На отделениях все медсестры имели свои обязанности: некоторым было поручено раздавать лекарства, другим - следить за показаниями жизнедеятельности, а третьим снимать показания кровяного давления. Добавьте к этому уборку постелей, питание - и день пациента заполнен вмешательством множества незнакомых людей. Никто по-настоящему не знал, что происходило с больным.

Кардинальные изменения структуры были начаты в отношении «пирамиды ответственности» с медсестрами в основании с переходом к «включающей паутине» с медсестрами в центре. Концепция была названа базовым медицинским уходом. Каждая базовая медсестра берет на себя ответственность по уходу за конкретным пациентом. Медсестра получает информацию, когда пациент был принят на лечение, разрабатывает всесторонний план, собирает команду для осуществления круглосуточного ухода и сообщает семье, чего можно ожидать. Заведующий средним медперсоналом ставит задачи перед отделением, занимается бюджетом и административными вопросами и обеспечивает базовых медсестер всем необходимым для осуществления качественного ухода.

Базовая медсестра получает всю информацию о пациенте. Поскольку базовая медсестра приняла на себя большую ответственность, следовало пересмотреть отношения с врачами и другими больничными работниками. Вместо простого исполнителя указаний врачей базовая медсестра стала профессиональным партнером, присутствующим на обходах и участвующим на равных в решениях, касающихся лечения. Санитарки подчинялись скорее базовым медсестрам, чем заведующим хозяйственной частью. Одной и той же санитарке поручали убирать постель пациента, заниматься его гигиеной и приносить подносы с едой. Работники прачечной доставляли чистой белье по требованию, а не один раз в день. Паутина включения Beth Israel была еще более укреплена усовершенствованной технологией, которая предоставляла всем точкам сети простой доступ к информации о пациентах и административным данным.

Усилия Beth Israel увенчались успехом благодаря следованию нескольким основополагающим принципам организационного изменения:

  Архитекторы перемен разрабатывали новую концепцию целей и стратегий организации.

  Они тщательно изучали существующие структуру и процессы, поэтому детально понимали, как всё работает. Многие попытки структурных изменений проваливаются потому, что стартуют с неизученной и неполной картиной текущих процессов.

  Они проектировали новую структуру в свете произошедших изменений в постановке целей, технологии и окружающей среде.

  Наконец, они экспериментировали, сохраняя те процедуры, которые работали, и, исключая те, которые не работали.

Пример 2. Лисовский А.Л. «Управление организационными изменениями: курс лекций».- СПб.: Изд-во СПбГУЭФ, 2008.-106с.

В литературе описан случай изменений в фармацевтической компании, которая столкнулась с давлением на ее патентованное лекарство, отпускавшееся по рецепту непатентованных заменителей. Руководство раскололось на три фракции: одна хотела поднять цену на лекарство, другая хотела ее снизить, а третья - оставить прежней, но урезать расходы. Каждая группа собирала информацию, конструировала модели и готовила доклады, доказывая, что ее решение верно. В результате недовольны были все. Когда руководство компании попросило каждую группу определить основные заинтересованные стороны и сформулировать соответствующие предположения относительно них, все согласились, что самой важной заинтересованной стороной были врачи, выписывающее лекарство. У каждой группы были собственные гипотезы того, как врачи отреагируют на изменение цены. Но точно не знал никто. Три группы в конце концов договорились проверить свои предположения, повысив цену на выбранных рынках.

Пример 3. Современные методы управления и финансовый менеджмент учреждения здравоохранения. Под редакцией Я. А. Накатиса, Ф. Н. Кадырова. (ЛПЭУ «Здрав»). - М.: ГРАНТЪ, 2001. - 304 с.

Новая экономическая ситуация, изменение стратегии управления и другие факторы вызвали к жизни необходимость поиска новых форм оказания стационарной медицинской помощи и внедрения этих изменений в сложившуюся структуру. Привычная для России модель функционирования стационаров, в которых врачи работают практически исключительно в рамках своего отделения, далеко не всегда соответствует потребности в организации оказания медицинской помощи. Поэтому в ЦМСЧ-122 обратили внимание на опыт зарубежных стран. В 1994 году при поддержке американских партнеров было создано экспериментальное многопрофильное отделение («Мини-госпиталь») - отделение сестринского ухода, максимально приближенное к американской модели. Руководителем отделения стала медицинская сестра.

