Острая надпочечниковая недостаточность

Кафедра эндокринологии

РЕФЕРАТ

Острая надпочечниковая недостаточность

Выполнил:

Надпочечники - парные эндокринные железы, расположенные ретроперитонеально над верхними полюсами почек на уровне Th 12 и L1 позвонков. У взрослого человека надпочечник имеет треугольную форму размером 4х2х0,3 см. Масса одного надпочечника 4-5 г. Надпочечники состоят из двух самостоятельных частей, имеющих различное эмбриональное происхождение:

1. из коркового вещества, на долю которого приходится 80% массы железы;

2. из мозгового вещества.

В коре надпочечников синтезируются стероидные гормоны (минералокортикоиды, глюкокортикоиды и андрогены). В хромаффинной ткани мозгового слоя образуются катехоламины.

Острая надпочечниковая недостаточность (ОНН) - неотложное со-стояние, возникающее в результате резкого снижения продукции гормо-нов корой надпочечников, клинически проявляющееся резкой адинами-ей, сосудистым коллапсом, постепенным затемнением сознания.

Этиология

Надпочечниковые или аддисонические кризы развиваются чаще у больных с первичным или вторичным поражением надпочечников. Реже встречаются у больных без предшествующих заболеваний надпочечников.

Развитие аддисонического криза может быть первым проявлением заболевания при латентно протекающей болезни Аддисона, синдроме Шмидта.

ОНН постоянно угрожает больным с двусторонней адреналэкомией, произведенной у больных болезнью Иценко-Кушинга и других со-стояниях. Отсутствие компенсации ХНН у этой группы больных, психи-ческие и физические стрессы, малые и большие операции, охлаждение могут приводить к развитию тяжелых по течению надпочечниковых кризов. Наиболее часто декомпенсация надпочечниковой недостаточно-сти встречается у больных синдромом Нельсона.

К заболеваниям, при которых возможны аддисонические кризы, от-носятся адреногенитальный синдром и изолированная недостаточ-ность секреции алъдостерона. У детей с сольтеряющей формой адреногенитального синдрома и у взрослых во время интеркурентных заболе-ваний и при экстремальных состояниях может возникать ОНН.

Развитие ОНН во время стрессовых ситуаций может происходить при вторичной надпочечниковой недостаточности: заболеваниях гипоталамо-гипофизарного происхождения и экзогенном введении кортикостероидов по поводу неэндокринных заболеваний.

Особую группу больных, потенциально подверженных ОНН, со-ставляют пациенты, ранее лечившиеся глюкокортикоидами по поводу неэндокринных заболеваний. В результате длительного приема глюкокортикоидных препаратов у них снижается функция гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковой системы и при операционном или инфекци-онном стрессе выявляется несостоятельность функции коры надпочеч-ников.

Проявления ОНН развиваются у больных и без предшествующего патологического процесса в надпочечниках. ОНН, вызванная тромбо-зом или эмболией вен надпочечников, носит название синдрома Уотерхауса-Фридериксена. Геморрагический инфаркт надпочечников при этом синдроме возникает на фоне менингококковой, пневмококковой или стрептококковой бактериемии, но может наблюдаться при пораже-нии вирусом полиомиелита. Синдром Уотерхауса-Фридериксена встре-чается у новорожденных, у взрослых и в преклонном возрасте.

У новорожденных наиболее частой причиной апоплексии надпочеч-ников является родовая травма, на втором месте - инфекционно-токсические факторы. Острое кровоизлияние в надпочечники описано в по-следнее время при различных стрессах, больших операциях, сепсисе, ожогах, при лечении препаратами АКТГ и антикоагулянтами, у бере-менных женщин. Тяжелые стрессовые ситуации приводят к двусторон-нему кровоизлиянию в надпочечники у военнослужащих. Острые ин-фаркты возникают во время операций на сердце, по поводу рака желуд-ка, пищевода. Сепсис и септические состояния при перитонитах и брон-хопневмониях могут сопровождаться кровоизлияниями в надпочечни-ки. При ожоговой болезни возникают как острые инфаркты, так и сни-жение секреции гормонов корой надпочечников в результате длитель-ного стресса. ОНН может развиться при различных травмах как собст-венно надпочечников, так и при травмах грудной клетки и брюшной по-лости.

