"Two voices conversing aloud" (Victor Sosnora and Joseph Brodsky)

Размещено на http://www.allbest.ru/

Размещено на http://www.allbest.ru/

Санкт-Петербургское государственное бюджетное профессиональное образовательное учреждение «Медицинский техникум № 9»

Курсовая работа

Анализ проблем пациентов при эндопротезировании коленного сустава

Студент: Морозов Михаил Александрович

Преподаватель: Ватинцева Людмила Петровна

Санкт-Петербург

2020 год

Оглавление

эндопротез коленный сустав операция

Введение

1.Строение коленного сустава

1.1 Мышечная система

1.2 Иннервация

2. Описание эндопротеза коленного сустава

3. Показания и противопоказания для протезирования коленного сустава

3.1 Ревматоидный артрит

3.2 Остеоартроз(остеоартрит)

3.3 Посттравматический артрит

3.4 Противопоказания

4. Предоперационный период

5. Суть операции

6. Операция

7. Послеоперационный период

7.1 Ранний послеоперационный период

7.2 Поздний послеоперационный период

7.3 Осложнения эндопротезирования коленного сустава

8. Реабилитация

8.1 Упражнения в ранний послеоперационный период

8.2 Упражнения в поздний послеоперационный период

Заключение

Список литературы

Введение

Заболевания костно-мышечного аппарата являются одной из наиболее распространённых патологий современного общества. Дегенеративно-дистрофические заболевания коленного сустава являются широко распространённой тяжёлой патологией опорно-двигательной системы человека и составляют 13-29% среди всех подобных поражений крупных суставов [7]. Всемирная организация здравоохранения объявила 2002-2011 гг. декадой борьбы с заболеваниями костно-суставного аппарата поскольку частота их продолжает неуклонно расти. Причиной тому служат увеличивающаяся продолжительность жизни населения промышленно развитых стран, гиподинамия, избыточный вес и ряд других факторов риска.

Наиболее часто коленный сустав поражается при деформирующем артрозе, приводящем к временной нетрудоспособности - в 44,4% случаев, что определяет важное медико-социальное и экономическое значение.

Количество заболевании? и повреждении? крупных суставов нижних конечностей, по прогнозам ВОЗ, будет расти с увеличением продолжительности жизни и общим старением населения. В 2000 г. во всем мире количество лиц в возрасте 60 лет и старше составило 590 миллионов человек, а к 2025 - превысит один миллиард. Удельный? вес заболевании? и повреждении? тазобедренного и коленного сустава среди патологий опорно-двигательной системы возрастет на 80%. В соответствии с этим вырастет потребность людей в знаниях о по исправлению данной патологии.

Тотальное эндопротезирование коленного сустава впервые было осуществлено в 1968 году и это одно из наиболее значительных достижений в ортопедии ХХ века [7]. Совершенствование хирургических материалов и техники с тех пор значительно повысило эффективность данной операции. В России приблизительно 400000 таких операций выполняется ежегодно. За последние десятилетия эндопротезирование крупных суставов конечностей стало важным и динамично развивающимся направлением в травматологии и ортопедии, позволяющим в относительно короткие сроки существенно улучшить качество жизни пациентов с заболеваниями и повреждениями опорно-двигательной системы. При этом в промышленно развитых странах эндопротезирование коленного сустава занимает первое место по количеству среди таких операций, выполняющихся на крупных суставах конечностей.

Целью данной работы является анализ и выявление проблем, которые возникают у людей с дегенеративно-дистрофическими изменениями коленных суставов, а также проблем, возникающих в предоперационный период эндопротезирования, в период непосредственно после операции и в реабилитационный период.

Задачей данной работы является выявление показаний к операции по эндопротезированию коленного сустава, объяснению сути самой операции, подготовке к ней и течению послеоперационного периода.

1. Строение коленного сустава

Коленный сустав является самым крупным и вместе с тем самым сложным из всех сочленений. Это определено тем, что именно в коленном суставе соединяются самые длинные кости нижней конечности (бедреннаяи кости голени), совершающие наибольший размах движений при ходьбе. В формировании коленного сустава принимают участие: бедренная кость, большеберцовая кость и надколенник. Верхняя суставная поверхность большеберцовой кости сочленяется с мыщелками бедренной кости и состоит из двух суставных площадок, слабовогнутых и покрытых гиалиновым хрящом[1]. На этих площадках располагаются два внутрисуставных хряща - мениска, которые лежат между мыщелками бедренной кости и суставными поверхностями большеберцовой кости.

Каждый из менисков представляет собой трёхгранную, согнутую по краю пластинку, латеральный край которой сращен с капсулой сустава, а медиальный заострённый край свободен. Медиальный мениск менее согнут, чем латеральный. Между обоими менисками, спереди, располагается фиброзный пучок[1].

Капсула сустава закрепляется несколько отступив от краёв суставных поверхностей бедра, большеберцовой кости и надколенника. Поэтому спереди на бедре она поднимается вверх, огибая подколенную поверхность, ас боковых поверхностей суставная капсула идёт между мыщелками и надмыщелками, оставляя надмыщелки за пределами капсулы, это необходимо для прикрепления мышц и связок, а сзади спускается до краёв суставных поверхностей мыщелков[3]. Кроме того, синовиальная оболочка спереди образует большой заворот -надколенниковую сумку, которая высоко простирается между бедренной костью и четерёхглавой мышцей бедра. Иногда надколенниковая сумка может быть замкнутой и отделённой от суставной полости коленна. На большеберцовой кости суставная капсула крепится по краям суставных поверхностей мыщелков. На надколеннике она прирастает к краям его хрящевой поверхности, от этого получается, что он как бы вставлен в передний отдел капсулы. С боков сустава располагаются коллатеральные связки, проходящие фронтальную ось поперёк.С задней сторонысуставной капсулы коленного сустава располагаются две связки, которые вплетаются в заднюю стенку капсулы.

