Размещено на http://allbest.ru

На правах рукописи

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени

кандидата экономических наук

Развитие форм и методов управления здравоохранением на современном этапе хозяйствования

Специальность 08.00.05 - экономика и управление народным хозяйством: экономика, организация и управление предприятиями, отраслями, комплексами (сфера услуг)

Магомедова Патимат Нурахмагаджиевна

Махачкала - 2008

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Дагестанский государственный технический университет»

Научный руководитель: доктор экономических наук, профессор Магомедов Арбули Гунашевич

Официальные оппоненты: доктор экономических наук, профессор Дохолян Сергей Владимирович, заведующий отделом структурных преобразований экономики региона Института социально-экономических исследований Дагестанского научного центра РАН;

кандидат экономических наук, Рахманова Майя Магомедовна, старший преподаватель кафедры бухгалтерского учета ГОУ ВПО «Дагестанский государственный технический университет».

Ведущая организация Министерство здравоохранения Республики Дагестан

Защита состоится «____» _______________ 2008 г. в ______ часов на заседании диссертационного совета Д212.052.01 в ГОУ ВПО «Дагестанский государственный технический университет», 367015, Республика Дагестан, г. Махачкала, пр. Имама Шамиля, 70, ауд. 202.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ВПО «Дагестанский государственный технический университет»

Автореферат разослан «____» _______________ 2008 г.

Ученый секретарь диссертационного совета

д.э.н., доцент Халимбеков Х.З.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность исследования. Эффективная социальная политика является важнейшей проблемой национальной безопасности любого государства, а здравоохранение занимает в ней одно из центральных мест. Следовательно, сегодня эффективное решение основных проблем здравоохранения имеет ключевое значение для развития общества и государства, а также для укрепления его позиций на мировой арене. Этим и обусловлено то, что проблемы здравоохранения нашли отражение в важнейших документах развития нашей страны, в том числе, и в Концепции национальной безопасности Российской Федерации.

С учетом этого, приоритет научно-исследовательских работ, посвященных изучению, анализу и осмыслению экономических проблем медицинской защиты населения Российской Федерации в период развития рыночной экономики, особенно актуален.

Определенный вклад в управление развитием здравоохранения в период углубления и развития рыночных отношений внесли российские ученые, такие как Апарин И., Венедиктов Ф., Вишняков Н., Гайворонский В., Галкин Р., Дмитреев В., Дуканина Е., Ермаков С., Захаров И., Здоровцев Г., Комаров Ю., Кузменко М., Кучеренко В., Леонтьев С., Линденбратен А., Меламед Л., Метронин В., Нейговзина И., Стародубов В., Черкесов Г., Шамшурина И. и другими.

Однако, несмотря на достигнутые успехи, слабоизученными все еще остаются вопросы, связанные с развитием форм и методов управления здравоохранением в условиях развития в стране рыночных отношений и повышения уровня жизни населения.

Целью диссертационного исследования является разработка теоретических и методических положений по развитию форм и методов управления здравоохранением на современном этапе хозяйствования.

В соответствии с целью исследования были поставлены и решены следующие задачи:

- проведён анализ состояния и тенденций развития здравоохранения и изучен зарубежный опыт управления здравоохранением;

- уточнена роль государства в управлении здравоохранением;

- проведен анализ развития экономических методов управления здравоохранением на современном этапе хозяйствования;

- исследованы особенности ценообразования на рынке услуг здравоохранения;

- выполнен анализ источников финансирования здравоохранения;

- адаптированы методики определения безубыточности для оценки деятельности предприятий здравоохранения;

- исследованы проблемы повышения эффективности финансирования здравоохранения;

- усовершенствована система управления здравоохранением на основе маркетингового подхода.

Предметом исследования являются процессы управления здравоохранением в Российской Федерации и в Республике Дагестан.

Объектом исследования выступает сфера медицинских услуг Российской Федерации и Республики Дагестан.

Теоретической основой исследования послужили труды отечественных и зарубежных ученых в области менеджмента, экономической теории, экономики социальной сферы и государственного регулирования в современной рыночной экономике. Исследования опираются на положения теории экономического развития и современной теории управления здравоохранением, а также научные разработки по проблемам развития отрасли, предприятий и организаций данной сферы экономики. В процессе исследования были использованы методы: анализа и синтеза, системного подхода, моделирования и др.

Информационное обеспечение работы составили данные статистики о деятельности лечебно-профилактических учреждений и территориальных фондов обязательного медицинского страхования (ОМС), а также монографии и публикации в периодических изданиях по исследуемой тематике.

Научная новизна диссертации заключается в обосновании и уточнении теоретических и методических положений по развитию форм и методов управления здравоохранением на современном этапе хозяйствования на основе сочетания рыночных методов хозяйствования и методов государственного регулирования, а также в разработке мер по расширению и углублению маркетинговой деятельности, как важного фактора устойчивого развития медицинских учреждений.