Патогенез

В основе патогенеза острого гипокортицизма лежит декомпенсация всех видов обмена и процессов адаптации, связанных с прекращением се-креции гормонов коры надпочечников. Глюкокортикоиды обеспечива-ют адаптацию организма к стрессам, активно влияя на электролитный, углеводный, белковый и жировой обмены.

При ОНН из-за отсутствия синтеза глюко- и минералокортикоидов корой надпочечников происходит потеря ионов натрия и хлоридов с мочой и уменьшение всасывания их в кишечнике, что приводит к обезво-живанию организма за счет потери внеклеточной жидкости и вторично-го перехода воды из внеклеточного пространства в клетку. В связи с рез-кой дегидратацией уменьшается объем крови, что приводит к шоку. По-теря жидкости происходит и через желудочно-кишечный тракт. Наступ-ление неукротимой рвоты, частый жидкий стул являются проявлением тяжелых нарушений электролитного баланса в организме.

В патогенезе ОНН принимает участие нарушение обмена калия. В отсутствии гормонов коры надпочечников наблюдается повышение уровня калия в сыворотке, в межклеточной жидкости и в клетках. В ус-ловиях надпочечниковой недостаточности уменьшается выделение ка-лия с мочой, так как альдостерон способствует экскреции калия дистальными отделами извитых канальцев почек.

Избыток калия в сердечной мышце ведет к нарушению сократи-тельной способности миокарда, что может в свою очередь приводить к локальным изменениям. При ОНН снижаются функциональные резер-вы миокарда.

В условиях ОНН в организме нарушается углеводный обмен: снижа-ется уровень сахара в крови, уменьшаются запасы гликогена в печени и скелетных мышцах, повышается чувствительность к инсулину. При недостаточной секреции глюкокортикоидов синтез и метаболизм глико-гена в печени нарушены. В ответ на гипогликемию не наступает повы-шения освобождения в печени глюкозы. Назначение глюкокортикоидов посредством усиления глюконеогенеза в печени из белков, жиров и дру-гих предшественников приводит к нормализации углеводного обмена.

При недостатке глюкокортикоидов снижается уровень мочевины - конечного продукта азотистого обмена. Действие глюкокортикоидов на белковый обмен не является только катаболическим или антианаболи-ческим. Оно значительно сложнее и зависит от многих факторов.

Для ОНН характерным является снижение функции почек, выража-ющееся в повышении содержания небелкового азота, снижении скоро-сти клубочковой фильтрации, нарушении способности канальцев всасы-вать воду и электролиты.

Патогенетической основой синдрома Уотерхауса-Фридериксена по современным представлениям является бактериальный шок, ведущий к острому сосудистому спазму и к некрозам и кровоизлияниям в корковый и мозговой слой надпочечников. Поражения надпочечников при этом синдроме могут быть очаговыми и диффузными, некротическими и ге-моррагическими. Наиболее характерной для синдрома Уотерхауса-Фри-дериксена является смешанная форма - некротически-геморрагическая. Чаще наблюдается изменение в двух надпочечниках, реже поражается один надпочечник.

Клиника

Развитие ОНН для больных с хроническими заболеваниями надпо-чечников представляет большую угрозу для жизни.

Клинические проявления криза, как правило, проходят три после-довательные стадии:

1. стадия - усиление слабости и гиперпигментации кожных покровов
и слизистых оболочек (при первичной ХНН); головная боль, нарушение
аппетита, тошнота и снижение АД. Особенностью гипотензии при ОНН
является отсутствие компенсации от гипертензивных лекарственных
препаратов - АД повышается только в ответ на введение глюко- и мине-
ралокортикоидов.

2. стадия - резкая слабость, озноб, выраженные боли в животе, гипертермия, тошнота и многократная рвота с резкими признаками дегидратации, олигоурия, сердцебиение, прогрессирующее падение АД.

3. стадия - коматозное состояние, сосудистый коллапс, анурия и гипо-термия.

У больных с внезапным нарушением функции надпочечников в ре-зультате кровоизлияния, некрозов клинические симптомы острого гипокортицизма могут развиться без предшественников. Время течения аддисонического криза может быть различным - от нескольких часов до не-скольких дней. Это зависит от множества факторов: степени выраженно-сти надпочечниковой недостаточности; причины, приведшей к кризу; об-щего состояния организма и времени назначения гормональной терапии.