На фронтальной стороне коленного суставанаходится сухожилие четырёхглавой мышцы бедра, которое охватывает надколенник и далее переходит в толстую и крепкую связку надколенника, идущую от верхушки надколенника вниз и прикрепляющуюся к бугристости большеберцовой кости.

С боков от надколенника боковые расширения сухожилий четырёхглавой мышцы бедра образуют поддерживающие связки надколенника (медиальную и латеральную) которые состоят из вертикальных и горизонтальных пучков; вертикальные пучки крепятся к мыщелкам большеберцовой кости, а горизонтальные прикрепляются к обоим надмыщелкам бедренной кости[1]. Эти пучки отвечают за удержание надколенника в правильном положении во время движения.

Наряду с описанными внесуставными связками, коленный сустав имеет две связки внутри, они называются крестообразными. Передняя соединяет внутреннюю поверхность латерального мыщелка бедренной кости с передним межмыщелковым полем большеберцовой кости. Покрывающая изнутри капсулу синовиальная оболочка покрывает вклинивающиеся в сустав крестообразные связки и образует на передней стенке сустава,под надколенником, две складкисодержащие жир, крыльные складки, которые прижимаются к суставным поверхностям при каждом положении колена, заполняя промежутки между ними. Крестообразные связки разделяют полость сустава на переднюю и заднюю.

Рядом с суставом залегает несколько синовиальных сумок; отдельные из них сообщаются с суставом. На передней поверхности надколенника число сумок может доходить до трёх. У места нижнего прикрепления надколенниковой связки, между самой связкой и большеберцовой костью, заложена постоянная, не сообщающаяся с суставом синовиальная сумка, глубокая подколенниковая сумка[3].

В задней области сустава сумки встречаются под местами прикрепления почти всех мышц. Коленный сустав осуществляет движения: сгибание, разгибание, вращение. По типу он является мыщелковым суставом. Когда сустав разгибается, то мениски сжимаются, коллатеральные и крестообразные связки натягиваются, и голень совместно с бедром превращаются в одно неподвижное целое. При сгибании коленного сустава мениски расправляются и коллатеральные связки расслабляются, благодаря сближению их точек прикрепления, в результате чего, когда колено согнуто, возникает возможность вращения вокруг вертикальной оси. Во время вращения голени внутрь крестообразные связки притормаживают движение, из-за растяжения крестообразных связок. Во время вращения кнаружи крестообразные связки расслабляются[8]. Ограничение же движения, в данном случае, происходит за счёт боковых связок. Устройство и расположение связок в коленном суставе содействует длительному пребыванию человека в вертикальном положении.

Сустав наполнен синовиальной жидкостью - густой, эластичной массой. Синовиальная жидкость насыщает питательными веществами и смазывает суставные поверхности, предотвращая их изнашивание. Коленный сустав имеет сложную форму -блоковидно-вращательную. Движение в суставе осуществляется во фронтальной (разгибании и сгибание) и вертикальной (вращение голени в согнутом положении сустава) плоскостях. Мышцы, сухожилия и непосредственно сустав окружают три суставные сумки (бурсы), заполненные жидкостью, облегчающие работу сустава.

Функциями сустава являются передвижение человека в пространстве и сохранении тела в вертикальном положении[8].

1.1Мышечная система

Коленный сустав не может существовать без примыкающих мышц, сгибающих, разгибающих и приводящих в действие колено. Самая крупная мышца организма, четырёхглавая мышца, расположена вофронтальной части бедра. Она прикрепляется к коленной чашечке и поверхностному слою большеберцовой кости. Продолжением четырехглавой является коленная мышца и крепится она на суставной капсуле[1].

Так же, есть портняжная мышца, которая огибает чашечку и закрепляется на большеберцовой косточке. Портняжная мышца помогает нижней конечности производить движения вперед и назад. Так же к коленному суставу примыкает двусуставная мышца, начинающаяся у лобковой части. Она довольно тонкая и проходит немного дальше от поперечной оси. Для того чтобы колено вращалось, а голень сгибалась, под коленом располагаются подколенные и полусухожильные мышцы[8].

1.2Иннервация

Иннервация коленного сустава осуществляется огромным количеством различных переплетений нервов [7]:

1. Малоберцовый, большеберцовый и седалищный нервы отвечают за чувствительность. Суставные ветви большеберцовых нервов иннервируют колено сзади, спереди малоберцовые нервы иннервируют наружную часть коленной чашечки.

2. Нервные сплетения проходят в мениски совместно с кровеносной системой. Их путь проходит вдоль периферической части тела хряща.

3. Пучки нервов, располагающиеся в менисках, образуют мякотные и безмякотные нервные волокна.

4. В коленном суставе нервная система развита не сильно, но она имеет огромную роль в функционировании колена[1].

5. Описание эндопротеза коленного сустава

Эндопротез -это вид протеза, используемый для вживления внутрь тела, с целью восстановления утраченных функции?[8]. Эндопротезы суставов - это высокотехнологические изделия, выпускаемые серии?но и крупносерии?но, в объеме около 1 миллиона штук в год и более.