Модель многопрофильного отделения, реализованная ЦМСЧ-122 по образцу американских госпиталей, явилась совершенно новой организационной структурой для условий России. В штате этого подразделения находится средний и младший медицинский персонал. Весь необходимый врачебный персонал привлекается с профильных отделений стационара или поликлиники. Тем самым в ЦМСЧ-122 используются следующие основные формы привлечения врачей стационаров для работы за пределами своих отделений:

· дежурства;

· консультирование пациентов по своей специальности на других отделениях стационара;

· прием амбулаторных больных врачами стационара, что стало возможным практиковать в больших масштабах благодаря особой экономической политике. Это выражается в индивидуальном подходе к установлению цен на услуги специалистов (так «называемые» именные консультации) и более высоком нормативе отчислений на оплату труда от стоимости оказанных услуг;

· создание единого хирургического пространства (поликлиника - стационар) активная работа врачей стационара в Центре амбулаторной хирургии;

· курирование больных в многопрофильном отделении;

Закрепление пациентов за врачами профильных отделений позволяет обслуживать в мини-госпитале пациентов с любыми патологиями, которые могут получать лечение в данном медицинском учреждении. Благодаря этому в мини-госпитале не существует таких понятий как отсутствие коек какого-либо профиля. Не и отказов по этим причинам, и, соответственно, потерь потенциальных клиентов, которые госпитализируется только на коммерческой основе.

Высокая привлекательность для пациентов мини-госпиталя, обслуживание в котором стоит отнюдь не дешево, обусловлена не только качеством оказываемых услуг, но и заботой о бытовых условиях больных. Оказание стационарной медицинской помощи высокого качества в этом отделении осуществляется в условиях повышенной комфортности и сервисности с использованием современной медицинской техники и диагностической аппаратуры. Затраты на ремонт помещения, занимаемых мини-госпиталем, создание палат-люкс, как и ожидалось, оказались выгодным вложением средств.

Создание нового отделения потребовало большой подготовительной работы. Открытию палат предшествовала серьезная работа не только по ремонту палат, их переоснащению и т.д., но и по отбору и обучению будущего медицинского персонала. Программа переподготовки продолжительностью 6 месяцев составлялась и осуществлялась силами как российских преподавателей, так и американских педагогов.

Функционирование отделения потребовало существенных изменений в режиме работы персонала. В связи с появлением нового контингента пациентов, изменилась роль медсестры. Пациент, помимо врачебного наблюдения, находился под постоянным сестринским контролем. Были введены сестринские истории болезни, в которых представлен план обследования больных и ухода за ними, а также фиксируются все изменения, происходящие в состоянии пациента. Кроме того, ведутся листы первичного осмотра медсестрой. Медсестры мини-госпиталя обучены проводить оценку состояния пациент, постановку сестринского диагноза, формирование и выполнение плана медицинского обслуживания, оценку полученных конечных результатов.

Медицинская сестра мини-госпиталя обслуживает от 4 до 8 пациентов с различными заболеваниями. Она должна знать и уметь многое. И здесь на первое место выходит умение общаться с пациентом, понять его и помочь ему. Поэтому работа с сестринским персоналом мини-госпиталя относится к ключевым направлениям реализации психологической программы ЦМСЧ-122. И это не случайно. Одной из важнейших проблем была необходимость преодоления психологического барьера между врачами и медсестрами. Долгое время лечащие врачи, приходящие в отделение, не могли привыкнуть к мысли, что пациент уже осмотрен медсестрой, сделаны соответствующие записи и т.д. Но постепенно, год от года эта грань стиралась, врачи стали привыкать к новым для них условиям, стало изменяться и их отношение к медицинским сестрам, они поняли, что делают общее дело во благо пациента. В равной мере и врачи, и пациенты начали с большим уважением относиться к медсестрам, в то время как сами медсестры начали осваиваться со своей новой ролью и относиться с большим уважением к своей профессии.

До 1997 года в мини-госпитале было лишь 17 коек. Учитывая спрос на данный вид услуг, было решено расширить это отделение. И вот, уже в 1999 году развернуто 39 коек. Постепенно пришли к решению на территории мини-госпиталя располагать только палаты повышенной комфортности. На сегодняшний день, самая простая палата мини-госпиталя - одноместная (со всеми удобствами).

В связи с наличием в ЦМСЧ-122 компьютерной сети, в штат отделения введены ставки медрегистраторов, которые вводят информацию в специальные сетевые программы, для дальнейшей обработки данных (как медицинские, так и финансовые).

Необходимо обратить внимание еще на один очень важный момент, отличающий данное отделение от других. Дежурства персонала имеют длительность не 24 часа, как это обычно принято, а только 12 часов. Практика и проводимые научные исследования показывают, что при работе более 12 часов нарастает утомление и резко возрастает количество ошибок медицинского персонала. Учитывая особую ответственность медсестер на этом отделении, их смена ограничивается 8-12 часами.

