Схемы истории болезни

ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ

I. ПАСПОРТНАЯ ЧАСТЬ

1. Ф.И.О.

2. Пол

3. Возраст (полных лет, дата рождения)

4. Постоянное место жительства

5. Место работы, профессия (для учащихся - место учебы, для инвалидов - род и группа инвалидности)

6. Дата поступления

II. ЖАЛОБЫ

В этот радел заносятся только основные жалобы больного, предъявляемые им в день осмотра, и проводится их детальная характеристика. К основным жалобам относят болезненные (беспокоящие) ощущения, являющиеся непосредственным поводом для обращения к врачу.

Вариант вопросов:

1. На что жалуетесь больной? Что вас беспокоит?

2. Точная локализация (и иррадиация) болезненных явлений.

3. Время появлений (днем, ночью)

4. Факторы, вызывающие болезненные ощущения (физическая нагрузка, прием пищи).

5. Характер болей (сжимающая, давящая, колющая, жгучая, постоянная или приступообразная). Её интенсивность и продолжительность.

6. Чем купируется болезненное (беспокоящее) явление.

7. Продолжительность.

8. Интенсивность.

9. Сопутствующие болезненные явления.

По проведенной примерной схеме вопросов проводится детализация каждой основной жалобы больного.

Если больной предъявляет жалобы на лихорадку следует уточнить быстроту и степень повышения температуры, пределы её колебаний в течении суток, длительность лихорадочного периода, наличие озноба, потливости и связи лихорадки с другими болезненными явлениями (кашлем, одышкой, болями в животе, желтухой и т.п.)

III. ИСТОРИЯ НАСТОЯЩЕГО ЗАБОЛЕВАНИЯ (Anamnesis morbi)

В этом разделе подробно и в хронологической последовательности описывается возникновение, течение и развитие настоящего заболевания от первых его проявлений до момента обследования.

Вариант вопросов:

1. В течение какого времени считает себя больным?

2. Когда, где и при каких обстоятельствах заболел впервые?

3. С каких ощущений, жалоб началось заболевание?

4. Факторы, способствующие началу заболевания?

5. Первое обращение к врачу, результаты проводившихся исследований, диагноз заболевании, лечение в тот период, его эффективность.

6. Последующее течение заболевания:

А) динамика начальных симптомов, появление новых симптомов и дальнейшее развитие всех признаков заболевания.

Б) частота обострений, длительность ремиссий, осложнения заболевания

В) применявшиеся лечебные и диагностические мероприятия (стационарное или амбулаторное обследование и лечение, медикаментозные средства, физиотерапия, санаторно-курортное лечение и др.). Результаты диагностических исследований (ОАК, ОАМ, б/х крови, ЭКГ, данные рентгенологического исследования и т. д.)

Г) эффективность проводившейся терапии

Д) трудоспособность за период заболевания

IV. ИСТОРИЯ ЖИЗНИ (Anamnesis vitae)

1. Краткие биографические данные: год и место рождения, в какой семье рос, каким ребенком по счету, как рос и развивался.

2. Образование: неполное или полное среднее, начальное профессиональное, специальное среднее или высшее.

3. Военная служба, участие в боевых действиях,(если был освобожден или демобилизован, то указать по какой причине).

4. Семейно-половой анамнез: для женщин - начало менструаций, их периодичность, продолжительность, количество отделении, болезненность. Начало половой жизни. Возраст вступления в брак. Беременность, роды и аборты(самопроизвольные и искусственные), их количество и осложнения. Климакс и его течение. Время окончания менструации (менопауза).

Для мужчин - начало половой жизни, возраст вступления в брак.

Семейное положение в настоящий момент. Количество детей.

5. Трудовой анамнез: с какого возраста, кем и где начал работать. Дальнейшая трудовая деятельность в хронологической последовательности с указанием мест работы и должностей. Условия и режим труда (ночные смены, пребывание на сквозняке, длительное статическое напряжение, физическое и психоэмоциональное напряжение, температурный режим и т.д.). Профессиональные вредности (воздействие токсических, химических, соединений, пыли, ионизирующего излучения и др.)

6. Бытовой анамнез: жилищные и санитарно-гигиенические условия в быту (площадь помещения, их характеристика, наличие удобств). Количество проживающих на данной площади лиц. Климатические условия. Пребывания в зонах экологических бедствий.

7. Режим отдыха. Питание: режим и регулярность питания, характер и разнообразие пищи, её калорийность и т.д. Достаточный ли сон и отдых в целом. Бывает ли на свежем воздухе. Занятия спортом.