Сегодня существует большое разнообразие эндопротезов: одни применяются для замены утраченных частей тела, например суставов; другие применяются для увеличения объема, к примеру эндопротезы груди, ягодиц, икроножных мышц; третьи используются для восстановления мягких тканеи? организма. Чаще всего применяются эндопротезы коленного, тазобедренного, локтевого, плечевого сустава, а также эндопротезы сустава пальца кисти.

Коленный сустав представляет собой соединение бедреннои? кости, большеберцовои? кости и надколенника. В основном собственно особенности анатомии коленного сустава приводят к частым травмам и предрасположенности коленного сустава к дегенеративным и воспалительным процессам[3].

Эндопротезы коленных суставов делятся на:

1. по степени замещения сустава

· на полные, т. е. замещается сустав целиком

· частичные;

2. по способу фиксации

· цементируемые

· не цементируемые

3. по количеству степеней свободы

· свободные (имеющие большое число степеней? свободы вследствие того, что части протеза не связаны жестко друг с другом, а стабильность соединение обеспечивается мышцами и связками пациента) это наиболее массовый? тип протезов

· ограниченные или подвешенные (эндопротезы, содержащие сцепленные детали, что обеспечивает определенную стабильность суставу)

4. по заменяемой части сустава (применяются при необходимости удаления коленных связок, тяжелых заболеваниях сустава или при необходимости полной? замены сустава)

· медиальные

· латеральные

· феморо-пателлярные

На сегодняшний? день наиболее применяемые металлы - это титан и комохром (CoCrMo). В качестве пластика часто используют сверхвысокомолекулярныи? полиэтилен. В керамических компонентах применяется алюмооксидная керамика[8].

Рис. 1 - Обобщенная классификация эндопротезов коленного сустава

На данныи? момент насчитывается около 150 различных конструкции? эндопротезов коленного сустава. Наиболее часто применяется шарнирный эндопротез коленного сустава.

Рис. 2 шарнирный эндопротез колена

Шарнирный? протез относится к группе ограниченных эндопротезов[8]. Передача нагрузки идёт через ось с полиэтиленовой? оболочкой, которая также даёт возможность сгибания сустава. Тяжёлые случаи вальгусной? деформации и операции по замене являются главными показаниями для шарнирного протеза. Даже при очень тяжёлых случаях ревматоидного артрита обеспечение пациента шарнирным коленом является надёжным.

3.Показания и противопоказания для протезирования коленного сустава

3.1 Ревматоидный артрит

Ревматоидный артрит -аутоиммунное заболевание неясной этиологии, проявляющееся хроническим эрозивным артритом и системным поражением внутренних органов[4].

Эпидемиология:

Распространённость ревматоидного артрита у взрослого населения составляет 0,5-2% (у женщин 65 лет около 5%). Посоотношению женщин к мужчинам 2-3:1. Затрагиваются все возрастные группы, в том числе дети и лица пожилого возраста. Пик проявления заболевания 30-55 лет.

Клиническая картина:

Для дебюта заболевания наиболее характерно:

• Болезненность (при пальпации и движении)

• Припухлость (связана с выпотом в полость сустава)

• Скованность в суставах по утрам

• Ревматоидные узелки (редко)

Наиболее часто встречающиеся проявления в развёрнутой и финальной стадиях ревматоидного артрита со стороны коленного сустава:

• Сгибательная и вальгусная деформация

• Киста Бейкера (синовиальная киста на задней стороне коленного сустава)

При ревматоидном артрите синовиальная мембрана утолщается ивоспаляется, продуцируя чрезмерное количество синодальной жидкости, заполняющей полость сустава[4]. В результате хронического воспаления повреждается хрящ, что причиняет боль и затруднение движений в суставе.

3.2Остеорартроз (остеоартрит)

Остеоартроз -заболевания различной этиологии со схожими биологическими, морфологическими, клиническими проявлениями и исходом. В основе этих заболеваний лежит поражение всех составляющих сустава - хряща, субхондриальной кости, синодальной оболочки, связок, капсулы, околосуставных мышц[9].

Остеоартрозом страдает 20% населения земли.

Клинические проявления:

· Боль начинается постепенно;

· Усиливается при положении стоя или нагрузке;

· Боль в покое говорит о присоединении воспаления сустава;

· Из-за выпота или утолщения синовиальной оболочки возможна отёчность сустава;

· Обычно утренняя скованность длится порядка 30 минут, но при присоединении воспаления этот интервал может увеличиваться;

· Крепитация в суставе при активном движении;

· Атрофия окружающих мышц;

· Постепенно развивается варусная деформация коленных суставов.

Эндопротезирование показано больным остеоартрозом с сильным болевым синдромом, не купируемым консервативно и при наличии значительного нарушения функций сустава (развитие сильной деформации, нестабильности сустава, контрактуры и мышечной атрофии) [9].

Эндопротезирование коленного сустава ведёт к значительному снижению боли и улучшению двигательных функций, в том числе и у лиц пожилого возраста. На данный момент достоверно не изучено как влияет избыточная масса тела на результаты эндопротезирования коленных суставов.

Остеоартроз чаще развивается у людей после 50 лет и нередко имеет наследственную склонность. Хрящ, смягчающий суставные поверхности, истончается и начинает разрушаться, это приводит к образованию неровностей на поверхности костей, что вызывает затруднённую подвижность и боль[7].

3.3 Посттравматический артрит

Посттравматический артрит -- это следствие травматического повреждения сустава.

