Современная терапия микозов

Современная терапия микозов

До середины 80-х годов врачи испытывали определенные трудности при лечении поверхностных микозов, так как на вооружении был только гризеофульвин, обладающий фунгистатическим действием в отношении дерматомицетов. В последние 25 лет арсенал антимикотических средств значительно расширился. Для лечения поверхностных микозов имеется 5 противогрибковых препаратов системного действия: гризеофульвин, кетоконазол, итраконазол и тербинафин, а также большое количество средств для местного применения в различных лекарственных формах.

Кетоконазол (низорал) в нашей стране применяется с 1985 г. В 90-е годы стали применяться высокоэффективные и безопасные антимикотики системного действия: флуконазол, тербинафин и итраконазол. В последние годы воспроизведен ряд аналогов оригинальных препаратов.

Флуконазол (дифлюкан - оригинальный препарат, аналоги - микомакс, микосист флюкостат и др.) - производное триазола, синтезирован в середине 80-х годов, обладает широким спектром действия. Более широко его применяют при кандидозе и глубоких микозах. В последние годы разработаны оптимальные показания для терапии больных онихомикозом. Благодаря высокой гидрофильности флуконазол быстро проникает через ногтевое ложе в ногтевую пластину, в ногтях и коже создаются высокие концентрации препарата. Флуконазол кератинофилен медленнее выводится из рогового слоя, чем из плазмы.

При изучении биохимических показателей функции печени в динамике у больных онихомикозом, получавших флуконазол в течение длительного времени, не было выявлено значительных изменений функции печени, почек, липидного спектра крови и кроветворной системы, что свидетельствует о высоком профиле безопасности препарата.

Итраконазол также относится к производным триазола (орунгал - оригинальный препарат, аналогии рунин, румикоз, орунит), обладает широким спектром противогрибкового действия. Препаратэффективенпри лечении онихомикоза, обусловленного дерматомицетами, дрожжевыми и плесневыми грибами, а также смешанной флорой. Преимуществом итраконазола является пульсовый метод терапии, при котором препарат выводится из плазмы крови через 7 дней. При приеме внутрь он быстро поступает в ногтевые пластины, через 7 дней его можно обнаружить в ногтях кистей, а через 14 дней - в ногтях стоп. После проведения 3 курсов терапии высокая концентрация препарата сохраняется в ногтях стоп и кистей до 6 мес., а после 4 курсов - до 9 мес. Итраконазол хорошо переносится больными даже при наличии патологии гепатобилиарной системы и сахарного диабета.

Тербинафин (ламизил - оригинальный препарат, аналоги - экзифин, тербизил, фунготербин, онихон, бинафин, ламикан и др.) - аллиламиновое соединение, синтезирован в 1983 г., обладает не только фунгистатическим, но и фунгицидным действием в отношении дерматомицетов, дрожжевых и некоторых плесневых грибов. Отечественные исследователи наблюдали хорошую переносимость ламизила при лечении онихомикоза. Побочные эффекты наблюдались у 2,5-5,8% больных и, как правило, прекращения терапии не требовалось.

Из противогрибковых препаратов для наружного применения широко используются азоловые и аллиламиновые соединения, препараты смешанной группы с натамицином, циклопироксаломином, толнафтатом.

В данном сообщении речь пойдет о лечении больных поверхностными микозами, к которым относятся кератомикозы, дерматомикозы и кандидоз.

Кератомикозы - это грибковые заболевания, при которых возбудители поражают самую поверхностную часть рогового слоя и кутикулу волос. При дерматомикозах поражаются эпидермис, дерма и придатки кожи (волосы, ногти), наблюдается разной степени воспалительная реакция кожи. Кандидоз - заболевание слизистых оболочек, кожи и внутренних органов, вызываемое условно-патогенными дрожжевыми грибами рода Сапйгйа.

Из кератомикозов наиболее часто встречается разноцветный (отрубевидный) лишай. Возбудителем заболевания является антропофильный гриб Маззегга, который относится к дрожжевым грибам и входит в состав нормальной флоры человека. Под влиянием экзогенных и эндогенных предрасполагающих факторов гриб трансформируется в патогенную форму. Заболевание распространено во всем мире, чаще встречается в странах с жарким, влажным климатом, где поражено до 50% населения. В странах с умеренным климатом заболевание составляет 4-6% от всех дерматологических больных. Болеют преимущественно в молодом возрасте, реже дети.