8. Вредные привычки: курение, с какого возраста, в каком количестве. Алкоголь, с какого возраста, в каком количестве. Наркотики. Токсикомания.

9. Перенесенные заболевания в хронологической последовательности: излагаются все перенесенные заболевания, операции, травмы, ранения, контузии с указанием возраста пациента, длительность и тяжесть их течения, наличие осложнений и проводившегося лечения. Особо указать на перенесенные или имеющиеся инфекционные заболевания: ВИЧ, венерические болезни, туберкулез, гепатиты. Отметить переливалась ли ранее кровь, были ли реакции на переливание.

10. Эпидемиологический анамнез: контакты с инфекционными и лихорадящими больными. Животными; пребывание в эндемическом или эпизоотическом очаге; укусы насекомых и животных;

11. Аллергологический анамнез: непереносимость различных медикаментов, вакцин и сывороток, пищевых продуктов. Наличие аллергических реакций (вазомоторного ринита, крапивницы, отека Квинке, сывороточной болезни), причины этих реакций и их сезонность.

12. Страховой анамнез: длительность последнего больничного листа, общая продолжительность больничных лисов по данному заболеванию за последний календарный год. Инвалидность (причина, с какого возраста, группа инвалидности). Страховой полис.

V. НАСЛЕДСТВЕННОСТЬ

VI. НАСТОЯЩЕЕ СОСТОЯНИЕ (Status praesens)

ОБЩИЙ ОСМОТР

Лучше всего проводить при дневном свете или при лампах дневного света. Осмотр туловища и грудной клетки поводят в вертикальном положении, живот в горизонтальном.

А. Общее состояние (удовлетворительное, средней тяжести, тяжелое, тяжелое, крайне тяжелое). Температура тела (степень повышения температуры и тип температурной кривой).

Б. Состояние сознания. Ясное сознание.

Нарушения (расстройства) сознания(непродуктивные формы):

1) Ступор (оглушение) -- больной плохо ориентируется в окружающей обстановке, на вопросы отвечает с опозданием. Подобные состояния наблюдаются при некоторых отравлениях, контузиях.

2) Сопор (спячка) - больной как бы спит, выход из этого состояния при громком оклике или тарамошении за плечи, при этом все рефлексы сохранены.

3) Кома - бессознательное состояние, характеризующиеся полным отсутствием реакции на внешние раздражители, отсутствием рефлексов. Может развиться внезапно или постепенно.

Качественные нарушения (продуктивные формы):

1) помрачение сознания (ирритативные расстройства -- бред, галлюцинации),

2) спутанность сознания.

В. Положение больного:

1) Активное положение свойственно больным со сравнительно легким течением заболевания. Больной легко изменяет свое положение в зависимости от обстоятельств.

2) Пассивное положение наблюдается при бессознательном состоянии больного или в случае крайней слабости, когда пациент на может самостоятельно повернуться, сесть и т.д.

3) Вынужденное положение. Его больной занимает для облегчения своего состояния. (Ортопноэ, поза «легавой собаки» и т.д.).

Г. Выражение лица (не отражающее каких-либо болезненных процессов, тоскливое, возбужденное, безразличное). Особенности лица [изменение черт лица (лица-«маски» -- лицо Гиппократа, Корвизара, Базедова, митральное, почечное, лунообразное и т.д.).

Шея. «Пляска каротид». Симптомы Альфреда и Мюссе.

Щитовидная железа (степень и характер увеличения).

Запах тела больного и выдыхаемого им воздуха.
Д. Рост, масса тела, индекс массы тела (индекс Кетле - вес(кг)/рост (м2), окружность живота (талии). Телосложение (правильное, неправильное; крепкое, среднее, слабое).

Конституциональный тип:

Астенический тип характеризуется значительным преобладанием продольных размеров тела над поперечными. Сердце и паренхиматозные органы относительно не больших размеров. Легкие удлиненные, диафрагма располагается низко. Кишечник короткий. АД, перистальтика и секреция желудка понижены. Может быть понижены гемоглобин, сахар, функции надпочечников и половых желёз. Функция щитовидной железы умерено повышена. Эпигастральный угол острый.

