Заболевания крови

Реферат

По анатомии и физиологии человека

На тему: Заболевания крови.

2007г.

План:

1. Гемофилии.

2. Нейтропении наследственные.

3. Болезнь Гоше.

4. Лейкозы

4.1. Лейкозы острые.

4.2. Лейкозы хронические.

5. Лимфогранулематоз.

6. Заключение.

1. Гемофилии.

Гемофилия А и В - рецессивно наследуемые, сцепленные с полом (Х-хромосомой) заболевания; болеют лица мужского пола, женщины являются передатчицами заболева-ния. Генетические дефекты характеризуются недостаточным синтезом или аномалией факто-ров VIII (коагуляционная часть) - гемофилия А или фактора IX - гемофилия В. Временный (от нескольких недель до нескольких месяцев) приобретенный дефицит факторов VIII, реже - IX, сопровождающийся сильной кровоточи-востью, наблюдается и у мужчин, и у женщин (особенно в послеродовом периоде, у лиц с иммунными заболеваниями) вследствие появле-ния в крови в высоком титре антител к этим факторам.

Патогенез. В основе кровоточивости ле-жит изолированное нарушение начального этапа внутреннего механизма свертывания крови, вследствие чего резко удлиняется общее время свертывания цельной крови и показатели более чувствительных тестов - аутокоагуляционного (АКТ), активированного парциального тромбопластинового времени (АПТВ) и т. д. Протромбиновое время (индекс) и конечный этап свертывания, а также все параметры тромбоцитарного гемостаза (число тромбоцитов и все виды их агрегации) не нарушаются. Пробы на ломкость микрососудов (манжеточная и др.) остаются нормальными.

Клиническая картина. Гематоген-ный тип кровоточивости с раннего детского возраста у лиц мужского пола, обильные и длительные кровотечения после любых, даже малых, травм и операций, включая экстракцию зубов, прикусы губ и языка и т. д. Характерны повторяющиеся кровоизлияния в крупные суста-вы конечностей (коленные, голеностопные и др.) с последующим развитием хронических артрозов с деформацией и ограничением под-вижности суставов, атрофией мышц и контрак-турами, инвалидизирующих больных, застав-ляющих их пользоваться ортопедической кор-рекцией, костылями, инвалидными колясками. Возможны большие межмышечные, внутри-мышечные, поднадкостничные и забрюшинные гематомы, вызывающие иногда деструкцию под-лежащей костной ткани (гемофилические псевдоопухоли), патологические переломы костей. Возможны упорные рецидивирующие желудоч-но-кишечные и почечные кровотечения. Тя-жесть заболевания соответствует степени дефи-цита антигемофилических факторов: при крайне тяжелых формах их уровень ниже 1 %, при тяжелых - 1-2 %, средней тяжести - 3-5 %, легкой - больше 5 %. Однако при травмах и операциях угроза развития опасных для жизни кровотечений сохраняется и при легких формах гемофилии, и лишь поддержание уров-ня факторов VIII или IX выше 30-50 % обеспечивает надежный гемостаз.

2. Нейтропении наследственные

Нейтропении наследственные - группа наследственных заболеваний с почти полным отсутствием в крови нейтрофилов, обнаруживаемых постоянно (постоянные нейтропении) или через равные промежутки време-ни (периодические нейтропении). Как правило, болезни наследуются рецессивно. Патогенез первичных механизмов нейтропении изучен пло-хо, инфекционные воспалительные процессы обусловлены нейтропенией.

Клиническая картина - склонность к инфекциям (как правило, стафилококковым), тяжелая альвеолярная пиорея с детства (об-наженные шейки зубов, их расшатывание и вы-падение). При периодической форме болезни - лихорадка и инфекции строго периодичны и соответствуют дням нейтропении. В крови почти полностью отсутствуют нейтрофилы, повышено число эозинофилов и моноцитов. При периоди-ческой форме эти изменения продолжаются не-сколько дней, возникая через строго определен-ные отрезки времени. Анемии, тромбоцитопении нет. В костном мозге - обрыв созревания ней-трофилов на стадии промиелоцита (реже миелоцита), моноцитоз (у детей часто много промоноцитов), эозинофилия.

