Инновационные технологии в управлении качеством медицинской помощи больным со злокачественными новообразованиями

Размещено на http://www.allbest.ru/

Размещено на http://www.allbest.ru/

Автореферат

Диссертации на соискание ученой степени

Инновационные технологии в управлении качеством медицинской помощи больным со злокачественными новообразованиями

Специальность: 05. 13. 01 - системный анализ, управление и

обработка информации

(технические и медицинские системы)

доктора медицинских наук

Устинова Елена Юрьевна

Воронеж - 2009г.

Работа выполнена в государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Воронежская государственная медицинская академия им. Н.Н. Бурденко Федерального агентства по здравоохранения и социальному развитию.

Научный руководитель Доктор медицинских наук, профессор Кравец Бронислава Борисовна

Официальные оппоненты Доктор медицинских наук, профессор Кузнецов Сергей Иванович

Доктор медицинских наук, профессор Нехаенко Наталья Евгеньевна

Доктор медицинских наук Припачкина Александра Павловна

Ведущая организация ФГУ Московский научно-исследовательский онкологический институт им. П.А.Герцена Росздрава.

Защита состоится 30 октября 2009 г. в 10.00 часов на заседании диссертационного совета Д 208.009.03 ГОУ ВПО «Воронежская государственная медицинская академия им. Н.Н.Бурденко в конференц-зале на заседании диссертационного совета Федерального агентства по здравоохранения и социальному развитию по адресу: 394000, Воронеж, ул. Студенческая, 10..

С диссертацией можно ознакомится в библиотеке ГОУ ВПО ВГМА им.Н.Н.Бурденко Росздрава..

Автореферат разослан «….» ………. 2009г.

Ученый секретарь диссертационного совета Бурлачук В.Т.

управление медицинский злокачественный новообразование

Общая характеристика работы

Актуальность проблемы: Злокачественные новообразования - одна из основных причин инвалидизации и смертности населения.

В связи с эпидемиологическим и демографическим кризисами прогнозируется дальнейший рост заболеваемости этой патологией.

Несмотря на то, что в настоящее время достаточно хорошо разработана система диагностики и лечения рака, остается высокой запущенность онкологических заболеваний, что не позволяет существенно снизить смертность и улучшить качество жизни пациентов.

Объемы лечебно-диагностической работы значительно превышают объемы профилактической деятельности. Охват населения профилактическими осмотрами остается низким, а доля активно выявленных онкологических больных от общего числа впервые зарегистрированных не более 10 - 12%.

Дефекты управления качеством медицинской помощи больным со злокачественными новообразованиями обусловлены отсутствием системного и процессного подходов в анализе ретроспективной, текущей и прогнозной онкологической ситуации. Для выработки приоритетов финансирования, адекватных оперативных и стратегических управленческих решений в условиях ограниченного ресурсного обеспечения онкологической службы особое значение приобретает разработка индикаторов зон риска по медицинским и экологическим параметрам на основе использования компьютерных технологий.

Так как успех в борьбе со злокачественными новообразованиями зависит не только от специалистов-онкологов, но и от врачей общей лечебной сети, к которым за медицинской помощью впервые обращается больной и которые занимаются онкопрофилактикой и диспансеризацией предраковых заболеваний, одной из главных задач для первичного звена здравоохранения является разработка стандартов скрининга онкологической патологии и диспансеризации групп риска.

Таким образом, актуальность исследования состоит в разработке методов идентификации территорий риска, очагов скрытой заболеваемости, групп риска, формировании функциональных стандартов вторичной профилактики рака, принципов создания региональных целевых программ снижения смертности от злокачественных новообразований.

Работа выполнена в соответствии с отраслевой программой «Управление качеством в здравоохранении» от 18.03.2003г., областной целевой программой «Онкология на 2004-2007гг.» и подпрограммой «Онкология» областной целевой программы «Предупреждение и борьба с заболеваниями социального характера на 2007-2011гг.».

Целью исследования является оптимизация управления процессом оказания медицинской помощи больным со злокачественными новообразованиями на основе идентификации территорий и групп риска по онкологической патологии.

В соответствии с обозначенной целью поставлены следующие задачи:

· провести многофакторный анализ комплекса показателей онкологической помощи, установить тенденции их динамики по области и отдельным административным территориям;

· изучить региональные демографические особенности онкологической патологии для целенаправленной диспансеризации больных разных возрастных групп;

· обосновать критерии идентификации территорий, групп риска и очагов скрытой заболеваемости по онкологической патологии;

· разработать и обосновать инструменты повышения качества вторичной профилактики рака (алгоритмы и модели скрининга и диспансеризации предраковой патологии);

· осуществить постановку задачи идентификации территорий риска и скрытых очагов заболеваемости по всем нозологиям рака с разделением их на зависящие и независящие от деятельности медицинских работников, определение степени риска;

· разработать и обосновать метод анализа мониторинга онкологической ситуации на основе программного комплекса;

· обосновать принципы формирования региональных программ снижение смертности от злокачественных новообразований.

Методы исследования. Для решения поставленных задач используются положения системного анализа, теории управления, принципы и основные положения теории вероятности и математической статистики.

Научная новизна. В работе получены следующие результаты, характеризующиеся научной новизной:

· многофакторный анализ за длительный временной промежуток показателей заболеваемости злокачественными новообразованиями, отличающийся дифференциацией средних уровней, ежегодных темпов ее прироста по отдельным административным территориям и наиболее распространенным нозологиям, обеспечивающий объективную оценку тенденций показателей для корректировки системы региональных противораковых мероприятий;

· критерии идентификации территорий риска по онкологической ситуации, определяющие на основе информационного мониторинга наиболее слабые звенья в системе региональной и зональной онкологической помощи, способствующие обоснованию приоритетности комплекса мероприятий медицинского и экологического плана;

· критерии идентификации скрытых очагов заболеваемости путем сопоставления величин некоторых индикаторов риска, дающие возможность превентивного воздействия на онкологическую ситуацию по профилактическим и структурным направлениям;

· критерии степени риска по нозологическим вариантам для ранжирования территорий по уровням отклонений в отдельных видах медицинской деятельности, ориентированные на выработку рациональных управленческих решений соответственно степени неблагополучия онкологической ситуации;