Гиперстенический тип характеризуется значительным преобладанием поперечных размеров тела над продольными. Туловище длиннее конечностей, живот увеличен. Сердце и паренхиматозные органы больших размеров. Легкие короткие, диафрагма располагается высоко. Шея короткая и толстая. АД, перистальтика и секреция желудка повышены. Могут быть повышены гемоглобин, сахар, функции надпочечников и половых желёз. Функция щитовидной железы умерено понижена. Эпигастральный угол тупой.

Нормостенический тип. Промежуточное состояние между астеническим и гипертеническим типами. Характерно пропорциональное телосложение. Эпигастральный угол равен 90*.
Е. Кожа и слизистые оболочки: окраска кожи и видимых слизистых оболочек (цианоз центральный или периферический, желтуха). Влажность кожи, ее тургор, эластичность, сыпи, кровоизлияния, симптом Лукина, пятна Джейнуэя, рубцы, шелушение, язвы, «сосудистые звездочки». Волосы и ногти («часовые стекла»).
Ж. Подкожная жировая клетчатка, степень развития подкожной жировой клетчатки (чрезмерная, умеренная, слабая). Характер распределения жира (центральный -- абдоминальный и периферический -- бедреный типы ожирения). Толщина кожной складки (в см) у нижнего угла лопатки и на животе (на уровне пупка). Отеки: локализация, плотность. Подкожная эмфизема.
3. Лимфатические узлы (подчелюстные, над- и подключичные, шейные, подмышечные, паховые): прощупываемость, величина, форма, консистенция, подвижность, болезненность, спаянность друг с другом и с подлежащими тканями.

И. Мышцы: развитие (хорошее, удовлетворительное, атрофия, болезненность при ощупывании, тонус, уплотнения, асимметричность отдельных мышечных групп). Контрактура Дюпюитрена.

К. Кости (позвоночник, ребра, трубчатые): искривления, утолщения, узуры, болезненность при ощупывании и поколачивании. Барабанные пальцы.

Л. Суставы: конфигурация, припухлость (окружность, в см), изменение наружных покровов, болезненность при ощупывании и движении. Функция суставов: сохранена, нарушена (активные и пассивные движения, анкилоз), хруст при движении. Наличие выпота в суставах. Узелки Габердена.

СИСТЕМА ОРГАНОВ ДЫХАНИЯ

ЖАЛОБЫ

ОСМОТР Форма носа, гортани, шеи, форма грудной клетки, ее деформация, асимметрия. Тип, ритм, частота и глубина дыхания, характер одышки (экспираторная, инспираторная, смешанная), равномерность и симметричность дыхательных движений обеих сторон грудной клетки. Участие дополнительной дыхательной мускулатуры в акте дыхания.

ПАЛЬПАЦИЯ грудной клетки: резистентность, болезненные места, отечность кожи, голосовое дрожание (одинаковое с обеих сторон, ослабленное, усиленное с указанием места изменения). Палытаторное восприятие шума трения плевры.
ПЕРКУССИЯ ЛЕГКИХ данные сравнительной перкуссии: характер перкуторного звука (ясный, легочный, коробочный, тимпанический, тупой, звуки смешанного характера -- притупленный и притупленно-тимпанический). Данные топографической перкуссии: высота стояния верхушек спереди и сзади, ширина верхушечных полей (поля Крёнига), нижние границы легких, активная подвижность нижнего края легких. Полулунное пространство Траубе.

АУСКУЛЬТАЦИЯ Основные дыхательные шумы: везикулярное («нормальное») дыхание (ослабленное, усиленное, викарное, жесткое, с удлиненным выдохом); бронхиальное, или ляринготрахеальное, дыхание (инфильтрационное, компрессионное, амфорическое). Бронховезикулярное, или везикулобранхиальное, дыхание. Побочные (дополнительные) дыхатель¬ные шумы: хрипы сухие (свистящие, гудящие) и влажные (с указанием калибра и звучности); крепитация; шум трения плевры. Бронхофония (неизменная -- одинаковая с обеих строи; пекторилоквия, эгофония).

СИСТЕМА ОРГАНОВ КРОВООБРАЩЕНИЯ

ЖАЛОБЫ

ОСМОТР сердечной области: сердечный горб, видимая пульсация в области сердца, основания сердца, яремной ямки, подложечной области. Осмотр артерий и вен: «пляска каротид», извитость артерий, наполнение и пульсация шейных вен в покое и при пробе Плеша.

ПАЛЬПАЦИЯ верхушечный толчок, его локализация, ширина, сила, высота, направление (выпячивающий, втягивающий); сердечный толчок; дрожание в области сердца -- «кошачье мурлыканье» , его локализация и отношение к сердечному циклу.

