16

План

• Вступ 3
• 1. Епідеміологія 4
• 2. Етіологія і патогенез 4
• 3. Клінічні ознаки і симптоми 6
• 4. Діагноз і клінічні дослідження, що рекомендуються 8
• Хірургічне лікування 14
• Висновок 15
• Використана література 16

Вступ

Виразкова хвороба - хронічне захворювання основним морфологічним проявом якого є рецидивуюча виразка шлунку або дванадцятипалої кишки, як правило, виникаюча на фоні гастриту, викликаного інфекцією Helicobacter pylori. Важливо підкреслити, що медицина завжди розділяла виразкову хворобу і симптоматичні виразки слизової оболонки шлунку і дванадцятипалої кишки. Такі виразки можуть виникати при ендокринній патології, при стресах, гострих або хронічних порушеннях кровообігу, алергії, при прийомі нестероїдних протизапальних засобів (НПЗП). В англомовній літературі часто вживається термін "пептична виразка" для позначення власне виразкової хвороби, і симптоматичної виразки слизовї оболонки шлунку і дванадцятипалої кишки. Так, етіологічними чинниками пептичної виразки називаюь і НПЗП, Н. руlori і гіперсекрецию соляної кислоти.

1. Епідеміологія

Виразкова хвороба вважається досить розповсюдженим захворюванням. Передбачається, що 8-10% населення хворіє цим захворюванням.

За даними МОЗ України захворюваність виразковою хворобою шлунку і дванадцятипалої кишки в Україні в 2005 р. склала 160 чол. на 1000 населення.

Основні принципи обстеження та фармакотерапії пацієнтів з виразковою хворобою шлунку і дванадцятипалої кишки:

1. Аналіз клінічної картини

2. Типові симптоми

3. Симптоми, які вказують на можливі ускладнення виразкової хвороби.

4. Гастроскопія при необхідності

5. Діагностика Н. руlory.

6. Ремісія хвороби

7. Діагноз ускладнення виразкової хвороби.

8. Заходу щодо ліквідації ускладнення виразкової хвороби

9. Терапія щодо знищення Н. руlory

10. Контроль ефективності терапії

11. Відсутність рецидивів виразкової хвороби

2. Етіологія і патогенез

Згідно класичним уявленням виразка утворюється в результаті нарушения рівноваги між агресивними і захисними механізмами слизової оболонки шлунку і дванадцятипалої кишки. До агресивних чинників відносять соляну кислоту (ще на початку XX століття виникла формула "немає кислоти - немає виразки"), пепсин, жовчні кислоти.

До захисних - секреція слизу, вироблення простагландинів, оновлення клітинок эпітелію, адекватне кровопостачання слизової оболонки.

Вивчення мікроорганізма Н. руlori, яка є этіологічним чинником хронічного гастриту дозволило значною мірою уточнити уявлення про патогенез хвороби. Присутність Н.руlori завжди супроводжується морфологічними ознаками гастриту: неатрофічна інфільтрація епітелію і мононуклеарна інфільтрація. Після іррадікації інфекції ці морфологічні ознаки зникають. Таким чином хронічний неатрофічний гастрит виліковується після ліквідації Н. руlori. Етіологічне значення Н. руlori для хронічного гастриту визначається найважливішою роллю мікроорганізмів в патогенезі хвороби. Токсини запального інфільтрата грають істотну роль в пошкодженні слизової оболонки шлунку. Виникає запальний процес оболонки. У вогнище запалення з кровоносних судин мігрують лейкоцити. Активовані макрофаги секретують інтерферон і чинник некрозу, що поглинає нові клітини, що беруть участь в запальній реакції. Метаболіти активних форм кисню виробляється нейтрофілами, пошкоджують шлунковий епітелій. Слизова оболонка стає більш чуттєвою до агресивної дії кислотно-пептичного чинника.

Розвиток виразкової хвороби шлунку або дванадцятипалої кишки залежать від різновиду хронічного гастриту, який, у свою чергу, багато в чому залежить від місця розповсюдження Н. руlori на слизовій оболонці шлунку і дванадцятипалої кишки. Виразка дванадцятипалої кишки виникає на фоні гастродуоденіта, а розповсюдження на слизовій оболонці дванадцятипалої кишки Н. руlori можливе після формування в ній вогнищ шлункової метаплазії у відповідь на кислотну агресію. Вказане припущення, що первинним чинником руйнуванням слизової оболонки при виразковій хворобі дванадцятипалої киши є вогнища метаплазії з адгезуанням Н. руlori і запальними змінами. Виразки шлунку формуются на фоні дифузного гастриту переважно тіла шлунка, при якому слизова оболонка, "ослаблена" запаленням, підлягає ушкоджувальній дії факторів агресії, навіть при нормальній секреції соляної кислоти.