К основным результатам, составляющим научную новизну исследования, можно отнести:

- выявлены проблемы региональных особенностей функционирования системы здравоохранения на современном этапе развития экономики, что позволило определить основные направления его развития;

- уточнены особенности ценообразования на рынке медицинских услуг и обосновано оптимальное соотношение между платной и бесплатной формами оказания медицинских услуг населению, что с одной стороны позволяет обеспечить доступность медицинского обслуживания основных слоев населения, а с другой стороны обеспечивает развитие экономических механизмов управления здравоохранением;

- проведена адаптация методики определения точки безубыточности для оценки учреждений здравоохранения, что позволяет оценивать эффективность их коммерческой деятельности в условиях рынка;

- определен перечень приоритетных мероприятий по развитию форм и методов управления здравоохранением на современном этапе хозяйствования Республики Дагестан, что позволяет повысить эффективность его деятельности в условиях рынка;

- определены приоритетные направления по совершенствованию системы оказания населению медицинских услуг, базирующиеся на принципе маркетингового подхода

Практическая значимость проведенного исследования заключается в том, что полученные результаты могут быть использованы в качестве теоретических и методических основ для разработки конкретных предложений по развитию форм и методов управления здравоохранением на современном этапе хозяйствования с учетом его специфики, а также экономических и социальных особенностей региона.

Апробация результатов исследования. Основные положения и выводы диссертационной работы докладывались и обсуждались с 1998 по 2007 гг. на Всероссийской научно-практической конференции «Проблемы теории и практики развития экономических систем», Махачкала, 2004 г., IV Всероссийской научно-практической конференции «Проблемы теории практики развития социально-экономических систем», Махачкала, 2007 г., также публиковались в сборниках научных трудов.

Структура диссертации. Диссертация состоит из введения, трех глав, заключения и списка использованной литературы.

Во введении обоснована актуальность темы исследования, определены объект, предмет, цель и задачи исследования, раскрыта научная новизна, а также теоретическая и практическая значимость работы. В первой главе «Проблемы теории и практики управления здравоохранением» рассмотрены проблемы экономических методов управления здравоохранением, изучены состояние и тенденции развития здравоохранения. Во второй главе «Состояние и анализ методов управления здравоохранением на современном этапе хозяйствования» раскрыта сущность механизма ценообразования на рынке услуг, определены источники финансирования и апробирована методика определения точки безубыточности предприятия здравоохранения. В третьей главе «Развитие методов управления здравоохранением» разработаны методические положения и даны практические рекомендации выбора форм и методов регулирования и поддержки системы здравоохранения, а также обоснованы основные направления использования маркетинговой системы коммуникаций в управлении развитием системы здравоохранения. В заключении обобщены результаты исследования, имеющие теоретическое и практическое значение.

ОСНОВНОЕ СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Одной из важнейших теоретических и практических проблем современного этапа развития экономики здравоохранения является формирование форм и методов управления данной сферой народного хозяйства. Это предполагает необходимость глубокой разработки политико-экономических аспектов и всестороннее обоснование направлений и форм его совершенствования.

Что касается управления системой здравоохранения, то экономические методы управления, понимаемые как совокупность экономических рычагов, способов, средств достижения поставленных целей, предполагают движение общества по следующим направлениям:

- в сторону резкого расширения границ самостоятельности предприятий, перевод их на полный хозрасчет, повышение ответственности за наивысшие конечные результаты и выполнение обязательств перед пациентами;

- в сторону коренной перестройки управления экономической деятельностью всех учреждений здравоохранения;

- в сторону комплексного осуществления реформ планирования, ценообразования, финансово-кредитного механизма, перехода к оптовой торговле средств производства в здравоохранении.

При рассмотрении вопросов эффективности работы учреждений здравоохранения на первый план обычно ставят гуманные цели. Это обуславливается тем, что любой метод лечения или профилактики должен быть, прежде всего, эффективным с медицинской точки зрения. Многие аспекты деятельности убыточны с экономических позиций и, тем не менее, крайне необходимы для осуществления гуманных функций медицины. Поэтому экономические расчеты должны выступать лишь как дополнительная иллюстрация медицинской эффективности деятельности учреждений здравоохранения.

При этом нет оснований считать, что экономические интересы и критерии непременно противоречат тем, которые прямо обусловлены спецификой работы отрасли. Напротив, в условиях перестроечных процессов экономики и её социальной направленности максимально возможное согласование тех и других составляет ключевое требование к рациональному управлению в рассматриваемой сфере. Сбалансирование их между собой не предполагает снижения значимости той или иной группы критериев обслуживаемого населения. управление медицинский здравоохранение

В планировании отрасли ведущая роль принадлежит показателям сети учреждений, числа больничных коек, мощности амбулаторно-поликлинических учреждений, количества аптек, числа мест в санаториях и т.п. Между тем, сегодня большинство показателей развития отрасли не сориентированы на конечные цели - предоставление в полном объеме и требуемом качестве услуг населению. Объясняется это, прежде всего тем, что часть этих услуг представляется населению бесплатно, следовательно, не действует механизм, вызывающий снижение спроса на продукцию невысокого качества, и как следствие этого, ограничение её выпуска. С другой стороны, непосредственно спланировать качество услуг, как правило, не удается в виду их слабой оперативной ощутимости.

Необходимость дальнейшего развития здравоохранения обусловлена еще и тем, что анализ медико-социальных аспектов демографической ситуации, проводимой Министерством здравоохранения, показывает отрицательные тенденции в воспроизводстве населения.

До середины 80-х годов показатели рождаемости имели тенденцию к повышению. Пик рождаемости пришёлся на 1987 год (по России 17,2 на 1 000 населения). Однако, как показано в табл. 1, сегодня темпы рождаемости несоизмеримы с доперестроечным периодом.

Примерно аналогичная картина имеет место по РД и другим регионам страны.

