Управление качеством медицинской помощи в учреждениях здравоохранения

Размещено на http://www.allbest.ru/

ВВЕДЕНИЕ

Актуальность выбранной темы

Среди проблем Российского здравоохранения в период проведения реформ, в условиях снижения государственного финансирования, сокращения доступности медицинской помощи для экономически необеспеченных групп населения, роста стоимости медицинских услуг особо выделена проблема качества медицинской помощи. В течение последних нескольких лет вопросы обеспечения качества медицинской помощи стали еще более острыми. Получилось так, что страховая медицина действует в России около 10 лет, а качество медицинской помощи в стране не улучшилось, и объем ее не стал больше. Показатели смертности, заболеваемости внушают тревогу и требуют принятия серьезных мер. Социологический опрос населения показал, что в 1990 году неудовлетворенность качеством медицинской помощи высказали 50% опрошенный респондентов, в 20043 г. - 70%. В качестве основных причин повышения актуальности вопросов обеспечения качества медицинской помощи можно указать ряд обстоятельств приводящих к деформации компонентов и составляющих качество медицинской помощи:

Причины экономического характера

снижение жизненного уровня населения

недостаточное финансирование здравоохранения

привлечение средств населения в качестве дополнительного финансирования

снижение издержек на оказание медицинской помощи

формирование «теневого» рынка медицинских услуг в государственных и муниципальных лечебно-профилактических учреждениях

Причины организационно-правового характера:

многоукладность экономики здравоохранения

отсутствие единых подходов в формировании средств и механизмов обеспечения качества медицинской помощи

значительное количество субъектов контроля качества медицинской помощи

отсутствие в законодательстве четкого выделения полномочий между участниками системы контроля

Конечной целью обеспечения качества медицинской помощи является достижение наилучших возможных результатов для людей, которым эта помощь оказывается. Требования потребителя к качеству должны быть выполнены в обязательном порядке. Ибо основа обеспечения эффективной работы лечебно-профилактического учреждения служит конкурентоспособность, а значить - стабильность требуемого качества медицинской помощи.

Качество медицинской помощи - не частная проблема отдельных лечебно-профилактических учреждений, она неизбежно вырастает в общенациональную проблему качества жизни населения. Для выживания лечебно-профилактическим учреждениям необходимо решать проблемы, связанные с обеспечением качества медицинской помощи, т.к. лечебно-профилактические учреждения все чаще сталкивается с требованиями качества медицинской помощи.

Сейчас можно с уверенностью сказать: «Будущее в котором нечего делать без качества уже наступило». Качество - это камень на шее лечебно-профилактического учреждения, но если лечебно-профилактические учреждения сможет удержаться с ним на плаву, то камень превратится в спасательный круг, который придаст лечебно-профилактическому учреждению дополнительную плавучесть.

В этой связи развитие и широкое внедрение управления качеством как научной дисциплины и направления практической деятельности приобретает особое значении как одно из необходимых условий для достижения требуемого качества медицинской помощи.

Уровень качества может быть разным, рассчитанным на различные слои населения. Это требует умения гибко и оперативно управлять качеством, используя накопленный опыт. Управление качеством это область знания, один из аспектов общего управления, и потому, кроме собственных понятий в области качества, оперирует понятиями и терминами этой науки. Управление качеством тесно соприкасается со множеством других областей, направлений практической деятельности. Основные из них - менеджмент, маркетинг, стандартизация, информатика, статистика, управление персоналом, метрология, правовые основы деятельности.

Проблема состоит в том, чтобы вывести управление качеством на первый план. При внедрении тотального управления качеством главным приоритетом в работе является качество. Для совершенствования действующих механизмов обеспечения качество медицинской помощи необходимо:

четко определить критерии оценки качества медицинской помощи

определить условия при которых работа медперсонала выйдет на необходимый уровень

Решение стоящих перед Российским здравоохранением задач невозможно без развития сестринского дела. Ведь именно медсестры работают в непосредственном контакте с пациентом и во многом обеспечивают качество медицинской помощи. Специалисты сестринского дела - важный ресурс в обеспечении качества оказываемой медицинской помощи. Преобразования в системе сестринской помощи позволят обеспечить социальную доступность и качественно новый уровень медицинской помощи населению.

Вопросы управления качеством здравоохранения включают и решение задач по управлению качеством сестринской помощи: совершенствованию управления деятельностью сестринских служб. Приобретение профессией медсестры все большей самостоятельности, становление более четких границ сестринской и врачебной деятельности делает проблему оценки, управления качеством сестринской деятельности все более актуальной. Только фундаментальная научная основа может представить качественные методы оценки и управления качеством сестринской деятельности.

Тема моей работы - управление качеством медицинской помощи в учреждениях здравоохранения. Целью работы является попытка определить теоретические основы в области управления и обеспечения качество медицинской помощи, рассмотреть практические способы организации работ по обеспечению качества и эффективному управлению качеством.

ГЛАВА 1. ТЕОРЕТИЧЕСКИЕ ОСНОВЫ УПРАВЛЕНИЯ КАЧЕСТВОМ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ

1.1 Категории, виды, способы управления качеством

Управление качеством - это непрерывный процесс воздействия на оказание медицинской помощи с целью обеспечения качества путем последовательной реализации управленческих функций. Для эффективной организации управления качеством необходимо четко определить категорию управления качеством - явления, позволяющие лучше организовать, осознать весь процесс:

Субъект управления - управляющие органы всех уровней, призванные обеспечить качество.

Объект управления - качество медицинской помощи.

Цель управления - уровень и состояние качества медицинской помощи с учетом интересов производителя и потребителя.