· модели и алгоритмы скрининга онкологической патологии и диспансеризации больных с предраковыми заболеваниями, разработанные на базе систематизации факторной составляющей и анализа причинно-следственных диаграмм, являющиеся функциональными стандартами онкологических процессов;

· постановка задачи идентификации территорий риска по онкологической ситуации, позволяющая формализовать поиск неблагополучных территорий по экологической обстановке или дефектам медицинской помощи для проектирования и реализации комплекса оперативных и стратегических управленческих решений по минимизации выявленных отклонений;

· программный комплекс, обеспечивающий мониторинг региональной онкологической ситуации в целом, по административным территориям, по отдельным локализациям, по связи неблагополучия с деятельностью медицинских работников, а также идентификацию скрытых очагов заболеваемости и визуализацию территорий риска;

· принципы разработки региональных и зональных целевых программ по снижению смертности от злокачественных новообразований, ориентированные на выявление реально существующих проблем, идентификацию территорий и групп риска, обеспечивающую в условиях ограниченных ресурсов возможность существенной корректировки онкологической ситуации на отдельной территории региона, по любой нозологии;

· инструменты управления качеством онкологической деятельности, трансформирующие управление качеством медицинских услуг в управление качеством процессов, для измерения которых обоснованы показатели результативности.

Практическая значимость и результаты внедрения. Предложенные критерии идентификации территорий риска по онкологической ситуации являются важным инструментом управления онкологической службой, позволяют с учетом территориальной распределенности заболеваемости злокачественными новообразованиями, уровней качества процесса онкологической помощи осуществлять рациональный выбор приоритетов в материально-техническом и кадровом обеспечении.

Разработанные функциональные стандарты скрининга и диспансеризации предраковой патологии (модели, алгоритмы) являются школой практического врача, унифицируют объемы, кратность диспансерных обследований и последовательность этапов скрининга.

Разработанные программы поиска скрытых очагов заболеваемости рака, идентификации территорий риска инвариантны для любого региона.

Обоснованные принципы формирования региональных целевых программ по онкологическим проблемам могут быть востребованы на каждой административной территории.

Новый подход к управлению медицинской помощью больным со злокачественными новообразованиями, состоящий в управлении качеством процессов, происходящих в онкологической деятельности, позволяет унифицировать профилактическую и диагностическую работу в первичном звене здравоохранения, обоснованно определять приоритеты финансирования; кадровых, методических, организационных оперативных и стратегических мероприятий.

Материалы работы в формате информационного обеспечения и программного комплекса для осуществления медицинского мониторинга региональной онкологической ситуации, а также методы анализа состояния онкологической помощи используются в деятельности Воронежского областного клинического онкологического диспансера, Липецкого областного онкологического диспансера, в учебном процессе кафедры онкологии с лучевой терапией, лучевой диагностикой и онкологией ИПМО ВГМА им. Н.Н.Бурденко. Функциональные стандарты вторичной профилактики рака по нозологиям согласованы с ГОУ ДПО Воронежского филиала академии стандартизации, метрологии и сертификации, используются в учебном процессе ее кафедры управления качеством в сфере здравоохранения, внедрены в деятельность ЛПУ г.Воронежа.

Апробация работы. Основные положения и научные результаты работы докладывались и обсуждались на следующих конференциях: научно-практической конференции, посвященной 50-летию создания онкологической службы Воронежской области «Актуальные проблемы онкологии» (Воронеж, 1997г.); III международной Ежегодной конференции «Проблемы диагностики и лечения рака молочной железы» (С.-Петербург, 2006г.); межрегиональной научно-практической конференции «Новые технологии в диагностике и лечении злокачественных опухолей» (Воронеж, 2006г.); юбилейной межрегиональной научно-практической конференции «Актуальные вопросы медицинской реабилитации на современном этапе» (Воронеж, 2007г.); межрегиональной конференции «Высокие технологии лучевой терапии злокачественных опухолей» (Воронеж, 2007г.); ХХ межрегиональной научно-практической конференции «Состояние населения центрального федерального округа. Актуальные вопросы неврологии» (Липецк, 2007г.); научно-практической конференции «Управление качеством в здравоохранении: лицензирование, стандартизация, клинико-экономический анализ» (Москва, 2007г.); II Международной научной конференции «Современные проблемы прикладной математики и математического моделирования» (Воронеж, 2007г.); XXI межрегиональной научно-практической конференции «Состояние населения центрального федерального округа. Актуальные проблемы онкологии» (Липецк, 2008г.).

Публикации. По теме диссертации опубликовано 59 научных работ, в том числе 2 монографии, 10 - в изданиях, рекомендованных ВАК РФ.

В работах, опубликованных в соавторстве и приведенных в конце автореферата, лично соискателем проанализирована многолетняя статистическая информация об онкоэпидемиологической ситуации в Воронежской области [1,4,13,20,30,34,42,55] и особенностях региональной возрастной структуры онкологической патологии [3,7,23,24,33,36,37,39,45, 46]; исследована динамика показателей онкологической помощи в первичном звене здравоохранения [5,16,17,26,28]; обоснованы подходы к идентификации территорий риска, критериев степени риска по заболеваемости злокачественными новообразованиями [25,29,38,58,59]; разработаны инструменты управления качеством процессов вторичной профилактики рака [6,8,9,10,14,15,21,27,31,32,35,40,41,47,48,52,53,56]; предложены принципы формирования системы анализа мониторинга региональной онкологической ситуацией и региональных программ снижения смертности от злокачественных новообразований [2,11,12,18,19,22, 43,44,49,50,51,54, 57].

Структура и объем работы. Диссертация состоит из введения, шести глав, заключения и приложения, содержит список литературы из 175 наименований. Работа изложена на 258 страницах, содержит 29 таблиц и 129 рисунков.

Основное содержание работы

Во введении обосновывается актуальность темы диссертационной работы, сформулированы цель и задачи исследования, изложены основные научные результаты и их новизна, определена практическая значимость исследования, приведены сведения об апробации и внедрении результатов работы.

В первой главе с целью обоснования подходов к идентификации территорий и групп риска по злокачественным новообразованиям для приоритетного финансового, материально-технического, кадрового и методического обеспечения в условиях ограниченных ресурсов проанализирована статистическая информация в мире и России. Показано, что во второй половине XX века получили интенсивное развитие и продолжаются в настоящее время сдвиг структуры заболеваемости населения в сторону увеличения доли хронических неинфекционных заболеваний, в том числе злокачественных новообразований, а также постарение населения.