Причины развития посттравматического артрита:

· растяжение связок;

· переломы с воспалением;

· травмы мышц;

· нарушение метаболических процессов;

· нарушение работы эндокринной системы;

· инфекции;

· травмы мениска;

3.4 Противопоказания к эндопротезированию коленного сустава

Противопоказания делятся на абсолютные и относительные.

· Абсолютные противопоказания к операции:

· - заболевания сердечно-сосудистой в стадии декомпенсации;

-заболевания дыхательной системы в стадии декомпенсации;

- очаги гнойной инфекции, в том числе хронической

- психические расстройства;

- нейромышечные расстройства;

- инфекция в области сустава, в активной или латентной стадии, давностью менее 3-х месяцев;

- незрелость скелета;

- отсутствие возможности передвижения;

- наличие полиаллергии;

- отсутствие костномозговых каналов бедренной и большеберцовой костей;

- сосудистые заболевания нижних конечностей в острой стадии;

Относительные противопоказания:

· - онкология;

· - хронические соматические заболевания;

· - печеночная недостаточность;

· - ожирение 3 степени.

4.Предоперационный период

Перед операцией пациенту необходимо:

· Пройти полное клиническое исследование (сдача анализов, консультации специалистов);

· Довести до стадии ремиссии сопутствующие заболевания, такие как сердечно-сосудистые заболевания, сахарный диабет, язвенная болезнь желудка и другие;

· Необходимо санировать очаги хронических инфекционных заболеваний;

· Исключить повреждения кожи (ссадины, язвы, трещины), при необходимости обратиться к специалисту;

· Санировать ротовую полость. При удалении зуба необходимо выждать две недели на заживление раны;

· Проверить свой вес и ИМТ (индекс массы тела), который рассчитывается по формуле: масса (кг)/рост2(м2). ИМТ не должен превышать 35-40. В том случае, если у пациента излишний вес, то могут порекомендовать снизить его перед операцией. Необходимо, отнеситесь к этому совету очень серьезно, так как уменьшение веса существенно снижает риск развития послеоперационных осложнений и значительно улучшает конечный результат и продлевает срок работы установленного искусственного сустава;

· Курение ослабляет кровообращение. За месяц до операции следует прекратить курение.

Подготовка жилища:

· В кухне и в других местах поместить предметы, которые регулярно используются, на уровне руки, так, чтобы не нужно было за ними тянуться или наклоняться;

· Купить радиотелефон, если у вас его еще нет;

· Если пациент проживает в отдельном доме, то необходимо позаботиться о том, чтобы избежать лишних подъемов по лестнице: поменять назначение комнат - например, временно сделав из гостиной спальню;

· Переставить мебель, чтобы освободить достаточное пространство для ходьбы на костылях или с ходунками;

· Приобрести подходящее кресло или стул - прочное, с сиденьем достаточно высоким, чтобы колени были ниже тазобедренных суставов, и с надежными подлокотниками, чтобы легче было из него вставать;

· Чтобы облегчить передвижение после выписки из больницы, необходимо по своей квартире или дому вместе со своими родственниками в качестве "сыщика" или специалиста по безопасности: убрать или приклеить двухсторонним скотчем уголки всех ковриков, чтобы об них нельзя было споткнуться. Убрать свободно лежащие на полу провода. Если дома паркет, то нужно проверите все его дощечки, чтобы ни одна из них не вываливалась;

· Обклеить острые углы столов и прочей мебели специальными мягкими накладками (продаются в детских магазинах). Обеспечить нормальную освещенность всех помещений и в доме;

· Подготовить ванную комнату. Если душ принимается стоя в ванне, то понадобится надежное сиденье без ручек. Если установлена душевая кабина, то можно использовать любое надежное сиденье(стул, табуретка и т. д.);

· Сиденье должны быть с ножками с резиновыми наконечниками, которые будут препятствовать скольжению;

· Сделать на стене ванной или душевой кабине устойчивые поручни.

В больницу с собой необходимо взять:

· Принадлежности для личной гигиены (зубная щетка и т. д.);

· Заранее подобранные у купленные трость и костыли или ходунки;

· Обувь (уличную и комнатную). Она должна быть устойчивой, с каблуком не выше 3 сантиметров. Стоит обратить внимание, чтобы обувь имела нескользкую подошву. Тапочки не должны иметь излишних украшений, шерстяных, меховых или пуховых элементов декора. Обувь должна легко обуваться и сниматься;

· Легкий, не слишком длинный банный халат, либо свободные штаны;

· Очки вместо контактных линз - они не требуют ухода и их труднее потерять;

· Если используются зубные протезы/слуховой аппарат, необходим контейнер для их хранения;

· Список лекарств, включая те, которые недавно перестали применять по рекомендации хирурга. Если принимаются какие-либо индивидуально подобранные лекарства по поводу другого заболевания, взять их с собой.

Госпитализация пациента перед эндопротезированием коленного сустава осуществляется за один день до назначенной операции. В приемном отделении произведут осмотр терапевт, травматолог-ортопед, объяснят то, что необходимо знать о предстоящей операции. При необходимости будет сделано дополнительное обследование (лабораторное, рентгенографическое, функциональное). Накануне операции осмотр анестезиолога.

В предоперационном периоде после осмотра врача-реабилитолога предстоит:

· обучение пользованию костылями;

· обработка навыков ходьбы с дополнительными средствами опоры без нагрузки на оперируемую конечность;

· обучение технике присаживания, сидения, вставания;

· массаж (при необходимости);

· электростимуляция мышц нижних конечностей (при необходимости).

Накануне операции вечером необходимо принять ванну или душ. После 18.00 нельзя ничего есть, а после полуночи нельзя ничего есть и пить.