Методы и средства управления - способы, которыми органы управления воздействуют на процесс, обеспечивая достижение и поддержание планируемого уровня качества.

Управление качеством использует следующие типы методов:

экономические - обеспечивают создание экономических условий, побуждающих коллективы организаций изучать запросы потребителей и оказывать медицинскую помощь, удовлетворяющую эти запросы и потребности (экономическая санкция за несоблюдение стандартов, правила возмещения ущерба и др.)

методы материального стимулирования (поощрение работников за качественный труд)

организационно распорядительная - осуществляется посредством обязательных для исполнения приказов, указаний, требований нормативной документации

воспитательная - оказывает влияние на сознание и настроение участников процесса оказания медицинской помощи, побуждает их к высококачественному труду и четкому выполнению специальных функций управления качеством (моральное поощрение за высокое качество, воспитание гордости за честь ЛПУ и др.)

Средства управления - это все то, что используют органы и лица, управляющие выполнением специальных функций в системах управления качеством (оргтехника, средства связи, база нормативной документации, регламентирующей показатели качества и организующей выполнение специальных функций управления качеством).

Управленческие отношения:

отношения субординации (подчинения) характеризуются вертикальными связями от руководителя к подчиненным, базируются на сочетании единоначалия, коллегиальности, активности членов трудового коллектива, на экономических, моральных и материальных стимулах

отношения координации (сотрудничества) характеризуются горизонтальными связями между отдельными работниками и организациями, вступающими во взаимодействие ради обеспечения или улучшения уровня качества медицинской помощи

1.2 Виды управления качеством

Оперативное - это методы и виды деятельности оперативного характера, включающие контроль качества, сбор и распределение информации о качестве, разработку мероприятий, принятие оперативных решений по качеству и их реализацию на всех этапах.

Административное - общее руководство, деятельность администрации, предусматривающая определение целей, формирование политики качества, планирования, организацию работ по качеству, обучение и мотивацию персонала, принятие решений, взаимодействие с внешней средой по вопросам качества.

Управление качеством - органическая составная часть общего управления, поэтому управление качеством развивается и выполняется в рамках действующего аппарата управления и заключается в более четкой и хорошо организованной деятельности.

Четкое распределение функций и задач управления качеством меду существующими работниками. Преимущество - все участники несут ответственность за качество. Недостаток - никто не ведет организационных и методических вопросов общего характера.

Создание специального органа - отдела управления качеством.

В любом варианте общее руководство системой управления качеством должен возглавлять руководитель, отвечающий за всю деятельность учреждения.

1.3 Основные функции управления качеством

Основные факторы внешней среды, влияющие на качество:

Потребитель, чьи требования должны быть учтены

Научно-технический прогресс, дающий ориентиры при определении уровня качества

Поставщики трудовых ресурсов от которых зависит формирование человеческого фактора

Поставщики материалов, уровень качества которых влияет на уровень качества медицинской помощи

Профсоюзы, государственные органы, законы, правила, регулирующие деятельность.

Политика в области качества - это основные направления и цели организации в области качества, официально сформулированные руководством.

Планирование качества - деятельность, осуществляемая исходя из политики качества, требований потребителя, рынка сбыта и устанавливающая цели и требования к качеству путем разработки планов повышения качества медицинской помощи, уровня технологий, планов подготовки персонала с установлением критериев для последующей оценки выполнения плана. Планирование позволяет оптимизировать работу, сделать ее более целенаправленной и продуктивной.

Уровни планирования:

Стратегическое планирование - намечаются основные направления работ в области качества на перспективу. Стратегия качества- часть общей стратегии организации.

Основные элементы стратегического планирования:

постоянное отслеживание тенденций, изменения потребностей, предпочтений потребителя

установление оптимальных целей в области качества

создание и внедрение системы объективных методов измерения качества

планирование процессов, способствующих достижению целей в области качества

снижение уровня ошибок как на управленческом, так и на производственном этапах

Текущее планирование, включающее планы на предстоящий год.

Планы работы:

основные - годовые, квартальные, месячные, ежедневные

дополнительные - повышения квалификации, аттестация, сертификация, периодических медосмотров лиц, работающих во вредных условиях труда, план контроля работы медперсонала, перечень отчетности и прочее

регламент - перечень повседневных работ, участия в различных мероприятиях

Перед составлением годового плана необходимо провести подготовительную работу: анализ выполнения плана за предыдущий год, анализ основных недостатков, ошибок, упущений в работе и поиск путей их преодоления, изучение поставленных перед учреждением задач на планируемый год, формулировка основных задач тактического уровня.

Основные разделы плана:

организация и пути совершенствования работы медперсонала по обеспечению качества медицинской помощи

организация работы по повышению квалификации, аттестации, сертификации, совершенствования организации труда медперсонала, по их социально-бытовой, правовой защите, охране здоровья, техники безопасности

организация лекарственного, материально-технического обеспечения работы медперсонала, создание благоприятных условий для пациентов

прочие разделы работы (проведение ремонта помещений, работа с медтехникой, ЦГСЭН и пр.)

контроль за своевременным и качественным выполнением профилактических и лечебно-диагностических мероприятий

изучение стандартов

оценка качества работы

Функция планирования должна отвечать на следующие вопросы:

где мы находимся в настоящее время?

Куда мы хотим двигаться?

Как мы собираемся делать это?

Четко организованное планирование позволяет значительно увеличить объем выполняемой работы, повысить ее эффективность.

Организация работ по качеству.

Обучение персонала.

Мотивация персонала. Основной принцип - предоставление работнику возможностей для реализации личных целей за счет добросовестного отношения к труду.

Контроль качества.