Так как злокачественные новообразования в большей степени удел пожилого возраста, на фоне эпидемиологического и демографического переходов прогнозируется рост заболеваемости этой патологии и возрастающая потребность в изыскании дополнительных ресурсов для оказания лечебной помощи заболевшим.

По данным литературы проанализированы за последние 30 лет годовые темпы прироста заболеваемости, смертности, структура онкологической патологии по нозологическим формам, полу, возрасту. Отмечено, что в России ведущими локализациями злокачественных новообразований являются легкое, кожа, желудок, молочная железа, толстая кишка, лимфатическая и кроветворная ткань, тело и шейка матки, яичники, почка, мочевой пузырь, предстательная железа.

Отмечено наиболее слабое звено в системе онкологической помощи - вторичная профилактика рака (профилактические осмотры и диспансеризация предраковой и фоновой патологии). Анализ показателей активной выявляемости злокачественных новообразований свидетельствует о дефектах медицинской помощи в первичном звене здравоохранения.

Подчеркнута целесообразность научного обоснования выбора приоритетов онкологической помощи, разработки методов и инструментов оптимизации системы управления ею.

Представлены структурные схемы системы онкологической помощи, состоящей из подсистем профилактики, диагностики, лечения, реабилитации; модели управления процессами непрерывного улучшения качества, анализа возможного решения выявленных проблем.

Так как онкологическая служба функционирует в условиях дефицита финансирования и перед распорядителями кредитов постоянно возникает проблема рационального управления ресурсами посредством выбора приоритетов, обосновано необходимое условие оптимизации онкологической помощи - исследование и совершенствование системы управления ею.

Во второй главе рассматривается онкоэпидемиологическая ситуация в Воронежской области за десятилетний период.

С целью ранжирования административных территорий по степени риска изучены уровни и динамика заболеваемости злокачественными новообразованиями, ежегодные темпы ее прироста в целом и по отдельным нозологическим формам. Для разработки возрастных скрининговых программ исследованы региональные особенности влияния возрастных факторов на заболеваемость с определением преимущественной локализации рака в каждой возрастной группе. Установлена устойчивая тенденция роста заболеваемости (1996г.-277,90; 2005г.-303,68 на 100 000 населения) (рис.1)

Рис. 1. Динамика заболеваемости злокачественными новообразованиями по области и в среднем по России (на 100 000 населения).

Дифференцированы административные территории с высоким (15 районов и г.Воронеж), средним (12 районов) и низким (6 районов) уровнями этого показателя. На основе сравнительного исследования динамического ряда показателя онкологической заболеваемости с использованием коэффициента линейной регрессии и величин среднегодового темпа прироста выделены территории с высоким уровнем средней динамики (погодового прироста) заболеваемости (3 района).

На основе изучения динамики заболеваемости различными формами рака за многолетний период установлены основные тенденции: рост заболеваемости раком толстого кишечника, молочной и предстательной желез, тела матки, яичников, мочевого пузыря, кожи; снижение в разной степени заболеваемости раком легкого, желудка, шейки матки и пищевода (табл.1).

Таблица 1. Динамика заболеваемости различными формами злокачественных новообразований (1996-2005гг)

нозологические формы злокачественных новообразований	заболеваемость на 100 000 населения
	годы
	1996г.	2005г.
ободочная кишка	12,06	17,40
прямая кишка	11,70	13,20
тело матки	9,43	13,28
молочная железа	25,16	30,72
предстательная железа	5,75	10,41
яичники	7,11	8,01
мочевой пузырь	8,83	10,63
кожа	34,07	39,12
легкое	41,94	38,77
желудок	32,31	28,75
пищевод	3,79	2,83
шейка матки	6,95	6,38

Повозрастной анализ заболеваемости позволил установить наибольший удельный вес в ее структуре лиц старше 60 лет (рис.2).

Рис.2. Доля злокачественных новообразований у лиц до 60 лет и после 60 лет в общей структуре заболеваемости.

Определены преимущественные повозрастные локализации злокачественного процесса:

для лиц до 30 лет - заболевания крови;

для лиц 30-39 лет - шейка матки, яичники, молочная железа, желудок,

щитовидная железа, гемобластозы;

для лиц 40-49 лет - молочная железа, органы желудочно-кишечного

тракта, женские половые органы, легкие;

для лиц 50-59 лет - органы желудочно-кишечного тракта, легкое,

молочная железа, органы головы и шеи;

для лиц 60-69 лет - легкое, кожа, желудочно-кишечный тракт, молочная

железа;

для лиц 70 лет и старше - кожа, легкое, желудочно-кишечный тракт.

Третья глава посвящена анализу динамики показателей онкологической помощи в первичном звене здравоохранения. С целью идентификации причинных управляемых факторов неблагополучия онкологической ситуации на территориях и в группах риска проанализированы показатели зависящие от деятельности медицинских работников общей лечебной сети: удельный вес в структуре первичной заболеваемости больных со злокачественными новообразованиями начальных стадий процесса (I+II стадии), показателей поздней диагностики, одногодичной летальности, активной выявляемости онкологической патологии. Их динамика позволила определить степень неблагополучия в целом и по отдельным формам рака для каждой территории. В последующем полученная информация обеспечила многофакторный подход к оценке степени онкологического риска.

Активная выявляемость злокачественных новообразований на онкопрофосмотрах выросла за последнее десятилетие по области с 8,4% до 13,95%, но в 10 ЦРБ она колебалась от 4,37% до 7,93%. Наибольшая по раку шейки матки, коже, молочной железы, нижней губы, легкого (табл.2).

Таблица 2. Активная выявляемость отдельных форм рака (%)

Локализации рака	Средние уровни за 1996-2005гг.
	Область	г.Воронеж
Шейка матки	35,27	44,10
Кожа	26,04	29,91
Молочная железа	23,97	22,90
Губа	20,56	14,99
Легкое	19,42	14,33
Тело матки	11,00	8,64
Прямая кишка	8,26	7,03
Щитовидная железа	6,57	5,58
Меланома	6,57	1,77
Желудок	1,57	2,01
Слизистая полость рта	1,23	1,03

Удельный вес больных с I и II стадиями заболевания в структуре всех активно выявленных в среднем за 10 лет 88,03%. По отношению к первично зарегистрированным больным с I+II стадиями процесса выявленные больные с начальными формами рака составили 19,54%. За 10 лет первый показатель вырос на 12,79%, второй - на 5,79%.