Клиническая картина

Для заболевания характерны пятнистые высыпания в области груди, шеи, спины, живота, реже головы, бедер, предплечий и других локализаций, желтовато-розового, позже коричневого цвета, с незначительным шелушением на поверхности. Субъективные ощущения отсутствуют. После загара остаются пятна белого цвета в результате усиления шелушения. Для заболевания характерно длительное течение с частыми обострениями.

Лечение

Лечение больных разноцветным лишаем проводится в зависимости от распространенности и давности процесса. При ограниченных формах назначают наружные антимикотические средства. Эффективными являются азоловые и аллиламиновые соединения. К азоловым соединениям относятся: микоспор (бифосин), мифунгар крем, низорал крем, микозорал мазь, канизон крем и раствор, их наносят 1 раз в сутки в течение 2- 3 нед. При ограниченных и распространенных формах удобны в применении и эффективны антимикотические шампуни: низорал (микозорал) наносят на голову, туловище, конечности до колен и оставляют на 5 мин, затем смывают под душем, продолжительность лечения составляет 3 дня. Шампунь «Кето плюс» наносят на те же участки на 1 мин и смывают, затем применяют повторно в течение 3 мин и смывают, продолжительность лечения -5-7 дней. Из аллиламиновых соединений эффективными являются тербинафин крем и спрей, их применяют на очищенные и подсушенные очаги поражения 2 раза в сутки в течение 7-14 дней. Если остаются единичные высыпания, курс лечения повторяют после 2-недельного перерыва.

При неэффективности наружного лечения, рецидивирующих, атипичных и распространенных формах разноцветного лишая применяют системные антимикотики итраконазол и флуконазол. Итраконазол назначают взрослым по 100 мг 1 раз в день в течение 15 дней, затем делают 2 -недельный перерыв. При необходимости курс лечения повторяют. По второй схеме итраконазол назначают по 200 мг в день в течение 7 дней. Флуконазол (микомакс) взрослым назначают по 150 мг, детям - из расчета 3-5 мг на 1 кг массы тела 1 раз в неделю не менее 4 нед. до разрешения клинических проявлений.

Если необходимо провести лечение разноцветного лишая у беременной пациентки, то можно использовать альтернативный метод (обработка по Демьяновичу). 60% водный раствор натрия гипосульфита втирают в очаги поражения в течение 3 мин, затем эти же участки обрабатывают 6% раствором соляной кислоты, обработка проводится 1 раз в сутки в течение 5-6 дней. Во время лечения необходимо делать дезинфекцию нательного и постельного белья, одежды.

Из дерматомикозов первое место по распространенности занимает микоз стоп, при котором почти у половины больных поражаются ногти. В последние 10 лет заболевание стало чаще встречаться у детей, даже грудного возраста.

Клиническая картина

Клинические проявления микоза стоп и ногтей зависят от вида возбудителя, относятся к антропофильным грибам, реже встречаются другие возбудители. Однако нередко заболевание может быть обусловлено смешанной флорой (дерматомицеты и плесневые или дрожжевые грибы), в последние годы чаще стали регистрировать плесневой онихомикоз. Вызывает поражение ногтей стоп и кистей, кожу всех межпальцевых складок стоп, подошв, ладоней и других участков кожи. При поражении кожи стоп заболевание может протекать в виде различных клинических форм: сквамозной, интертригинозной, дисгидротической, сквамозно-гиперкератотической. Гриб поражает ногти на I и V пальцах стоп, кожу 3 межпальцевых складок стоп, верхнюю треть подошвы, боковые поверхности и свод стопы. Заболевание протекает с более выраженными воспалительными явлениями. Поражение ногтей при микозе стоп может быть единичным и множественным, тотальным, дистальным, дистально-латеральным, проксимальным, с вовлечением или без вовлечения матрикса, в виде следующих клинических форм: гипертрофической, нормотрофической, атрофической, поражения по типу онихолизиса, сочетание нескольких форм.