Информация о качестве - связующий процесс. Содержание - информационное обеспечение работ по качеству. Базовые элементы: отправитель информации, сообщение, т.е. собственно информация (внутренняя и внешняя), канал, получатель информации, обратная связь.

Разработка мероприятий на основе анализа информации.

Мероприятия:

Корректирующие, т.е. направленные на устранение допущенных несоответствий

Предупредительная - для устранения причин допущенных несоответствий и предотвращения их проявления

Принятие решения.

Виды решений:

Интуитивное

Рациональное

С применением научного метода

Основанное на суждениях с учетом прошлого опыта

Этапы принятия рационального решения:

Диагностика проблемы

Формулировка критериев

Определение, оценка альтернатив

Выбор оптимального решения

Научный метод принятия решений.

1.4 Система управления качеством

Управление качеством имеет длинную историю - от приемочного контроля с последующей выбраковкой и переделкой готовой продукцией ко всеобщему управлению качеством, предполагающему стремление к его улучшению на каждом этапе, начиная от планирования, и на каждом рабочем месте.

Этапы развития качества:

Зарождение, развитие отдельных элементов управления качеством в общем процессе управления.

Переход к комплексному управлению качеством, выделение его в самостоятельное направление работ. Комплексное управление качеством - это учет всех основных факторов качества и их взаимного влияния, охват всех этапов работ и увязка работ по качеству, выполняемых различными подразделениями, в единую систему, принятие компромиссного решения.

Тотальное управление качеством, когда качество - главная цель, т.е. когда из всех целей деятельности на первый план выдвигается обеспечение требуемого качества, когда развивается и стимулируется участие всего персонала в обеспечении качества.

Основные черты тотального управления качеством:

Выбор стратегии и политики в области качества, направленных на постоянное его улучшение

Руководство всеми аспектами деятельности ЛПУ со стороны администрации, исходя из необходимости обязательного обеспечения качества

Ориентация работ на потребителя

Создание систем качества

Непрерывное повышение квалификации персонала, обучение нескольким специальностям, методам решения проблем качества

Мотивация качественного труда персонала и вовлечение его в работу по улучшению качества

Обеспечение необходимыми ресурсами, их рациональное использование

Информационное обеспечение работ в области качества

Отслеживание и выполнение законодательства в области качества

Самооценка деятельности по различным критериям, анализ существующих проблем, разработка предупредительных и профилактических мероприятий для обеспечения и повышения качества

Целями тотального управления качества являются:

Сбор информации о потребителе для понимания его потребностей, система ценностей и удовлетворения их в текущий момент и в будущем путем предоставления соответствующей медпомощи

Снабжение информацией о потребителе весь персонал, участвующий в оказании медпомощи

Внесение на основе информации изменений в свои программы с целью повышения качества медицинской помощи

Этапы перехода к тотальному управлению качеством:

Разработка стратегии -

Постановка взаимосвязанных целей удовлетворенности пациента с другими целями (удовлетворенность персонала)

Исследования потребителя

Разработка системы стимулов

Планирование

Оценка удовлетворенности потребителя (создание системы оценок)

Анализ данных и определение приоритетов

Внедрение

Глобальный подход к реформам. Решение первоочередной задачи улучшения качества медицинской помощи и удовлетворения потребностей населения в различных видах медицинской помощи может обеспечить внедрение системы управления качеством.

Здесь необходимы согласованные усилия организаторов здравоохранения и практикующих медиков.

Согласно международного стандарта «ИСО 8402» система качества - это совокупность организационной структуры, ответственности, методик, процессов и ресурсов, необходимых для общего управления качеством. Систему качества можно определить также как совокупность структур ЛПУ, выполняющих функции управления и обеспечения качества установленными методами с использованием необходимых ресурсов. Модель воздействия системы качества на процесс оказания медпомощи путем последовательной реализации функции управления качеством можно представить в виде петли качества.

Развитие системы качества происходит поэтапно, каждому этапу соответствует свое понимание уровня качества:

Соответствие стандарту, т.е. конечному продукту (1950г.)

Соответствие использованию (1960г.) Медицинская помощь должна не только соответствовать стандарту, но и решать определенные задачи.

Соответствие фактическим требованиям (1970 г.) В идеале это означает высокое качество при низкой цене.

Соответствие скрытым потребностям, которые могут существенно влиять на выбор пациента. Для медицинских учреждений это уровень комфорта, отношений персонала, эстетическое оформление и другое.

Всеобщее управление качеством соответствует четвертому уровню понимания.

Структура документации системы качества

Руководство по качеству - описывает систему качества по элементам со ссылкой на документированные процедуры, приводит политику в области качества.

Документы, охватывающие несколько элементов системы - стандарты программы.

Рабочие инструкции по конкретным вопросам. Для эффективного управления качества необходимо представлять, что такое качество и от чего оно зависит, знать как организовать управление качества, т.е. что и как надо делать для достижения требуемого уровня качества.

В настоящее время признаны следующие концептуальные модели управления качества:

Контроль качества - методы и виды деятельности оперативного характера, используемые для выполнения требований к качеству.

Обеспечение качества - виды деятельности, планируемые и систематически осуществляемые и подтверждаемые в рамках системы качества, необходимые для создания достаточной уверенности в результатах и выполнении требований к качеству.

Непрерывное и всеобщее повышение качества - мероприятия, осуществляемые с целью повышения эффективности и результативности всех процессов деятельности для получения выгода как для организации, так и для ее потребителя, направлены на достижение долгосрочного успеха.

Новый подход к управлению качеством - регулирование качества, включает три важнейших элемента: контроль, анализ, регулирование (выбор и осуществление действий, обеспечивающих поддержание требуемого уровня качества).