Останніми роками досліджені деякі молекулярні механізми, які спричиняють послаблення репаративної регенерації шлункового епітелію, в результаті чего інфекція Н. руlori призводить до сповільнення загоєння виразки шлунку і дванадцятипалої кишки. Виявилося, що Н. руlori тісно пов'язаний з чинниками агресії при виразковій хворобі. Н. руlori можливо, безпосередньо, а можливо. і опосередковано через моноцити і лімфоцити запального інфільтрату призводить до дисгармонії у взаємодії клітин, продукуючих гастрин, і клітин продукуючих соматостатин, які відіграють важливу роль в регуляції функцій парієнтальних клітин.

Найважливішим результатом іррадикації инфекції Н. руlori є зниження частоти рецидивів виразкової хвороби, що служить головним підтвердженням ролі інфекции в патогенезі захворювання. У пацієнтів з виразковою хворобою шлунку і дванадцятипалої кишки після эфективної антигелікобактерної терапії загострення захворювання в подальших роках життя спостерігається не більше ніж в 5% випадків в рік, тоді як відсутність такого лікування, призводить до значно частіших загострень та рецидивів (протягом року рецедиви виникають в 50-80% випадків.)

3. Клінічні ознаки і симптоми

Діагностика загострення захворювання не викликає утруднень, оскільки в більшості випадків симптоматика типова. При локалізації виразки в дванадцятипалій кишці характерні позні (через 1-1/2 г. після їжі), нічні, "голодні" болі в епігастральній області або правому підребер'ї, які проходять після їжі, прийому антацидних ЛЗ, ранітидина, омепразола. Можливе виникнення блювання кислим вмістом шлунку; після блювоти пацієнти відчувають полегшення (деякі з них самостійно викликають блювоту для зменшення болів). Переважні прояви хвороби - нудота, печія, відрижка. Але зустрічаються випадки з нетиповими симптомами: відсутність характерного больового синд­рому, відсутність сезонних загострень. Проте ці прояви не виключають даного діагнозу. Складно виявити і правильно розпізнати так звані "німі" загострення захворювання, а, за даними деяких авторів, безсимптомні рецедиви зустрічаються майже у 50% пацієнтів з виразкою шлунку і дванадцятипалої кишки, підтвердженими при інструментальном обстеженні.

Важливо відзначити, що можливі різні серйозні ускладнення виразкової хвороби шлунку та дванадцятипалої кишки:

- кровотеча;

- перфорація;

- часте виникнення виразки;

- клінічна картина;

- стеноз дванадцятипалої кишки 10-15%;

- блювота з домішкою яскраво-червоної крові до блювотних масам або у вигляді авової гущі;

- симптоми гострої крововтрати 6-20%.

Клінічна картина залежить від глибини проникнення виразки і органу, залученого в процес.

У міру декомпенсації стенозу іде наростання блювоти (у тому числі з'їденої напередодні їжею), відрижка тухлим, виснаження. Частота цих ускладнень останніми роками мало вивчена.

Ризик злоякісної трансформації при цьому захворюванні невеликий. При першому виявленні виразки в шлунку принципове значення має ретельна морфологічна верифікація діагнозу для виключення первинно-виразкової форми раку шлунку.

Основні групи ЛЗ які використовують для лікування виразкової хвороби шлунку та дванадцятипалої кишки.

Антибактеріальні ЛЗ:

- Амоксицилін;

- Кларитроміцин;

- Фромілід;

- Метронідазол;

- Тетрациклін;

- Тінідазол;

Блокатори Н2-гістамінових рецепторів:

- Ранітидин;

- Фамотидин;

Інгібітори протонної помпи:

- Лансопразол;

- Ланзап;

- Омепразол;

- Омез;

- Ромесек;

- Ультоп;

- Пантопразол;

- Нексіум.

Комплексні ЛС:

- Омепразол + кларитроміцин + тінідазол;

- Пілобакт.