Лечение

Имея на вооружении высокоэффективные антимикотики системного и местного действия, можно дифференцированно подходить к рекомендации лечения больным с микозом гладкой кожи стоп и частыми рецидивами, присоединением бактериальной флоры.

При микозе гладкой кожи стоп и других локализаций лечение проводят с учетом выраженности воспалительных явлений. При сквамозной форме поражения назначают лекарственные средства в виде мази, крема, геля и раствора до разрешения клинических проявлений. К ним относятся азоловые и аллиламиновые соединения: кетоконазол крем или мазь, клотримазол мазь, крем или раствор, их назначают 12 раза в сутки; тербинафин в виде крема, геля и спрея - 2 раза в сутки, нафтифин крем или раствор - 2 раза в сутки.

При дисгидротической форме микоза стоп с пузырями и мокнутием применяют десенсибилизирующие и антигистаминные препараты (кальция глюконат 10% раствор внутривенно или внутримышечно по 5-10 мл

1 раз в сутки в течение 10- 15 дней, или кальция пантотенат по 0,5 г 3 раза в сутки 10-15 дней, или натрия тиосульфат 30% раствор внутривенно по 5 мл в сутки в течение 10-15 дней, супрастин по 0,025 г 2- 3 раза в сутки 1015 дней, или диазолин по 0,1 г 2-3 раза в сутки 10- 15 дней, или кларотадин по 0,01 г 1 раз в сутки 10-15 дней); примочки с антисептическим действием (2% раствор борной кислоты 2-3 раза в день 1- 2 дня; калия перманганат раствор 1:6000 1-2 раза в сутки 1-2 дня или резорцин 0,5% раствор 1-2 раза в сутки 1-2 дня); затем переходят на пасту и мазь, содержащие нафталановскую нефть (2-5%),

2 раза в сутки 5-7 дней или мази, содержащие противогрибковые и глюкокортикоидные лекарственные средства (микозолон, травокорт).

При осложнении бактериальной флорой назначают ванночки с раствором калия перманганата 1-2 дня ,затем мази, содержащие антибиотик, кортикостероид и антимикотик: акридерм ГК, пимафукорт, тридерм 2 раза в сутки 3-5 дней.

При выраженном гиперкератозе назначают лекарственные средства, обладающие кератолитическим действием: 1) 5% салициловаямазь, втирают 2 раза в день в течение 5 дней, затем мыльно-содовая ванночка и чистка рогового слоя эпидермиса; 2) отслойка рогового слоя эпидермиса с использованием следующего состава: кислоты салициловой - 10 г, кислоты молочной (или бензойной) - 10 г, резорцина - 2,5 г, коллодия эластического - 50 г. Этим составом кожу подошв смазывают 1 раз в день в течение 5 дней, затем на ночь накладывают под компресс 2-5% салициловую мазь, утром повязку снимают, делают мыльно-содовую ванну и удаляют роговые наслоения.

При рекомендации лечения больному онихомикозом учитывают распространенность и площадь поражения ногтей, клиническую форму, наличие сопутствующих заболеваний и прием лекарственных препаратов, возраст пациента, проводимое ранее лечение. При начальных формах поражения на 1/3-1/2 поверхности ногтя можно ограничиться местным лечением: удалить инфицированные участки ногтей после мыльно-содовой ванночки или с помощью микоспора в наборе для лечения ногтей, затем применяют азоловые или аллиламиновые соединения или батрафен в виде крема, раствора или противогрибковые лаки: аморолфин 5%, циклопирокс 8% до отрастания здоровых ногтей. При распространенных формах, единичном поражении ногтей с вовлечением матрикса назначают итраконазол по методу пульстерапии (по 200 мг 2 раза в день 7 дней, затем 3 нед. перерыв), 34 курса; тербинафин по 250 мг 1 раз в день ежедневно, 3-6 мес; флуконазол (микомакс) по 150 мг 1 раз в неделю до отрастания здоровых ногтей при онихомикозе кистей любой этиологии у взрослых, стоп и кистей у детей, онихомикозе стоп без вовлечения матрикса, единичном поражении ногтей у лиц моложе 40 лет. При гипертрофической форме рекомендуется удаление инфицированных участков ногтей. Эффективнее лечение онихомикоза в сочетании с антимикотиками местного действия в виде раствора, кремаилилака. При всех методах лечения проводится дезобработка обуви (перчаток) до отрастания здоровых ногтей.