Создание системы управления качеством медицинской помощи в ЛПУ включает ряд этапов.

Инициативный этап: по инициативе руководства обсуждаются цели и задачи в области улучшения качества, показатели и система оценки качества, выявление и анализ проблем и путей их решения, методы и формы контроля. Сотрудники в подразделениях вырабатывают основные предложения по формированию плана для себя и своих подразделений. Формируется сводный план в области улучшения качества.

Этап организации - руководство ЛПУ, через руководителей подразделений, определяет первоочередные проблемы, показатели оценки, методы работы, сроки и ответственных.

Этап реализации - сотрудники ЛПУ в соответствии с планами осуществляют деятельность, направленную на разрешение проблем и их причин, руководство проводит мониторинг процессов.

Этап контроля - руководство подводит итоги и оценивает деятельность по улучшению качества. Констатируется достижение или не достижение поставленных целей. Соответственно выводам определяются последующие планы.

Внедрение системы управления качеством необходимо начинать с организации группы (комитета, совета, центра) из числа руководства учреждения. Для снижения психологических барьеров и сопротивления к переменам, создания высокой мотивации и профессионального интереса к проблемам качества медицинской помощи необходимо участие сотрудников в разработке методов и методических материалов. Избежать консерватизма возможно также с помощью нововведений, которые в системах управления качеством делятся на две группы:

Функциональные - затрагивают задачи одной из функций управления качеством и не требуют структурных изменений системы, например - поощрение.

Системные - затрагивают несколько функций и вызывают необходимость внесение изменений в содержание элементов системы, например изменение формы оплаты труда.

В задачи рабочей группы по управлению качества медицинской помощи входят:

Изучение соответствующих нормативных документов в области обеспечения качества, анализ материала.

Анализ существующих проблем и возможностей организации в обеспечении качества. Для эффективного выполнения этой задачи целесообразно организовать обучение членов группы для достижения единого видения стоящих проблем и постановки реальных достижимых целей.

Определение существующих проблем, которые можно решить. При этом трудно ответить на вопрос - Что важнее? - финансовые затраты, уровень качества медицинской помощи, оказанной пациенту или интересы непосредственных исполнителей. Должен быть решен вопрос - какие проблемы со здоровьем существуют у обслуживаемого контингента, как и насколько эффективно они решаются, какие затраты несет при этом ЛПУ, какая нагрузка на медперсонал. Современная проблема здравоохранения заключается в том, что пациент «разорван на куски», каждый специалист на достаточно высоком уровне решает свои специфические задачи. В результате у пациента возникает чувство «брошенности» и недоверия качеству медицинской помощи. В решении этой проблемы ведущая роль принадлежит сестринской помощи, как связующему звену между пациентом и деятельностью различных служб ЛПУ.

Формулировка конкретных достижимых целей и задач, составление плана разработки, внедрения и контроля.

Разработка механизма внедрения, учет результата. Результат должен быть измеримым. Здесь нужны не слова, а цифры.

Механизм коррекции, внесение изменений.

Обеспечение качества - это процесс формирования необходимых свойств и характеристик медицинской помощи при ее оказании, а также поддержание этих характеристик на необходимом уровне. Для обеспечения качества медицинской помощи требуются следующие условия:

Фундаментальная база, определяющая основу для оказания качественной медицинской помощи (материальная база, персонал, его интерес и квалификация).

Глубоко продуманная организационная структура и четкое управление ЛПУ в целом и качеством медицинской помощи в частности - дополняет фундамент и позволяет реализовать возможности.

Главная особенность обеспечения качества медицинской помощи - более тесное взаимодействие с потребителем. В связи с эти необходимо учитывать дополнительные элементы, относящиеся к человеческому фактору и организации работ:

культура общения с пациентом

доступность персонала для пациентов

гибкость форм, оперативность предоставления помощи

гигиена, безопасность, комфорт, эстетика места оказания помощи

формирование благоприятного образа организации и ее репутации

Основными элементами механизма обеспечения качества медицинской помощи являются:

Сбор информации о компоненте качества на данном иерархическом уровне (рабочем месте, подразделении, ЛПУ, регионе, по стране в целом). В ЛПУ заполняется документация медицинская, о состоянии кадров, медико-техническая, бухгалтерская отчетность, также заполняется документация по результатам проверки участников контроля.

Анализ полученной информации.

Принятие на основе полученной информации управленческих решений, направленных на создание благоприятных условий для оказания качественной медицинской помощи.

Контроль за реализацией принятых решений.

Анализ эффективности управленческого решения.

При необходимости проведение корректирующего воздействия. Корректировочные мероприятия:

Ответственность (уголовная, административная, гражданская)

Поощрение (материальные стимулы)

1.5 Анализ и оценка качества и эффективности медицинской помощи как составные части управления качеством

Надежное информационное обеспечение необходимо в условиях реформирования в области здравоохранения. Важным разделом информационного обеспечения является управленческая деятельность с применением методов оценки, анализа качества и эффективности работы медперсонала, структурных подразделений и ЛПУ в целом. В нормативных актах МЗ РФ, Федерального фонда ОМС, в научно-практических разработках и рекомендациях освещаются методические подходы, критерии и показатели для оценки качества медицинской помощи, экономические и организационные вопросы, связанные с качеством.

Выделяют пять наиболее используемых в практике методов оценки объемов и качества медицинской помощи, применяемых в ЛПУ в зависимости от цели оценки, объектов и временных характеристик.

