Рвота при острой патологии органов брюшной полости

Кафедра анестезиологии и реанимации

Зав. Кафедрой -

Преподаватель -

Реферат

Рвота при острой патологии органов брюшной полости

Выполнил:

2008ОПРЕДЕЛЕНИЕ ПОНЯТИЯ

Рвота - непроизвольное выбрасывание изо рта содержимого желудка или тонкой кишки, сопровождающееся повышенным слюноотделением и выраженными сокращениями грудных и брюшных мышц, нарушающими ритм дыхания. Чрезвычайно сильная рвота, возникающая при повышении внутричерепного давления, называется “фонтанирующей”.

ЭТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗ

Рвота является вторым по значимости синдромом при острой патологии органов брюшной полости. Тошнота и рвота тесно связаны между собой, хотя могут возникать независимо друг от друга. Тошноту следует расцени-вать как синдром, эквивалентный рвоте, т. к. порог раздражения, необходимый для возникновения последней, у разных людей явля-ется различным.

По патофизиологическому механизму различают три типа рвоты и тошноты.

· Рвота нервного (центрального) происхождения развивается при поражении ЦНС. Возникает внезапно, без предшествующих диспепсических расстройств, многократна, не приносит облегчения.

· Рвота периферического (рефлекторного) происхождения. “Желудочная” рвота вызывается раздражением рецепторов слизистой оболочки при попадании в желудок концентрированных растворов кислот или щелочей; лекарственных препаратов. Рефлекторная рвота развивается как симптом острого живота. Рвота периферического типа всегда приносит стойкое облегчение жалоб.

· Гематогенно-токсическая рвота. Возникает при метаболических нарушениях, заболеваниях обмена веществ, так же при бактериальной, вирусной или лекарственной интоксикации.

При анализе причины возникновения рвоты у внезапно забо-левшего пациента нужно помнить, что данный рефлекторный акт возможен при заболеваниях органов брюшной полости и при не-которых системных заболеваниях. Сама по себе длительная рвота может вызвать дегидратацию с электролитными расстройствами и метаболическим алкалозом.

При заболеваниях органов брюшной полости на первом месте по частоте возникновения внезапной рвоты находятся пищевые токсикоинфекции. Подтверждением данного диагноза является прием недоб-рокачественной пищи; аналогичные симптомы могут наблюдаться и у других членов семьи. В летнее время следует помнить о воз-можном отравлении, особенно у детей, ядовитыми грибами и рас-тениями.

Более подробно причины возникновения тошноты и рвоты рассматриваются в таблице.

НАИБОЛЕЕ ЧАСТЫЕ ПРИЧИНЫ ВОЗНИКНОВЕНИЯ ТОШНОТЫ И РВОТЫ

ДИАГНОСТИЧЕСКИЕ КРИТЕРИИ

Если же появлению рвоты предшествовало возникновение ост-рых болей в животе, часто с точным указанием времени их возник-новения, следует думать о хирургической патологии.

Рвота при заболеваниях органов брюшной полости, за исклю-чением острого гастрита, чаще всего является следствием:

* сильного раздражения нервных окончаний париетальной брю-шины и брыжейки (например, острый аппендицит, острый нек-роз поджелудочной железы, перекручивание кисты яичника);

* непроходимости органа, стенки которого содержат гладкую мус-кулатуру (кишечник, желчные пути, мочеточник);

* действия всосавшихся токсинов на мозговые центры.

При сборе анамнеза относительно рвоты следует уточнить сле-дующие характерные черты: 1) когда наступила (вместе с болью или позднее), 2) частота, 3) вид и содержимое рвотных масс.

Отношение болей и рвоты (когда наступила -- вместе с болью или позднее). Возникновение «ранней» рвоты сразу после болей характерно для внезапного раздражения брюшины или брыжейки. Это возможно при острой непроходимости мочеточника или при печеночной колике, остром панкреатите. При обтурационной не-проходимости двенадцатиперстной кишки рвота возникает в самом начале болезни вместе с болью. Она бывает частой и внезап-ной. При обтурационной непроходимости дистальных отделов тон-кого кишечника рвота может появиться через 3--5 часов. При не-проходимости толстого кишечника рвота вообще не наблюдается или она появляется поздно. При остром аппендиците боли опере-жают рвоту на 3--4 часа, однако этот период может быть длиннее (12--24 часа). Только в исключительных случаях рвота возникает вме-сте с болями. Почти никогда рвота не опережает болей.

Частота рвоты зависит от течения болезни. При остром ап-пендиците в начальный период частая рвота появляется тогда, ко-гда отдельный участок отростка раздувается, что грозит перфора-цией. Частая рвота в поздний период острого аппендицита обычно является симптомом распространения воспаления на брюшину.

Рвота не бывает вообще или она очень редка при кровотечении в брюшную полость (например, при внематочной беременности). При перфорации желудка и двенадцатиперстной кишки рвота появля-ется поздно, иногда через несколько часов. При обтурационной непроходимости толстого кишечника рвоты обычно не наблюдает-ся. При инвагинации толстого кишечника рвоты вначале нет, что заставляет ошибочно думать об отсутствии характерных признаков острого воспаления. При высоком месторасположении непроходи-мости тонкого кишечника рвота бывает частой. При остром некро-зе поджелудочной железы рвота возникает очень часто, иногда про-должается непрерывно.