Утром перед операцией нужно убрать вставные зубы, заколки и шпильки из волос; снять контактные линзы, очки, часы, кольца, серьги, цепочки и другие драгоценности; смыть лак с ногтей.

Перед операцией проводится катетеризация вены. Операция обычно проходит под общим обезболиванием или регионарной спинномозговой анестезией. В последнем случае делается укол в поясничной области, после которого ноги ничего не чувствуют в течение нескольких часов. После выполнения анестезии устанавливается мочевой катетер. Во время операции пациент находится в сознании, но при желании может поспать. Длительность операции в среднем 1-1,5 часа.

5. Суть операции

Эндопротезирование коленного сустава можно разделить на:

· полное, оно же тотальное (протезом заменяется весь сустав);

· неполное, оно же частичное (заменяются отдельные части сустава, к примеру изношенные головки кости или суставной впадины);

· первичное (тотальное и однополюсное);

· повторное (ревизионное).

Рис. 3

Эндопротез в точности повторяет структуры анатомического сустава, что позволяет ему осуществлять нужный объем движений. Каждому пациенту эндопротез подбирается индивидуально, наиболее подходящий для каждого конкретного случая.

При дегенеративно-дистрофических поражениях одного мыщелка коленного сустава (медиального или латерального) и сохранном связочном аппарате операцией выбора является одномыщелковое эндопротезирование коленного сустава, при котором заменяется только один повреждённый компонент. Одномыщелковые протезы, так же они называются полупротезами, заменяют хрящ поврежденной части сустава, не затрагивая связки и не требуют значительной костной резекции. Такое эндопротезирование даёт возможность максимально сберечь костную ткань оперируемого и большую часть самого коленного сустава (связки, хрящи, мышцы). Так же, в этом случае сохраняются анатомические соотношения, что способствует избеганию разницы длины нижних конечностей. Степень нагрузки на кость не меняется, что сохраняет нормальную структуру костной ткани и предотвращает развитие остеопороза.

Рис 4. Одномыщелковый протез

При данном методе эндопротезирования доступ осуществляется через небольшой разрез (порядка 7,5-10 см), при этом не травмируются мышцы, окружающие коленный сустав, производится только замена повреждённого хряща, не затрагивая внутренние связки, с незначительной костной резекцией. Благодаря этим особенностям реабилитация протекает в более короткие сроки, время госпитализации так же сокращается и возврат к обычной жизни происходит быстрее, чем после тотального эндопротезирования коленного сустава.

При прогрессирующем остеоартрозе коленного сустава, как и при ревматоидном артрите, осуществляется полное (тотальное) эндопротезирование сустава. Тем, кто ведёт активный образ жизни и у кого хорошо развит связочный аппарат, при отсутствии проявлений остеопроза, рекомендуется тотальное эндопротезирование суставом с подвижной платформой, полностью заменяющее хрящевую ткань сустава и одновременно с этим не нарушая физиологические функции колена и его связок. В таких эндопротезах имеется полиэтиленовая вставка, которая осуществляет движение по тибиальному плато. Данная полиэтиленовая вставка максимально приближена к форме бедренного компонента.

За счет движения вкладыша вперед, назад и вращения происходит скольжение и вращением. Основная нагрузка приходится на полиэтиленовую вставку, что влечёт за собой приводит уменьшению износа. По своей сути, данная вставка осуществляет функцию менисков нормального коленного сустава, это позволяет точнее воспроизводить траекторию движения в суставе и увеличить их объем, максимально приблизив к таковым в здоровом суставе.

Рис. 5 Эндопротез с подвижной платформой

Если имеются значительные деформации в суставе, либо если повреждён связочный аппарат, то при эндопротезировании применяется тотальный шарнирный эндопротез коленного сустава, полностью заменяющий сустав. Если остеоартроз в запущенной стадии, сопровождается сильным разрушением костных тканей и несостоятельностью связочного аппарата, то применяются связанные эндопротезы. Особенностью в конструкции данных эндопротезов является наличие механических стабилизаторов, которые выполняют функции связок коленного сустава.

Рис. 6 Связанный эндопротез

В некоторых случаях эндопротезирование коленного сустава осуществляется с применением компьютерной навигационной системы, которая позволяет учитывать большое количество нюансов, влияние которых на конечный результат очень высоко, например[8]:

· уровень костных резекций;

· расположение компонентов эндопротеза;

· баланс мягких тканей и многое другое;

При помощи компьютера строится индивидуальная модель конечности для каждого пациента, это позволяет максимально точно произвести имплантацию эндопротеза. При помощи компьютерной навигационной системы оперирующий хирург способен производить манипуляции высокой точности(до 0,1 мм и 0,1 градуса), это значительно увеличивает время службы эндопротеза.

При использовании компьютерной навигации во время операции по эндопротезированию можно добиться таких результатов как:

· увеличение срока службы эндопротеза

· значительное снижение риска неправильной установки эндопротеза и, как следствие, уменьшение вероятности повторных операций

· внутриоперационный контроль углов резекции кости

· внутриоперационный контроль углов установки протеза

· предоперационный и постоперационный контроль баланса мягких тканей (связок)

· визуализация в режиме реального времени всех необходимых параметров установки протеза

Рис. 7Ассистированное эндопротезирование коленного сустава

6. Операция

В классическом вариантеоперация по эндопротезированию длится 1,5-2 часа.