4. Діагноз і клінічні дослідження, що рекомендуються

Симптоматика захворювання достатньо яскрава і поставити діагноз не представляє затруднень в типовому випадку. Дані, отримані при огляді пацієнта з неускладненою виразковою хворобою мізерні: визначаються біль та неприємні відчуття при пальпації в епігастральній області позитивнийсимптом Менделя (біль при битті в епігастральній області). Поява шуму плескоту при поштовхоподібному натисканні на черевну стінку через 7-8 г. після їжі свідчить про порушення евакуації їжі з шлунку. Признаки перитоніту з'являються при перфорації виразки шлунку і дванадцятипалої кишки. Показники загального і біохімічного аналізу крові при неускладненій виразковій хворобі, як правило, в межах норми. Залізодефіцитна анемія може свідчити про гостру крововтрату або хронічної крововтрати. Лейкоцитоз можливий при перфорації або пенентрації виразки. Гіперамілаземія у пацієнта з вираженими болями в епігастральній області і анамнезом виразки часто свідчить про пенентрацію виразки в підшлункову залозу.

Позитивна реакція калу на скриту кров нерідко спостерігається при загостренні.

Широке розповсюдження гастроскопії полешило діагностику виразкової хвороби, дало можливість точно оприділити локалізацію виразки та взяти пробу тканин оболонки шлунку і дванадцятипалої кишки або у фазу ремісії виявити деформацію рубцю, здійснити контроль загоєння виразки провести забір матеріалу для цитологічного або гістологічного досліджения, лікувати ускладнення захворювання.

Рентгенологічне дослідження шлунку і дванадцятипалого кишкн останнім часом застосовується рідше, оскільки ендоскопічному методу надається перевага. Прямою рентгенологічною ознакою загострення виразковії хвороби є виявлення "ніші" (дефекту заповнення) шлунку або дванадцятипалого кишки. Даний метод дозволяє оцінити моторну функцію цих органів. Повний діагноз виразкової хвороби повинен включати об'єктивні відомості про наявність інфекції Н. Руlori.

Диференціальний діагноз

Скарги при виразковій хворобі і при функціональній диспепсії можуть був абсолютно однаковими. Виявлення або невиявлення язви (рубцово-виразкової деформації) при эндоскопічному дослідженні дозволить точно встановити діагноз.

При виявленні виразки шлунку або дванадцятипалої кишки у пацієнтів з поєднаним захворюваннями внутрішніх органів, ендокринних залоз, нервової системи, у приймаючих кортикостероїди і НПЗП у пацієнтів відділення інтенсивної терапії необхідно виключити симптоматичні виразки шлунку і дванадцятипалої кишки.

Велика відповідальність покладається на лікаря при диференціальному діагнозі між виразкою і первинно-виразковою формою раку шлунку: множинні биопроби з країв язви і, можливо неоднократное їх узяття дадуть можливість морфологу зробити точний висновок.

Загальні принципи лікування:

Пацієнтам з виразковою хворобою шлунка, і дванадцятипалої кишки як при загостренні захворювання, так і в період ремісії, а також після маніпуляцій, направлених на лікування ускладнення захворювання необхідно призначати адекватну терапію для іррадикації інфекції Н. Руlori.

У виборі лікувальної тактики слід спиратися на рекомендації конференції (2000 р.), на якій була розроблена і прийнята угода по сучасних підходах до діагностики і іррадикації інфекції Н. руlori, відповідаюча принципам доказової медицини. Згідно угоді, основним показом до антигелікобактерної терапії є виразкова хвороба. Особливо відзначено, що іррадикаційна терапія при виразковій хворобі являється необхідним лікувальним міроприємством, і обгрунтованість її використання при цьому захворюванні базується на доказанных наукових фактах.

Підсумковий документ Маастріхтської конференції вперше пропонує планувати антигелікобактерну терапію, враховуючи можливість її неефективності. Тому таке лікування розглядається як єдиний блок передбачаючий не тільки іррадикаційну терапію першої лінії, але і в випадку збереження Н. руlori - другої лінії одночасно.

В Другому Маастріхтському договорі підкреслюється, що при неускладненій виразковій хворобі дванадцятипалої кишки немає необхідності продовжувати антисекреторну терапію після проведення курсу іррадикаційної терапії.

Результати клінічних досліджень свідчать, що після ефективного іррадикаційногоо курсу і загоєння виразки подальша лікарська терапія не потрібна.

Рекомендується також проводити діагностику інфекції Н. Руlori у пацієнтів з виразковою хворобою, одержуючих підтримуючу або курсову терапію антисекреторними засобами, і при необхідності призначати антибактеріальне лікування. Проведення іррадикації Н. Руlori у таких випадках дає істотний экономічний ефект у зв'язку з припиненням довготривалого прийому антисекреторних ЛЗ.