Следует отметить, что создание подобного отделения позволило решить и многие организационные, экономические и морально-этические проблемы, связанные с созданием палат повышенной комфортности и сервисности. Не секрет, что очень часто «платные» пациенты, в том числе и имеющие полис добровольного медицинского страхования, находясь в условиях, резко контрастирующих с состоянием остальных палат, в которых лежат «бюджетные» пациенты или пациенты, поступающие по системе ОМС. И недовольны таким положением, как одни, так и другие. Одни пациенты тем, что у них условия хуже, другие - тем, что вызывают зависть и недовольство первых. Создание мини-госпиталя, расположенного в отдельном крыле здания, позволило в значительной мере снять эту проблему.

Экономическая модель функционирования многопрофильного отделения характеризуется существенными особенностями. В первую очередь необходимо отметить, что услуги мини-госпиталя во многом связаны с повышенной комфортностью и сервисностью, а ценообразование на эти услуги наиболее подвержено рыночным факторам (спросу). Имеется специфика и в механизме выставления счетов. В стоимость койко-дня (с учетом комфортности палаты) включена только часть затрат:

· Питание;

· Пребывание на отделение в конкретной палате;

· Сестринский уход;

· Минимальный набор медикаментов и расходных материалов.

Не входят в стоимость койко-дня и оплачиваются отдельно :

· Стоимость операции.

· Стоимость анестезии.

· Все исследования и процедуры, выполняемые специалистами лечебно-диагностических подразделений.

· Стоимость консультаций специалистов, приглашенных с других отделений или специалистов других лечебных учреждений.

· Стоимость лекарственных средства, которые были использованы при лечении пациента.

Счета выставляются на основании листа финансовой ответственности. Старшая медсестра мини-госпиталя производит контроль заполнения листа финансовой ответственности на каждого пациента. В листе финансовой ответственности указывается весь перечень оказанных данному пациенту медицинских услуг, с указанием даты оказания услуги. Данный лист вклеивается в историю болезни. Лист финансовой ответственности предоставляется старшей медсестрой многопрофильного отделения в финансовый отдел бухгалтерии, где и производится расчет стоимости лечения пациента. Далее пациент оплачивает стоимость лечения в кассу.

При оплате лечения по полисам добровольного медицинского страхования или договорную организацию (по безналичному расчету), так же заполняется лист финансовой ответственности. Но при этом специалисты лечебно- диагностических подразделений вводят оказанные услуги в сетевую компьютерную программу. При формировании счет для конкретной страховой компании, услуги попадают на этот счет.

Для привлечения высокоспециализированных специалистов для работы в многопрофильном отделении сотрудникам мини-госпиталя установлена надбавка к окладу каждого сотрудника в размере 45%, которая выплачивается персоналу из фонда руководителя учреждения.

Работая в условиях эксперимента семь лет, «Мини-госпиталь» не только подтвердил статус отделения с международными стандартами обслуживания, способного удовлетворить самые взыскательные запросы как российских, так и иностранных граждан, но и стал уникальной базой для обучения медицинских сестер, где ежедневно демонстрируется практическое применение современной концепции сестринского процесса.

Обоснование необходимости управления изменениями в медицинских социально-экономических системах (на примере профиля сердечно-сосудистой хирургии)

Существенными недостатками в организации помощи больным с сердечно-сосудистой патологией является разобщенность хирургической, кардиологической, педиатрической и неврологической служб, отсутствие в большинстве случаев преемственности в ведении этих пациентов, недостаточная подготовка врачей общей практики в выборе показаний к хирургическому лечению тих больных. В результате несвоевременное направление на хирургическое лечение снижает эффект операции и даже делает ее невозможной.

С целью обоснования необходимости разработки модели управления медицинскими учреждениями был проведен анализ деятельности кардиохирургических клиник. Значительной проблемой остается преемственность этих учреждений в работе с медицинскими учреждениями общей сети здравоохранения, в частности поликлиниками и специализированными диспансерами. Одной из нерешенных задач остается практическое отсутствие в стране системы диспансеризации оперированных больных и реабилитационных центров. Финансирование этого этапа лечения больных работоспособного возраста могло бы осуществляться за счет средств социального страхования, а не средств ОМС, поскольку в процессе реабилитации пациенты уже не нуждаются в постоянном врачебном наблюдении, но еще не могут приступить к трудовой деятельности. В настоящее время решение этих вопросов затруднено, в том числе из-за разделения структур социального и медицинского страхования.