Вид и содержимое рвотных масс. При остром гастрите, который часто симулирует острые заболевания органов брюшной полости, требующие оперативного вмешательства, рвотные массы состоят из пищевых масс, иногда смешанных с желчью. В случаях печеночной и почечной колик рвотные массы содержат желчь. При перекручи-вании кисты яичника у больных часто наблюдаются рвотные движения, однако количество рвотных масс невелико. При обтурацион-ной непроходимости тонкого кишечника характер рвотных масс изменяется в зависимости от периода, который прошел от появления непроходимости, и ее месторасположения. Характерным является постепенное изменение рвотных масс. В начальный период они со-стоят из содержимого желудка, затем появляются зелено-желтые, окрашенные желчью массы, которые со временем становятся тем-но-зелеными и, наконец, коричнево-черными, пахнущие калом. Коричнево-черные, с дурным запахом рвотные массы являются патогномоничными для далеко зашедшего процесса кишечной непро-ходимости как механической, так и динамической, что обычно встре-чается при продолжительном остром перитоните.

Длительная или интенсивная рвота вызывает осложнения, значимые для жизни больного.

Появляются тяжелые метаболические нарушения, в частности, алкалоз. В результате потери калия развивается гипокалиемия, что сопровождается мышечной слабостью, анурией, нарушением сердечного ритма. Также повышается вероятность разрывов слизистой оболочки пищевода и кардии желудка (синдром Мэллори-Вейсс) или трансмурального разрыва пищевода (синдром Бурхаве). Характерно появление в этом случае на фоне продолжительной и тяжелой рвоты сильной боли за грудиной, нарушения глотания и возникновение массивного желудочного кровотечения.

Головная боль, менингеальные знаки, нарушение психики или острая травма головы свидетельствуют о центральном механизме рвоты или тошноты. Если в анамнезе имеются сведения о головокружениях или присутствует нистагм, следует предположить вестибулярную патологию. Установлению причин способствует сведения о сопутствующих заболеваниях внутренних органов; психических заболеваниях или эмоциональных расстройствах, так как причиной тошноты и повторяющейся рвоты нередко является стресс или острая психогения. Иногда психогенная рвота является следствием глубокой психотической депрессии или истерии. В данном случае большое значение имеют сведения об острой психической травме и нарушение эмоционального состояния пациента на момент осмотра.

ОСНОВНЫЕ НАПРАВЛЕНИЯ ТЕРАПИИ

Лечение больных с острой рвотой следует начинать с введения назогастрального зонда и прекращения приема любых жидкостей и пищи.

Фармакотерапия направлена на коррекцию метаболических нарушений и водно-солевого обмена. Для устранения тошноты и рвоты до установления диагноза и проведения этиологического лечения часто требуется назначение симптоматической терапии.

Тошноту и рвоту, возникшую на фоне токсемии, лучевой терапии, переедания, лекарственных интоксикаций, а также вызванную парезом желудка, гастро-эзофагеальным рефлюксом, приемом морфина устраняют антагонисты рецепторов к дофамину - метоклопрамид (церукал, реглан) или домперидон (мотилиум) сохраняют противорвотный эффект до 12 ч. Разовая доза 10-20 мг, суточная доза 60-80 мг.

Рвоту центрального и вестибулярного генеза, в том числе, при беременности, при лучевой и химиотерапии купируют нейролептики из группы фенотиазина-тиэтилперазин разовая доза 6,5-10 мг внутрь, ректально или в/м; хлорпромазин. Режим дозирования препарата индивидуальный. Разовая доза 25-300 мг, суточная доза 600 - 1500 мг внутрь, при внутримышечном введении максимальная разовая доза составляет 150 мг; суточная - 1000 мг; прометазин: разовая доза составляет 12,5-25 мг, внутрь, в/м или ректально каждые 4-6 ч., максимальная суточная доза - 200 мг).

Антагонисты рецепторов к серотонину также предупреждают и устраняют рвоту и тошноту, индуцированную цитотоксической химиотерапией или лучевой терапией, а также развившуюся в послеоперационном периоде (ондансетрон (зофран, китрил), цизаприд (координакс)).

НАИБОЛЕЕ ЧАСТО ВСТРЕЧАЮЩИЕСЯ ОШИБКИ ТЕРАПИИ ТОШНОТЫ И РВОТЫ

Список литературы

1. Сумин С. А. НЕОТЛОЖНЫЕ СОСТОЯНИЯ. / 2-е изд., стереотип. -- Мо-сква, «Фармацевтический мир», 2000. -- 464 с.

2. КУРС ОБУЧЕНИЯ ПО НЕОТЛОЖНОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ - Медицинский центр Бостонского университета. Медицинский центр Массачусетского университета- 1995.

3. СПРАВОЧНОЕ РУКОВОДСТВО ДЛЯ ВРАЧА СКОРОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ - канд. мед. наук Т.Э.Азербаев, проф. Б.С.Брискин, докт. мед. наук С.Е. Белоглазова, канд. мед. наук Вахромеев А.В., проф А.Л. Верткин.