Второе место по распространенности занимают микозы с поражением волосистой части головы и гладкой кояси. К ним относятся микроспория и трихофития. В нашей стране более 30 лет микроспория обусловлена зоофильным грибом, который поражает волосы (длинные, жесткие и пушковые), кожу и редко ногти.

Клиническая картина

На голове, как правило, возникают 1 или 2 очага от 3 до 5 см в диаметре и несколько мелких от 0,3 до 1 см, с четкими границами, высокообломанными волосами (4-5 см над уровнем кожи) по всей поверхности кожи, покрыты серовато-белыми чешуйками. На коже очаги округлой или овальной формы, розового или красного цвета, с валиком по периферии, шелушением в центре. Очаги располагаются как на открытых, так и на закрытых участках кожи. В 85-90% случаев в процесс вовлекаются пушковые волосы.

Трихофития - грибковое заболевание, обусловленное как антропофильными, паразитирующими на человеке грибами, так и зоофильными, носителями которых являются животные (коровы, телята, грызуны). В последние годы преобладает трихофития, вызванная зоофильным грибом дурзеит, паразитирущим на грызунах (хомяки, мыши, крысы). При трихофитии, обусловленной антропофильными грибами (поверхностная форма), на голове появляются мелкие очаги с шелушением, без воспалительных явлений, короткообломанными волосами на уровне 2 -4 мм от поверхности кожи. На гладкой коже возникают очаги, сходные с очагами микроспории, но более крупные по размеру. Заболевание может переходить в хроническую форму с характерной для нее клинической картиной. На голове это множественные атрофические плешинки, «черные точки» (волосы, обломанные на уровне кожи), мелкоочаговое или диффузное шелушение. На гладкой коже очаги красновато-синюшного цвета, с шелушением и узелками на поверхности, без четких границ, располагаются на ягодицах, коленных суставах, предплечьях, тыльной части кистей, реже на других участках кожи. У большинства больных поражаются ногти кистей, позже стоп. При трихофитии, обусловленной зоофильными грибами, заболевание может протекать в виде 3 форм: поверхностной, инфильтративной и нагноительной. Клинические формы зоофильной трихофитии могут переходить одна в другую, особенно при самолечении. При поверхностной форме, как правило, на открытых участках кожи возникают очаги с четкими границами, непрерывным валиком по периферии, состоящим из пузырьков, иногда узелков и корочек, склонных к слиянию. При инфильтративной форме трихофитии очаги, как на голове, так и на гладкой коже с инфильтрацией, часто экссудацией, в процесс вовлекаются регионарные лимфатические узлы. При нагноительной форме развиваются опухолевидные образования темно-красного цвета, покрытые гнойными корками, при сдавливании очага из волосяных фолликулов отделяется гной.

Лечение

При лечении больных микроспорией и трихофитией волосистой части головы и гладкой кожи с поражением пушковых волос наиболее эффективным препаратом является гризеофульвин. В нашей стране выпускается мелкодисперсный препарат в таблетках по 0,125 г, применяют его при микроспории из расчета 21- 22 мг на 1 кг массы тела для детей и 12,5 мг на 1 кг массы тела взрослым, но не более

1 г/сут., при трихофитии гризеофульвин назначают из расчета 18 мг на 1 кг массы тела детям и 12,5 мг на 1 кг массы тела (но не более 1 г/сут.) взрослым, в 3 приема ежедневно до первого отрицательного анализа на грибы, затем в той же дозе через день в течение

2 нед. и 2 нед. 2 раза в неделю. Одновременно проводят наружное лечение: волосы сбривают 1 раз в неделю, затем втирают в очаги поражения микоспор (бифосин) крем, или мифунгар крем, или низорал (микозорал) крем, мазь 1-2 раза в день, батрафен мазь или крем 2 раза в день.