Существуют различные формы клинических проявлений ОНН: сер-дечно-сосудистая; желудочно-кишечная и нервно-психическая.

При сердечно-сосудистой форме криза превалируют симптомы со-судистой недостаточности. Прогрессивно снижается артериальное дав-ление, пульс слабого наполнения, сердечные тоны глухие, пигментация усиливается и за счет цианоза, температура тела снижается. При даль-нейшем развитии этих симптомов развивается коллапс.

Желудочно-кишечная форма криза характеризуется нарушением аппетита от полной его потери до отвращения к пище и даже к ее запа-ху. Затем возникает тошнота, рвота. С развитием криза рвота становит-ся неукротимой, присоединяется жидкий стул. Многократные рвота и понос быстро приводят к обезвоживанию организма. Возникают боли в животе, чаще носящие разлитой спастический характер. Иногда возни-кает картина острого живота с характерными симптомами для острого аппендицита, панкреатита, холецистита, прободной язвы, кишечной не-проходимости. Ошибка в диагнозе у больных с аддисоническим кризом и оперативное вмешательство могут быть для них роковыми.

В период развития аддисонического криза появляются нервно-пси-хические нарушения: эпилептические судороги, миненгеальные симпто-мы, бредовые реакции, заторможенность, затемнение сознания, ступор. Мозговые нарушения, возникающие в течение аддисонического криза, обусловлены отеком мозга, нарушениями электролитного баланса, ги-погликемией. Купирование судорожных эпилептических припадков у больных во время острого гипокортицизма препаратами минералокортикоидов дает лучший терапевтический эффект, чем различные противосудорожные средства.

Повышение содержания калия в плазме у больных с ОНН приводит к нарушению нервно-мышечной возбудимости. Клинически это прояв-ляется в виде парестезии, проводниковыми расстройствами поверхност-ной и глубокой чувствительности. Мышечные судороги развиваются в результате уменьшения внеклеточной жидкости.

Клинические проявления ОНН, которое развивается у детей и взрослых без предшествующего заболевания коры надпочечников, име-ют ряд особенностей. Развитие клинических симптомов зависит при син-дроме Уотерхауса-Фридериксена от степени разрушения коры надпо-чечников.

Острое массивное кровоизлияние в надпочечники сопровождается внезапным коллаптоидным состоянием. Прогрессивно снижается арте-риальное давление, появляется петехиальная сыпь на коже, повышение температуры тела, наступают признаки острой сердечной недостаточно-сти - цианоз, одышка, учащенный малый пульс. Иногда ведущим симп-томом являются сильные боли в животе, чаще в области правой полови-ны или околопупочной области. Характер болей может быть очень же-стким. В некоторых случаях возникают симптомы внутреннего кровоте-чения.

В клинической картине ОНН, кроме симптомов, свойственных кри-зу всегда имеются в организме нарушения, являющиеся причинами воз-никновения криза: операционный стресс, инфекции (чаще пневмонии, бронхиты и др.).

Диагностика

Для диагноза ОНН важными являются анамнестические указания на ранее имеющиеся у больных заболевания надпочечников. Наличие в анамнезе у больного туберкулеза в каких-либо других органах косвенно свидетельствует о туберкулезном поражении надпочечников. Если у больного имеется другое аутоиммунное заболевание (тиреоидит, сахар-ный диабет или анемия), можно думать об аутоиммунной болезни Аддисона.

Для диагностики ОНН важным симптомом является усиление пиг-ментации кожных покровов и слизистых, а также выраженная гипото-ния, не поддающаяся коррекции введением вазоконстрикторных препа-ратов. У некоторых больных меланодермия выражена неярко, а имеют-ся лишь малые признаки: усиление пигментации сосков, ладонных ли-ний, увеличение числа пигментных пятен, родинок, потемнение после-операционных швов.

При первичной ХНН усиление пигментации в момент декомпенсации на фоне прогрессирующей гипотонии помогает поставить диагноз аддисонического криза. Значительно труднее заподозрить надпочечниковую недостаточность при депигментных формах, так называемом «белом аддисонизме». Отсутствие меланодермии при первичном гипокортицизме встречается около 10% больных и у всех - при вторичной надпочечниковой недостаточности. Характерна гиперпигментация и для больных с врожденной дисфункцией коры надпочечников. Связана она с повыше-нием секреции АКТГ в ответ на сниженную продукцию кортизола.