ПЕРКУСИЯ сердца: границы относительной тупости сердца (правая, левая, верхняя), конфигурация тупости (нормальная, митральная, аортальная, трапециевидная), размеры поперечника в см, границы абсолютной тупости сердца (правая, левая, верхняя), ширина сосудистого пучка в см.

АУСКУЛЬТАЦИЯ сердца (проводится по 6 точкам: 4 основным и 2 дополнительным).

Тоны сердца: громкость (нормальной громкости, усиленные, ослабленные), расщепление и раздвоение, III и IV тоны сердца. Наличие акцента II тона на основании сердца (на аорте или на легочной артерии). Щелчок открытия митрального клапана (ритм перепела). Маятникообразный ритм, эмбриокардия. Ритм галопа (пресистолический, протодиастолический, сум-мационный галоп). Систолический щелчок (клик). Шумы: локализация, отношение к фазам сердечного цикла (систолические, диастолические -- раннние, задержанные, поздние диастолические, или пресистолические) громкость, характер, тембр, продолжительность, направление проведения. Симптом Риверо Карвалло. Экстракардиальные шумы (шум трения перикарда, плевроперикардиальный шум).

ИССЛЕДОВАНИЕ СОСУДОВ

Свойства пульса на лучевых артериях.

Синхронность, одинаковость выраженности пульса на обеих руках (симптом Попова--Савельева), частота, ритм, напряжение, наполнение, величина, симметричность, форма пульса. Дефицит пульса. Капиллярный пульс.

Пальпация аорты (в яремной ямке, брюшной аорты). Исследование венного пульса.

Аускулътация сосудов: аускультация сонных артерий, шум Виноградова--Дюрозье, шумы на других артериях, прием Куковерова--Сиротинша. Артериальное давление на обеих руках и ногах (в мм рт.ст.). Симптом Хилла.

ЖЕЛУДОЧНО-КИШЕЧНЫЙ ТРАКТ

ЖАЛОБЫ

ОСМОТР полость рта (зубы, десны, язык, глотка и миндалины), живот -- его конфигурация, окружность в см, состояние пупка, наличие расширенных подкожных вен («голова медузы»), движение брюшной стенки при акте дыхания, наличие рубцов, грыжевых образований.

ПЕРКУССИЯ характер перкуторного звука (тимпанический, притупленно-тимпанический), определение перемещающейся жидкости в полости живота.

ПАЛЬПАЦИЯ данные поверхностной пальпации -- состояние мышц живота (тонус, напряжение мышц, расхождение прямых мышц живота, грыжа), болезненность при пальпации и ее локализация, симптом Щеткина--Блюмберга, шум плеска, флюктуация; данные глубокой пальпации живота -- глубокой методичной скользящей пальпации по Образцо-ву-Стражеско (прощупываемость кишечника, большой кривизны желудка, пальпируемость привратника, расположение, форма, подвижность, болезненность, урчание и т.д.), пальпация поджелудочной железы, болевые точки.

АУСКУЛЬТАЦИЯ брюшной аорты, почечных артерий, выслушивание кишечных шумов, определение нижней границы желудка методами перкуторной пальпации, аускульто-аффрикции.

ПЕЧЕНЬ И ЖЕЛЧНЫЙ ПУЗЫРЬ

ЖАЛОБЫ

ОСМОТР выпячивание, деформация в области печени

ПЕРКУССИЯ размеры печеночной тупости по правой среднеключичной линии, срединной линии тела, левой реберной дуге (размеры печени по Курлову, в см).

ПАЛЬПАЦИЯ размеры печени, край, поверхность, консистенция, болезненность; желчный пузырь: его прощупываемость, болезненность, болевые симптомы холецистита (Кера, Ортнера, Мюсси).

СЕЛЕЗЕНКА

ЖАЛОБЫ

ОСМОТР выпячивание, деформация в области селезенки.

ПЕРКУССИЯ перкуторные границы селезенки.
ПАЛЬПАЦИЯ размеры, консистенция, характер края и поверхности

АУСКУЛЬТАЦИЯ(для выявления периспленита).

ПОДЖЕЛУДОЧНАЯ ЖЕЛЕЗА

ЖАЛОБЫ

ПАЛЬПАЦИЯ

СИСТЕМА ОРГАНОВ МОЧЕОТДЕЛЕНИЯ

ЖАЛОБЫ

ОСМОТР области почек.