Статистический метод - применяется для обобщения информации об объемах и качестве медицинской помощи путем сплошного или выборочного учета, с целью оценки всех звеньев системы управления качества:

Ресурсов (кадры, финансирование, материально-техническое обеспечение, обоснование потребности в ресурсах)

Объемов работы (нагрузка)

Соответствия технологических процессов применяемым стандартам

Результативности и эффективности отдельных технологических процессов и в целом по учреждению

Метод экспертных оценок - позволяет учесть индивидуальные особенности пациентов, не типичные ситуации и другие факторы, влияющие на качество. Экспертизу проводят профессионалы, прошедшие специальную подготовку в области методологии экспертизы, обладающие опытом и владеющие аналитическими методиками. Экспертный метод широко применяется лицензионно-аккредитационными комиссиями, должностными лицами ЛПУ, экспертами страховых организаций.

Метод медико-экономического анализа - предусматривает использование экономической информации и результатов экспертных оценок, применяется при проведении контроля качества помощи страховыми организациями и территориальными фондами ОМС.

Социологический метод - применяется для оценки степени удовлетворенности пациентов качеством помощи и удовлетворенности персонала своей работой. Методика оценки удовлетворенности пациентов:

Записи в книге отзывов

Опрос

Анкетирование. Анкета должна быть тщательно и профессионально разработана, анкетирование должно быть анонимным, анализ анкет должен производится независимым экспертом.

Комплексный (комбинированный) - это сочетание различных вышеперечисленных методов. Только комплексная оценка качества медицинской помощи позволит получить необходимую информацию для создания действенной системы обеспечения качества.

Оценивая качество медицинской помощи необходимо представлять, что следует представлять под качеством. Понятие качества медицинской помощи принадлежит к числу основных в здравоохранении, так как качество работы системы здравоохранения во многом определяет уровень здоровья и качество жизни населения.

В 1994 году международный стандарт ИСО-8402 дал следующее определение: «Качество - это совокупность характеристик объекта, относящихся к его способностям удовлетворять установленные или предполагаемые потребности человека.»

В практике Российского здравоохранения наиболее распространены следующие понятия качества медицинской помощи:

Это процесс взаимодействия врача и пациента, обусловленный способностью выполнять медицинские технологии, снижать риск прогрессирования или возникновения нового заболевания, оптимально использовать ресурсы, обеспечивать удовлетворенность

Это совокупность результатов профилактики, диагностики, лечения заболеваний, определяемых установленными требованиями на основе достижений медицинской науки и практики

Это совокупность характеристик, подтверждающих соответствие оказания медицинской помощи имеющимся потребностям пациента, его ожиданиям, современному уровню науки

Это свойство удовлетворять спрос пациента

Это совокупность свойств или характеристик услуги, уровень которых формируется производителем при ее оказании с целью удовлетворения установленных или предполагаемых потребностей

Таким образом, для оказания качественной медицинской помощи необходимо выявить потребности, которые мы собираемся удовлетворить и характеристики качественной медицинской помощи, которые различны у пациентов, медработников, инвесторов.

Характеристики качества медицинской помощи со стороны пациентов: вежливость персонала, облегчение симптомов заболевания, функциональное улучшение.

Характеристики качества медицинской помощи со стороны медработников: соответствие оказываемой помощи современному техническому оснащению, свобода действия в интересах пациента.

Характеристики качества медицинской помощи со стороны инвесторов: эффективное использование имеющихся фондов здравоохранения, соответствующее стандартам использование медицинских ресурсов.

Обобщено основными характеристиками (компонентами) качества медицинской помощи являются:

Результативность - внешняя медицинская эффективность, измеряющая достижение целей организации, отношение достигнутого результата медицинской деятельности к максимально возможному основанному на последних достижениях науки и технологии, т.е. соотношение между фактическим воздействием и максимальным, которое возможно в идеале

Экономическая эффективность - внутренняя эффективность, измеряющая наиболее рациональное использование ресурсов, т.е. наименьшая стоимость медицинской помощи без снижения ее результативности

Оптимальность - оптимальное соотношение затрат на здравоохранение и получаемых результатов в улучшении здоровья населения

Адекватность - удовлетворение потребности населения

Приемлемость - соответствие оказанной помощи ожиданиям пациентов

Законность - соответствие этическим принципам, законам, нормам, правилам

Справедливость - обоснованное и законное распределение медицинской помощи и льгот среди населения

Преемственность - степень соблюдения координации и обеспечение необходимого воздействия в процессе оказания медицинской помощи

Научно-технический уровень - степень применения имеющихся знаний техники

Доступность - наличие необходимых видов медицинской помощи

Своевременность

Безопасность - степень риска

Понятие качества медицинской помощи во многом определяет понятие медицинская помощь как комплекс лечебно-диагностических и профилактических мероприятий, проводимых по определенным технологиям с целью достижения положительного конкретного результата. Медицинская помощь - это процесс целесообразной трудовой деятельности медработника, удовлетворяющая нужду или потребность сохранять или укреплять здоровье.

Медицинская помощь обладает определенными характеристиками:

Неосязаема, т.е. ее невозможно транспортировать, хранить, изучать до получения. Нельзя увидеть, услышать, потрогать изменение состояния своего здоровья до начала лечения можно лишь верить в результат, чувствовать эффект, который появится в результате оказания помощи.

Невозможность хранения с целью последующей реализации, поэтому нужно регулировать потребление, чтобы обеспечить постоянный спрос.

Неотделимость от источника, т.к. контакт с потребителем - неотъемлемая часть предоставления медпомощи. Если вы хотите, чтобы вас лечил врач, то нужно обращаться к врачу.

Изменчивость - означает непостоянство качества медицинской помощи, например, качество оказания помощи зависит от квалификации медработника. Качество может быть различным даже в тех случаях, когда обслуживание осуществляет один и тот же человек. Изменения могут быть вызваны его настроением или неспособностью пациента четко изложить свои потребности.

