітей, часто хворіючих на ГРЗ, застосований бемітіл, який поряд з антигіпоксичною дією володіє імуностимулюючим ефектом. Для обгрунтування призначення раціональної дози бемітілу попередньо вивчали дію трьох його концентрацій на реакцію Еа-РУК in vitro, у результаті чоговиявили декілька варіантів дії препарату. Разова доза бемітілу призначалась залежно від варіанту дії препарату in vitro. Діти одержували препарат у разовій дозі 2 рази на добу протягом 1 місяця. Після першого курсу терапії бемітілом у 53,3% дітей була досягнута нормалізація всіх імунологічних показників, у 46,7% - нормалізація показників гуморального імунітету і фагоцитарної активності нейтрофілів та тенденція до відновлення клітинної ланки імунітету. У дітей групи контролю тенденцію до відновлення імунного статусу реєстрували лише в 27,8% випадків. Контрольні імунологічні дослідження через 6 і 12 місяців дозволили виявити у 23,3% і у 33,3% (відповідно термінам контрольного обстеження) дітей основної групи дефіцит Т-лімфоцитів II ступеня, що було підставою до повторного включення бемітілу в комплекс реабілітаційних заходів.

Для корекції імунних порушень у дітей з РБ застосований вітчизняний препарат тимоген. У літературі мало повідомлень про його застосування у дітей з РБ, притому препарат призначали парентерально (Васильєва Т.Л., 1995). У дітей дошкільного віку тимоген рекомендують призначати у добових дозах 10-20-30 мкг в залежності від виявленого у них ступеня імунодефіциту. Однак, у такому випадку не враховуються резервні можливості лімфоїдних клітин, а також не виключається пригнічуючий ефект часом надмірних доз препарату (Новиков Д.К. и соавт., 1993). Для обгрунтування призначення раціональної дози тимогена вивчали в реакції Еа-РУК in vitro чутливість лімфоцитів дітей до трьох концентрацій препарату, які відповідали добовим дозам 10-20-30 мкг. У результаті були виявлені різні варіанти дії препарату на інтенсивність реакції Еа-РУК, що дозволило індивідуалізувати його призначення. Імунологічне обстеження дітей з РБ, проведене через місяць від початку реабілітації з використанням тимогену, дозволило виявити тенденцію до нормалізації показників імунного статусу в 100% випадків, в той час як у дітей контрольної групи така тенденція відзначалась лише в 23,5% випадків. При контрольних імунологічних дослідженнях через 6 і 12 місяців виявили лише у 29,2% і у 33,3% (відповідно термінам контрольного обстеження) дітей основної групи дефіцит Т-лімфоцитів II ступеня, що дозволило повторити курси лікування тимогеном.

Для корекції імунного статусу у дітей з БА, а також з метою вивчення ефективності використання в реабілітації цього прошарку дітей, був застосований тимоген (рац. пропозиція №3168 від 2.04.99). Тимоген призначали у добових дозах, визначених у реакції Еа-РУК in vitro з трьома концентраціями препарату, які відповідали добовим дозам 10-20-30 мкг. Імунологічне дослідження, проведене через місяць від початку реабілітаційних заходів, дозволило виявити у дітей, які отримували тимоген, збільшення (Р<0,001) кількості Т-клітин, "активних" та ТФЧ-лімфоцитів, нормалізацію ІРІ (з 3,74±0,12 до 2,33±0,10, Р<0,001), збільшення (Р<0,01) рівня IgG, зниження (Р<0,01) рівня ЦІК, а також нормалізацію процесів фагоцитозу. У дітей групи контролю відзначалася лише тенденція до збільшення кількості Т-клітин по середнім даним, однак не реєструвалося достовірного (Р>0,05) підвищення кількості ТФЧ-лімфоцитів, причому у 25% дітей спостерігалося подальше зниження їх кількості. Імунологічні дослідження через 6 і 12 місяців дозволили виявити у 27,3% і у 36,4% (відповідно термінам контрольного обстеження) дітей основної групи дефіцит Т-клітин II ступеня, що було підставою для повторного призначення тимогена цим дітям.