ПЕРКУССИЯ определение верхнего края мочевого пузыря.

ПАЛЬПАЦИЯ почек, мочевого пузыря. Болезненность при пальпации в области почек, симптом Пастернацкого.

ЭНДОКРИННАЯ СИСТЕМА

ЖАЛОБЫ

ОСМОТР И ПАЛЬПАЦИЯ щитовидной железы на наличие токсического зоба.

НЕРВНАЯ СИСТЕМА И ОРГАНЫ ЧУВСТВ

ЖАЛОБЫ

ОСМОТР

VII. ПРЕДВАРИТЕЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ И ЕГО ОБОСНОВАНИЕ

Указать, в соответствии с классификацией, название основного заболевания, его форму, стадию, осложнения

VIII. ПЛАН ОБСЛЕДОВАНИЯ

IX. ДАННЫЕ ЛАБОРАТОРНЫХ, ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫХ МЕТОДОВ ИССЛЕДОВАНИЯ И КОНСУЛЬТАЦИИ СПЕЦИАЛИСТОВ (терапевта, кардиолога, невропатолога и др.).

Дать оценку полученных результатов анализов - норма или патология

Х. КЛИНИЧЕСКИЙ ДИАГНОЗ И ЕГО ОБОСНОВАНИЕ

· основное заболевание;

· сопутствующие заболевания;

· осложнения.

Обоснование клинического диагноза путем последовательного рассмотрения полученных данных (анамнестических, объективных, лабораторных и др.).

XI. ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ

Обоснование клинического диагноза путем последовательного рассмотрения полученных данных (анамнестических, объективных, лабораторных и др.).

XII. ЭТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗ

XIII. ПЛАН ЛЕЧЕНИЯ И ЕГО ОБОСНОВАНИЕ

o Особенности основного заболевания (частота, распространенность и т.п.) по лекционным и литературным данным. Особенности течения заболевания у курируемого больного.

o Этиология и патогенез заболевания и его особенности у курируемого больного.

o Патологоанатомические и патофизиологические изменения при данном заболевании, их особенности у курируемого больного.

o Принципы консервативного и оперативного лечения. Выбор лечебных методов у курируемого больного: схема консервативного лечения, показания и противопоказания к хирургическому вмешательству. Обоснование выбора способа операции у данного больного, операционного доступа, метода обезболивания.

XIV. ДНЕВНИК

Дневник ежедневного наблюдения (общее состояние, гемодинамические показатели, температура тела; динамика изменений симптомов основного заболевания, состояния операционной раны).

XV. ЛИСТ ОСНОВНЫХ ПОКАЗАТЕЛЕЙ СОСТОЯНИЯ БОЛЬНОГО

XVI. ПРОГНОЗ

XVII. ЗАКЛЮЧИТЕЛЬНЫЙ КЛИНИЧЕСКИЙ ДИАГНОЗ

XVIII. ЭПИКРИЗ

Эпикриз: основные данные из жалоб, анамнеза, объективных данных и данных клинического обследования, на основании которых поставлен диагноз и определены показания к тому или иному методу лечения. Характер и эффективность проведенного лечения. В случае выполнения операции, указать ее характер и объем, дать описание выявленных изменений, оценить течение послеоперационного периода. Заканчивается эпикриз рекомендациями и прогнозом течения заболевания в отношении жизни, трудоспособности на ближайший и отдаленный периоды (на основании литературных данных и применительно к данному больному).

Предоперационный эпикриз (пишется в дневнике наблюдений накануне операции):

o Фамилия и возраст больного, характер поступления больного (экстренный, плановый) и дата госпитализации;

o Основное заболевание, этапы его развития, клинические проявления и их выраженность;

o Основные данные обследования, включая лабораторные, инструментальные и др.;

o Характер и выраженность сопутствующей патологии;

o Характер предоперационной подготовки, ее эффективность;

o Состояние пациента в день перед операцией, включая statu localis;

o Обоснование необходимости хирургического лечения, оценка имеющихся противопоказаний, хирургического и анестезиологического риска вмешательства;

o Планируемый объем операции, вид обезболивания;

o Информированность пациента или его родственников о возможном риске планируемого вмешательства и их согласие на операцию.

Протокол операции (пишется в дневнике ежедневного наблюдения в день операции).

XIX. СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

1. Библиографический список: Монографии и учебники, практические руководства и учебные пособия; научные статьи; электронные источники информации (Internet-адреса, CD и др.).