Число больных с начальными стадиями рака увеличилось за исследуемый период с 49,97% в 1996г. до 56,80% в 2005г. Ниже показатель своевременной диагностики в 4 ЦРБ (45% - 46%).

Данный показатель исследован по области и отдельным административным территориям по 14 нозологиям. Наиболее низкие его величины по раку легкого (38,91%), желудка (35,50%), яичников (31,57%).

Показатель поздней диагностики за десятилетний период снизился только на 3,47%, оставаясь стабильным по раку легкого, тела матки. Отмечен его рост по раку желудка на 1,7%, меланоме кожи на 7,9% (рис.3)

Рис.3. Динамика показателя поздней диагностики рака желудка, меланомы кожи за 1996-2005гг.

Дифференцированы высокие показатели запущенности по отдельным локализациям рака (желудок - 40,96%; молочная железа - 37,64%; шейка матки - 31,88%; прямая кишка - 33,85%). Установлены недопустимо высокие средние уровни показателя поздней диагностики в 6 районах области.

Летальность после первого года с момента постановки диагноза снизилась на 2,09%, составляя в среднем 31,68%, но в 7 районах превышает 40%. В этом плане неблагополучная ситуация по раку пищевода (61,81%); легкого (56,72%); желудка (54,21%).

В четвертой главе осуществлена постановка задач идентификации территорий риска и скрытых очагов заболеваемости злокачественными новообразованиями. На основе проведенного анализа информации за десятилетний период о динамике основных количественных и качественных показателей по территориальным, нозологическим, возрастным параметрам определилась возможность многофакторного исследования и обоснования критериев территорий и групп риска.

Определена факторная зависимость неблагополучия онкологической ситуации, обусловленная результатами медицинской деятельности (управляемые) и воздействием негативных агентов внешней среды (слабо управляемые) (табл.3).

Таблица 3. Факторы риска территорий по онкологической ситуации

	Факторы риска	Территории риска по онкологической ситуации (районы)	Величина показателя
Управляемые факторы	Низкий показатель своевременной диагностики (%)	В-Хавский Панинский Поворинский Терновский	45,45 45,44 46,28 45,23
	Стабильно высокий показатель поздней диагностики (%)	Рамонский Воробьевский Панинский Каширский	26,11 26,25 27,21 27,30
	Низкий показатель активной выявляемости (%)	Богучарский Борисоглебский Калачеевский Каширский Н-Хоперский Ольховатский Подгоренский Рамонский Хохольский	7,93 6,90 7,52 7,73 6,07 5,52 4,17 5,37 7,76
	Высокий показатель одногодичной летальности (%)	В-Хавский Каширский Н-Хоперский Панинский Поворинский Рамонский Таловский	40,76 43,22 40,29 40,38 40,10 40,77 41,49
Слабо управляемые факторы	Стабильно высокие уровни заболеваемости (на 100 000 населения)	Семилукский Рамонский Репьевский Хохольский	406,75 364,22 363,57 342,67
	Высокие темпы ежегодного прироста заболеваемости (%)	Богучарский В-Хавский Подгоренский	2,31 3,55 2,30

Экспертным путем установлены основные параметры критериев риска с учетом средних значений показателей по области за десятилетний период. Дифференцированы районы по этим критериям.

Предложена и обоснована логическая модель идентификации территории риска.

Минимизация воздействия слабо управляемых факторов риска от деятельности медицинских работников не зависит. Идентификация этих территорий необходима для информации и кооперированных усилий всех организаций и ведомств экологической направленности.

Обоснованы индикаторы скрытых очагов заболеваемости. Сочетание низких уровней заболеваемости и высоких показателей поздней диагностики, низких уровней заболеваемости и высоких темпов ее прироста, а также колебания показателя заболеваемости не в одном диапазоне в течении 3-х и более лет указывают на несоответствие истинной и регистрируемой заболеваемости и прогнозируют в ближайшие годы ее рост (табл.4)

Таблица 4 Идентификация скрытых очагов заболеваемости

Критерии	Скрытые очаги заболеваемости (районы)	Величина показателя
1. Сочетание низких уровней заболеваемости и высоких уровней поздней диагностики	Новохоперский (заболеваемость, запущенность)	242,56 на 100т.н. 25,41%
2. Сочетание низких уровней заболеваемости и высоких темпов прироста	Богучарский (заболеваемость, ежегодный темп прироста) Подгоренский (заболеваемость, ежегодный темп прироста)	221,27 на 100 т.н. 2,31% 241,54 на 100т.н. 2,30%
3. Колебания показателей заболеваемости не в одном диапазоне при невысоком ее уровне	Воробьевский Каменский Ольховатский Терновский	1998г. - 270,74, 2000г. - 233,18, 2005г. - 301,4 на 100 т.н. 1998г. - 364,04, 2001г. - 225,66, 2005г. - 311,63 на 100 т.н. 1996г. - 310,61, 2001г. - 240,31, 2003г. - 341,09 на 100 т.н. 1997г. - 269,90, 2001г. - 316,36, 2005г. - 254,03 на 100 т.н.

Для организаторов здравоохранения наиболее важна детализация риска по нозологиям, так как управленческие решения в этом случае могут быть нацелены на совершенствование определенного вида деятельности, профессиональную подготовку отдельных специалистов, приоритетное оснащение медицинской техникой и инструментарием.

Сформирована таблица территориальных негативных показателей по локализациям рака, составляющим наибольший удельный вес в структуре заболеваемости. Экспертным путем на основе анализа средних уровней индикаторов неблагополучия по онкологической ситуации в таблицу включены их значения, превышающие среднеобластные на 3 и более процента. Определены районы, в которых неблагополучие по нескольким локализациям рака.

Проведенный анализ факторов неблагополучия онкологической ситуации на территориальном уровне указывает на различие величин негативных отклонений от среднеобластных показателей. Предложена и обоснована логическая модель определения степени риска онкологической ситуации по управляемым, слабо управляемым факторам, набору негативных индикаторов. Определены адекватные мероприятия.