Таблица 1

Динамика показателей рождаемости, смертности и численности населения РФ

№	Наименование показателей	На начало 2001г.	На начало 2002г.	На начало 2003г.	На начало 2004г.	На начало 2005г.	На начало 2006г.	На начало 2007г.
1	2	3	4	5	6	7	8	9
1	Население, чел.	144819,1	145181,9	144963,6	144168,2	143474,2	142753,5	142221
2	Трудоспособный возраст населения	60,7 %	61,0 %	61,5 %	62,9 %	62,9%	63,3%	63,4%
3	Рождаемость (на 1 000 населения)	9,0	9,7	10,2	10,4	10,2	10,4	11,3
4	Смертность (на 1 000 населения)	15,6	16,2	16,4	16,0	16,1	15,2	14,7
5	Естественная убыль (на 1000 населения)	6,6	6,5	6,2	5,6	5,9	4,8	3,4
6	Ожидаемая продолжит. жизни, лет	65,2 М - 58,9 Ж -72,2	65,0 М -58,7 Ж -71,9	65,0 М- 58,6 Ж-71,8	65,3 М- 58,9 Ж-72,3	65,3 М- 58,9 Ж-72,4
7	Младенческая смертность (на 1000 родившихся)	14,6	13,3	12,4	11,4	11,0	10,2	9,4

Однако, незначительный рост рождаемости происходит на фоне довольно высокого уровня младенческой смертности не характерного для развитых стран мира. Это во многом связано с социально-экономической нестабильностью, поэтому совершено неслучайно, что младенческая смертность является индикатором социального здоровья нации. В свою очередь, от уровня младенческой смертности зависит средняя продолжительность предстоящей жизни - чем меньше младенческая смертность, тем выше средняя продолжительность предстоящей жизни, и наоборот.

В целом, проведённый в работе анализ медицинской и демографической ситуации показал следующее:

- основные показатели здоровья населения ухудшились, выросла заболеваемость, сформировался регрессивный тип воспроизводства населения;

- неадекватное финансирование здравоохранения привело к снижению объёма медицинской помощи и качества её оказания;

- для сохранения существующей системы оказания медицинской помощи населению в условиях сложившейся экономической обстановки необходимо иметь структуру и сеть медицинских учреждений в соответствии с современными требованиями и возможностями.

Для устранения наблюдаемых негативных тенденций необходимо развитие форм и методов управления в системе здравоохранения с возрастанием роли государства, как полноправного субъекта рынка, в формировании рыночной системы отношений в здравоохранении. С помощью законодательных и нормативных актов центральным и региональным органам управления здравоохранения необходимо наметить и провести комплекс мер по поддержке частного сектора здравоохранения и включения его в систему реализации государственных обязательств, органично встраивать рыночные механизмы в систему государственных программ в области охраны здоровья в целом и его отдельных социальных групп, в частности.

В самом общем случае, здоровье населения представляет собой сложную многоуровневую систему, важнейшими составляющими которой являются:

- биологические свойства организма;

- природная окружающая среда (ландшафт, растительный мир и др.);

- социальная окружающая среда и социальные условия жизни (уровень развития науки, техники, промышленности, сельского хозяйства, уровень образования, жилища, питания, семейно - бытовых условий).

По оценке экспертов, здоровье населения на 55 % зависит от качества и образа жизни, на 25 % - от состояния окружающей среды и экономических факторов, на 8-10 % - от генетических факторов и случайностей и лишь на 8-12 % - от уровня медицинской помощи.

Однако следует заметить, что такое распределение слагаемых свойственно странам с устойчивым экономическим развитием, с успешно и стабильно функционирующими системами здравоохранения, с достаточно высоким уровнем благосостояния населения, стабильными показателями демографического развития, т.е. не может быть принято для современной России, где имеются весьма веские основания считать, что «вклад» здравоохранения составляет 25-30 % , а по мнению ряда экспертов и того больше.

Исследования разных авторов показывают, что политика здоровья и его программы должны базироваться на фундаментальном научном доказательстве в равновесии с прикладными исследованиями. Из концепции «здоровье для всех» следует, что политика государств в области здоровья должна готовить людей к здоровому старению, путем систематического планирования и защиты здоровья в течение жизни.

Для поддержания здоровья должны вырабатываться стратегии в отношении курения, малой физической активности, опасной профессии и среды. Проблемы, обозначенные в концепции, могут и должны решаться и реализоваться всеми людьми, институтами, всем обществом на базе новых технологий и знаний.

Для повышения обозначенной в работе роли государства в формировании новых методов управления в здравоохранении в рыночных условиях необходимо реализовать следующие его важнейшие функции:

- разработка и реализация стратегии развития отечественного здравоохранения на основе планирования и программирования;

- обеспечение законодательной основы для эффективного функционирования рыночных механизмов на основе формирования правовой базы реформы здравоохранения;

- законодательное регулирование производства и потребления медицинских услуг, компетенции органов власти различных уровней в развитии здравоохранения;

- формирование и защита конкурентной среды, а также реализация свободы выбора гражданами лечебно-профилактических учреждений, страховых организаций и врача;

- перераспределение ресурсов с целью выравнивания условий для организации охраны и укрепления здоровья населения различных территорий;

- гарантирование выполнения государственных обязательств по предоставлению бесплатной медицинской помощи, социальной защиты граждан от отрицательных последствий рынка;

- демонополизация государственной системы здравоохранения и децентрализация системы управления здравоохранением при сохранении принципа федерализма;

- субсидирование частных производителей и потребителей медицинских услуг;

- введение эффективных, прогрессивных медицинских технологий, информационных систем в управление и лечебно-диагностический процесс.