3. Болезнь Гоше

Болезнь Гоше - болезнь хранения липидов; обус-ловлена дефектом гена, ответственного за синтез лизосомального гидролитического фер-мента бета-гликозидазы. Дефект и дефицит этого фермента ве-дут к нарушению утилизации липидов и накоплению их в макрофагах преимущественно костного мозга, селезенки, печени. Выделяют три типа болезни Гоше. Тип 1 (доброкачественный) - неврологические нарушения отсутствуют, висцеральные изменения свя-заны преимущественно с кроветворными орга-нами, увеличением селезенки, явлениями гиперспленизма, деструкцией костной ткани. При двух других типах какого-либо этнического преоб-ладания не отмечено. Тип 2 представляет собой злокачественную форму процесса с грубыми неврологическими нарушениями, ко-торые проявляются уже у новорожденных и ведут к смерти в первые 2 года жизни. Тип 3 отличается вариабельностью висцеральных и неврологических нарушений; по течению он ме-нее злокачествен, чем тип 2. Разнообразие форм болезни Гоше обусловлено гетерогенностью мутаций гена бета-гликозидазы.

Этиология. Болезнь Гоше наследуется рецессивно; дети больного родителя, как пра-вило, не заболевают. Однако есть случаи болезни племянников, тетей и дядей.

Патогенез. Накопление липидов в макрофагах; за счет их раз-множения увеличиваются селезенка, печень, нарушается структура трубчатых костей.

Клиническая картина. Вначале бес-симптомное увеличение селезенки, затем печени, боль в костях. В крови постепенно нарастает цитопения. В костном мозге, печени и селезенке обилие клеток Гоше. При злокачественной форме дети умирают в течение 1-2 лет, при доброкачественной форме большинство больных доживают до старости.

4. Лейкозы.

Лейкозы - термин, объединяющий мно-гочисленные опухоли кроветворной системы, возникающие из кроветворных клеток и поража-ющие костный мозг. Разделение лейкозов на две основные группы - острые и хронические - определяется строением опухолевых клеток: к острым отнесены лейкозы, клеточный субстрат которых представлен бластами, а к хрониче-ским - лейкозы, при которых основная масса опухолевых клеток дифференцирована и состоит в основном из зрелых элементов. Продолжи-тельность заболевания не определяет отнесения того или иного лейкоза к группе острых или хронических.

Этиология, патогенез. Причиной возникновения острых лейкозов и хронического миелолейкоза человека могут быть нарушения состава и структуры хромосомного аппарата, наследственно обусловленные или приобретен-ные под влиянием некоторых мутагенных факто-ров. Одним из них является ионизирующая радиация. Причиной развития лейкозов являет-ся также действие химических мутагенов. Дока-зано учащение острых лейкозов среди лиц, под-вергшихся воздействию бензола, а также среди больных, получавших цитостатические иммунодепрессанты (имуран, циклофосфан, лейкеран, сарколизин, мустарген и др.); частота острых лейкозов среди этого контингента больных по-вышается в сотни раз. Известны факты возник-новения острого миелобластного лейкоза, остро-го эритромиелоза на фоне длительной химиоте-рапии хронического лимфолейкоза, макроглобулинемии Вальденстрема, миеломной болезни, лимфогранулематоза и других опухолей. По-казана предрасполагающая к лейкозам роль наследственных дефектов в миелоидной и лим-фатической ткани. Описаны наблюдения доми-нантного и рецессивного наследования хрони-ческого лимфолейкоза, отмечена низкая заболе-ваемость этим лейкозом в некоторых этнических группах и повышенная - в других. Чаще в этих случаях наследуется не сам лейкоз, а повышен-ная изменчивость - нестабильность хромосом, предрасполагающая родоначальные миелоидные или лимфатические клетки к лейкозной трансформации.

Применение хромосомного анализа позво-лило установить, что при любом лейкозе про-исходит расселение по организму клона опухо-левых лейкозных клеток - потомков одной пер-воначально мутировавшей клетки. Нестабиль-ность генотипа злокачественных клеток при лей-козах обусловливает появление в первоначаль-ном опухолевом клоне новых клонов, среди которых в процессе жизнедеятельности организма, а также под воздействием лечебных средств «отбираются» наиболее автономные клоны. Этим феноменом объясняются прогредиентность тече-ния лейкозов, их уход из-под контроля цитостатиков.