Первинну клінічну оцінку ефективності запропонованих реабілітаційних заходів проводили через 12 місяців від їх початку. Насамперед у всіх дітей було проведено порівняння частоти випадків ГРЗ після проведених заходів з їх частотою за попередній реабілітації рік. Клінічний ефект оцінювали як "відмінний", "гарний", "задовільний" та "незадовільний". Сумарний відсоток "відмінних" (у дитини не було зареєстровано жодного випадку ГРЗ) і "гарних" (при зниженні частоти випадків ГРЗ на 50% і більш) результатів в основних групах: дітей, часто хворіючих на ГРЗ, склав 86,6% (в групі контролю - 38,5%), дітей з РБ - 79,2% (в групі контролю - 33,3%), хворих на БА - 81,8% (в групі контролю - 33,3%). Крім того, у дітей з РБ і у дітей з БА обов'язково враховували відповідно частоту рецидивів бронхітів та загострень астми, а також тривалість ремісії РБ та БА. У дітей з РБ, які одержали в комплексі реабілітаційних заходів тимоген, частота рецидивів бронхіту знизилася в 2,8 рази, а у дітей контрольної групи - лише в 1,2 рази. Подовження термінів ремісії до 6-12 місяців спостерігалося у 74,8% дітей основної групи і тільки у 42% дітей контрольної групи. У дітей з БА, які одержали тимоген в комплексі реабілітаційних заходів, частота загострень астми знизилася в 2,4 рази (Р<0,001). Напади ядухи у цих дітей виникали тільки на фоні ГРВІ і по тяжкості оцінювалися як легкі (до лікування на фоні ГРВІ реєструвалися середньотяжкі напади). Подовження термінів ремісії до 6-12 місяців реєструвалося у 63,6% дітей основної групи. В групі контролю частота загострень астми знизилася в 1,3 рази, тривалість ремісії понад 6 місяців реєструвалася тільки у 33,3% дітей, а у 25% дітей відзначалося прогресування захворювання.

Пролонговане спостереження за дітьми на протязі 3-х років підтвердило тривалу клінічну ефективність запропонованих заходів. Наприкінці спостереження було знято з диспансерного обліку з приводу частих ГРЗ 93,3% дітей і з приводу РБ 79,2% дітей, у дітей з БА в 31,8% випадків частота загострень склала 1-2 рази на рік, а у 36,3% дітей загострення астми не реєструвалися.

Висновки

У дисертації наведене теоретичне узагальнення і нове вирішення наукової проблеми, що виявляється в удосконаленні заходів щодо реабілітації дітей дошкільного віку з захворюваннями органів дихання на амбулаторно-поліклінічному етапі. Розроблено алгоритм диференційного прогнозування розвитку у дітей захворювань органів дихання та схема реабілітації дітей дошкільного віку з захворюваннями органів дихання на амбулаторно-поліклінічному етапі, що сприятиме підвищенню ефективності первинної та вторинної профілактики захворювань органів дихання.

Часті повторні гострі респіраторні захворювання, перші рецидиви гострих бронхітів і маніфестація бронхіальної астми, виникаючи в ранньому дитячому віці, продовжують своє рецидування в дошкільному віці. Клінічними особливостями в дошкільному віці частих повторних гострих респіраторних захворювань і рецидивуючого бронхіту є затяжний та ускладнений перебіг, а бронхіальної астми - різний ступень тяжкості нападів ядухи в залежності від тригерного фактора: на фоні ГРВІ вони набувають середньої тяжкості, а при контакті з причиннозначущим алергеном - легкої тяжкості.

Для дітей дошкільного віку з рецидивуючим бронхітом, хворих на бронхіальну астму та часто хворіючих на гострі респіраторні захворювання в період клінічної ремісії характерна напруженість механізмів адаптації на фоні вторинної імунної недостатності, що сприяє розвитку рецидивів бронхітів, загостренню бронхіальної астми та виникненню нових епізодів гострих респіраторних захворювань.

