Основным условием возникновения потребности государства, общества и бизнеса в профессиональных ассоциациях вообще и в Российской медицинской ассоциации в частности, является разделение медицинского ведомства (управления) и медицинского сообщества (практики). Бюджетно-страховая модель здравоохранения унаследовала от модели Семашко ее основной "родовой" признак - организационную общность органов управления и подведомственных учреждений в рамках единой системы. Соответственно медицинское ведомство - сегодня Министерство здравоохранения и социального развития Российской Федерации, по наследству осталось структурой объединения медицинского сообщества, а врачебное самоуправление в настоящее время, по сути, оказалось отстраненным как от происходящих в стране социально-политических процессов, так и от возможности влияния на концептуальное строительство и участие в насущных преобразованиях системы управления и организации медицинской помощи. Этим Российская медицинская ассоциация (РМА) не отличается от других клинических обществ и региональных профессиональных медицинских и фармацевтических ассоциаций, также не сумевших по ряду причин сформировать уровень кооперации, соответствующий стадии социально-экономического развития, законодательству и современным задачам организации медицинской помощи.

Значимость отношений с коллегами указывает на устойчивость культурной традиции коллективистских ценностных ориентаций в труде, придание особого внимания оценкам коллег по работе остается мощным фактором объединения врачебного сообщества.

Несмотря на то, что в соответствии со ст.62 Основ законодательства РФ об охране здоровья граждан профессиональные медицинские и фармацевтические ассоциации имеют широкие права, должны принимать участие в разработке стандартов качества медицинской помощи, федеральных программ и критериев подготовки и повышения квалификации медицинских и фармацевтических работников, в присвоении медицинским и фармацевтическим работникам квалификационных категорий, эти установления закона органами управления игнорируются, в лучшем случае выполняются лишь в малой степени, и носят в основном имитационно-косметический характер. Из не менее чем десятка предусмотренных законом функций ассоциаций (ст.62, 63, 30, 34, 55 Основ), ни одна из более-менее значимых, определяющих авторитет и статус врачебного самоуправления, за прошедшее время органами власти так ему и не делегирована. Делегирование же обязанностей не компенсирует отсутствие реального права, имеющего норму реализации.

Мировая практика не оставляет сомнений в том, что блюстителем правил медицинской профессии, ее корпоративного духа строгих требований к специалисту со стороны "трезвых и равных", хранителем медицины как "искусства возможного" призвано быть медицинское сообщество, структурированное в системе клинических обществ и объединенное, например, рамками РМА с ее территориальными подразделениями. На сегодняшний день эти функции выполняет система главных специалистов, оставшаяся инкорпорированной в органы управления ранее единого советского здравоохранения.

Врачебное самоуправление, как и другие виды самоуправления, включая конституционно предусмотренное местное, "встает на ноги" с огромным трудом и сопротивлением властных структур. Между тем, именно профессионально-территориальная структура РМА позволяет достигнуть единства членства в ней всех заинтересованных представителей профессионального медицинского сообщества, поддерживать устойчивое функционирование "сетевых" моделей предоставления медицинских услуг. Наличие многократно более сильных "обратных связей", чем при административном управлении, основанном на санкциях, обеспечит повышение "прозрачности" работы каждого специалиста, будет способствовать ценообразованию на медицинские услуги на основе принципа доступности цен, сдерживанию общих расходов на здравоохранение.

Под модернизацией здравоохранения Российская медицинская ассоциация понимает механизм перехода на уровень, отвечающий современным требованиям государственно-политического устройства и экономики социальной сферы правового государства.

Центральной задачей является пересмотр роли государства в сфере оказания публичных услуг, от"сакрализации" власти к равноправным договорным отношениям с ней, перераспределение общественных благ в пользу зависимых групп, реформа отношений собственности в направлении дальнейшего отказа от ограниченных вещных прав (хозяйственного ведения, оперативного управления) в пользу общественного права и договора, определяющего права и обязанности частного производителя по отношению к арендуемому государственному имуществу, а также средствами казны (бюджетных и внебюджетных фондов), выделяемыми для оплаты медицинских услуг в качестве инструментов модернизации.

Целью институциональной трансформации, отвечающей задачам построения социальной рыночной экономики на инновационной основе, является трансформация наемной модели трудовых отношений - "служебного труда" в договорную (контрактную) модель "частного труда" как основу профессиональной автономии.