В пятой главе на основе анализа факторной зависимости и причинно-следственных диаграмм обоснованы критерии идентификации групп риска по ведущим локализациям рака. Проиллюстрируем эту позицию на примере рака желудка (табл.5).

Таблица 5. Факторы риска по раку желудка

Факторы риска	Критерии риска
Генетические: а) наличие в анамнезе наследственного рака желудка, рака толстого кишечника б) II(0) группа крови, наличие мутантного гена Е-кадхерин	Риск развития рака желудка передается в поколения генетическими изменениями, генетически наследуемый рак желудка чаще встречается у лиц молодого возраста Увеличивают риск развития рака желудка
Экзогенные: курение, загрязненные нитратами и нитритами продукты	Приводят к развитию хронических воспалительных изменений слизистой оболочки желудка. Нитраты и нитриты при длительном воздействии обладают канцерогенным эффектом.
Эндогенные: хронический атрофический гиперпластический гастрит, аденоматозные полипы, пернициозная анемия, состояния после резекции желудка, болезнь Менетрие, язвенная болезнь желудка.	Длительно существующие прераковые (фоновые) состояния желудка ведут к изменениям в слизистой оболочке желудка и развитию ракового процесса
Инфекционные: Helicobacter pilori, вирус Эпштейна-Барр	-Helicobacter pilori является явным канцерогеном, при длительном воздействии способствует развитию рака (чаще встречается у пожилых людей). -ассоциированный вирусом Эпштейн-Барр рак желудка встречается в 9% случаев (в основном при недифференцированном раке

С целью определения путей снижения смертности от рака желудка проведен анализ актов кураторов ЛПУ области и протоколов запущенности за 2002-2006гг.

Основными причинами смертности от рака желудка являются дефекты своевременной диагностики - обследования больных с неопухолевой патологией, инструментальных исследований; ошибки в уточняющей диагностике, диспансеризации больных фоновой и предраковой патологией.

На основании обобщения причин поздней диагностики рака желудка разработана причинно-следственная диаграмма смертности от этой патологии (рис.4) с последующим формированием групп риска по раку желудка. Разработан алгоритм обследования обозначенных диспансерных групп риска (рис.5).

Аналогичный подход к формированию групп риска и алгоритмов диспансерного обследования осуществлен по раку эндометрия, шейки матки, яичников, молочной железы, легкого, толстого кишечника, предстательной железы.

В шестой главе представлены результаты внедрения предложенных и обоснованных инновационных технологий управления качеством онкологической помощи в первичном звене здравоохранения.

На основе обоснованных в диссертационном исследовании критериев идентификации территорий и групп риска, проверки их на соответствие нормальному закону распределения сформирована система анализа результатов мониторинга региональной онкологической ситуации (программа).

Первый блок программы - идентификация территорий риска включает поиск территорий с наиболее неблагополучной онкологической ситуацией на основе соответствующего алгоритма (рис.6).

Рис.4 Причинно-следственная диаграмма смертности от рака желудка

Рис.5 Алгоритм обследования групп риска по раку желудка



Рис.6 . Выявление районов с наиболее опасной онкологической ситуацией.

Его особенностью является определение степени риска по количественному набору негативных факторов.

При анализе данных превышением допустимого значения критерия риска обозначается превышение границы, находящейся по формуле

где x - критерий риска

Lim(x) - граничное значение критерия риска

(x) - математическое ожидание

у(x) - среднеквадратическое отклонение.

Например, в одном районе стабильно высокие показатели поздней диагностики и низкая выявляемость онкопатологии на профилактических осмотрах. В другом помимо вышеуказанных отклонений стабильно высокий уровень заболеваемости и значительные погодовые темпы ее прироста, следовательно, степень риска неблагополучия онкологической ситуации бьльшая. Руководитель региональной онкологической службы для принятия управленческих решений получает в картографическом формате окрашенные по степени онкологического риска в зеленый, желтый и красный цвет административные территории.

В отчете выводится информация, структурированная следующим образом: происходит разбивка всей области на 6 групп по количеству превышенных критериев риска, в каждой группе описываются районы, которые в нее попали (название района, критерии, которые превышены и числовые характеристики критериев).

Программа мониторинга территорий по нозологиям рака позволяет анализировать все шесть критериев риска по конкретным нозологиям и группирует районы по количеству превышенных показателей, в том числе скрытые очаги заболеваемости и территории риска по отдельной нозологии, зависящие от деятельности медицинских работников. Это дает руководителю региональной онкологической службы рациональный инструмент планирования адекватных противораковых мероприятий по снижению смертности от любой формы рака.

Второй блок включает алгоритм поиска территорий риска по факторам, зависящим от деятельности медицинских работников (рис.7) и слабоуправляемым (экологическим) (рис.8).

Для разработки программного обеспечения использована логическая модель поиска неблагополучных по онкологической ситуации территорий (рис.9).



Рис.7. Схема оценки факториальной зависимости по управляемым факторам.



Рис.8. Схема оценки факториальной зависимости по слабо управляемым факторам.



Рис.9. Фрагмент логической модели поиска территорий риска с неблагополучной онкологической ситуацией.

Алгоритм оценки факториальной зависимости по управляемым факторам не является математически сложным. Его можно представить в виде структурной модели (рис.10). Входные сигналы Y_i =1 (i=1..4), если выполняется условие для Y1 и Y3: Х_i< Lim(Х_i), для Y2 и Y4: Х_i> Lim(Х_i).

Выходная функция находится по формуле G=Y1+Y2+Y3+Y4, где «+» - операция дизъюнкции.



Рис.10. Структурная модель

Если выходная функция G=1, то район является территорией риска по показателям, зависящим от деятельности медицинских работников, если G=0, то в районе сложилась относительно удовлетворительная онкологическая ситуация.

Слабо управляемые факторы территориального онкологического неблагополучия не зависят от деятельности медицинских работников. Это - канцерогенные агенты внешней среды. Их воздействие на онкологическую ситуацию выражается в стабильно высоких уровнях заболеваемости и темпах ее прироста.