Ефективність реабілітаційних заходів в групі часто хворіючих на гострі респіраторні захворювання дітей дошкільного віку підвищується при застосуванні препарату з антигіпоксичною і імуностимулюючою діями - бемітілу, що виражається в зниженні частоти гострих респіраторних захворювань більш ніж у 2 рази та відновленні показників імунного статуса.

Застосування тимогену в комплексі реабілітаційних заходів у дітей з рецидивуючим бронхітом і у хворих на бронхіальну астму дозволяє знизити частоту рецидивів бронхітів в 2,8 рази і частоту нападів ядухи в 2,4 рази, а також сприяє подовженню термінів клінічної ремісії захворювань до 6-12 місяців у 75% дітей з рецидивуючим бронхітом та у 64% хворих на бронхіальну астму.

Алгоритм диференційного прогнозування розвитку у дітей частих повторних гострих респіраторних захворювань, рецидивуючого бронхіту, бронхіальної астми дозволяє прогнозувати їх розвиток у дітей вже наприкінці першого року життя з достовірністю прогнозу в 92% випадків.

Розроблена схема реабілітації дітей дошкільного віку з захворюваннями органів дихання на амбулаторно-поліклінічному етапі дозволила зняти з диспансерного обліку 93% дітей, часто хворіючих на гострі респіраторні захворювання, і 79% дітей з рецидивуючим бронхітом, а у дітей, хворих на бронхіальну астму, добитися подовження терміну ремісії до 3-х років у 36% дітей та зниження частоти загострень астми до 1-2 разів на рік у 32% дітей.

Практичні рекомендації

В програму клінічного обстеження дітей у віці 12 місяців рекомендується включати тестування дитини згідно "Алгоритму диференційного прогнозування розвитку у дітей частих повторних гострих респіраторних захворювань, рецидивуючого бронхіту, бронхіальної астми" (рис. 1), що дозволить педіатрам виявити дітей для поглибленого обстеження з метою визначення ранніх та оптимальних лікувально-профілактичних заходів.

При проведенні реабілітації дітей дошкільного віку з респіраторною патологією рекомендується керуватися "Схемою реабілітації дітей дошкільного віку з частими гострими респіраторними захворюваннями, рецидивуючим бронхітом, бронхіальною астмою на амбулаторно-поліклінічному етапі" (рис. 2).

В комплексі заходів щодо реабілітації часто хворіючих на ГРЗ дітей дошкільного віку з ознаками вторинної імунної недостатності рекомендується застосування бемітілу у середньотерапевтичній разовій дозі 125 мг, яка дається 2 рази на добу після їжі і на фоні дієти багатої вуглеводами, протягом 1 місяця. Для використання найбільш раціональної дози необхідно попереднє визначення чутливості лімфоцитів дитини до бемітілу у реакції "активного" розеткоутворення (Еа-РУК) in vitro з трьома його концентраціями: 0,0625 мг/мл, 0,125 мг/мл, 0,1875 мг/мл, відповідаючих разовим дозам 62,5 мг, 125 мг, 187,5 мг. Раціональною вважається концентрація (доза), яка виявляє стимулюючу дію (більш 20%) на Еа-РУК. Показанням до повторного призначення бемітілу є виявлення ознак імунної недостатності у дітей при контрольних імунологічних обстеженнях.

В комплексній реабілітації дітей з рецидивуючим бронхітом і дітей з бронхіальною астмою, імунний стан котрих характеризується переважною недостатністю та дисбалансом Т-клітинного імунітету, рекомендується застосування тимогену у добовій дозі 20 мкг, яка вводиться інтраназально 1 раз на день на протязі 10 днів. Для використання найбільш раціональної дози необхідно попереднє визначення чутливості лімфоцитів дитини до тимогену у реакції "активного" розеткоутворення (Еа-РУК) in vitro з трьома його концентраціями: 0,0012 мкг/мл, 0,0024 мкг/мл, 0,0036 мкг/мл, відповідаючих терапевтичним добовим дозам 10 мкг, 20 мкг, 30 мкг. Раціональною вважається концентрація (доза), яка виявляє стимулюючу дію (більш 20%) на Еа-РУК. Показанням до повторного призначення тимогену є виявлення у дітей дефіциту і/або дисбалансу Т-клітинної ланки імунітету при контрольних імунологічних обстеженнях.