Разработка Концепции государственно-общественного управления здравоохранением РФ, включающая формообразующие элементы частно-государственного партнерства, проведена по поручению Президента РФ В.В. Путина Президиуму Исполкома IV (XX) Всероссийского Пироговского съезда врачей (Москва, Кремль, 9 июня, 2001 г.). В период 2002-2004 гг. она, по инициативе Российской медицинской ассоциации совместно с Администрацией Президента РФ и руководством Министерства здравоохранения РФ прошла обсуждение в семи федеральных округах РФ.

В обоснование ее идентифицирующего названия (обозначения) положено следующее:

С одной стороны, здравоохранение - это функция государства. Государственные и муниципальные органы призваны осуществлять регулирование социальных процессов (социальное управление), в том числе в области охраны здоровья. Именно социальное управление является функцией государства, и в области охраны здоровья называется здравоохранением. То есть обязанность такой организации общества, как государство, в отношении всего общества - стремиться к максимально достижимому уровню общественного здоровья через "совокупность мер" по охране здоровья (ст.1 Основ), посредством разных публичных институтов, в том числе профильного - Министерства здравоохранения и социального развития РФ.

Здравоохранение направлено на достижение социальных целей - поддержание и улучшение состояния здоровья граждан. Однако достижение этих социальных целей опосредуется медицинской деятельностью, которой государственные и муниципальные органы не занимаются.

Системообразующими функциями государственных органов власти являются: финансовое управление (оплата услуг), регулирование себестоимости в качестве собственника имущественного комплекса и особо ценного имущества, налоговый протекционизм.

С другой стороны, здравоохранение - это дело общества. Одна часть общества обладает специальными медицинскими знаниями и умениями, которые применяет в отношении другой части общества, нуждающейся в них. Во всем мире это происходит посредством товарообмена.

"Коридор возможностей" повышения доступности и качества медицинских услуг, если не продолжать с прежним упорством сопротивляться изменениям, с которыми пришли и ушли более десятка отраслевых министров, находится в плоскости реализации ряда мер, не требующих существенной корректировки действующего законодательства. Сразу отметим, что имущество, ранее сохраненное от приватизации, - и это большой плюс, открывающий возможности для справедливого социального преобразования, остается в государственной собственности, что гарантирует сохранение основы системообразования отрасли по объектам - сети организаций, их защиту от возможных притязаний со стороны в будущем. Сегодня наблюдается тенденция к сближению понятий здравоохранения и мер по охране здоровья.

Условием нового системообразования здравоохранения является, во-первых, отделение сферы государственного или муниципального управления от сферы хозяйствования в области охраны здоровья с сужением системы здравоохранения до системы органов управления здравоохранением; во-вторых, дифференциация управления, осуществляемого органами управления здравоохранением в отношении учреждений здравоохранения.

Экономические императивы снижения затратности существующего бюджетного сметно-страхового принципа финансирования здравоохранения, учет необходимости разработки антикризисных мер на перспективу, достижение жизнеспособности нового системообразования - условие обеспечения стабильности отрасли при возможных изменениях вектора социально-политических процессов в любом из направлений (социализм, капитализм и его ответвления, цивилизм).

На наш взгляд, принятие оригинальной российской модели государственно-общественного здравоохранения как основы развития отрасли на перспективу будет иметь бесспорные преимущества перед существующей моделью бюджетного сметно-страхового финансирования учреждений здравоохранения, носящей явно переходный характер.

Поддерживаемый и пропагандируемый РМА по решению IV (XX) - VI (XXII) Всероссийских Пироговских съездов врачей переход к государственно-общественной (публично-частной) модели здравоохранения - не только процесс вовлечения в управление корпоративных общественных объединений медицинских работников с передачей им части организационно-управленческих функций, включая социальную поддержку и правовую защиту медицинских и фармацевтических работников, предусмотренную законодательством.

Проблема отношений органов управления здравоохранением с учреждениями здравоохранения, по мнению большинства исследователей, лежит в юридической сфере. В качестве приоритета планируется использование правовых и юридических инструментов восстановления объектно-средового и процессно-проектного единства системы здравоохранения.

Насущная проблема российского здравоохранения - "медицинское видение" экономики, права, управления, а не экономическое, юридическое, управленческое видение роли и места медицины в национальной системе здравоохранения, что во многом связано не только с крайне низким финансированием, но и практическим отсутствием должного внимания к здравоохранению в 1990-е годы, проблемам его адекватного реформирования для адаптации к меняющейся внешней и внутренней среде функционирования медицинских учреждений и организаций.

