Пухлини. Класифікація, ознаки, лікування

Зміст

1.Передракові стани

2.Класифікація пухлин

3.Клінічні ознаки пухлин

4.Лікування

5.Догляд за онкохворими в пізніх стадіях

6.Література

1.Передракові стани.

Передрак - це різні патологічні процеси, що передують злоякісним пухлинам і нерідко в них перетворюються. Цей термін з'явився в 1896 р на Міжнародному конгресі дерматологів у лондоні, коли Дюрбель назвав кератози передраком . У 1991 р. Орт назвав передраком виразку шлунку. У 20 роках затверджувалося, що рак не виникає у здорових органах. Л.М. Шабад, вважав, що кожен рак має свій передрак, однак не кожен передрак переходить у рак .

Пухлиною називається патологічний утвір, що розвивається без видимих причин шляхом неконтрольованого розмноження різних клітин організму, що відрізняються своєю будовою і особливістю росту.

До останнього часу причини виникнення пухлин не встановлено.

2.Класифікація пухлин.

Для диспансеризації хворих із передраковими захворюваннями і злоякісними пухлинами (своєчасне проведення діагностичних заходів та адекватне лікування) виділяють такі їх клінічні групи:

la -- особи із захворюванням, підозрілим на злоякісне. Таких хворих потрібно детально обстежити, після чого або зняти з обліку, або перевести в іншу групу;

16 -- особи з передпухлинним захворюванням;

II -- хворі із злоякісними пухлинами, що підлягають спеціальному хіміотерапевтичному і (або) променевому чи гормональному лікуванню;

ІІа -- хворі із злоякісними пухлинами, які підлягають радикальному лікуванню;

III -- хворі із злоякісними пухлинами відразу після радикального (хірургічного, комбінованого, комплексного) лікування. Таких осіб вважають практично здоровими. Поява рецидиву і (або) метастазів дає підставу перевести такого хворого в групу II для проведення спеціального, а інколи навіть і радикального лікування, чи в групу IV, якщо така терапія через поширення процесу вже неможлива;

IV -- хворі із злоякісними пухлинами, яким показане паліативне або симптоматичне лікування.

Стадії пухлин

А. Стадія захворювання -- це анатомічне поширення процесу, яке ми об'єктивно оцінюємо під час клінічного, рентгенорадіологічного, ендоскопічного і лабораторного методів дослідження. Об'єктивні дані стадії ніколи не змінюються. Вона визначається на основі таких ознак: а) розміри пухлини; б) проростання в суміжні органи; в) відсутність або наявність метастазів (регіонарних і віддалених).

Виділяють 4 стадії пухлин:

І стадія -- пухлина, як правило, не більша ніж 3 см. Метастазів немає. Є морфологічне поняття "нульова" стадія, тобто передінвазивна внутріш ньоепітеліальна карцинома -- Са in situ.

II стадія -- пухлина не більша ніж 5 см, проростає глибокі шари стінки органа. Можуть бути поодинокі рухомі регіонарні метастази.

III стадія -- а) пухлина більша ніж 5 см; поширюється за межі органа, з якого росте, але не проростає суміжні органи; можуть бути регіонарні поодинокі метастази; 6) наявність множинних (що можуть бути видалені) регіонарних метастазів незалежно від розмірів пухлини, навіть мінімальних.

IV стадія -- проростання пухлини в сусідні органи або наявність віддалених лімфогенних та гематогенних метастазів незалежно від розмірів первинної пухлини і навіть якщо її не знайдено (окультні форми).

Слід відзначити, що уява про рухомість, проростання пухлини і наявність метастазів у лімфовузлах досить суб'єктивна. Тому для багатьох локалізацій пухлини визначення стадії можливе лише під час хірургічного втручання, а нерідко тільки після гістологічного дослідження пухлини і лімфовузлів.

Розміри пухлини не завжди можуть бути головним критерієм під час визначення стадії. Для деяких локалізацій найважливішою ознакою є ступінь звуження порожнистого органа (пухлина товстої кишки), поширення впродовж нього (рак стравоходу), глибина інвазії та інфільтрації (меланома шкіри).