Совершенно очевидно, что от согласованности действий структурных единиц сети (поликлиник и специализированных кардиологических и кардиохирургических центров) зависит клинико-экономическая эффективность хирургического лечения болезней сердца и сосудов. Сегодня его проводят высокоспециализированные структуры: научно- исследовательские учреждения кардиологического и хирургического профиля федерального подчинения, специализированные отделения клинических больниц регионального и муниципального уровня и ведомственных стационаров.

В настоящее время в РФ функционируют 97 клиник и отделений, осуществляющих основные виды кардиохирургических вмешательств: аортокоронарное шунтирование, транслюминальную баллонную ангиопластику (ТЛБА), протезирование клапанов, имплантацию электрокардиостимуляторов (ЭКС), операции на проводящей системе сердца и оперативное лечение врожденных пороков сердца (ВПС). Эти учреждения значительно отличаются друг от друга по видам оперативных вмешательств, по стоимости и ресурсным затратам. В настоящее время каждая клиника имеет свою нишу на потребительском рынке и выполняет преимущественно освоенные виды операций. Для обеспечения доступности кардиохирургической помощи необходимо развитие сети специализированных структур, придание некоторым их них функционального статуса городского, областного или республиканского центра. Однако в управленческом плане это зависит не от решения федеральных органов управления отраслью, а от решения Администрации субъекта Федерации.

Возможными причинами значительных различий медицинских учреждений по количеству и виду выполняемых операций являются:

  Численность населения, «закрепленного» за клиникой;

  Демографические особенности и заболеваемость в популяции;

  Отсутствие унифицированных формализованных медицинских показаний к выполнению вмешательств (медицинских стандартов и протоколов ведения больных);

  Ресурсное обеспечение кардиохирургических клиник в зависимости от экономического состояния региона и личностных отношений администрации региона к проблеме финансирования;

Анализ информации показывает, что количество и виды выполняемых вмешательств напрямую не отражают потребности населения и практически не помогают в прогнозировании и распределении ресурсов.

Современные принципы управления предусматривают оптимизацию управленческих решений методологически корректным анализом текущей ситуации. Такой анализ позволяет встроить конкретное медицинское учреждение в существующую профильную сеть, выбрать оптимальные производственные функции для максимального использования ресурсов, цены, качества, облегчить доступ к рынку. В первую очередь клинико-экономическому анализу подлежат клиники, работа которых характеризуются незначительным числом практически однотипных операций. Это обусловлено тем, что при малой операционной активности и низкой рентабельности высока вероятность неудовлетворительных клинических результатов (летальность и осложнения).

Для того чтобы прогнозировать развитие кардиохирургической сети и эффективно использовать ресурсы, необходим сбор данных о численности больных в обслуживаемом регионе, количестве операций, о спектре вмешательств и их исходах, о затратах, рентабельности клиники. Это позволит оптимизировать:

-социальную эффективность медицинского учреждения: обеспеченность населения операциями, распределение поток пациентов и территориальных бюджетных средств между центрами в соответствии в их возможностями;

-экономическую эффективность медицинского учреждения: использование бюджетных ресурсов с целью минимизации затрат и выделение спектра вмешательств, позволяющих максимизировать доход учреждения.

Управление изменениями в структуре и деятельности учреждения профиля сердечно-сосудистой хирургии должны носить «глобальный» характер, поскольку процесс формирования рынка затрагивает экономику медицинского учреждения, региональные и отраслевые особенности его функционирования. Изменения не должны приводить к ухудшению функционирования сложившейся сети учреждений.

Существующая система управления медицинскими социально- экономическими системами в сердечно-сосудистой хирургии должна учитывать возможные изменения в их структуре и деятельности. Управление этими изменениями в каждой клинике должно стать основой для создания гибкой системы управления единой сетью межобластных (межрегиональных) центров сердечно-сосудистой хирургии. Разработка модели реорганизации сетевой системы этих учреждений невозможна без системного анализа ресурсного обеспечения учреждений, клинико-экономической эффективности из работы.

В настоящее время системный анализ затруднен, так как отсутствует единая информационная база данных. Имеющаяся информация разрознена, значительная её часть объявляется коммерческой тайной учреждения и, соответственно, возникают трудности в получении клинических, экономических, кадровых и иных материалов. Анализ деятельности клиник проводится на основании учета фрагментарной информации и неформализованного метода экспертных оценок, к работе не привлекаются специалисты- профессионалы в области математической статистики. В результате для разработки альтернативных вариантов решений не используются современные методы статистического и экономического анализа (актуарное прогнозирование, корреляционный анализ, регрессионный, многофакторный анализ, экономико-математическое моделирование и др.). В отрасли не существует службы, которая занималась бы изучением рентабельности, сравнительной оценки качества оказания отдельных видов помощи в различных клиниках сердечно-сосудистой хирургии на основе стандартизованных показателей летальности и осложнений и разрабатывала бы альтернативные варианты решений по оптимальному использованию ресурсов здравоохранения.