4.1.Лейкозы острые.

По морфологическим (главным образом цитохимическим) критериям выделяют следующие основные формы острых лейкозов: лимфобластную, миелобластную, промиелоцитарную, миеломонобластную, монобластную, мегакариобластную, эритромиелоз, плазмобластную, недифференцируемую, малопроцентный острый лейкоз.

Для всех острых лейкозов характерны нара-стающая «беспричинная» слабость, недомога-ние, иногда одышка, головокружение, обуслов-ленные анемией. Повышение температуры тела, интоксикация - частые симптомы нелимфобластных острых лейкозов. Увеличение лимфати-ческих узлов, печени и селезенки в развернутой стадии встречается не при всех острых лейкозах, но может развиваться независимо от формы острого лейкоза в терминальной стадии. Нере-док геморрагический синдром, обусловленный, прежде всего тромбоцитопенией: кровоточивость слизистых оболочек, петехиальная сыпь на коже, особенно голеней. В легких, миокарде и других тканях и органах могут появляться лейкозные бластные инфильтраты.

Диагностика острых лейкозов строит-ся на данных цитологического исследования крови и костного мозга, обнаруживающих высо-кий процент бластных клеток. На ранних этапах их в крови обычно нет, но выражена цитопения. В костном мозге отмечается высокое (десятки процентов) содержание бластов при всех острых лейкозах, за исключением острого малопроцентного лейко-за, при котором в течение многих месяцев в кро-ви и костном мозге процент бластных клеток может быть менее 15-20, причем в костном мозге при этой форме, как правило, процент бластов меньше, чем в крови. Форму острого лейкоза устанавливают с помощью гистохимиче-ских методов.

Наиболее частые формы острого лейкоза у взрослых - миелобластный и миеломонобластный лейкозы. В начале заболевания при этих формах печень и селезенка обычно нормальных размеров, лимфатические узлы не увеличены, вместе с тем нередки глубокая гранулоцитопения, анемия, тромбоцитопения. Нередко выра-жена интоксикация, повышена температура тела.

Острый лимфобластный лейкоз чаще встре-чается у детей. Как правило, с самого начала протекает с лимфоаденопатией, увеличением се-лезенки, оссалгиями. В крови вначале может отмечаться лишь умеренная нормохромная ане-мия, лейкопения, но в костном мозге - тоталь-ный бластоз.

Острый промиелоцитарный лейкоз встречает-ся довольно редко. Ему при-сущи выраженная интоксикация, кровоточивость и гипофибриногенемия, обусловленные ДВС-синдромом. Лимфатические узлы, печень и се-лезенка обычно не увеличены. В гемограмме анемия, выраженная тромбоцитопения, в кост-ном мозге большой процент атипических бла-стов. Непосредственной причиной смерти больного острым промиелоцитарным лейкозом чаще всего бывает крово-излияние в мозг.

Острый монобластный лейкоз встречается от-носительно редко. Типичное начало этой формы мало отличается от миелобластной, но более выражены интоксикация и повышение темпера-туры тела до фебрильных цифр. Частый симп-том - гиперплазия слизистой оболочки десен из-за лейкемических пролифератов в них. В кро-ви вначале может быть относительно сохранен гранулоцитарный росток, наряду с бластами обнаруживается много зрелых, в большей или меньшей степени уродливых моноцитов. В сыво-ротке крови и моче этих больных высок уровень лизоцима.

Острый плазмобластный лейкоз характери-зуется появлением в костном мозге и крови плазмобластов и плазмоцитов с чертами клеточного атипизма; кроме того, обнаруживается немало недифференцируемых бластов. Неред-ко выражены экстрамедуллярные лейкемические очаги - увеличение лимфатических узлов, пече-ни, селезенки, лейкемиды в коже, яичках.