Поставить диагноз вторичной надпочечниковой недостаточности по-могают анамнестические данные о перенесенных заболеваниях или трав-мах центральной нервной системы, об операциях на гипофизе или луче-вой терапии на гипоталамо-гипофизарную область, о приеме глюкокортикоидов по поводу различных заболеваний аутоиммунного характера.

Лабораторные методы диагностики ОНН довольно ограничены. Определение содержания кортизола, альдостерона и АКТГ в плазме не всегда можно исследовать быстро. Кроме того, однократный показа-тель уровня гормонов не отражает точно функциональное состояние ко-ры надпочечников. Диагностические тесты, применяемые при ХНН, в остром аддисоническом кризе противопоказаны.

Диагноз ОНН устанавливается на основании типичной клинической картины заболевания и изменения электролитного баланса. В состоянии компенсации у больных с ХНН уровень электролитов, как правило, мо-жет быть не изменен.

Во время аддисонического криза и состояния обезвоживания умень-шается содержание натрия (гипонатриемия) и хлоридов. Уровень натрия может быть 130 мэкв и ниже. Характерным является снижение выделения натрия с мочой, которое составляет менее 10 г за сутки.

Важным для диагностики ОНН является гиперкалиемия до 5-6 мэкв, иногда этот показатель достигает 8 мэкв. В результате увеличения со-держания в крови калия и снижения натрия меняется соотношение Na/K. Если у здоровых этот коэффициент составляет 32, то при остром гипо-кортицизме характерно его снижение до 20 и ниже. Гиперкалиемия ока-зывает токсическое действие на миокард, и на ЭКГ часто обнаружива-ется высокий заостренный зубец Q, а также замедление проводимости. Кроме этого, в условиях недостаточности функции коры надпочечников могут быть обнаружены удлинение интервала ST и комплекса QRT и низковольтная ЭКГ.

Кроме значительной потери воды и солей во время аддисонического криза значительную опасность для больных представляет гипогликемия. Определение содержания сахара в крови должно проводиться под контро-лем лечения. Но гипогликемический криз может быть самостоятельным проявлением декомпенсации ХНН при голодании и инфекционных забо-леваниях. Во время острого гипокортицизма сахар крови может быть очень низким, но иногда гипогликемические проявления отсутствуют.

Потеря натрия и воды во время криза ведет к истинному сгущению крови и повышению гематокрита. Если сгущение крови не зависит от недостаточности надпочечников, а вызвано поносом, рвотой, концент-рация натрия и хлоридов может быть нормальной, повышенной или уменьшенной, но содержание калия при этих условиях никогда не повы-шается. Во время развития ОНН часто значительно повышается уро-вень мочевины и остаточного азота, возникает различной степени аци-доз, о чем свидетельствует уменьшение щелочности крови.

Лечение

При ОНН необходимо срочно назначить заместительную терапию препаратами глюко- и минералокортикоидного действия и провести ме-роприятия по выведению больного из шокового состояния. Лечение, начатое при первых признаках ОНН, оставляет больше возможностей вывести больного из криза. Наиболее опасными для жизни являются первые сутки острого гипокортицизма.

В лечебной практике нет отличия между кризом у больных, воз-никшим при обострении аддисоновой болезни, после удаления надпо-чечников и коматозным состоянием, произошедшим в результате ос-трого разрушения коры надпочечников при других заболеваниях.

При ОНН предпочтение отдается препаратам гидрокортизона. Введение их назначают внутривенно струйно и капельно, для этого используют препараты гидрокортизона натрия сукцината. Для внутримы-шечного введения применяют препараты гидрокортизона ацетата в ви-де суспензии. При остром надпочечниковом кризе обычно сочетают все три способа введения гидрокортизона.

Начинают с назначения 100-150 мг гидрокортизона натрия сукцината
(СОЛУ-КОРТЕФ) внутривенно струйно. Такое же количество препа-рата растворяют в 500 мл изотонического раствора хлорида натрия и 5% раствора глюкозы с добавлением 50 мл 5% аскорбиновой кислоты и вводят внутривенно капельно в течение 3-4 часов со скоростью
40-100 капель в минуту.