Для определения стабильности показателя среднего уровня заболеваемости использовался следующий алгоритм. Сначала вычислялось математическое ожидание среднего уровня заболеваемости, после чего сравнивались данные по заболеваемости в i-ом году с полученным математическим ожиданием. Если в течение десяти лет показатель для i-ого года превосходил математическое ожидание, то выводом являлось то, что показатели стабильны в течение многолетнего периода.

Программа идентификации скрытых очагов заболеваемости основана на анализе сочетания показателей среднего уровня заболеваемости - Х5, ежегодного темпа прироста заболеваемости - Х6, показателя поздней диагностики - Х2 (рис.11).

Третий функциональный блок программы включает вспомогательные алгоритмы сохранения отчета, вывода отчета на экран в виде распечатки карты (рис.12).

На картограмме видно, что в области есть 12 территорий с неблагополучной онкологической ситуацией, причинами которой являются дефекты онкопрофилактической деятельности, первичной диагностики злокачественных новообразований, диспансеризации предраковой патологии. Такую информацию на основе функционирующей программы руководитель онкологической службы может получать ежегодно по всем локализациям и отдельным формам рака, что позволит принимать рациональные оперативные управленческие решения.

Аналогичные картограммы реализуются по скрытым очагам заболеваемости для принятия стратегических управленческих решений.

Даны параметры результативности онкологической помощи, достигнутой путем поэтапной реализации разработанных и обоснованных инновационных технологий (идентификации территорий и групп риска, моделей и алгоритмов процессов вторичной профилактики рака),внедренных в практическую деятельность.



Рис.11. Выявление скрытых очагов заболеваемости



Рис.12. Выявление территорий риска по показателям, зависящим от деятельности медицинских работников.

Обоснованы принципы региональных программ по снижению смертности от злокачественных новообразований, информативные для любого региона:.

1. Отбор проблем для постановки программных задач должен основываться на методах системного анализа и программно-целевого управления.

Для этого необходим многофакторный анализ статистической информации за многолетний период по основным количественным и качественным показателям онкологической службы с выявлением тенденций их динамики по административным территориям и нозологическим формам.

2. С целью обоснования приоритетов финансирования и нефинансового обеспечения качества онкологической помощи целесообразна идентификация территорий, групп онкологического риска, очагов скрытой заболеваемости. Это позволит ранжировать территории по степени риска и структуризации оперативных и стратегических управленческих решений.

3. Для рационального выбора управленческих решений по каждой проблеме немаловажна дифференциация их по причинному фактору, что достигается формированием причинно-следственных диаграмм. Выявляются дефекты различных видов онкологической деятельности, которые могут быть устранены за счет коррекции структуры и процессов медицинской помощи.

4. Конкретизация цели программ, поставленных задач обусловливается обоснованием целевых индикаторов и показателей для мониторинга реализации программных мероприятий. Перечень количественно измеримых индикаторов и показателей для решения поставленных задач определяется по годам.

5. Предусматриваются источники финансирования программы (федеральный, региональный, муниципальный бюджет и внебюджетные поступления).

6. Прогнозируется оценка эффективности расходуемых средств, общая оценка вклада в достижение соответствующей стратегической цели, уровень социальной эффективности.

7. Необходимо проектирование системы поэтапного и конечного контроля реализации программы по квартальным и годовым контрольным показателям.

8. Целесообразно проектирование уровней ответственности за выполнение программных мероприятий.

9. На всех этапах формирования целевой программы используется информационная поддержка:

· разработка и согласование в установленном порядке проектов нормативных и правовых актов для реализации программы;

· прогнозирование динамики количественных и качественных показателей онкологической помощи по региону и отдельным административным территориям;

· внедрение информационных технологий в целях управления реализацией программой;

· размещение в электронном виде информации о ходе и результатах выполнения программных мероприятий, их финансирование, привлечение внебюджетных ресурсов, проведение конкурсов на участие в реализации программы и порядке участия в них инвесторов.

Таким образом, результатами проведенного исследования достигнута главная цель - в условиях ограниченного финансирования руководители онкологической службы получили инструмент выбора приоритетов ресурсного обеспечения, а медицинские работники первичного звена - инструменты формирования групп риска по злокачественным новообразованиям и функциональные стандарты процессов вторичной профилактики рака.

Основные результаты работы

1. Осуществлен многофакторный анализ комплекса показателей онкологической помощи с установлением основных тенденций их динамики в целом по области и отдельным административным территориям и их дифференциацией по эффективности вторичной профилактики рака.

2. Изучены региональные демографические особенности онкологической патологии для целенаправленной диспансеризации больных разных возрастных групп. Определены превалирующие нозологии рака для каждой возрастной группы.

3. Обоснованы критерии идентификации территорий, групп риска и очагов скрытой заболеваемости по онкологической ситуации для выбора приоритетов проектирования противораковых мероприятий, их финансового обеспечения.

4. Разработаны инструменты повышения качества вторичной профилактики рака: сформированы модели управления процессом непрерывного улучшения качества, идентификации территорий риска, определения степени риска онкологической ситуации; алгоритмы скрининга и диспансеризации предраковой патологии.

5. Предложена структуризация некоторых способов совершенствования системы управления онкологической службой: структурная схема системы онкологической помощи, процесса анализа возможного решения выявленных проблем, дизайн исследования по выбору приоритетов обеспечения качества онкологической деятельности, схема системы совершенствования управления качеством онкопрофилактической деятельности.

6. Обоснованы принципы формирования региональных целевых программ снижения смертности от злокачественных новообразований.

7. Осуществлена постановка задачи идентификации территорий риска и его степени по онкологической ситуации.

8. Предложен инновационный метод анализа результатов мониторинга онкологической ситуации на основе программного комплекса, позволяющий идентифицировать территории риска и скрытые очаги заболеваемости по всем нозологиям рака с разделением их на зависящие и независящие от деятельности медицинских работников (приоритет № 2009611570 от 09.04.2009г. на программу для ЭВМ «Медицинский мониторинг территорий по набору факторов»; приоритет № 2009611571 от 09.04.2009г. на программу для ЭВМ «Выявление скрытых очагов онкологической заболеваемости в Воронежской области»; приоритет № 2009611569 от 09.04.2009г. на программу для ЭВМ «Медицинский мониторинг территорий Воронежской области по онкологической ситуации по нозологиям»).