Острый мегакариобластный лейкоз, очень ре-док. Для него характерно присутствие в костном мозге и крови мегакариобластов (клеток с бластным, но гиперхромным ядром, узкой цитоплаз-мой с нитевидными выростами), а также недиф-ференцированных бластов. Нередко в крови и костном мозге встречаются уродливые мегакариоциты и осколки их ядер. Характерен тромбоцитоз (более 100 х 10⁴ в 1 мкл).

Острый эритромиелоз встречается сравни-тельно редко. Заболевание характеризуется гиперплазией клеток красного ряда без призна-ков резкого гемолиза. Клинические симптомы: прогрессирование нормо- или гиперхромной анемии без ретикулоцитоза (обычно до 2 %), нерезкая иктеричность из-за распада эритрокариоцитов, нарастающие лейкопения и тромбоцито-пения. В костном мозге повышено содержание клеток красного ряда с наличием многоядерных эритробластов и недифференцированных бластных клеток. В отличие от других форм острого лейкоза опухолевые клетки красного ряда не-редко дифференцируются до стадии оксифильного нормоцита или до эритроцита. Острый эритромиелоз часто трансформируется в острый миелобластный.

Нейролейкемия является одним из частых осложнений острого лейкоза, реже хронического миелолейкоза. Нейролейкемия - это лейкемическое поражение (инфильтрация) нервной систе-мы. Особенно часто это осложнение встречает-ся при остром лимфобластном лейкозе детей, реже - при других формах острого лейкоза. Возникновение нейролейкемии обусловлено метастазированием лейкозных клеток в оболочки головного и спинного мозга или в вещество мозга (прогностически это более тяжелый тип опухолевого роста).

Клиника нейролейкемии складывается из менингеального и гипертензионного синдромов. Отмечают стойкую головную боль, повторную рвоту, вялость, раздражительность, отек дисков зрительных нервов, нистагм, косоглазие и другие признаки поражения черепных нервов, и менингеальные знаки. В спинномозговой жидкости высокий бластный цитоз. Обнаружение высокого цитоза и бластных клеток в спинномозговой жидкости - более ранний признак нейролейке-мии, чем описанная клиническая картина. При внутримозговых метастазах - картина опухоли мозга без цитоза.

4.2.Лейкозы хронические.

Чаще встречаются лимфолейкоз, миелолейкоз, миеломная болезнь, эритремия, реже - хронический сублейкемический миелоз (остеомиелосклероз, миелофиброз), хронический моноцитарный лейкоз, макроглобулинемия Вальденстрема.

При хроническом миелолейкозе опухолевым процессом поражается как гранулоцитарный, так и тромбоцитарный и эритроцитарный ростки костного мозга. Родоначальница опухоли - клетка-предшественница миелопоэза. Процесс может распространяться на печень, селезенку, а в терминальной стадии пораженной может оказаться любая ткань. В клиническом течении хронического миелолейкоза выделяют разверну-тую и терминальную стадии. В начале развер-нутой стадии у больного отсутствуют жалобы, не увеличена или незначительно увеличена се-лезенка, состав периферической крови изменен. В этой стадии диагноз можно установить путем анализа «немотивированной» природы нейтрофильного лейкоцитоза со сдвигом в формуле до миелоцитотов и промиелоцитов, обнаружения существенно повышенного соотношения лейко-циты/эритроциты в костном мозге и «филадель-фийской» хромосомы в гранулоцитах крови и клетках костного мозга. В трепанате костного мозга уже в этот период, как правило, наблю-дается почти полное вытеснение жира миелоидной тканью. Развернутая стадия может продол-жаться в среднем 4 года. При правильной тера-пии состояние больных остается удовлетвори-тельным, они сохраняют трудоспособность, ве-дут обычный образ жизни при амбулаторном наблюдении и лечении. В терминальной стадии течение хронического миелолейкоза приобретает черты злокачественности: высокая лихорадка, быстро прогрессирующее истощение, боль в ко-стях, резкая слабость, быстрое увеличение селе-зенки, печени, иногда увеличение лимфатиче-ских узлов. Для этой стадии характерны появ-ление и быстрое нарастание признаков подавле-ния нормальных ростков кроветворения - ане-мия, тромбоцитопения, осложняющаяся гемор-рагическим синдромом, гранулоцитопения, осложняющаяся инфекцией, некрозами слизи-стых оболочек. Важнейшим гематологическим признаком терминальной стадии хронического миелолейкоза является бластный криз - увели-чение содержания бластных клеток в костном мозге и крови (сначала чаще миелобластов, затем недифференцируемых бластов). Кариологически в терминальной стадии более чем в 80 % случаев определяется появление анеуплоидных клонов клеток - кроветворных клеток, содержа-щих ненормальное число хромосом. Длитель-ность жизни больных в этой стадии чаще не превышает 6-12 мес.