Таким образом, развитие системы здравоохранения, как отрасли народного хозяйства, представляет собой единство социальной справедливости и экономической эффективности на основе форм и методов государственного и рыночного управления лечебно-профилактической деятельностью с приоритетом обеспечения доступности медицинской помощи всем или большинству членов общества.

При этом перспективы развития российского здравоохранения во многом связываются с управляемостью системы государством. Принятие программы Правительства Республики Дагестан по экономическому и социальному развитию, где наряду с решением экономических проблем, серьёзное внимание уделено вопросам здравоохранения, целью которых является сохранение и улучшение здоровья населения, сокращение прямых и косвенных потерь общества за счет снижения заболеваемости и смертности.

Учитывая высокий процент сельского населения в республике особенно остро встает вопрос оказания именно ему действенной медицинской помощи.

Для обеспечения доступности сельскому населению специализированных видов медицинской помощи осуществлено максимально-возможное приближение их путем открытия в городах и в сельских районах специализированных диспансеров (кабинетов), межрайонных стационарных отделений и филиалов региональных центров (диагностического, перинатального, планирования семьи и др.).

Развитие и применение должны получить информационные технологии, которые способствуют реализации государственной политики по обеспечению населения медицинской помощью. Необходимо совершенствовать многоуровневые системы сбора, обработки и хранения медико-статистической и экономической информации, создавая компьютерные базы данных по ежемесячным отчётам всех лечебно-профилактических учреждений (ЛПУ) региона с полным анализом их деятельности, проводить мониторинг по наиболее значимой патологии: инфекционные, онкологические заболевания, заболевания системы кровообращения, органов дыхания и др.

Учитывая, что объективная потребность населения страны и ее регионов в получении адекватной медицинской помощи остаётся высокой, то возникает острая необходимость в более эффективном использовании имеющихся мощностей, обеспечении достаточного уровня финансирования, более широком использовании богатых природных возможностей страны (минеральные источники, лечебные грязи, лекарственные травы, плоды и т.д.).

Вместе с этим, жёсткие экономические условия требуют от отрасли направления усилий на внедрение экономически эффективных форм организации медицинской помощи населению и новых медицинских технологий, на активное использование ресурсосберегающих систем, на современное управление развитием здравоохранения и медицинской науки.

Так, например, для удовлетворительного функционирования здравоохранения Республики Дагестан необходимо:

- предусмотреть на ближайшие годы финансовые средства для строительства 123 фельдшерско-акушерских пунктов (ФАП), 26 сельских врачебных амбулаторий (СВА), 39 участковых больниц (УБ), 6 районных больниц, а также реконструкцию 357 ФАПов, 19 СВА, 12УБ, 13 РБ и РКБ;

- с учётом роста террористических и чрезвычайных ситуаций в республике предусмотреть расширение базы Дагестанского центра медицины катастроф и укрепить его материально-техническую базу;

- рост онкологической заболеваемости и смертности в республике диктует необходимость расширения базы онкологической службы и оснащения её современной медицинской техникой и оборудованием. Необходима реконструкция и строительство нового корпуса Республиканского онкологического диспансера г. Махачкалы;

- в связи с наметившимся ростом рождаемости и, прогнозируемым к 2010 году уровнем рождаемости 50-51 тыс. детей, следует соответствующим образом подготовить родильные дома;

- дополнительные штаты медицинского персонала необходимы для комплектования реанимационной службы, скорой и неотложной медицинской помощи и расширяющихся специализированных служб.

Необходимо также совершенствование на федеральном и территориальном уровнях законодательной и нормативной базы в области здравоохранения, охраны труда, окружающей среды. В законодательной базе страны должны найти отражение вопросы защиты семьи и, прежде всего, женщин и детей, а также людей преклонного возраста. Должна быть повышена интенсивность деятельности системы охраны здоровья населения и здравоохранения до уровня высокоразвитых стран.

Проведенное в работе изучение потребностей в общественном здравоохранении показало, что как и централизованно управляемая плановая советская экономика, так и современная смешанная российская экономика, сочетающая государственные и рыночные начала, вовсе не гарантирует сколько-нибудь полное удовлетворение потребностей путем их государственного ресурсного обеспечения.

Разделение современного российского здравоохранения на общественное, финансируемое из государственных источников, и негосударственное, частное, основанное на платности медицинских услуг, накладывает значительный отпечаток на процессы спроса и предложения медицинских услуг.

Сфера общественного здравоохранения, ресурсы которой формируются из средств бюджетов и фондов обязательного медицинского страхования, по-прежнему ориентируется на круг потребностей, которые должны быть удовлетворены в первую очередь, пользуются наибольшим спросом населения. Объем и структура предложения этих услуг ограничены теми средствами, которые государство, общество способны выделить на всеобщее, равнодоступное удовлетворение потребностей.

Существенно иным образом складываются спрос и предложение штатных медицинских услуг в негосударственном, рыночном секторе российского здравоохранения. Здесь уже господствуют рыночные законы спроса и предложения. На форму проявления этих законов в России накладывают отпечаток как степень зрелости российского рынка услуг, характер государственного воздействия на этот рынок, так и характерные особенности платежеспособного спроса российского потребителя на услуги здравоохранения, обусловленные, прежде всего, доходами разных слоев населения.

Но при всех специфических чертах, проходящих стадию становления российского рынка услуг здравоохранения в соответствии с общими принципами рыночной экономики, главным фактором, определяющим величину спроса и предложения на услуги, становятся цены. Рыночные цены решающим образом воздействуют и на динамику спроса и предложения услуг, будучи в то же время результатом их взаимодействия.