Перелік публікацій по темі дисертації

Лейкіна В.В. Клініко-імунологічна ефективність використання бемітілу у дітей з частими респіраторними захворюваннями // Актуальні проблеми клінічної імунології та алергології: Щорічник. - Львів. - 1997. - №2. - С.99-107.

Лейкина В.В. Особенности иммунного статуса детей с частой респираторной заболеваемостью, проживающих в условиях промышленного центра // Імунологія та алергологія. - 1998. - №4. - С.65-69.

Лейкина В.В. Функциональное состояние щитовидной железы и коры надпочечников у часто болеющих респираторными заболеваниями детей дошкольного возраста // Вісник наукових досліджень. - 1998. - №5-6. - С.60-62.

Лейкина В.В. Состояние здоровья больных бронхиальной астмой детей дошкольного возраста // Перинатологія та педіатрія. - 2000. - №4. - С.35-38.

Эффективность применения бемитила в комплексе реабилитационной терапии у часто болеющих детей дошкольного возраста / В.В. Лейкина, В.В. Соннов, Л.С. Осипова, Т.А. Сиротченко // Сб. науч. трудов сотрудников медуниверситета и обл. дет. клин. больницы "75 лет педиатрической службе Луганской обл.". - Луганск. - 1996.- С.277-280.

Лейкина В.В. Опыт применения тимогена у детей с частыми острыми респираторными заболеваниями // Труды 2-й Междунар. конф. и I съезда БААКИ "Клиническая аллергология и иммунология. Иммунодиагностика и иммунореабилитация". - Минск-Витебск. - 1998. - С.244-246.

Безкаравайный Б.А., Лейкина В.В. Медико-социальные аспекты проблемы иммунореабилитации часто болеющих ОРВИ детей // Матер. науч.-практ. конф. "Здоровье населения: социально-экологические аспекты, организация медицинского обслуживания". - Луганск. - 1994. - С.45.

Безкаравайний Б.О., Лейкіна В.В. Проведення імунореабілітаційних заходів з урахуванням показників імунного статусу в групі дітей дошкільного віку, які часто хворіли // Матер. пленуму наук.-мед. товариства дитячих лікарів "Реабілітація в педіатрії". - Київ-Тернопіль. - 1995. - С.53.

Безкаравайний Б.О., Лейкіна В.В. Медико-біологічні проблеми лікування часто хворіючих на ГРЗ дітей // Матер. міжнарод. симпозіуму "Актуальні проблеми медичної допомоги населенню". - Чернівці-Ангельхольм (Швеція). - 1996. - С.78-79.

Лейкіна В.В., Сабадаш Є.Є., Зенченко В.Н. Реабілітація часто хворіючих на респіраторні захворювання дітей, з хронічними захворюваннями ЛОР-органів // Матер. 10-го з'їзду педіатрів України "Проблеми педіатрії на сучасному етапі". - Педіатрія, акушерство та гінекологія. - 1999. - №4. - С.75.

Лейкіна В.В., Башкатова Л.В., Волошин О.М., Зенченко В.М. Досвід використання тимогену у комплексному лікуванні дітей, хворих на бронхіальну астму // Матер. наук.-практ. конф. "Антибактеріальна, протизапальна та імуноактивна терапія в педіатрії". - Педіатрія, акушерство та гінекологія. - 2000. - №3. - С.81.

Безкаравайний Б.О., Лейкіна В.В., Башкатова Л.В., Волошин О.М. До питання реабілітації дітей дошкільного віку з рецидивуючим бронхітом на амбулаторно-поліклінічному етапі // Матер. Всеукр. наук.-практ. конф. з міжнар. участю "Актуальні проблеми пульмонології з супутньою патологією серцево-судинної, нефрологічної систем, шлунково-кишкового тракту та ЛОР-органів". - Проблеми екології та медицини. - 2000. - Том 4, № 4-6. - С.9-10.