Ход операции:

· вскрытие капсулы коленного сустава

· обнажение суставных поверхностей

· частичное удаление костной ткани

· удаление задней поверхности надколенника, с сохранением связочных структур сустава (боковых и крестовидных связок)

· возможно восстановление целостность связок, укрепляющих коленный сустав, при необходимости

· подготовка поверхностей костей, образующих коленный сустав и установка на них искусственных прокладок (их форма повторяет форму суставных поверхностей коленного сустава)

· установка дренажа

· наложение швов

В течение операции проводятся профилактические мероприятия для исключения осложнений инфекционной природы, контроль за кровопотерей и дренирование раны.После окончания операции пациент переводится в отделение анестезиологии и реанимации.

7. Послеоперационный период

7.1 Ранний послеоперационный период

Во время послеоперационного периода осуществляется введение антибиотиков, анальгезирующих средств и симптоматическое лечение. Активизироваться в кушетки можно уже спустя сутки после операции. Начиная со второго дня после операции рекомендуется садиться на кушетке, укреплять мышцы конечности при помощи статических упражнений, делать дыхательную гимнастику для профилактики застойных явлений в лёгких. Хождение с ограниченной нагрузкой на протезированную конечность, при использовании дополнительной опоры (костыли, ходунки), возможно на третьи сутки.

Выполнение упражнений крайне важно, так как они способствуют снижению риска возникновения послеоперационных осложнений. Позднее следует интенсивная лечебная гимнастика, которая способствует укреплению мышц и улучшению подвижности. Швы снимают на 10-12 сутки[6].

7.2 Поздний послеоперационный период

В течение первых нескольких недель после операции необходимо соблюдать определённые рекомендации:

· Бережное отношение к послеоперационной ране до и после снятия швов;

· Избегать попадания воды на послеоперационную рану, до момента её полной герметизации;

· Предотвращать излишнее раздражение раны одеждой или эластическими чулками

· Соблюдение сбалансированной диеты

· Соблюдение режима двигательной активности

Программа активизации после эндопротезирования коленного сустава:

· Ходьба с постепенно возрастающей продолжительностью.

· Тренировка простых бытовых движений (посадка и вставание со стула, ходьба по лестнице).

· Упражнения для разработки и укрепления коленного сустава.

· Проведение физиотерапевтических процедур.

Крайне важна профилактика падений и особенная осторожность при ходьбе по лестнице. Необходимо использование трости, костылей, ходунков, либо других вспомогательных приспособлений. Чем и в течение какого времени пользоваться должны проконсультировать хирург, либо врач ЛФК.

После операции возможны ощущения онемения кожи вокруг шва, затруднение при сгибании в коленном суставе.

7.3 Осложнения эндопротезирования коленного сустава

Невзирая на качество курирования перед операцией больных с воспалительными заболеваниями суставов, постоянным совершенствованием качества эндопротезов и техники хирургических операций, примерно 5% эндопротезирований влекут за собой ранние осложнения, а 2-3% пациентам необходима ранняя ревизионная операция[7].

Наиболее часто встречающиеся ранние осложнения эндопротезирования коленного сустава:

· поверхностное или глубокое нагноение

· вывих эндопротеза

· перипротезные переломы

· нейропатия седалищного или малоберцового нерва

· асептическая нестабильность компонентов эндопротеза

· осложнения со стороны раны и связочного аппарата

Осложнения гнойного характера встречаются в 1,5-6,0% случаев.

Раннее поверхностное нагноение (затрагивает только кожу или подкожные структуры в месте разреза). При выявлении раннего поверхностного нагноения на начальных стадиях, для купирования этого процесса будет достаточно курса антибиотиков динамического наблюдения. Но таким пациентам необходим качественный контроль состояния, частые визиты к врачу и дальнейшее наблюдение.

Глубокое нагноение (затрагивает глубокие мягкие ткани вокруг замененного сустава)может возникнуть в течение года после операции. Для купирования данного осложнения необходим длительный курс антибиотиков (от 6 недель до 3 месяцев), установка дренажа, промывание полости сустава или ревизионное эндопротезирование. При ревизионном эндопротезировании ранее установленный эндопротез удаляется и вместо него имплантируется спейсер (временный эндопротез) с антибиотиком. Когда инфекция будет купирована, спейсер заменятся на ревизионный эндопротез.

При вывихе эндопротеза требуется закрытая репозиция или ревизионное эндопротезирование[7]. Вывихи головки эндопротеза встречаются в 0,4-17,5 % случаев, по данным различных источников.

Существуют определённые факторы риска вывиха эндопротеза:

· использование имплантов неподходящих размеров

· неправильное взаиморасположение имплантов

· протрузии вертлужной впадины

· недостаточная сила мышц, участвующих в отведении бедра, при

Перипротезные переломы наблюдаются во время операции при имплантации эндопротеза, либо в любой период после эндопротезированияиз-за падений или других травм. Частота перипротезных переломов составляет от 0,9 до 2,8%.

Нейропатия седалищного или малоберцового нерва является весьма редким осложнением[7]. Она возникает в среднем в 0,6-2,2% случаев и чаще всего не говорит об истинном повреждение нервных стволов. Нейропатия может быть следствием излишнего вытяжения конечности во время операции, либо неаккуратного обращения с мягкими тканями. В раннем периоде после эндопротезирования появлению нейропатии может способствовать выраженный послеоперационный отёк мягких тканей.

В патогенезе асептической нестабильности компонентов эндопротеза основное значение имеет асептическая воспалительная реакция организма на материал, из которого изготовлен протез, либо на продукты износа полиэтиленовой вставки и это приводит к ослаблению фиксации эндопротеза[7].