Очевидно, что при величинах рыночных цен на услуги меньших некоторого нижнего предельного значения Ц₀ производить и продавать услуги невыгодно, так как выручка от продаж по такой цене ниже затрат на производство услуг, и такое производство становится убыточным.

Производитель способен производить и продавать услуги по таким ценам и даже наращивать их производство лишь исходя из соображений благотворительности, в надежде на спонсорские взносы и государственные дотации, в целях рекламирования своих услуг, а также с учетом того известного из экономической теории и практики положения, что при росте объемов производства в определенных пределах удельные издержки производства, расходы производителя на предоставление услуги снижаются. В силу этих причин платные услуги частично производятся даже при уровне цен на них, соответствующих зоне убыточности. Но, в основном, производить и продавать в течение длительного времени медицинские услуги по ценам, не обеспечивающим окупаемость затрат, - удел государства, а не коммерческих организаций.

Было бы ошибочным предполагать, что с ростом рыночных цен на медицинские услуги объем предлагаемых платных услуг определенного вида будет возрастать без ограничений, как формально следует из закона предложения. Начиная с некоторого верхнего предельного значения цены Ц₁ вступят в действие ограничительные факторы, препятствующие росту объема предложения.

Во-первых, производственные возможности оказания данного вида услуг производителем не могут превзойти предельного уровня, соответствующего состоянию ресурсного потенциала производителей, наличию у них необходимых материальных, трудовых, финансовых, информационных ресурсов. А чтобы увеличить производственный потенциал, понадобятся вложения капитала и время, так что в краткосрочной перспективе превзойти предельный уровень производства не удается.

Во-вторых, согласно известному из экономической теории закону убывающей доходности, начиная с определенного уровня производства, его дальнейшее увеличение приводит к такому росту затрат факторов производства, что наращивать производство услуг, товаров сверх этого уровня становится невыгодным.

Наконец, нельзя упускать из вида, что сверх определенного предела предложение услуг становится избыточным в том смысле, что предлагаемые услуги не пользуются спросом, а это ведет к превышению величины предложения над величиной спроса, что чревато снижением рыночных цен и потерями производителей.

Рассматривая в качестве примера процессы, происходящие в системе здравоохранения Республики Дагестан, необходимо отметить, что они во многом типичны для большинства субъектов Российской Федерации. Так, анализ статистических данных, проведенный в работе, свидетельствует:

- система здравоохранения Республики Дагестан не обеспечена в полном объеме финансовыми ресурсами;

- между муниципальными образованиями республики сохраняется большой разрыв в финансовой обеспеченности населения в расчете на 1 жителя. Правда, в последние 2-3 года наблюдается тенденция к сокращению этого разрыва;

- возникшая так называемая бюджетно-страховая медицина позволяет использовать разные модели финансирования лечебно-профилактических учреждений. Бюджет продолжает финансировать медицинские учреждения по смете, то есть их содержание, тогда им фонды обязательного медицинского страхования оплачивают медицинскую услугу. В результате дать целостную объективную оценку деятельности лечебно-профилактического учреждения крайне сложно:

- проявляются существенные различия между объемами медицинской помощи, финансируемыми через бюджет, и объемами, оплачиваемыми через фонд обязательного медицинского страхования;

- наблюдается диспропорция между утвержденными объемами бесплатной медицинской помощи и наличием финансовых ресурсов.

Исходя из этого, можно определить следующие первоочередные задачи развития здравоохранения в регионе:

- должны быть изменены процедура планирования финансовых ресурсов системы ОМС и здравоохранения и форма оплаты медицинской помощи;

- следует изменить подходы к финансированию системы здравоохранения по объемным и стоимостным показателям, при которых будет оплачиваться медицинская помощь, оказанная застрахованным, а не финансироваться содержание медицинского учреждения;

- необходимо разграничить ответственность за финансовое возмещение затрат за оказанную медицинскую помощь между бюджетом, системой обязательного медицинского страхования (ОМС) и иными.

При этом, особый интерес для оценки экономической эффективности медицинской помощи, оказываемой лечебно профилактическим учреждением (ЛПУ) населению, представляет определение точки их безубыточности. Проведенные исследования показывают, что стоимость (С) обслуживания больных в году определяется по формуле:

, (1)

где: Сi - стоимость обслуживания всех больных при i заболевании;

Мi - средняя величина встречаемости i заболевания;

Тi - тариф стационарной медицинской помощи по i заболеванию.

Для расчета средней стоимости лечения одного пациента в год (С_ср) суммирована стоимость лечения всех больных в рамках наиболее часто встречающихся заболеваний, для чего можно воспользоваться следующим выражением:

. (2)

Отношение величины расходов ЛПУ в месяц (Р) к средней стоимости лечения одного больного в год, соответствует минимальному количеству законченных страховых случаев (З) в месяц, оплата которых необходима для рентабельности отделения, т.о.:

. (3)

При графическом изображении расходов и доходов отделения в месяц пересечение линий расходов и линий доходов выявляет «точку безубыточности» работы ЛПУ (Б), которая соответствует месту пересечения прямых доходов и расходов (рис.1).

Отрезок прямой доходов после «точки безубыточности» соответствует прибыли отделения.

Рис. 1. Графическое изображение «точки безубыточности» Б.

Таким образом, расчет точки безубыточности медицинской помощи дает возможность найти экономически целесообразные объемы медицинской помощи и контролировать финансово-хозяйственную активность медицинских учреждений.