Одновременно с внутривенным введением водорастворимого гидро-кортизона производят введение суспензии гидрокортизона внутримы-шечно по 50-75 мг каждые 4-6 часов. Доза зависит от тяжести состо-яния и результатов повышения артериального давления, нормализа-ции электролитных нарушений.

В течение первых суток общая доза гидрокортизона составляет 400-
600мг, реже 800-1000мг, иногда и больше. Внутривенное введение гидрокортизона продолжают до выведения больного из коллапса и повышения АД выше 100 мм рт.ст. и продолжают внутримышечное его введение 4-6 раз в сутки в дозе 50-75 мг с постепенным уменьшением дозы до25-50мг и увеличением интервалов введения 2-4 раза в сутки в течение 5-7 дней. Затем больных переводят на пероральное лечение преднизолоном в дозе 10-20 мг в сутки, сочетая с назначением КОРТЕФА 30 мг в сутки или кортизона ацетата в дозе 25-50 мг в сутки.

В редких случаях возникает необходимость сочетать введение гид-рокортизона с назначением препаратов ДОКСА, который вводят внут-римышечно по 5 мг (1 мл) 2-3 раза в первые сутки и 1-2 раза во вторые сутки. Затем доза ДОКСА снижается до 5 мг ежедневно или через день, в последующем через два дня. Нужно помнить, что масленый раствор ДОКСА всасывается медленно и эффект может проявиться лишь через несколько часов от начала инъекции.

Наряду с введением глюкокортикоидов проводят лечебные мероприятия по борьбе с обезвоживанием и явлениями шока. Количество изотонического раствора хлорида натрия и 5% раствора глюкозы в пер-вые сутки составляет 2.5-3.5 литра. При многократной рвоте рекомендуется внутривенное введение 10-20 мл 10% раствора хлорида натрия в начале лечения и повторное введение при выраженной гипотонии и анорексии. После купирования симптомов желудочно-кишечной диспепсии (тошноты, рвоты) больному назначают прием жидкости внутрь. Кроме изотонического раствора хлорида натрия и глюкозы при необ-ходимости назначают полиглюкин в дозе 400 мл.

Лечение препаратами глюко- и минералокортикоидов должно проводиться в адекватных количествах под контролем содержания натрия, калия и сахара в крови и АД. Недостаточная эффективность лечения аддисонического криза может быть связана с малой дозой глюкокортикоидов препаратов или растворов солей, или с быстрым снижением дозировки препаратов.

При отсутствии гидрокортизона внутривенно струйно вводится 25-30мг преднизолона, назначение которого обязательно сочетается с внутримышечным введением ДОКСА. Затем в течение 30-60мин,а при шоке быстрее, проводится внутривенное капельное введение 25мг преднизолона на 500мл изотонического раствора хлорида натрия. В последующие 24 часа продолжается инфузионная терапия изотоническим раствором хлорида натрия 1-3 литра с добавлением 25 мг преднизолона каждые 4 часа. После улучшения состояния, преднизолон назначается внутрь по 10 мг каждые 6 часов и сочетается с приемом кортинефа или флоринефа 0.1-0.2 мг в сутки с последующим пере-водом на поддерживающие дозы глюко- и минералокортикоидов.

Применение преднизолона, мало влияющего на задержку жидкости, вместо гидрокортизона ведет к более медленной компенсации обмен-ных процессов во время аддисонического криза.

Осложнения гормональной терапии связаны с передозировкой пре-паратов. Наиболее часто встречается отечный синдром (отеки на конеч-ностях, лице, в полостях), а также парастезии, параличи. Эти симптомы связаны с гипокалиемией и достаточно сократить дозу ДОКСА или вре-менно отменить препарат, прервать введение поваренной соли, чтобы эти симптомы уменьшились. В этих случаях назначают хлористый ка-лий в растворе или в порошке до 4 г в сутки, при острой гипокалиемии показано внутривенное введение 0.5 % раствора хлорида калия в 500 мл 5% раствора глюкозы.

При явлениях отека мозга назначают маннитол, мочегонные препа-раты. Передозировка глюкокортикоидами сопровождается развитием симптомов нарушения психики - от расстройства настроения и сна, до выраженного беспокойства, иногда протекающего с галлюцинациями. Снижение дозы кортикостероидов до поддерживающих обычно купиру-ет эти психические проявления.