Хронический лимфолейкоз представляет со-бой доброкачественную опухоль иммунокомпетентной системы; основу опухоли составляют морфологически зрелые лимфоциты. Начало бо-лезни нередко определить не удается: среди пол-ного здоровья и отсутствия у больного каких-ли-бо неприятных субъективных ощущений в крови обнаруживают небольшой, но постепенно нара-стающий лимфоцитоз. На ранних этапах число лейкоцитов может быть нормальным. Характер-ный признак болезни - увеличение лимфати-ческих узлов. Иногда их увеличение обнаружи-вают одновременно с изменениями в крови, иногда позже. Увеличение селезенки - частый симптом; реже увеличивается печень. В развернутой стадии болезни содержание нейтрофилов, тромбоцитов и эрит-роцитов многие годы может оставаться на нор-мальном уровне. В костном мозге при хрониче-ском лимфолейкозе находят высокий процент лимфоцитов.

Развитие заболевания нередко сопровожда-ется снижением общего уровня гамма-глобули-нов. Угнетение гуморального иммунитета прояв-ляется частыми инфекционными осложнениями, особенно пневмониями. Другое нередкое ослож-нение - цитопении, чаще анемии и тромбоцитопении. Это осложнение может быть связано с появлением аутоантител против эритроцитов и тромбоцитов или против эритрокариоцитов и мегакариоцитов. Но это не единственный меха-низм цитопении при хроническом лимфолейкозе; возможно подавляющее действие лимфоцитов (в частности, Т-лимфоцитов) на клетки-пред-шественники эритропоэза или тромбоцитопоэза. Терминальная стадия хронического лимфолей-коза, проявляющаяся саркомным ростом или бластным кризом, наблюдается нечасто, особен-но редок бластный криз.

Развитие лимфосаркомы в ряде случаев мо-жет сопровождаться сменой лимфоцитоза в кро-ви нейтрофилезом.

Волосато-клеточный лейкоз - особая форма хронического лимфолейкоза, при котором лим-фоциты имеют гомогенное ядро, напоминающее ядро бласта, ворсинчатые выросты цитоплазмы. Клиническая картина характери-зуется увеличением селезенки, незначительным увеличением периферических лимфатических узлов и выраженной цитопенией.

Отдельную форму представляет собой хрони-ческий лимфолейкоз с поражением кожи - фор-ма Сезари. Процесс начинается нередко с пора-жения кожи, кожного зуда, появления локаль-ных лимфатических инфильтратов под эпидер-мисом, которые затем могут стать тотальными. Постепенно нарастают лимфоцитоз и процент уродливых лимфоцитов в крови. Это обычно крупные клетки с изрезанными контурами ядра петлистой структуры, но клетки могут быть и небольшими с бобовидным ядром. Доказана принадлежность этих лимфоцитов к Т-клеткам. Лимфоаденопатия может быть смешанной при-роды: одни лимфатические узлы увеличены реактивно вследствие инфекции в коже, дру-гие - в связи с их лейкемической инфильтра-цией. Селезенка может увеличиться в процессе болезни.

Хронический моноцитарный лейкоз относится к редким формам лейкозов, характеризуется высоким моноцитозом в периферической крови (20-40%) при нормальном или несколько по-вышенном числе лейкоцитов. Наряду со зрелыми моноцитами в крови имеются единичные промоноциты. В костном мозге процент моноцитов повышен незначительно, но в трепанате наблю-дается гиперплазия костномозговой ткани с диф-фузным разрастанием моноцитарных элементов. В крови и моче высокое содержание лизоцима. У 50 % больных пальпируется селезенка. Дли-тельное благополучное течение хронического моноцитарного лейкоза может смениться терми-нальной стадией, имеющей те же особенности, что и терминальная стадия хронического миелолейкоза. В развернутой стадии процесс не требует специального лечения, только при глубокой анемии необходимо периодическое переливание эритроцитной массы.