Что же касается развития методов управления здравоохранением, то оно может осуществляться за счет:

- совершенствования государственного регулирования процессов, протекающих в здравоохранении;

- повышения эффективности финансирования здравоохранения;

- совершенствования системы управления здравоохранением на основе маркетингового подхода.

Следует отметить, что несмотря на внедрение определенных рыночных элементов в условия развития, система управления здравоохранением реформируется с большим трудом, принципы управления остаются старыми. До сих пор характерна ориентация при планировании здравоохранения от «достигнутого». Хотя с переходом к системе обязательного медицинского страхования, когда началось использование договорных отношений между страховщиками и медицинскими учреждениями, сфера прямого администрирования в здравоохранении стала уступать экономическим методам управления. В результате, хотя и постепенно, меняется и характер деятельности органов управления здравоохранением. На первый план выступает формирование и размещение заказа на оказание медицинской помощи, что предполагает:

- оценку потребностей населения в определенных видах медицинской помощи;

- анализ сложившихся потоков пациентов и выбор вариантов оказания медицинской помощи с наибольшей затратной эффективностью;

- планирование заказываемого объема и структуры медицинской помощи в увязке с имеющимися финансовыми ресурсами;

- формирование требований к объему и качеству заказываемой медицинской помощи;

- проведение тендеров на получение заказа и заключение договоров;

- мониторинг и оценку выполнения договорных обязательств.

При этом следует заметить, что формирование рыночных механизмов управления лечебно-профилактическими учреждениями в значительной степени должно базироваться на маркетинговой концепции развития.

Переход к самофинансированию и свободе выбора ставит лечебно-профилактические учреждения в условия конкурентной борьбы за свое существование, поэтому медицинские организации, страховые компании, фармацевтические предприятия и структуры по реализации лекарственных препаратов и другие опорные объекты уже сегодня остро нуждаются в хороших специалистах в области стратегического менеджмента, которые способны вывести здравоохранение из создавшейся неблагоприятной ситуации.

Стратегический менеджмент связывает стратегическое планирование с принятием оперативных решений, т.е. его важнейшей задачей становится установка созидательных взаимоотношений между внешним окружением и внутренней ситуацией в организациях здравоохранения. При этом основными элементами стратегического менеджмента являются:

- способность целенаправленно организовать конкурентное поведение, направленное на достижение долгосрочных устойчивых конкурентных преимуществ;

- способность предсказывать, каким путем выбранная стратегия поможет приобрести устойчивое конкурентное равновесие;

- умение выделять ресурсы для новых видов использования в процессе развития;

- способность предвидеть риск и отдачу с достаточной точностью и уверенность, чтобы подтвердить их действием;

- способность и решимость действовать в различных изменяющихся условиях функционирования.

Общепризнано, что управление представляет собой комплексный процесс планирования, организации, мотивации и контроля для постановки и достижения целей объекта.

Управление в национальных системах здравоохранения включает в себя:

- разработку четких и достижимых целей национальной политики здравоохранения;

- разработку оптимальных планов и стратегий для достижения целей;

- систематический контроль и оценку осуществления этих планов;

- перепрограммирование и внесение корректив по мере необходимости в сформированные планы в соответствии с изменениями условий деятельности.

В целях же повышения управляемости отрасли необходимо повысить роль федеральных органов, в первую очередь, в осуществлении единой политики здравоохранения, а также обеспечении гарантий равенства и доступности медицинской помощи для всех слоев населения. При этом под термином «управляемость» следует понимать:

- способность отрасли оптимальным образом достигать своих целей и выполнять свои функции в различных условиях деятельности;

- эффективную структуризацию организационной системы и оптимальное разделение обязанностей между составляющими ее подсистемами, способствующее оптимальному достижению целей организации;

- способность управленческого персонала эффективно использовать имеющиеся ресурсы, средства и способы для оптимального достижения целей организации.

Меры по повышению управляемости отраслью как на федеральном, так и на региональном уровнях, прежде всего, следует связать с созданием единой методической базы и разработкой единой системы планирования здравоохранения, т.е. такого планирования, которое способно восстановить, ослабленное ныне, единство системы управления здравоохранением (как между различными уровнями управления внутри отрасли, так и между системами здравоохранения и ОМС). При этом речь идет не о воссоздании прежней административной системы, а о формировании качественно новой системы экономических отношений в отрасли. Акцент должен делаться на финансовое планирование снизу вверх, а не на сетевое планирование сверху вниз.

На практике суть финансового планирования должна состоять в том, чтобы найти обеспеченные ресурсами варианты регулирования процессов оказания медицинской помощи с наименьшими потерями для общества с точки зрения доступности медицинских услуг и их качества.

Финансовое планирование, в отличие от сетевого, не предполагает предоставление гарантий на содержание всей действующей сети лечебно-профилактических учреждений. В ходе финансового планирования определяется та часть мощностей, которая реально работает на выполнение сформированного плана. На основе такого подхода можно строить работу по выявлению финансово не обеспеченных или просто излишних мощностей и выводу их части из системы общественного здравоохранения.

Ввиду того, что в рыночных условиях, государство не всегда может активно и напрямую вмешиваться в деятельность самостоятельно хозяйствующих медицинских учреждений, необходимо правильно выбрать экономические методы управления. Данный выбор предполагает создание многоуровневой системы планирования, способной реализовать следующие основные функции:

- законодательство в здравоохранении и нормативное регулирование;

- мобилизация доходов и распределение ресурсов;

- планирование и осуществление целей и стратегической политики эффективного развития здравоохранения, а также реформ служб здравоохранения;

- принятие решений по текущей реализации программ развития здравоохранения и эффективной работы медицинских учреждений;

- межсекторное сотрудничество - обмен информацией и совместные действия с другими секторами;

- межведомственное сотрудничество - координация политики и деятельности по различным категориям производителей медицинских услуг;

- подготовка и реализация программ обучения для различных категорий работников здравоохранения;

- капиталовложения и развитие учреждений здравоохранения;

- сбор данных, оценка и анализ деятельности системы здравоохранения и проведение научных исследований в медицинской области.