В рамках действующего законодательства и его идеологии, основываясь на принципах демократического гуманизма и социального либерализма, наиболее близких медицинским работникам, верховенства закона, в том числе над властью, конкуренции в экономике и политике, на объективном анализе трансформации системы государственного здравоохранения, РМА заявляет следующие Приоритеты развития отрасли на период до 2020 года и планирует вынести их на обсуждение делегатов VII (XXIII) Всероссийского Пироговского съезда врачей, проведение которого запланировано на 20-21 ноября 2009 г.

Приоритет № 1. На основании правового закона, а не исключений и привилегий, формального равенства (юридически равной меры), свободы и справедливости целесообразно преобразование сети учреждений здравоохранения, находящихся на смешанном финансировании, оказывающих медицинские услуги, в сеть некоммерческих автономных организаций, организаций других ОПФ, путем юридического упразднения (ликвидации) института учреждений. Эта мера, на наш взгляд, является основополагающей, первичной, вводимой в действие единым документом соответствующего нормативно-правового уровня (например, Указом Президента с последующим подтверждением на законодательном уровне). Именно она откроет выход из институциональной ловушки, даст одновременный "старт" подготовленной реформе в направлении заявляемой модернизации. Именно это, на наш взгляд, должно быть сутью Концепции 2020.

Правовым механизмом создания массового частного производителя, учитывающим интересы основных "групп влияния" и снижающим конфликт существующих интересов, является "партикуляризация учреждений здравоохранения без их приватизации" через юридическое отделение субъектов (юридических лиц, коллективов) от объектов (недвижимости и особо ценного имущества) их разукрупнение на функциональной основе, с оформлением новых имущественных отношений на основе обязательственного (система контрактинга), а не вещного права (оперативного управления). Исключением из правила могут являться учреждения, исполняющие смету по заданию собственника, деятельность которых не является хозяйственной, а организация не может быть признана хозяйствующим субъектом.

Приоритет № 2. Необходима юридическая модернизация и собственно медицинской деятельности, основой которой является придание врачу статуса субъекта гражданско-правовых отношений (для чего законом и предусмотрен институт лицензирования). Опыт организации системы оказания медицинской помощи на современной основе показывает, что без привлечения самих медработников в качестве официальных субъектов имущественных отношений существенные преобразования в отрасли невозможны.

Обретаемые медработниками обязательственные (договорные, контрактные) права, тем более с учетом экономической нецелесообразности приватизации объектов здравоохранении, не носят характера "обладания", а имеют целью создание институциональной основы реализации прав и свобод как в профессиональной деятельности, так и прав и свобод человека в целом, закономерно становясь средой формирования фактически дееспособных структур врачебного самоуправления, реализующих легальный предпринимательский механизм предоставления услуг на базе "своих" (в институциональном смысле) кабинетов, что определяющее важно для ограждения врача общей практики от методов прямого администрирования и повышения устойчивости отрасли, снятия кадровых диспропорций, дефицита врачей, носящего искусственный характер. Тем более, учитывая явную избыточность числа выпускников медицинских ВУЗов, снижение в целом "барьера доступа" и получения традиционно качественного российского медицинского образования.

Приоритет № 3. Логика экономической социодинамики предусматривает обособление потоков финансирования в пользу государства (органы управления) - в казначействе и в пользу общества (средств оплаты услуг) - в банке медико-социального развития через введение персонализированных счетов и индивидуальных платежных карт, которые сегодня не имеют технических ограничений по внедрению и использованию. В этом случае государство в качестве плательщика выступает на стороне выгодоприобретателя (физического лица), как и предусмотрено действующим законодательством. Такое позиционирование сторон договора соответствует современным принципам социальной рыночной экономики, основанным на интересах личности и развития человеческого и социального капитала, открывает пространство для страховой деятельности и не требует привлечения значительных финансовых ресурсов, учитывая объем средств, выделяемых сегодня на цели охраны здоровья, планы финансирования на будущее.

Приоритет № 4. Государственное регулирование имущественных отношений для вида деятельности с непосредственным социальным результатом осуществляется путем публично-правовой оптимизации арендных и лизинговых ставок, налоговых освобождений, что особенно важно на уровне амбулаторного звена муниципального здравоохранения. Фондирование, демпфирование для врачебных практик могут составить основу инновационного механизма, направленного на ресурсосбережение.

Государство здесь выступает в качестве полноправного субъекта рыночных отношений, имеющего собственные специфические интересы.