Заключение

1. Медицинские учреждения являются сложными социально-экономическими системами. Они обеспечивают необходимую помощь определенной социальной группе, организации или обществу в целом. Медицинские учреждения как социально-экономические системы отличаются от производственных систем прежде всего тем, что рыночные механизмы недостаточно эффективны, потребительский рынок медицинских услуг носит опосредованный характер, а роль посредников-плательщиков выполняют федеральный бюджет и бюджеты субъектов Федерации, фонды ОМС, медицинские страховые компании.

2. Планирование и реализация изменений в медицинских учреждениях невозможны без учета специфики структурных элементов системы. Аппарат управления выступает как управляющая надстройка, необходимая для координации деятельности объектов управления, которыми являются исполнители и участники, обеспечивающие удовлетворение потребности в медицинских услугах.

3. Потребность в медицинских услугах должна оцениваться путем выявления неудовлетворенных потребностей, оценки ресурсов для их удовлетворения и определения очередности задач, реализация которых обеспечит достижение стратегических целей медицинских учреждений.

4. Изменение условий финансирования здравоохранения, развитие системы медицинского страхования, конкуренция на рынке медицинских услуг привели к ситуации, при которой медицинские организации и учреждения должны планировать и организовывать свою деятельность в зависимости от общественно-экономических изменений в стране.

5. Изменения в системе управления медицинскими учреждениями должны быть направлены на создание организационных структур, адекватных текущей ситуации, связанной с переходом России к рыночной экономике.

6. Изменение систем управления в медицинских учреждениях, как социально-экономических системах, не должны приводить к их усложнению. Целесообразно освободить клиницистов от несвойственных им функций. Стратегическое планирование может быть обеспечено на основе мультидисцплинарного проектного подхода, реализуемого специалистом в области менеджмента.

7. Для управления изменениями в специализированных медицинских учреждениях необходимо учитывать зависимость между потребительским спросом и степенью удовлетворенности качеством медицинских услуг. Процесс формирования рынка на специализированные медицинские услуги затрагивает экономику в целом, а так же региональные и отраслевые особенности функционирования медицинского учреждения.

8. Разработка и внедрение многих инновационных технологий в медицинских учреждениях могут быть обеспечены при решении проблемы долгосрочных инвестиций. Вложение средств в медицинские инновационные проекты сопряжено с большим риском, поскольку сложно оценить их экономическую эффективность, а результаты медицинских инноваций приводят больше к социальному эффекту, чем экономическому.

9. В условиях рыночной экономики управление изменениями должно быть направлено не только на повышение качества медицинских услуг, но и обеспечение оптимальных экономических характеристик услуг. Оценивать эффективность технологических процессов необходимо на всех этапах оказания медицинской помощи. Принятие управленческого решения должно быть основано на сравнительном анализе предполагаемых результатов внедрения или не внедрении новой технологии.

10. Для управления изменениями в медицинских учреждениях целесообразно использовать методы и принципы проектного менеджмента и матричную организационную структуру. В оценке экономической эффективности управления изменениями в медицинских учреждениях могут быть использованы методы математического моделирования.

Список литературы

1. Виханский, О. С, Наумов, А. И. Менеджмент : учебник -- М.: Экономистъ, 2006. -670 с.

2. Мэскон М. Х., Альберт М., Хедоури Ф. Основы менеджмента: Пер. с англ.- М.: Дело, 1998 - с.704.

3. Лисовский А.Л. Управление организационными изменениями: курс лекций. - СПб.: Изд-во СПбГУЭФ, 2008. - 106 с.

4. Попов А.Д. Разработка управленческих решений об изменениях в медицинских социально - экономических системах. Учебно-методическое пособие/Под редакцией акад. РАМН Л. А. Бокерия. - М.: Изд-во НЦССХ им А. Н. Бакулева РАМН, 2002. - 80 с.

5. Современные методы управления и финансовый менеджмент учреждения здравоохранения. Под редакцией Я. А. Накатиса, Ф. Н. Кадырова. (ЛПЭУ «Здрав»). - М.: ГРАНТЪ, 2001. - 304 с.

6. Фрайлингер К., Фишер И. Управление изменениями в организации /Пер с нем. Н.П. Береговой, И. А. Сергеевой. - М.: Книгописная палата, 2002. - 264 с.

Размещено на Allbest.ru