Необходимо также обеспечить согласование действий органов управления здравоохранением и территориальных фондов ОМС. Для этого следует четко распределить ответственность и функции между ними при:

- разработке территориальных и муниципальных программ развития, осуществляемых органами управления здравоохранением;

- разработке базовой и территориальных программ обязательного медицинского страхования;

- определении видов помощи, которые не будут включены ни в программу ОМС, ни в территориальные или муниципальные программы здравоохранения.

При этом возможны следующие механизмы обеспечения взаимодействия органов управления здравоохранением, представителей местных властей и структур ОМС:

- формирование координационного совета для согласованного решения вопросов финансирования и управления отраслью;

- расширение числа представителей органов управления здравоохранением в правлении фонда ОМС;

- более значительное включение в состав коллегии органа управления здравоохранением представителей структур ОМС.

Одним из направлений совершенствования управления здравоохранением, который будет, по нашему мнению, отвечать потребностям практики является перевод отдельных государственных больниц на статус самоуправляющихся трастов. Внедрение трастовой системы управления больницами - это передача в доверительное управление, долгосрочную аренду.

Самоуправляющиеся больницы, действуя на правах общественной корпорации, подвергаются контролю со стороны государства и общественных организаций. Систематические наблюдения и контроль за медициной осуществляют местные органы здравоохранения, организуя посещения больниц и опросы населения. При необходимости государственные органы управления могут изменить статус больницы, возвратить ее в управление местному органу здравоохранения. Они принадлежат государству, собственность остается государственной, но право владения ими переходит независимой организации - держателям государственных фондов. Имущество больниц принимает форму долговых обязательств перед государством. Средства для своего содержания самоуправляющиеся больницы получают на основе договорных цен по контрактам с любыми органами управления, страховыми компаниями, врачами - держателями фондов за оказание платных фондов.

В качестве учредителей такой больницы выступают местная администрация, предприятия, ассоциации, благотворительные организации, религиозные объединения. Собственность ее передается в руки попечительского совета, в который входят представители местной власти, страховых организаций, предприятий, видные медики, деятели искусств, меценаты и другие. Члены попечительского совета призваны определять приоритеты развития учреждения, не допуская чрезмерной коммерциализации и специализации на выгодных работах. Для этого уставом закрепляются профиль деятельности, виды работ по договорам с органами государственного управления, масштабы коммерческой деятельности.

Информационно-аналитическое обеспечение процессов управления здравоохранением стало велением времени. Важно отметить, что периодом бурного развития информатизации в здравоохранении стали восьмидесятые годы, после чего в начале и середине девяностых годов наступил период, когда данное направление стало утрачивать свой поступательный потенциал, зримо появились определенные признаки отставания, начала доминировать косность. Стало привычным то обстоятельство, что мероприятия, декларируемые в сменявших друг друга целевых программах развития информатизации, не выполнялись практически в полном объеме.

Для решения проблем управления здравоохранением необходимо создание единых электронных баз данных, позволяющих эффективно обеспечить необходимыми данными менеджеров высшего руководства для решения ряда управленческих проблем общефедерального масштаба, таких как ведение реестра федерального имущества, реализации федеральных целевых программ в рамках их мониторинга, учет материальных ценностей, кадров, материально-технического обеспечения и т.д. Здесь же возможно введение системы мониторинга и выполнения других комплексных системных задач, затрагивающих разные по уровню либо ведомственной принадлежности субъекты, например, ждет своего решения проблема координации в автоматическом режиме потоков больных в учреждениях федерального подчинения Министерства здравоохранения и социального развития и РАМН и соблюдение предоставленных территориям квот.

Однако, следует иметь в виду, что в условиях нестабильности экономики ни переход на многоканальное финансирование, ни введение страхового тарифа для работающих не позволили привлечь дополнительные финансовые средства и уменьшить неравенство финансирования территориальных программ ОМС.

Практическое решение обозначенных проблем в краткосрочном периоде возможно только при наличии научных данных по направлениям приоритетного развития здравоохранения и приоритетного использования финансовых средств. Решение вопросов, способных обеспечить адекватное финансирование программы государственных гарантий обеспечения граждан Российской Федерации бесплатной медицинской помощью, декларируемых Конституцией РФ, прежде всего, касается обоснованного установления требуемых объемов финансовых средств, порядка их формирования и распределения.