9. Определены наиболее информативные индикаторы результативности для оценки качества управления процессом онкологической помощи. Произведена оценка результативности онкологической помощи, достигнутой путем постепенной реализации разработанных и обоснованных инновационных технологий с выявлением положительных тенденций по наиболее распространенным и прогностически неблагоприятным формам злокачественных новообразований: уменьшились показатели поздней диагностики в целом на 3,25%; увеличились показатели пятилетней выживаемости на 3,03%; активной выявляемости - на 5,15%; индекса накопления контингентов - на 1,11.

Основные результаты диссертации опубликованы в следующих работах

Монографии

1. Злокачественные новообразования в Воронежской области в 2000-2004 годах : в 2 частях: монография / Н.И. Чевардов, Б.Б. Кравец, А.И. Росляков Е.Ю. Устинова . - Воронеж : Истоки, 2005. - 593с.

2. Устинова Е.Ю. Мониторинг региональной онкологической ситуации: монография / Е.Ю.Устинова, Б.Б.Кравец. - Воронеж: Научная книга,2009. - 200с.

Публикации в изданиях, рекомендованных ВАК РФ

3. Кравец Б.Б. Структура, уровень и динамика заболеваемости у лиц 61-70 лет в Воронежской области / Б.Б.Кравец, Е.Ю.Устинова // Системный анализ и управление в биомедицинских системах: журнал практической и теоретической биологии и медицины.- М., 2006. -Т.5, №4. - С.733-736.

4. Кравец Б.Б. Заболеваемость раком пищевода и смертность от него в Воронежской области / Б.Б.Кравец, А.А.Яншин, Е.Ю.Устинова // Системный анализ и управление в биомедицинских системах: журнал практической и теоретической биологии и медицины.- М., 2007. -Т.6, №3.- С.612-616.

5. Яншин А.А. Динамика качественных показателей медицинской помощи больным раком пищевода в Воронежской области (2000-2005 годы) / А.А.Яншин, Б.Б.Кравец, Е.Ю.Устинова // Системный анализ и управление в биомедицинских системах: журнал практической и теоретической биологии и медицины. - М., 2007. - Т.6, №3. - С.690-694.

6. Группы риска по раку шейки матки, место цитологического скрининга /Б.Б.Кравец, Е.Ю.Устинова, Н.В.Коротких, Ю.С.Иванова // Системный анализ и управление в биомедицинских системах: журнал практической и теоретической биологии и медицины.- М., 2007. - Т.6, №4. - С.836-838.

7. Устинова Е.Ю. Динамика уровней заболеваемости в Воронежской области в возрасте до 40 лет / Устинова Е.Ю. // Системный анализ и управление в биомедицинских системах: журнал практической и теоретической биологии и медицины. -М.,2007. - Т.6, №4. - С.969-975.

8. Анализ результативности медицинской помощи больным меланомой кожи /Б.Б.Кравец, Л.А.Филиппова, М.П.Бобровских, Е.Ю.Устинова // Системный анализ и управление в биомедицинских системах: журнал практической и теоретической биологии и медицины.- М., 2008. - Т.7, №1. - С.201- 205.

9. Группы риска при гормонозависимых опухолях у женщин / Б.Б.Кравец, Е.Ю.Устинова, Н.В.Коротких, Ю.С.Иванова // Системный анализ и управление в биомедицинских системах: журнал практической и теоретической биологии и медицины.- М., 2008. -Т.7, №1.- С.111-118.

10. Группы риска при острой опухолевой толстокишечной непроходимости / Б.Б.Кравец, А.А.Пастухов, Е.Ю.Устинова, Л.Ю.Пастухова // Системный анализ и управление в биомедицинских системах: журнал практической и теоретической биологии и медицины.- М., 2009. -Т.8 , № 1. - С.191-193.

11. Устинова Е.Ю. Формирование системы анализа мониторинга региональной онкологической ситуации / Е.Ю.Устинова, Б.Б.Кравец // Системный анализ и управление в биомедицинских системах: журнал практической и теоретической биологии и медицины.- М., 2009. -Т.8, № 2. - С.329-332.

12. Устинова Е.Ю. Идентификация скрытых очагов заболеваемости злокачественными новообразованиями / Е.Ю.Устинова // Системный анализ и управление в биомедицинских системах: журнал практической и теоретической биологии и медицины.- М., 2009. -Т.8, № 2. - С.496-498.

Статьи и материалы конференций

13. Кравец Б.Б. Территориально - временной анализ уровней и динамики заболеваемости раком молочной железы / Б.Б.Кравец, Е.Ю.Устинова // Высокие технологии в технике, медицине, образовании: межвуз. сб.науч. тр.- Воронеж: ВГТУ,1996. - Ч.2. - С.76-80.

14.Ошибки в диагностике некоторых злокачественных новообразований: методические указания /Б.Б. Кравец, Ю.Н. Потапов, А.А. Михайлов, Е.Ю. Устинова, Е.Д. Панов, О.М.Гантюк, Г.В.Перерва. - Воронеж: ООО Гамма, 1998. -92с.

15. Кравец Б.Б. Пути снижения смертности от рака молочной железы: учебно-методическое пособие / Б.Б. Кравец, Е.Ю. Устинова, Е.Н. Райхель . - Воронеж , 1998.-109с.

16. Динамика качественных показателей медицинской помощи больным с раком слизистой полости рта в Воронежской области / Б.С.Нырков, Б.Б. Кравец, Л.В.Яковлева, Е.Ю.Устинова // Врач-аспирант.- 2006. - Вып.2 (11). - С.164-167.

17. Анализ динамики основных качественных показателей онкологической службы / Н.И.Чевардов, Б.С.Нырков, Б.Б.Кравец, Е.Ю.Устинова //Журнал теоретической и практической медицины. - 2006. - Т.4,№2. - С.205-208.

18. Оценка результативности медицинской помощи онкологическим больным / Н.И.Чевардов, Б.Б.Кравец, Б.С.Нырков, Е.Ю.Устинова, А.А.Пастухов // Журнал теоретической и практической медицины. - 2006. -Т. 4, № 2. - С. 209 - 211.

19. Критерии оценки результативности медицинской помощи больным со злокачественными новообразованиями / Н.И.Чевардов, Б.С.Нырков, Б.Б.Кравец, Е.Ю.Устинова // Журнал теоретической и практической медицины. -2006.-Т. 4,№2. - С.212-216.