Причины нестабильности эндопротеза:

· остеопороз;

· не качественный эндопротез;

· ошибки в технике эндопротезирования;

· избыточная нагрузка на эндопротез;

· травмы и др.

К осложнениям со стороны раны относятся:

· плохое заживление;

· краевой некроз.

Пациенты с ревматоидным артритом и воспалительными заболеваниями суставов имеют значительно больший риск развития осложнений со стороны операционной раны по сравнению с больными остеоартритом, что приводит к повторным хирургическим вмешательствам у большего числа больных ревматоидным артритом[7].

Осложнения со стороны связочного аппарата и мышц наблюдаются в результате, неправильной формы протеза, дефектов его поверхности, что ведёт к возникновению сильных болезненных ощущений при движении, снижению стабильности протеза и повреждению мышц и связок.

8. Реабилитация

8.1 Упражнения в ранний послеоперационный период

Упражнения являются важным компонентом реабилитации и необходимы для полного выздоровления и постепенного возвращения к обычной жизни[2]. Возврат к нормальной активности для повседневной жизни происходит в пределах 3 - 6 недель после операции.

Основные правила выполнения упражнений:

· Занятия проводить лёжа, либо сидя;

· Частое повторение упражнений в течение дня по несколько минут;

· Интенсивность необходимо регулировать в зависимости от наличия или отсутствия боли в суставе;

· Движения через боль выполнять нельзя;

· Постепенное увеличение объёма движений;

· Постепенное увеличение физической активности;

· Упражнения необходимо выполнять регулярно;

· Во время обострения болевых ощущений следует снизить нагрузку, но не прекращать упражнения, они помогут снизить боль и воспаление;

На первые-вторые сутки после операции пациент переводится в палату, с установленным в коленном суставе дренажом. Обычно дренаж удаляют через 48 часов. Все упражнения пациент выполняет лёжа на спине[5]:

· Разнообразные движения в голеностопных суставах стимулируют работу мышцы голени, что способствует нормальному кровообращению в оперированной ноге, препятствуют застойные явления и тромбообразование;

· Упражнения четырехглавой мышцы бедра - поднятие прямой ноги способствует восстановлению тонуса и силы мышц. Упражнение следует выполнять, даже если не получается разогнуть или поднять ногу;

· Садиться, опустив не оперированную ногу, без прибегания к посторонней помощи;

· Лёжа на боку (на стороне оперированной ноги), переворачиваться на живот через оперированную ногу;

· Разгибание в коленном суставе, в положении на спине нога лежит ровно и её необходимо прижать задним отделом коленного сустава к плоскости кушетки. Для полного разгибания под голеностопный сустав следует подложить валик высотой 10-15 см[5];

На вторые-третьи сутки после операции болезненность в коленном суставе уменьшается и к предыдущим упражнениям добавляются новые[5]:

· Сгибание в коленном и тазобедренном суставах;

· Активное разгибание голени с подложенным под коленный сустав валиком;

· Пациенту разрешается сидеть, опустив обе ноги с постели, с подставкой под оперированной ногой для менее болезненного сгибания оперированного колена;

· Перед тем как пациент будет садиться, опустив ноги с кровати, оперированную ногу необходимо забинтовать эластичным бинтом от кончиков пальцев стопы до верхней части бедра;

· В первые дни сидеть с опущенными ногами следует не более 40-45 минут в день, из-за возможного нарушения венозного оттока крови[5];

Начиная с третьих-четвертых суток после операции пациенту нужно ходить с использованием костылей, так как строение эндопротеза позволяет сразу нагружать коленный сустав, но нагрузка определяется врачом[5].

Ходьба с ходунками / ходьба с полной нагрузкой на оперированную ногу:

· Встать прямо и распределите вес тела на костыли или ходунки;

· Передвижение костылей или ходунков вперед на небольшое расстояние;

· После этого двигаться вперед, поднимая оперированную ногу так, чтобы чувствовать пол, касаясь его;

· По мере движения колено и голеностопный сустав согнуты;

· Для отдыха опустить ногу на пол;

· После совершения шага можно оторвать ногу от пола;

· Для следующего шага повторить те же движения;

· Сначала касание пяткой пола;

· Далее выпрямляется нога;

· Потом нога отрывается от пола[2];

Ходьба с палкой или костылями:

· Ходунки используются в первые недели, чтобы было легче удерживать равновесие и предотвратить падение;

· Далее используются трость или костыли до полного восстановления силы и объема движений;

· Трость держится в руке, противоположной оперированному суставу[2];

· Готовность к переходу на костыли и затем на трость определятся по возможности удерживать равновесие стоя без ходунков и при распределении веса на обе ноги[2];

Подъем и спуск по лестнице:

· Для передвижения по лестнице требуется достаточный объём движений и сила мышц;

· На лестнице должны быть поручни для поддержания равновесия и дополнительной опоры;

· Сначала можно переступать только на одну ступеньку за шаг;

· Подъём со здоровой ноги, спуск с оперированной;

· В первое время лучше использовать чью-то помощь;

· Избегать подъёма на ступеньки выше 20см[2];

8.2 Упражнения в поздний послеоперационный период

Данные упражнения необходимы для восстановления мышечной силы[6]:

· Сгибание колена стоя. Стоя прямо с поддержкой ходунков или костылей поднимать бедро и сгибать колено насколько это возможно, удерживая в таком положении 5 - 10 секунд. Затем опустить ногу, стараясь почувствовать пол. Повторять несколько раз, до наступления усталости.