Медицинскую помощь можно понимать в узком (лечение конкретного больного конкретным врачом) и широком смысле (оказание помощи в пределах ЛПУ, региона, страны). В обоих случаях медицинская помощь выступает аналогом понятия «производственный процесс», широко используемого в народном хозяйстве, отраслью которого является учреждение здравоохранения.

Изучать и оценивать качество медицинской помощи можно с двух позиций:

Сфера потребления. Потребителя интересует качество лечения, т.е. полезность, изменение состояния его здоровья в желаемом направлении (конечный результат); качество обслуживания, т.е. условия в которых осуществляется медицинская помощь (комфортность, безболезненность, характер отношений с персоналом и прочее).

Процесс оказания медицинской помощи, когда качество помощи связывают с качеством основных моментов производства. Эта схема близка к трем аспектам качества медицинской помощи, изложенным в работах Донабедиана:

Качество структуры - описывает условия оказания помощи, включающее квалификацию кадров, наличие и состояние оборудования, состояние помещений, лекарственное обеспечение, наличие и пополнение расходных материалов, рациональность использования ресурсов и т.д. Структурное качество может определяться на двух уровнях

По отношению к медучреждению в целом, с его материально-технической базой, кадровым обеспечением, организацией работы, сервисными условиями

К каждому медработнику в отдельности, оцениваются его профессиональные качества, т.е сумма знаний, умений, навыков.

Структурный подход к оценке качества медицинской помощи реализуется в качественных показателях медицинской практики, аттестации, сертификации специалистов, аккредитации, лицензировании ЛПУ. Сущность подхода - в учреждении отвечающем современным требованиям высоко профессиональные специалисты обеспечивают и высокое качество.

Лицензирование - это оценка качества медицинской помощи на предварительном этапе. В текущем порядке проводится аккредитация - установление соответствия качества медицинской помощи стандарту качества, позволяет определить возможности конкретного учреждения выполнять поставленные задачи по оказанию медицинской помощи, защищает интересы потребителей. Обязательность аккредитации и лицензирования каждого ЛПУ определяется «Основами законодательства РФ об охране здоровья граждан».

Качество технологий (процесса) - описывает насколько комплекс лечебно-диагностических мероприятий, оказанных конкретному больному, был оптимален. При этом предполагается , что объем выполненных манипуляций должен быть не больше , но и не меньше оптимального, а последовательность их выполнения строго выдержана. Если на лечение больного было затрачено больше средств, чем это необходимо, то такая помощь не будет признана качественной, даже при достижении хороших результатов лечения. Качество процесса оценивается только на одном уровне - по отношению к конкретному больному с учетом клинического диагноза, видов сопутствующих патологий, возраста больного и других факторов. Процессуальный подход к оценке качества медицинской помощи отвечает на вопрос - как соблюдается технология? Это ретроспективный анализ лечебно-диагностического процесса по конкретному пациенту на основе технологической документации. Технология оценки качества процесса - это стандарты медицинской помощи и экспертизы качества, проводимая по первичной документации на трех этапах: заведующий отделением (100% анализ историй болезни выписанных стационарных пациентов, 20% анализ амбулаторных карт), заместитель главного врача по медицинской части или клинико-экспертной работе (20% стационар, 10% поликлиника), экспертная комиссия учреждения (анализ материала, полученного на 1 и 2 этапах).

Качество результата - описывает отношение фактически достигнутых результатов с реально достижимыми (планируемыми), т.е. насколько достигнутые результаты близки к возможным. В зависимости от оцениваемого объекта под планируемыми результатами можно понимать динамику состояния здоровья конкретного пациента, результаты лечения всех больных ЛПУ за отчетный период, состояние здоровья населения территории. Результативный подход к оценке качества медицинской помощи основан на конечном результате. В этом подходе объект - динамика клинических результатов, а субъект - удовлетворенность пациента. Конечным результатом могут быть показатели качества (процент осложнении после инвазивных вмешательств, процент расхождения диагнозов и др.) Контроль результата дает определенный положительный эффект в части повышения качества работы. Но необходимо иметь ввиду, что положительный конечный результат, может быть достигнут, даже несмотря на возникший, в результате врачебной или сестринской ошибки, риска осложнения. Такой риск может реализоваться у другого пациента, если данная ошибка остается вне поля зрения, не исправляется.

Составляющие качество медицинской помощи взаимосвязаны. При низком уровне качества структуры сложно обеспечить приемлемый уровень качества технологий и результата. Вместе с тем, высокий уровень качества структуры - только потенциальная, но не всегда реализуемая возможность иметь высокий уровень качества технологий и результата. Такую взаимосвязь можно определить как «принцип негатива». При плохом качестве негатива невозможно сделать хорошую фотографию, но плохой снимок может получиться и при качественном негативе.

Применительно к здравоохранению как к общегосударственной системе понятие качество медицинской помощи входит в систему конечного результата деятельности здравоохранения, которая включает в себя:

Субъективный критерий: удовлетворенность медицинской помощью населения, медработников, руководства.

Объективный критерий № 1 - здоровье человека (населения)

Объективный критерий «2 - качество медицинской помощи (своевременность, квалификация, деонтология, экономическая эффективность)

Понятие качества медицинской помощи относится к числу основных в здравоохранении, ибо именно оно определяет уровень здоровья и качество жизни населения.