Розміри пухлини, проростання, наявність метастазів і стадія -- поняття відносні. Так, III стадія для шкіри, нижньої губи, слизової оболонки ротової порожнини -- це пухлина, що дорівнює в діаметрі 3 см; для молочної залози, шлунка, легенів -- 5 см і більше; саркома м'яких тканин, більша ніж 5 см, -- це II стадія. Проростання, незалежно від розмірів, пухлини в суміжні органи і структури -- це здебільшого IV стадія, але не завжди. Необхідно враховувати важливість цих структур: вростання пухлини в плевру, перикард, діафрагму і можливість їх резекції -- це III стадія; вростання в стравохід, аорту, порожнисту вену -- IV стадія. Також важливий не сам факт наявності метастазів, а зона їх лімфогенної та гематогенної локалізації. Крім того (і це дуже важливо), для одного хірурга пухлина і метастази операбельні, для іншого -- ні, тобто тут неминучий суб'єктив ний підхід. Сучасні можливості комбінованого і комплексного лікування не так уже й рідко дають змогу надати радикальну допомогу хворим із IV стадією захворювання. Причому у зв'язку з великою запущеністю пухлин у наш час така тактика не повинна бути винятком.

Б. При злоякісних захворюваннях лімфатичної тканини (лімфогрануле матоз, неходжкінські лімфоми) теж виділяють 4 стадії пухлини. Але на відміну від солідних пухлин кожна стадія має 2 підстадії: А -- немає загальних симптомів; Б -- наявність хоча 6 одного із симптомів (втрата за останні 6 міс на 10 % маси тіла, підвищення температури тіла понад 38 °С, нічний піт).

В останнє десятиріччя ці підстадії доповнюють ознаками біологічної активності пухлинного процесу: "а" -- немає активності; "б" -- наявність двох таких показників або більше: ШОЕ -- понад ЗО мм/год; фібриноген -- понад 0,5 г/л; лейкоцити -- понад 12 х10 9 л; альбуміни -- менше ніж 35 %; а глобуліни -- понад 12 %.

Неприпустимо стадії та клінічні групи вважати одним і тим самим.

Залежно від росту і поширення клітин в організмі, розрізняють доброякісні та злоякісні пухлини.За видом тканини вони можуть бути: епітеліальні, сполучнотканинні, мязові, судинні нервові та змішані.

За локалізацією - рак легень, шлунка, шкіри, печінки та інше.

Доброякісні пухлини характеризуються наявністю капсули, що відділяє їх від навколишніх тканин, повільним ростом. Залежно від локалізації така пухлина може існувати протягом всього життя хворого, не турбуючи його. Доброякісні пухлини не рецидивують після радикальних операцій, не дають метастазів, за своєю гістологічною природою мало відрізняються від тканин, з яких вони утворилися. До них відносять пухлини з епітеліальної тканини - папіломи, аденоми, дермоїдні кісти.

Папіломи - доброякісні, сосочкові епітеліальні пухлини, які складаються із сполучнотканинної основи, покритої епітелієм. Вони виникають на шкірі, слизовій оболонці (шлунок, кишечник, сечовий міхур). Папіломи можуть перетворюватися на злоякісні пухлини.

Дермоїдні кісти відносять до кістозних форм і виникають внаслідок проникнення в глибину тканин невеликих частин шкіри в період ембріонального розвитку. Вони мають щільну оболонку і наповнені масою, що складається з шкірного епітелію, жиру, волосся. Найчастіше дермоїдні кісти трапляються в тазовій ділянці, передньому середостінні

Аденома утворюється із залозистої тканини. Може переходити в залозистий рак. Аденоми трапляються в усіх частинах тіла, де є залозиста тканина ( молочна, підшлункова, щитовидна залоза, яєчник та ін).

Фіброма - доброякісна пухлина із сполучної тканини. Трапляється в усіх ділянках організму. Найбільше локалізується в матці, шкірі, підшкірній клітковині. Може досягати значних розмірів.

Ліпома - доброякісна пухлина з жирової тканини. Має часточкову (долькову) структуру, покрита тонкостінною капсулою, росте повільно. Локалізація різноманітна (всюди, де є жирова тканина). Пухлина може досягати гігантських розмірів.