· Сгибание колена с поддержкой. Лежа на спине, обернуть пояс вокруг голени и, помогая себе руками, стараться максимально согнуть колено.

· Упражнения с нагрузкой. Можно расположить небольшой груз в области лодыжек и выполнять вышеописанные упражнения. Нагрузку можно давать через 4 - 6 недель после операции. На первых этапах использовать груз в 500 - 1000 г, постепенно увеличивая[6].

Использование велотренажёра:

· Велотренажер - отличное упражнение для восстановления мышечной силы и полного объема движений.

· Отрегулировать высоту сиденья так, чтобы при почти разогнутом колене ступня только касалась педали.

· Сначала педаль поворачивается назад.

· Движение вперед возможно, если комфортно осуществляется вращение педали назад.

· По мере нарастания силы мышц (в течение примерно 4 - 6 недель) усиливать сопротивление тренажера. Заниматься 10 - 15 минут дважды в день, постепенно повышая до 20 - 30 минут три - четыре раза в неделю[6].

После упражнений возможны боль и отёк сустава, для их купирования можно использовать холод и держать ноги в приподнятом положении.

Заключение

Операции по эндопротезированию суставов являются одними из самых распространённых операций на сегодняшний день. Это связано с высоким уровнем заболеваемости различными болезнями опорно-двигательного аппарата и костно-мышечной системы, при которых поражаются крупные суставы, к числу которых относится коленный сустав.

Коленный сустав является одним из самых сложных суставов и в нём выполняются движения во многих проекциях, он играет очень важную роль в передвижении и в целом жизнедеятельности человека. Поэтому так важно своевременно произвести эндопротезирование при выраженной степени заболеваний коленного сустава, ограничении его подвижности, болезненности и разрушении структур сустава[7].

На данный момент существует большое количество разновидностей эндопротезов для коленного сустава, которые подбираются сугубо индивидуально, в зависимости от выраженности заболевания и потребностей пациента. Несмотря на развитие качества проведения операций по эндопротезированию пациенты сталкиваются с большим количеством проблем после операции. Это могут быть осложнения со стороны операционной раны, развитие нестабильности сустава, различные осложнения травматического характера. Но чаще пациенты сталкиваются с банальными проблемами реабилитации, восстановлении подвижности в оперированном суставе и дефицитом самоухода. Восстановительный период весьма протяжённый и включает в себя много особенностей.

Высокую роль в восстановлении и профилактике осложнений после эндопротезирования коленного сустава играет правильно подобранный и составленный врачом план реабилитации. В нём должны быть учтены все индивидуальные особенности пациента, компенсаторные возможности организма и скорость восстановления сустава. Важно правильно подготовить жильё пациента для более комфортного существования и обучить его пользоваться средствами дополнительной опоры. При соблюдении всех этих условий восстановление после эндопротезирования и возвращение к нормальной, полноценной двигательной активности произойдёт в более короткие сроки[10].

Список литературы

1. Привес М.Г. Анатомия человека / М.Г. Привес, Н.К. Лысенков, В.И. Бушкович. -- СПб.: СПбМАПО, 2011. -- 720 c.

2. Епифанов В. А. Лечебная физическая культура [Текст] / учеб. пособие / В. А. Епифанов. - Москва: ГЭОТАР-Медиа, 2009. - 568 с.

3. Иваницкий М.Ф.Анатомия человека Учебник для высших учебных заведений физической культуры [Текст] / Изд. 7-е. / Под ред. Б.А. Никитюка, А.А. Гладышевой, Ф.В. Судзиловского. -- М.: Олимпия, 2008. - 624 с, ил.

4. Клинические рекомендации. Ревматология / под ред. Е.Л. Насонова. -- М.: ГЭОТАР-Медиа, 2008.-- 288 с.

5. Агеенко А.М., Садовои? М.А., Шелякина О.В., Овтин М.А. Технология ускореннои? реабилитации после эндопротезирования тазобедренного и коленного суставов (обзор литературы). Травматология и ортопедия России. 2017;--234с.

6. БерезенкоМ.н., Губаи?дуллин Р.Р., онегинМ.а. Fast- track реабилитация после тотального эндопротезирования коленного сустава. Хирург. 2015;--83с.

7. Медицинскии? справочник [Электронныи? ресурс] / Режим доступа: www.med-spravka.ru.

8. Кавалерскии? Г.М.,Середа А.П., Лычагин А.В., Сметанин С.М. Эндопротезирование суставнои? поверхности надколенника при тотальнои? артропластике коленного сустава: аналитическии? обзор литературы [Текст] / Г.М. Кавалерскии? // Травматология и ортопедия в России: Материалы 73-ей научной конференции ГБОУ ВПОПервый МГМУ им. Сеченова -- Москва: ГБОУ ВПО «Первыи? Московскии? государственныи? медицинскии? университет им. И.М. Сеченова», 2014. -- 200с.

9. Матвеев Р. П., Брагина С. В Остеоартроз коленного сустава: проблемы и социальная значимость [Текст]/ Р. П. Матвеев //Экология человека: Материалы научной конференции Северного государственного медицинского университета -- Архангельск: ФГБОУ ВО СГМУ, 2012. -- 95с.

10. Жексембиева Д.Б., Зуби Ю.Х., Эйсмонт В.В., Туйгынов Ж.M. Обзор результатов реабилитации пациентов после эндопротезирования крупных суставов нижних конечностей [Текст] / Д.Б. Жексембиева //Вестник КазНМУ -- 2015. -- №1 -- 610с.

Размещено на Allbest.ru