При инфильтративно-нагноительной форме микроспории и трихофитии сначала удаляют корки и проводят ручную эпиляцию волос после повязки с 2% салициловой мазью, которую накладывают под компресс на несколько часов, затем применяют примочки с антисептическими растворами и противовоспалительные средства (риванол 1:1000, перманганат калия 1:6000, фурацилин 1:5000) 23 раза в день 1-2 дня, затем 10% раствор ихтиола 2-3 раза в день 2- 3 дня. Для рассасывания инфильтрата назначают 10% серно-дегтярную мазь 2 раза в сутки. Далее лечение продолжают вышеуказанными противогрибковыми средствами. При хронической форме поверхностной трихофитии наряду с местными противогрибковыми средствами проводят отслойку рогового слоя эпидермиса и эпиляцию «черных точек» после применения мазей следующего состава: салициловая кислота - 6 г, молочная или бензойная кислота - 12 г, вазелин до 100 г для взрослых и в половинной дозе детям, ее накладывают на 48 ч под компресс, затем применяют под компресс 2% салициловую мазь на 24 ч и проводят отслойку и эпиляцию. Отслойки повторяют через 10 дней, всего 2-3 раза.

Альтернативными лекарственными средствами при лечении больных микроспорией и трихофитией являются системные антимикотики тербинафин и итраконазол. Их применяют при резистентности кгризеофульвину или наличии противопоказаний к нему. Тербинафин больным микроспорией и трихофитией назначают по 250 мг 1 раз в сутки взрослым и детям с массой тела больше 40 кг, детям в возрасте после 2 лет с массой тела до 20 кг - 62,5 мг, свыше 20 кг - 125 мг, после еды, продолжительность лечения составляет 4-12 нед. Итраконазол назначают только взрослым по 100 мг в день в течение 4-6 нед.

Кандидоз чаще вызывается дрожжевым грибом.

Клиническая картина

Из поверхностных форм кандидоза встречаются поражения мелких и крупных складок кожи, реже других локализаций, а также паронихия и онихия. В межпальцевых складках кистей (между III и IV, IV и V пальцами), реже стоп, возникают очаги ярко-красного цвета с бордовым оттенком, блестящей поверхностью, иногда с мацерацией, трещиной, отслаивающимся эпидермисом по периферии. Подобные очаги развиваются и в крупных складках: пахово-бедренных, межъягодичной, под молочными железами, размером от 2 до 5 см, за пределами основного очага появляются мелкие (0,3-0,5 см). На гладкой коже других локализаций, как правило, у больных, страдающих сахарным диабетом, возникают очаги эритематозно-сквамозного характера с мелкими пузырьками по периферии. При кандидозной паронихии и онихии задний и боковые валики утолщены и гиперемированы. При присоединении бактериальной флоры отмечается их болезненность при пальпации, может выделяться капелька гноя из-под валика, исчезает ногтевая кожица, ногтевые пластины изменяются с боков: истончаются, не прирастают к ложу, желтоватой окраски.

Лечение

При кандидозе ногтевых валиков и ногтей более эффективно лечение системным антимикотиком флуконазо-лом или итраконазолом. Флуконазол взрослым назначают по 150 мг, детям - из расчета 5-7 мг на 1 кг массы тела, в фиксированный день 1 раз в неделю, продолжительность лечения составляет 2-3 мес; итраконазол - по методу пульстерапии, как правило, 2 курса. При поражении гладкой кожи мелких, крупных складок и других локализаций применяют азоловые соединения и антибиотики полиенового ряда в виде крема, мази и раствора: микоспор (бифосин), низорал (микозорал), канизон, мифунгар, кандид, залаин, пимафуцин, которые наносят на очаги поражения и втирают, 1- 2 раза в день до разрешения клинических проявлений и далее продолжают лечение еще 7-10 дней с целью профилактики рецидива. При неэффективности наружной терапии назначают системный антимикотик: флуконазол по 100200 мг взрослым, детям - из расчета 5 мг на 1 кг массы тела; итраконазол взрослым назначают по 200 мг в день ежедневно; пимафуцин по 100 мг 4 раза в день взрослым и по 50 мг 2-4 раза.