Получение и анализ оперативной информации об уровне качества медицинской помощи и возможность принятия адекватных управленческих решений обеспечивает контроль качества. Постоянный и успешный контроль возможен тогда, когда этим занимаются различные категории медперсонала. Существуют различные виды контроля: предупредительный и текущий, внутренний (ведомственный) и внешний (вневедомственный), государственный, общественный, контроль пациента. В последние годы ЛПУ широко используют прогрессивную систему самоконтроля и должностного контроля, включенного в должностные инструкции. Контроль качества медицинской помощи является управленческим инструментом, предполагает последовательное выполнение следующих действий:

Установление критериев (стандартов) качества

Оценка соответствия объекта контроля принятым критериям

Коррекция в случае несоответствия принятым стандартам

Планирование, совершенствование требований стандартов

Цикл контроля качества медицинской помощи включает в себя изучение явления, обнаружение проблем и исследование причин, выработку необходимых мероприятий, внесение изменений, оценку результатов.

В системе управления качества медицинской помощи можно выделить три взаимосвязанных элемента контроля:

1. Участники контроля (т.е. кто должен осуществлять контроль).

2. Средства (с помощью чего осуществляется контроль)

3. Механизмы контроля (каким образом осуществляется контроль, последовательность действия).

Правовым аспектом контроля качества медицинской помощи в РФ является Положение о системе ведомственного и вневедомственного контроля качества медицинской помощи в учреждениях здравоохранения, утвержденное приказом МЗ РФ и Федерального фонда ОМС № 363/77 от 24 октября 1996г. «О совершенствовании контроля качества медицинской помощи населению РФ».

Нормативная база делит всех участников контроля на два звена:

Ведомственное звено

Медицинские учреждения. На уровне ЛПУ контроль качества является функцией заведующих подразделений, заместителя руководителя ЛПУ по клинико-экспертной работе, клинико-экспертных комиссий ЛПУ.

Органы управления здравоохранением. На этом уровне контроль качества является функцией клинико-экспертных комиссий органов управления, главных штатных и внештатных специалистов. Участники ведомственного звена осуществляют контроль всех компонентов качества медицинской помощи. Система ведомственного контроля призвана осуществлять:

оценку состояния и использования кадров и материально-технических ресурсов ЛПУ

оценку профессиональных качеств медработников путем аттестации

экспертизу процесса оказания медицинской помощи конкретным пациентам

выявление и обоснование дефектов, врачебных ошибок

подготовку рекомендаций для предупреждения врачебных ошибок

изучение удовлетворенности пациентов

расчет и анализ показателей, характеризующих качество медицинской помощи

выбор управленческих решений, проведение корректирующих воздействий, контроль за реализацией решений.

Вневедомственное звено контроля качества медицинской помощи - лицензионно-аккредитационные комиссии, страховые медицинские организации, страхователи, исполнительные органы фонда социального страхования, профессиональные медицинские организации, ассоциация защиты прав потребителя и другие.

Виды вневедомственного контроля:

целевой

плановый

предупредительный, целью которого является определение возможности ЛПУ или конкретного лица оказывать заявленные виды медицинской помощи, а также соответствия заявленной деятельности установленным стандартам

контроль результата - осуществляют с целью определения качества медицинской помощи, оказанной конкретному пациенту. В ходе экспертизы оценивается медицинская и экономическая эффективность помощи, соответствие выбранной технологии патологическому процессу, мнение пациента о качестве.

Основные функции вневедомственного звена контроля качества медицинской помощи:

оценка возможностей ЛПУ гарантировать требуемый уровень качества, контроль за безопасностью и соответствием медицинских услуг стандарту при проведении лицензирования, аккредитации, сертификации

анализ результатов оказания медпомощи

изучение удовлетворенности пациентов

подготовка рекомендаций по повышению качества медицинской помощи, контроль за их выполнением

проверка выполнения обязательств по медицинскому страхованию

контроль соблюдения инструкции о порядке выдачи документов, удостоверяющих временную нетрудоспособность граждан

контроль за правильностью применения тарифов и соответствия предоставляемых к оплате счетов выполняемому объему медицинской помощи

Основные причины назначения вневедомственного контроля:

- необходимость проведения лицензирования, аккредитации, сертификации

- жалобы пациентов, страхователей

- неблагоприятный исход заболевания

- наличие дефектов в оказании медицинской помощи

- несоответствие счетов на оплату медицинских услуг медико-экономическим стандартам

Вариант наиболее рационального деления полномочий участников внешнего звена контроля качества медпомощи

1.6 Средства контроля качества медицинской помощи

Средства контроля качества медицинской помощи

А. Медицинские стандарты

1. По административно-территориальному делению

- международные

- федеральные

- территориальные

- локальные (ЛПУ)

2. По объему стандартизации

- структурно-организационные

- профессиональные

- технологические (медико-экономические)

3. По механизму использования

- простые

- групповые

Б. Экспертная оценка

В. Показатели

- деятельности ЛПУ

- здоровья населения

Стандарт - это нормативный документ, которым устанавливаются для всеобщего и многократного использования правила, общие принципы или характеристики, касающиеся различных видов деятельности или их результатов и который направлен на достижение оптимальной степени упорядочивания в определенной области. Стандартами могут быть организационные технологии, медицинские услуги, технология выполнения медицинских услуг и их техническое обеспечение, нормативная документация и все то, что может повысить качество медицинской помощи. Стандарты позволяют выбрать наиболее эффективный и подходящий потребностям пациента вид медицинской помощи и безопасно ее оказать.

Стандартизация как механизм обеспечения качества медицинской помощи может действовать в определенных условиях, позволяющих ставить цели, задачи и контролировать результаты. Стандартизация позволяет ЛПУ выжить в современных экономических условиях, влиять на уровень медпомощи, удовлетворяющей потребности пациентов в сохранении и укреплении здоровья, повысить статус медработника.