Терапія антисекреторними ЛЗ. ЛЗ доцільно приймати в наступних випадках:

- при виразковій хворобі протягом ограниченного часу, необхідного для встановлення діагнозу і підтверждения інфекції Н. Руlori, перед початком курсу іррадикаційної терапії Н. Руlori;

- при загостренні хвороби а також при важкому загостренні протікаючої на фоні важких супутніх захворювань виразкової хвороби після курсу фррадикаційної терапії протягом 2-5 тижнів для досягнення більш ефективного загоєння виразки;

- у пацієнтів з виразковою хворобою при доведеній непереносимості компонентів для іррадикації Н. Руlori (наприклад, відомі важкі аллергічні реакції на амоксицил-лін і/або кларитроміцин);

- при симптоматичних виразках, в патогенезі яких Н. Руlori не грає вирішальної ролі. Форма виразкової хвороби, не обумовлена Н. Руlori (можливо, пов'язана із спадковою схильністю слизової оболонки шлунку і дванадцятипалої кишки до виразки у відповідь на стресові ситуації), складає 5-10% від всіх випадків захворювання. В нашій країні розповсюдження Н. Руlori дуже високе. Знайти пацієнта з виразковою хворобою без Н. Руlori практично неможливо.

Головна мета лікування, направлена на ліквідацію Н. Руlori при виразковій хворобі, а також запобігання рецидивів захворювання. Сучасні антисекреторні ЛЗ дозволяють успішно купіювати симптоми захворювання і добиватися заживления виразки. Так, примінення блокаторів Н2-рецепторів ранітидина (300 мг/д) або фамотидина (40 мг/д) дозволяє добитися рубцювания виразки дванадцятипалої киши за 4-6 тижні лікування у 80-95% пацієнтів, рубцювання виразки шлунку за 8 тижнів лікування - у 90%.Однак ефективне лікування загострення захворювання антисекреторними ЛЗ не означає запобігання загострень хвороби надалі. Для цього в 70-90 р. минулого століття була розроблена тактика підтримуючої терапії блокаторами Н2-рецепторів. В більшості досліджень при підтримуючій терапії використовувалася половинна доза блокаторів Н2-рецепторів (хоча повна стандартна доза, як правило, була більш ефективною). Так, за даними 1992 р. серед 464 пацієнтів з виразковою хворобою, які на протязі 9 років щодня приймали ранітидин в підтримуючій дозі (150 мг/д), у 81% симптоми, які могли свідчити про загострення захворювання, були відсутні. За даними рецидиви виразки виникають в 20-30% випадків, а без застосування лікування - в 80%. Використовують ЛЗ для підтримуючої терапії з метою запобігання рецидивів виразкової хвороби,таким чином може бути використана як стандартна доза омепразола (20 мг/д) так і половина стандартної дози (10 мг/д), хоча велика доза виявилася більш эфективною і статистично значно переважала ранітидин в дозі 150 мг/д. Антацидні ЛЗ мають в терапії хвороби допоміжне значення: їх призначають при необхідності додаткового посилення дії базових ЛЗ.

Схема іррадиційної терапії Н. Руlori - першої лінії - складається з трьох ЛЗ і призначаються не менше ніж на 7 днів.

Схема 1

Лансопразол всередину 30 мг 2 р/д або Омепразол всередину 20 мг 2 р/д або Пантопразол всередину 40 мг 2 р/д або Езомепразол всередину 20 мг 2 р/д або Кларитроміцин всередину 500 мг 2 р/д або Амоксицилін всередину 1000 мг 2 р/д

Схема 2

Лансопразол всередину 30 мг 2 р/д або Омепразол всередину 20 мг 2 р/д або Пантопразол всередину 40 мг 2 р/д або Езомепразол всередину 20 мг 2 р/д або Кларитроміцин всередину 500 мг 2 р/д, Метронідазол всередину 500 мг 2 р/д або Тінідазол всередину 500 мг 2 р/д.