Хондрома - доброякісна пухлина з хрящової тканини. Відзначається повільним ростом.

Остеома - пухлини з кісткової тканини, росте повільно і може перетворитися на злоякісну остеосаркому.

Ангіома - судинна пухлина, що виходить з лімфатичних (лімфангіома) і кровоносних (гемангіома) судин .

Міома - пухлина з мязової тканини. Якщо вона походить із гладкої мускулатури, то називається лейоміома, з поперечносмугастої - рабдоміома. Характеризується повільним ростом.

Невринома - пухлина зі шванівської оболонки нервового стовбура (шванома). Трапляється не часто, в основному локалізується в сідничному нерві,нервах верхніх кінцівок. Це невеликі пухлини, які супроводжуються вираженим болем за провідниковим типом.

Гліома - пухлина з білої або сірої речовини головного чи спинного мозку. Незважаючи на те що пухлина за своєю будовою доброякісна, вона характеризується швидким ростом із проростанням в навколишні тканини. Після видалення гліоми може настати рецидив.

Слід памятати, що поділ пухлин на доброякісні і злоякісні є умовним і допускається при клінічній оцінці захворювання. Так, доброякісні пухлини, розташовані близько до життєво важливих органів, можуть порушувати їх функцію і призводити до смерті хворого (пухлини мозку, середостіння і тд ).

Злоякісні пухлини характеризуються швидким інфільтративним ростом, руйнуванням тканини. Злоякісні клітини можуть відриватися із течією крові, лімфи переноситися в інші органи, утворюючи нові пухлини - метастази. Бурхливий ріст злоякісних пухлин в організмі змінює обмін речовин, внаслідок чого накопичуються токсичні речовини, що погіршують стан хворого. На початку свого розвитку пухлина часто розвивається безсимптомно, тому пацієнт пізно звертається до лікаря , що зумовлює запізнілу діагностику. Інфільтративний ріст злоякісних пухлин може створювати умови для їх проростання в сусідні органи .Після видалення таких пухлин часто настають рецидиви.

Залежно від положення тканини розрізняють такі злоякісні пухлини ( з епітеліальної тканини); саркому (з сполучної тканини); меланобластому (з пігментної тканини); гемобластому (з кровотворної тканини).

Рак - найпоширеніша злоякісна пухлина. Вона становить 90% від усіх злоякісних пухлин. Швидкий ріст пухлини і недостатнє її кровопостачання призводить до змертвіння, розпаду окремих ділянок пухлин, утворення порожнин і виразок , що досить часто ускладнюються кровотечами різної інтенсивності. Ракова виразка має характерні ознаки: її краї і дно щильні, покриті брудним, сальним вмістом.

При рості ракова пухлина руйнує сусідні тканини, проростаючи в них. Раковий процес часто, особливо в термінальних стадіях, супроводжується кахексією різким виснаженням організму.

Саркома - одна з найбільш злоякісних пухлин. Вона супроводжується бурхливим інфільтративним ростом, метастазами і швидко призводить до смерті хворого. Саркома, що розвивається з хрящової тканини, називається хондросаркома, з кісткової тканини - остеосаркомою, з лімфатичних вузлів - лімфосаркомою, з кровенисних судин - ангіосаркомою.

Хіміотерапія - новітній метод, існує біля 40 років. Може бути самостійним методом і компонентом комплексного лікування. Хіміопрепарати роблять, цитостатичне і читотаксичне. Пухлинні клітини найбільш чуттєві у фазі синтезу ( S).

У наш час існує більше 40 хіміопрепаратів. Перші хіміопрепарати були отримані з отруйних речовин.

Спостереження показують, що хіміотерапевтичні агенти ефективні при швидко зростаючих пухлинах.

3.Клінічні ознаки пухлин.

Доброякісні пухлини не викликають ніяких скарг і досить часто виявляються випадково. Ріст їх повільний, загальний стан хворого не змінюється. При обстеженні хворих з поверхнево розташованими доброякісними пухлинами звертає на себе увагу рухомість, округла форма, різна консистенція, утвір не спаяний з навколишніми тканинами, лімфатичними вузлами, при пальпації пухлина не болюча.