Проведенный в работе анализ свидетельствует о продолжающемся недостаточном финансировании системы обязательного медицинского страхования, обусловленном состоянием экономики страны, что отражается на эффективности оказываемой населению медицинской помощи. В этой связи, на ближайшую перспективу нам представляется наиболее приоритетным проведение следующих мероприятий в регионах:

- активно развивать принципы общеврачебной (семейной) медицины и повышать роль и эффективность использования врачей общей (семейной) практики при оказании медицинской помощи населению;

- внедрить новый принцип финансирования Центров врачей общей практики, путем аккумулирования средств от ОМС и по линии бюджета по подушевому принципу;

- совершенствовать систему обязательного медицинского страхования населения, в т.ч. сельского, в связи с реализацией принципов общеврачебной (семейной) медицины;

- переход к формированию средств на здравоохранение в бюджетах всех уровней на основе подушевого финансирования и государственных социальных гарантий по объемам и видам медицинской помощи населению;

- утвердить действенную систему порядка гарантированного обеспечения лекарственными средствами групп населения, пользующихся правом бесплатного и льготного их получения;

- изучить причины недостаточной результативности реформирования здравоохранения с целью выработки предложений по повышению эффективности проводимых реформ;

- проанализировать реальную потребность здравоохранения в основных видах ресурсов, рациональность их распределения и использования;

- целенаправленно активизировать профилактическую работу и пропагандировать здоровый образ жизни;

- обеспечить развитие в отрасли телекоммуникационных средств связи и телемедицинских технологий;

- разработать меры по осуществлению более действенной политики лекарственного обеспечения населения.

- выделение в местных бюджетах целевых средств на оплату обязательного медицинского страхования неработающего населения;

- разработка целевых комплексных программ по актуальным направлениям охраны здоровья населения с полным ресурсным обеспечением их реализации;

- четкое распределение прав и обязанностей между муниципальным и республиканским уровнями здравоохранения;

- совершенствование и развитие управления здравоохранением на основе маркетингового подхода.

Особый интерес, на наш взгляд, представляет внедрение маркетинговых исследований в систему управления здравоохранением. Это обусловлено тем, что маркетинг не только осуществляет учет условий рынка, но и является инструментом формирования спроса, что для здравоохранения особенно важно, так как умелое использование возможностей маркетинга может способствовать формированию здорового образа жизни, рационального медицинского и витального поведения людей.

Медицинский маркетинг определяют как процесс, посредством которого управляется и реализуется рынок медицинской помощи. Маркетинг в здравоохранении (или маркетинг здравоохранения) более широкое понятие, частью которого является медицинский маркетинг. В сферу маркетинга здравоохранения входят все виды товаров и услуг, информация, идеи, события, специалисты, учреждения, организация и т.д., имеющие отношения к сохранению и укреплению здоровья населения. Маркетинг здравоохранения относят к социальному маркетингу, а все виды товаров и услуг, связанные со здоровьем - к социальным (общественным) товарам.

В работе для определения перспектив развития маркетинговых отношений в здравоохранении проводится анализ, позволяющий представить себе с позиций рыночной экономики, социального маркетинга сложные отношения субъектов здравоохранения России, исходя из действующего на сегодняшний день законодательства и реальных перспектив развития здравоохранения.

В рыночной экономике важнейшей проблемой является ценообразование, так как от ее рационального решения зависят реальные доходы, а следовательно, и возможности медицинских учреждений. Ценообразование связано с финансированием, которое обеспечивает производителям медицинских услуг и товаров медицинского назначения возможность продавать товары и услуги по соответствующим ценам. Возможность нормального рыночного ценообразования в здравоохранении определяется соотношением стоимости товаров и услуг с возможностями финансирования их оплаты из различных источников, разрешённых законом.

На данном этапе развития сформировалось два принципиально различных подхода к образованию цен; которые основываются на:

- учете в цене себестоимости и чистого дохода;

- и реально действующих ценах на международном рынке.

Оба подхода имеют много вариаций и имеют положительные моменты и недостатки. Можно считать, что в России в настоящее время все еще не существует единой общепринятой системы образования цен.

Преимущества и недостатки обоих подходов должны учитываться при выборе системы ценообразования в здравоохранении.

В настоящее время выдвигаются предложения по совершенствованию ценообразования, различные модели цен и пути их образования. Но многие из предлагаемых методов ценообразования углубляют противоречия цен, вместо того, чтобы содействовать их разрешению.

На наш взгляд, при всей специфике здравоохранения как отрасли, при установлении цен следует учитывать все же общие принципы ценообразования, характерные для рыночной экономики. Это связано с тем, что в условиях рыночных отношений медицинские услуги выступают как специфические товары, на которые устанавливаются определенные цены. При расчетах за оказываемые платные услуги цены определяются как сумма себестоимости и прибыли. В здравоохранении в условиях рыночной экономики цены должны быть гибкими, реагировать на рыночную конъюнктуру, учитывать соотношение спроса и предложения на конкретные виды медицинских услуг.

Неотъемлемой чертой рыночной экономики является конкуренция. Конкуренция будет развиваться и в здравоохранении между учреждениями разных форм собственности. Поэтому вопрос о цене предоставляемых медицинских услуг, наряду с вопросом о качестве услуг, имеет чрезвычайно важное значение для обеспечения нормального функционирования и развития лечебно-профилактических учреждений.

Изложенные в работе подходы к определению себестоимости и цен на медицинские услуги использованы при создании программных средств для определения затрат на различные виды амбулаторно-поликлинической помощи в Республике Дагестан.

Подводя общий итог исследования, можно сказать, что развитие форм и методов управления здравоохранением на современном этапе хозяйствования позволит не только повысить эффективность вкладываемых в нее средств, но и предоставлять больший объем качественных медицинских услуг населению.

ПУБЛИКАЦИИ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

I. Статьи, опубликованные в ведущих рецензируемых научных журналах и изданиях, рекомендованных ВАК:

1. Магомедова П.Н., Гамзатова С.А., Исадибиров Р.А. Методика оценки эффективности оздоровительных мероприятий на производстве // Вестник Дагестанского научного центра. - 2006. - № 25. (0,4/0,15 п.л.);