Поєднання кларитроміцину з амоксициліном є ефективніше, ніж кларитроміцинк з метронідазолом, оскільки воно може сприяти досягненню кращого результату при призначенні терапії другої схеми. При неефективності лікування назначают резервну чотирьохкомпонентну схему - солей вісмуту плюс двох антимиікробних ЛЗ, і розраховану не менше ніж на 7 днів:

Лансопразол всередину 30 мг 2 р/д або Омепразол всередину 20 мг 2 р/д або Пантопразол всередину 40 мг 2 р/д або Езомепразол всередину 20 мг 2 р/д

Вісмуту субцитрат колоїдний всередину 120 мг 4 р/д

Метронідазол всередину 500 мг 3 р/д

Тетрациклін всередину 500 мг 4 р/д

Альтернативні схеми лікування

Терапію при виразковій хворобі дванадцятипалої кишки призначають на 2-4 тижні, при виразковій хворобі шлунку на 4-6 т, потім - підтримуюча терапія на тривалий термін. Одночасно назначають блокатори Н2-рецепторів при виразковій хворобі дванадцятипалої кишки на 4 т, при виразковій хворобі шлунку - на 8 т, потім - підтримуюча терапія на тривалий термін.

Лансопразол всередину 30 мг (підтримуюча терапія -15 мг) 1 р/д або Омепразол всередину 20 мг (підтримуюча терапія - 10 мг) 1 р/д або Пантопразол всередину 40 мг (підтримуюча терапія - 20 мг) 1 р/д або Рабепразол всередину 20 мг (підтримуюча терапія -10 мг) 1 р/д або Езомепразол всередину 40 мг (підтримуюча терапія - 20 мг) 1 р/д Ранітідін всередину 300 мг 1 р/д, потім 300-150 мг 1 р/д або Фамотидин всередину 40 мг 1 р/д, потім 40-20 мг 1 р/д

Хірургічне лікування

В даний час завдяки хорошим успіхам терапии у пацієнтів з виразковою хворобою, хірургічні підходи використовуються лише при ускладнених формах захворювння.

Перед призначенням антигелікобактерного лікування, не дивлячись на те, що інфекція Н. Руlori виявляється при локалізації виразки в дванадцятипалій кишці більш ніж в 95% випадків, вважається необхідним підтвердити її наявність хоча б одним методом. Коли не проводять пацієнту з виразковою хворобою дослідження для виявлення Н. Руlori і при позитивній реакції не назначить іррадикаційну терапію - значить серйозно порушити загальноприйнятий стандарт медичної допомоги, який створений завдяки доказовій медицині. Слід звернути увагу на те, що цілий ряд ЛЗ, які застосовували в 80-90-і р. минулого століття, посилаючись на їх "репаративну дію", зараз не використовуються.

Висновок

Ефективність лікування виразкової хвороби оцінюється по зникненню больового і диспептичного синдромів, а також по динаміці ендоскопічної картини - рубцюванню виразки. Проте вирішальне значення для оцінки эфективності лікування і прогнозу має зникнення Н. Руlori.

Успішна іррадикація інфекції Н. Руlori радикально міняє перебіг захворювання, запобігаючи його рецидивам. Проведена безліч клінічних досліджень, які відповідають вимогам медицини, що базується на доказах які підтверджують цей факт: ефективна антигелікобактерна терапія скорочує число рецидивів виразкової хвороби не тільки в порівнянні з нелікованою хворобою, але і в порівнянні з постійною терапією антисекреторними ЛЗ.

За даними огляду, в якому проаналізовані дані 14 незалежних контрольованих досліджень, в яких брали участь пацієнти з виразковою хворобою дванадцятипалої кишки, і 5 досліджень, в яких брали участь пацієнти з виразковою хворобоюшлунку, при виразковій хворобі дванадцятипалої кишки після ефективної іррадикації Н. Руlori рецидиви спостерігалися в 6%, а при збереженні Н. Руlori - в 67% випадках, при виразковій хворобі шлунку - в 5 і 59% випадках відповідно.

Ефективна іррадикація Н. Руlori дозволяє усунути ризик розвитку повторної кровотечі при виразці дванадцятипалої кишки. Для порівняння слід нагадати, що ризик виникнення цього ускладнення при виразковій хворобі дванадцятипалої кишки після епізоду кровотечі без лікування підвищений в 10 разів, а при підтримуючій терапії блокаторами Н2-рецепторів складає близько 10%.

Використана література

1. Бахтеєва Т. Д., Жупанець І. А., Нальтова О. М. Іррадикація інфекції Н. Руlori і ремісія виразкової хвороби: Посібник. - Донецьк: "Норд - комп'ютер". - 2002.

2. Ивашкин В.Т. Іррадикація інфекції Н. Руlori і ремісія виразкової хвороби. Р. О. Сабадишин. Внутрішні хвороби. М. - Рівне - 2004.

3. Медична газета. Здоров'я України № 20 - 2006.

4. Сахарчук І. І., Ільницький Р. І. Лікування виразкової хвороби. - К., Здоров'я. 1985.