В дополнение к патогенетической гормональной и инфузионной те-рапии проводится этиотропное лечение, направленное на устранение причины ОНН (антитоксическая, противошоковая, гемостатическая, антибактериальная терапия и т.д.). Симптоматическое лечение состоит в назначении кардиотропных, аналептических, седативных и других пре-паратов по показаниям.

Профилактика

Своевременное распознавание и лечение начальной или подострой недостаточности надпочечников является важным для профилактики прогрессирования криза. Развитие предвестников криза или острого гипокортицизма может быть предотвращено у больных с ХНН во время больших и малых операционных вмешательствах, инфек-ционных процессах, в течение беременности, родов. В профилактичес-ких целях больным назначается парентеральное введение глюкокортикоидов и препаратов ДОКСА в дозах меньших, чем при аддисоническом кризе. За сутки до операции вводят гидрокортизон внутримышечно по 25-50 мг 2-4 раза в сутки, ДОКСА - по 5 мг в сутки. В день операции до-зу препарата увеличивают в 2-3 раза. Во время оперативного вмеша-тельства внутривенно капельно вводят 100-150 мг гидрокортизона и вну-тримышечно по 50 мг гидрокортизона каждые 4-6 часов в течение 1-2 суток. Парентеральное введение гидрокортизона продолжают после операции в течение 2-3 дней. Затем постепенно переводят на замести-тельную терапию препаратами преднизолона, гидрокортизона или кор-тизона и флудрокортизона per os. Сначала доза превышает обычную, длительность зависит от общего состояния больного. Когда тяжесть операционного стресса ликвидируется, больного переводят на дозы пре-паратов, применяемые до операции.

Своевременное выявление скрытой недостаточности надпочечни-ков и адекватная заместительная терапия кортикостероидами под по-стоянным контролем являются наиболее эффективными методами про-филактики аддисонического криза.

Лечение острой надпочечниковой недостаточности

Литература

Алгоритмы диагностики и лечения болезней эндокринной системы. / Под ре-дакцией И.И. Дедова, Москва, 1995.

Березняков И.Г. «Глюкокортикостероиды в клинической практике», Провизор, 1998.

Джонс Р. «Надпочечниковая недостаточность» / Секреты эндокринологии,
Москва, ЗАО «Издательство БИНОМ», 1998, стр. 217-224.

Зелинский Б.А. «Аддисонова болезнь», Киев, «Здоровья», 1988.

Зефирова Г.С., Байсугуров М.Ш. «Диагностика гипокортицизма», Москва,
1988.

Кнаппе Г. «Гормоны коры надпочечников и АКТГ» / Гормонотерапия под ре-дакцией

X. Шамбаха, Г. Кнаппе, В. Карола, Москва, Медицина, 1988, стр. 68-100.

Марова Е.И. Хроническая надпочечниковая недостаточность/ Клиническая
эндокринология, под редакцией проф. Н.Т. Старковой, Москва, Медицина, 1991, стр.
312-323.

Мельниченко Г.А., Фадеев В.В. «Лабораторная диагностика надпочечниковой
недостаточности», Проблемы эндокринологии, 1997, Т.43, № 5, стр. 39-47.

9. Мельниченко Г.А., Фадеев В.В., Бузиашвили И.И. «Этиологические аспекты первичной хронической надпочечниковой недостаточности», Проблемы эндокрино-логии, 1998, Т.44, № 4, стр. 46-55.

Насонов Е.Л. «Общая характеристика и механизмы действия глюкокортикостероидов», Русский медицинский журнал, Том 7, № 8 (90), 1999, стр. 364-370.

11.Фадеев В.В. «Первичная хроническая надпочечниковая недостаточность (этиология, клиника, заместительная терапия)». Автореф., канд. мед. наук. Москва, 1999.

12. Уилльямс Г., Длюхи Р. «Болезни коры надпочечников» / Внутренние болез-ни под редакцией Т.Р. Харрисона, книга 9, Москва, «Медицина», 1997, стр. 134-177.

Штерн Н., Так М. «Болезни коры надпочечников» / Эндокринология под ре-дакцией Н. Лавина, Москва, Практика, 1999, стр. 173-221.