Перебіг злоякісних пухлин на початку свого розвитку безсимптомний, потім виникають ознаки дискомфорту: втрачається інтерес до роботи, виникає апатія. Так при раку шлунку знижується апетит, з'являється нудота, спостерігається схуднення, виснаження. До цих скарг приєднується локальний біль у ділянці шлунку, печінки та тазу. З ростом і збільшенням пухлин біль стає інтенсивніше. Великі пухлини починають розпадатися, продукти їх розпаду, всмоктуючись в організм, призводять до інтоксикації, прогресивного схуднення, виснаження. Вони можуть супроводжуватися кровотечами, перфорацією порожнистих органів ( шлунка, кишечника, сечового міхура та ін ).

Важливе місце у діагностиці пухлин займає анамнез. Розпитування хворого з пухлиною у більшості випадків дає орієнтовні дані про наявність патологічного процесу в певному органі або системі. Велике значення має виявлення так званих «малих» ознак злоякісного захворювання (безпричинна втомлюваність, зникнення апетиту, схуднення, відраза до м'ясної їжі). Особливістю онкологічного анамнезу є постійно наростаюча симптоматика, хоча в окремих випадках анамнез може бути досить коротким.

Важливе місце у виявленні пухлинних захворювань має об'єктивне обстеження хворого. Воно ґрунтується на звичайних методах клінічного вивчення - огляд, пальпація, перкусія, аускультація. При цьому встановлюється величина, характер, консистенція, відношення пухлини до навколишніх тканин, наявність метастазів. При внутрішньому розташуванні пухлини з'ясовується характер патологічних виділень.

При обстеженні онкологічного хворого необхідно звернути увагу на наявність метастазів. При локалізації пухлин у роті, носоглотці, прямій кишці їх необхідно досліджувати пальцем. Усім жінкам з підозрою на онкологічне захворювання внутрішніх статевих органів необхідно проводити бімануальне гінекологічне обстеження. Важливе значення мають додаткові методи дослідження :

ендоскопічне дослідження ,(гастродуоденоскопія колоноскопія, бронхоскопія, цистоскопія );

біопсія, цитологічне дослідження;

ехографія;

комп'ютерна томографія.

При вирішенні питання про лікування хворого із злоякісною пухлиною необхідно знати стадію захворювання і клінічну групу.

4.Лікування

При визначенні тактики оптимального лікування кожного онкологічного хворого необхідно розглянути такі питання:

чи пухлина локалізується у місці свого походження;

чи реальним і виправданим є радикальне (хірургічне чи радіологічне) лікування;

чи слід спрямовувати комплекс лікувальних заходів лише на полегшення стану хворого. Пухлини, які не мають метастазів, піддаються радикальним способам лікування, тоді як пухлини, які поширились, потребують комплексного лікування хіміотерапією, гормонотерапією в поєднанні з хірургічним або променевим лікуванням.

Лікування доброякісних пухлин, як правило оперативне. Воно полягає у видаленні пухлини разом із капсулою та наступним її гістологічним дослідженням.

Лікування злоякісних пухлин залежить від стадіїї розвитку хвороби. Воно може бути хірургічним, променевим, хіміотерапевтичним, гормоно та імунотерапевтичним.

5. Догляд за онкохворими в пізніх стадіях

Догляд має свою специфіку:

не вживати терміну «рак» чи «саркома»;

розміщення хворого в одномісній палаті;

харчування повинно бути висококалорійним;

проводити профілактику запорів;

проводити посимтомну терапію за призначенням лікаря;

передопераційна підготовка звичайна;

в післяопераційному періоді проводити корекцію порушень, викликаних операцією, та проводити профілактику ускладнень;

використовувати наркотичні анальгетики.

Література

О.М. Кіт, О.Л. Ковальчук Медсестринство в хірургії, Тернопіль «укрмедкнига». 2002 - ст. 295 - 301.

Материалы конференций по поддержке общества онкологических больных. Взяты с сайта «Вера».

Руководство по профилактической медицине. Рекомендации по психической помощи онкобольным. Пер. с англ. И.В. Левандовского. М.: Медицина, 1995. С.49 - 55.