5. Лимфогранулематоз

Лимфогранулематоз - опухоль лим-фатических узлов с наличием клеток Березов-ского - Штернберга.

Клиническая картина разнообраз-на. В одних случаях болезнь начинается с появ-лений интоксикации (лихорадка, слабость, пот-ливость, увеличение лимфатических узлов, по-вышение СОЭ). Иногда начало болезни харак-теризуется лишь увеличением какой-либо одной группы (или одного) лимфатических узлов. Узлы плотноватые, эластичные, чаще не спаяны между собой. Иногда в них возникают некрозы, появляются свищи (посев из них нередко стери-лен). Частый симптом интоксикации - кожный зуд. При первичной локализации опухоли в лим-фатических узлах брюшной полости возможна тяжелая интоксикация с гипертермией, пролив-ным потом, лейкопенией с палочкоядерным сдвигом и повышением СОЭ. Изредка отмечает-ся первичная локализация лимфогранулематоза в желудке, легком, селезенке. Картина крови в типичных случаях характеризуется выражен-ной лимфопенией, нейтрофилезом с умеренным палочкоядерным сдвигом, увеличением СОЭ. При тяжелой интоксикации возможна эозинофилия. При отсутствии интоксикации кровь мо-жет долгое время не изменяться, в отдельных случаях наблюдается небольшой лимфоцитоз.

Диагноз устанавливают на основании гистологического исследования биопсированного лимфатического узла (или органа при экстранодальной локализации опухоли); обна-руживают нарушение структуры узла, стертость его рисунка и наличие клеток Березовского - Штернберга (обязательный диагностический признак). Клиническая или только цитологи-ческая по пунктату диагностика лимфогрануле-матоза не должна иметь место. В начале про-цесса, особенно если пораженный лимфатиче-ский узел вовлечен в банальный воспалитель-ный процесс (при этом он может быть болез-ненным, быстро увеличивается на высоте инфек-ции и уменьшается на фоне антибактериальной терапии - лимфоаденит опухолевого лимфати-ческого узла), гистологическая трактовка биоптата может оказаться невозможной (поэтому на высоте инфекция биопсия лимфатического узла нежелательна). В этих случаях приходится прибегать к повторной биопсии увеличенных плотных лимфатических узлов (ни в коем случае не следует биопсировать мягкие неувеличенные лимфатические узлы в расчете на «системность» процесса: эта опухоль не первичномножественная, а метастазирует, как и другие опухоли лим-фатических узлов).

6. Заключение.

В настоящее время для лечения больных онкогематологическими заболеваниями, в основном, используют высокодозовую полихимиотерапию, что повлекло за собой расширение объема знаний врачей онкогематологов в области иммунологии, инфекционных болезней, интенсивной и сопровождающей терапии. Также для лечения используют кортикостероиды и препараты, действие которых направлено на коррекцию метаболических и анатомических нарушений, предотвращение инфекций у иммунокомпрометированных пациентов, облегчение боли. У онкогематологических больных часто возникают такие неотложные состояния, как инсульт, острые нарушения сознания, гиповолемический, кардиогенный и дистрибутивный шок, без адекватного лечения которых происходят необратимые изменения органов и систем. Применение агрессивной химиотерапии также обуславливает огромное число осложнений и неотложных состояний, которые имеют исключительно ятрогенный характер.

Таким образом, повседневная деятельность специалистов, работающих с пациентами, страдающими гематологическими и онкогематологическими заболеваниями, требует фундаментальных знаний и практических навыков. Лечение таких больных проводится врачами-специалистами по гематологии/онкологии в тесном контакте с врачами других специальностей.

Список использованной литературы

1. Н.С. Кисляк, Р.В. Ленская «Клетки крови у детей в норме и патологии». Москва, 1978г.

2. Научно-практический журнал «Детская больница». Под редакцией Н.Н. Ваганова. Москва, 2000г.