Известно, что чем шире распространяется новая модель, тем легче она заимствуется, и тем менее исключительные условия для этого требуются. Пилотных проектов, в наших условиях ставших путем "в долгий ящик", здесь явно недостаточно, хотя отработка механизма юридического разукрупнения и самоорганизации коллективов на микроэкономическом уровне, в пределах отдельного учреждения - юридических лиц на новой основе было бы весьма целесообразным. Российская медицинская ассоциация сегодня готова предоставить группу специалистов, способную на практике отработать "модельный механизм" преобразований.

Приоритет № 5. В целях учета интересов трудовых коллективов РМА выступает за:

проведение обоснованного юридического разукрупнения при реструктуризации и модернизации объектов здравоохранения, что позволит, кроме создания рыночного предложения услуг, мобилизовать творческий потенциал работников, воспитать и подготовить новых руководителей;

предоставление субъектам частной системы здравоохранения права легальной аренды избыточных площадей и оборудования на базе государственных и муниципальных больниц. Функцию арендодателя при этом должны выполнять уполномоченные Агентства по управлению имуществом;

обеспечение адекватной и достойной зарплаты медперсоналу государственных медицинских учреждений, оказывающих медицинскую помощь населению за счет Программы государственных гарантий бесплатной помощи (в том числе путем формирования фонда заработной платы за счет доходов от оказания платных услуг населению и страховых взносов), а также существенного повышения бюджетных ставок медперсонала за счет сокращений числа бюджетополучателей;

создание института частнопрактикующих (семейных) врачей в крупных городах, реализацию их законного права ведения медицинской деятельности на своих рабочих местах путем аренды площадей государственных поликлиник;

сокращение количества коек в стационарах общего профиля в пользу их специализации, проведение реконструкции, направленной на повышение комфортности пребывания больных (1-2 местные палаты) и увеличение эффективности использования основных фондов за счет внедрения современных медицинских технологий;

перевод отделений и структурных подразделений больниц, подлежащих преобразованию в новые формы, на самостоятельные суббалансы с отдельным подсчетом их доходов и расходов, предусмотрев участие членов трудового коллектива в их распределении;

юридическое определение статуса клиник университетской медицины с позиций их финансирования, соответствия задачам учебного и научного процесса, оснащенности и наличия собственной лечебной базы.

Сохраняющаяся унитарная модель производства, предоставления и оплаты услуг, контроля их качества и безопасности, по-прежнему основанная на административном, а не финансовом управлении учреждениями, со слабыми обратными связями, конфликтами интересов наиболее располагает к формированию неправовых практик "круговой поруки", сокрытию нарушений, теневым платежам. Наличие благоприятных для преобразований политико-правовых, организационно-средовых, и бюджетных условий, ее бесспорная своевременность дают возможность реализации заявленного политического выбора власти, имеющего перспективы развития. Учитывая ограниченный набор альтернатив, достаточная теоретическая проработка не дает видимых оснований сопротивляться логике объективного процесса, повышающего прозрачность и эффективность расходования государственных средств и легализующих экономический оборот в сфере предоставления медицинских услуг. Опасения же, что социальная либерализация здравоохранения в направлении создания автономных независимых производителей (малого и среднего бизнеса) приведет к снижению качества услуг, на наш взгляд, преувеличены.

При реализации предлагаемой модели экономика получает полиморфизм производителей, рыночное ценообразование, товарообмен и воссоздание ВВП, конъюнктуру цен, конкуренцию, концентрацию платежных капиталов, одноканальность финансирования, экономическую социализацию здравоохранения, воссоздание единства общенациональной системы здравоохранения.

Безприватизационная партикуляризация учреждений здравоохранения достигает 2-х основных целей: создания рынка равноудаленных от государства товаропроизводителей и создания сети объектов как элемента имущественной системы управления здравоохранением. - заумно… Спрошу об этом.

В этом случае появляется институциональное пространство для финансового, а не административного управления отраслью, определяется реальная потребность в мощностях бюджетных учреждений, "справедливая цена" медуслуги, универсальные платежные стандарты, легальные соплатежи за дополнительные услуги, оптимизация мощностей бюджетных учреждений в расчете на доказательную потребность медицинской помощи независимо от источника финансирования, передача избыточных площадей в аренду организаций коммерческой медицины, частной системы здравоохранения. Это является принципиальным для эволюционного развития отечественного здравоохранения в его оригинальной модели, соответствующей задачам развития профессии и отрасли в целом и на долгую историческую перспективу.

Заключение