20. Тенденция заболеваемости злокачественными новообразованиями в Воронежской области (1996-2005 гг.) / Н.И.Чевардов, Б.Б.Кравец, Е.Ю.Устинова, О.А.Родцевич, О.ГЯншин, А.А.Пастухов // Актуальные вопросы онкологии: сб. науч. тр.- Воронеж, 2006. - С.3-10.

21. Оптимизация управления онкологической помощью в ЦРБ и ЛПУ города /Н.И.Чевардов, Б.Б.Кравец, М.С.Фонштейн, Е.Ю,Устинова, О.А.Родцевич //Актуальные вопросы онкологии: сб. науч. тр.- Воронеж,2006. - С. 20-25.

22. Системный подход и его применение в анализе онкологической ситуации / Б.Б. Кравец, А.А. Пастухов, О.В. Фирсов, Б.С. Нырков, Е.Ю.Устинова //Актуальные вопросы онкологии: сб. науч. тр.- Воронеж, 2006. - С. 26-31.

23. Кравец Б.Б. Структура, уровень и динамика заболеваемости новообразованиями у лиц до 60 лет в Воронежской области / Б.Б. Кравец, Н. И. Чевардов, Е.Ю.Устинова // Актуальные вопросы онкологии: сб. науч. тр.- Воронеж, 2006. - С.32-36.

24. Кравец Б.Б. Структура, уровень и динамика заболеваемости злокачественными новообразованиями у лиц старше 60 лет в Воронежской области / Б.Б.Кравец, Н.И. Чевардов, Е.Ю.Устинова // Актуальные вопросы онкологии: сб. науч. тр.- Воронеж, 2006. - С.36-40.

25. Попов А.Н. Идентификация территорий риска по раку молочной железы / А.Н.Попов, М.С.Фонштейн, Е.Ю.Устинова // Актуальные вопросы онкологии: сб. науч. тр.- Воронеж, 2006. - С.69-74..

26. Фонштейн М.С. Рак молочной железы в г. Воронеже / М.С. Фонштейн, Е.Ю.Устинова// Актуальные вопросы онкологии: сб. науч. тр.- Воронеж, 2006. - С.75-78.

27. Оптимизация тактики своевременной диагностики рака молочной железы /М.С.Фонштейн, А.И.Козлов, Е.Ю.Устинова, Ю.С. Квашнина // Актуальные вопросы онкологии: сб. науч. тр.- Воронеж, 2006. - С.79-84.

28. Рак желудка в городе Воронеже / М.С.Фонштейн, Б.Б.Кравец, Е.Ю.Устинова, Е.Н.Запольская // Врач-аспирант. -2006. - Вып.3(12). - С.257-260.

29.Попов А.Н. Критерии идентификации территорий риска по раку молочной железы / А.Н. Попов, М.С. Фонштейн, Е.Ю.Устинова // Врач-аспирант.- 2006. - Вып.5(14). - С.482-486.

30. Кравец Б.Б. Заболеваемость раком молочной железы населения Воронежской области /Б.Б.Кравец, Е.Ю.Устинова // Проблемы диагностики и лечения рака молочной железы : материалы 3 междунар. ежегодной конф. - СПб, 2006. - С.92.

31. Алгоритмы тактики своевременной диагностики рака молочной железы /М.С.Фонштейн , А.И.Козлов , Е.Ю.Устинова, Ю.С.Квашнина // Врач-аспирант.- 2006. - Вып.6 (15). - С.500-504.

32. Кравец Б.Б. Критерии групп риска по онкологической патологии /Б.Б.Кравец, Е.Ю.Устинова // Прикладные информационные аспекты медицины. -2006. - Т. 9, № 1. -С.172 - 179.

33. Устинова Е.Ю. Структура, уровень и динамика заболеваемости злокачественными новообразованиями у лиц старше 70 лет в Воронежской области /Е.Ю.Устинова, Б.Б.Кравец // Прикладные информационные аспекты медицины. -2006. - Т. 9, № 1. - С.179-186.

34. Кравец Б.Б. Заболеваемость раком молочной железы населения Воронежской области /Б.Б.Кравец, Е.Ю.Устинова // Прикладные информационные аспекты медицины.- 2006. - Т. 9, № 1. - С.92.

35. Пути реализации приоритетной президентской программы в части профилактики злокачественных заболеваний / Н.И.Чевардов, В.А.Бесько, О.В.Фирсов, Б.Б.Кравец, Е.Ю.Устинова //Журнал теоретической и практической медицины. -2006. - Т.4, № 4. - С.524-526.

36. Кравец Б.Б.Структура и уровни заболеваемости злокачественными новообразованиями в возрасте 41-50 лет в Воронежской области / Б.Б.Кравец, Н.И.Чевардов, Е.Ю.Устинова // Журнал теоретической и практической медицины. -2006. - Т.4, № 4. - С.527-530.

37. Устинова Е.Ю. Структура и динамика заболеваемости злокачественными новообразованиями у лиц 51-60 лет в Воронежской области / Е.Ю.Устинова, Б.Б.Кравец //Журнал теоретической и практической медицины.- 2006. - Т.4, № 4. - С.531-534.

38. Устинова Е.Ю. Идентификация рисков в онкологической практике / Е.Ю.Устинова, Б.Б.Кравец, М.В. Печерских // Врач-аспирант. -2007. -№5(20).-С.424-427.

39. Чевардов Н.И. Демографический срез заболеваемости злокачественными новообразованиями в Воронежской области / Н.И.Чевардов, Е.Ю.Устинова //Обеспечение и контроль качества медицинской помощи: сб. науч. тр.- Воронеж,2007. -С.17-24.

40. Устинова Е.Ю. Скрининг рака предстательной железы / Е.Ю.Устинова, А.В.Стрельников, А.И. Соляник // Обеспечение и контроль качества медицинской помощи: сб. науч. тр.- Воронеж, 2007. -С.37-40.

41. Коротких Н.В. Факторы и группы риска по раку шейки матки / Н.В.Коротких, Е.Ю.Устинова // Обеспечение и контроль качества медицинской помощи: сб. науч. тр.- Воронеж, 2007.- С.113-119.