Стандарты более объективны, чем экспертная оценка, но требуют больше средств и регулярного пересмотра содержательной части.

Структурно-организационные стандарты устанавливают обязательные требования к условиям оказания медпомощи.

Профессиональные стандарты - к профессиональным качествам медработников, технологические - предусматривают перечень необходимых лечебно-диагностических манипуляций по наблюдению больных конкретной нозологической формой с учетом пола, возраста и других биологических показателей, это унифицированный эталон гарантированного набора процедур для каждой нозологической группы, учитывающий коэффициент сложности и результаты лечения. ДСГ - системы диагностически связанных групп. Это классификация больных, основанная на клинической близости состояний и экономической равноценности проведенного лечения. Каждая ДСГ имеет свой весовой коэффициент стоимости, каждый больной в рамках ДСГ характеризуется определенным объемом лечебно-диагностических мероприятий, т.е. определенной сложностью используемой медицинской технологии и затраты ресурсов.

Показатели деятельности ЛПУ, здоровья населения как средство контроля и оценки качества медицинской помощи не требуют значительных расходов, объективны, но имеют узкую область применения.

Более широко используется экспертная оценка. Эксперт, на основе своих представлений, знаний, выносит суждение об уровне того или иного компонента качества, предлагает пути повышения этого уровня. В настоящее время, несмотря на то, что законодательство предусматривает при проведении аккредитации использование стандартов, основным средством является экспертная оценка. Экспертиза качества медицинской помощи предусматривает сопоставление реальных условий оказания помощи, действия врача, достигнутых результатов лечения с мнением эксперта о том, какими они должны быть. Экспертная оценка работы конкретных врачей позволяет выявить типичные ошибки в работе, их причины, осуществить сравнительный анализ качества медицинской помощи при различных заболеваниях, в различных ЛПУ, разрабатывать мероприятий по улучшению качества.

Врачебные ошибки являются случаями добросовестного заблуждения врача при выполнении своих профессиональных обязанностей. Врачебная ошибка - это такое действие или бездействие врача при оказании медицинской помощи пациенту, которое способствовало увеличению или не снижению риска прогрессирования имеющегося у пациента заболевания, возникновения нового патологического процесса, неоптимального использования ресурсов медицины, неудовлетворенности пациента.

Врачебные ошибки могут иметь следующие причины:

Объективные, независящие от действия конкретного врача: несовершенство современной науки и техники, сложность и атипичность течения заболевания, отсутствие у врача необходимых средств и условий для проведения лечебно-диагностических мероприятий.

Субъективные, зависящие от квалификации врача, их можно было бы избежать в случае правильных действий врача, за них врач несет ответственность. Это отсутствие у врача необходимых знаний, неумение применять их в практике, неправильное клиническое мышление.

Этапы врачебного процесса	Возможные ошибки	Ошибки оказывают влияние на:
Сбор информации о пациенте и его заболевании	- ошибки расспроса - ошибки физикального исследования - ошибки применения лабораторной, инструментальной диагностики и консультаций специалистов - ошибки описания эффекта лечения	- процесс оказания медицинской помощи - ресурсы здравоохранения - управление здравоохранением
Установление диагноза	- неправильная формулировка (терминологическое несоответствие) - рубрификация (несоответствие основного диагноза, сопутствующего заболевания, осложнений) - неверное содержание диагноза (неверный результат анализа информации о больном)	- процесс оказания помощи
Выбор и проведение лечения	- неправильный выбор лекарственного средства - неправильное время применения - отсутствие описания способа применения	- ресурсы здравоохранения - управление здравоохранением - состояние пациента - социальные ресурсы
Преемственность медицинской помощи (передача пациентов или медицинской информации с данного на следующий этап медицинской помощи)	- ошибка при выборе места дальнейшей помощи - неверное время передачи пациента - неправильный режим транспортировки - ошибка информационного обеспечения	- ресурсы здравоохранения - управление здравоохранением - состояние пациента - социальные ресурсы

Используемые и оптимальные средства контроля в различных составляющих КМП

Составляющая качества и уровень ее оценки	Используемое средство контроля	Оптимальные средства контроля
Возможности ЛПУ	Экспертная оценка	Групповые стандарты
Профессиональные качества медицинских работников	Экспертная оценка, простые профессиональные стандарты	Групповые профессиональные стандарты
Технология лечения конкретного больного	Экспертная оценка	Простые технологические стандарты, экспертная оценка
Результат лечения конкретного больного	Экспертная оценка	Простые технологические стандарты, экспертная оценка
Результат лечения всех пациентов ЛПУ	Показатели деятельности ЛПУ	Показатели деятельности ЛПУ
Результат медицинского обслуживания	Показатели здоровья населения	Показатели здоровья населения

1.7 Внутриведомственная система управления качеством текущих процессов в медицинском учреждении

Адекватная система управления качеством должна не столько реагировать на конечный результат медицинской помощи, сколько предотвращать дефекты. Управление качеством должно осуществляться не «по отклонению», а по максимальному использованию возможностей с целью предотвращения ошибок в оказании медицинской помощи. Данная концепция рассчитана на создание внутриведомственной системы управления качеством.

Для повышения качества медицинской помощи необходимо улучшить организацию работы медицинского персонала, структурных подразделений ЛПУ на основе организации стандартов, совершенствовать систему последипломного обучения специалистов с высшим и средним медицинским образованием, определять компетентность каждого специалиста в рабочем порядке, а так же при аттестации врачебного и среднего медицинского персонала, создать систему управления и контроля текущего процесса на основе стандартов качества, организационных стандартов и современных технологий, создать действенную систему признания заслуг персонала, тесно увязанную с качеством работы.