Охорона праці

(число, місяць, рік)

цільового ______________________________________ .

(число, місяць, рік)

перевірка знань за професією чи видом роботи, під час виконання якої стався нещасний випадок (для робіт підвищеної небезпеки) ______________________________________ .

(число, місяць, рік)

Робота в умовах дії шкідливих або небезпечних факторів ____________

5. Проходження медичного огляду:

попереднього ______________________________________.

(число, місяць, рік)

періодичного ______________________________________ .

(число, місяць, рік)

6. Обставини, за яких стався нещасний випадок

Вид події ______________________________________ .

Шкідливий або небезпечний фактор та

його значення ______________________________________ .

7. Причини нещасного випадку:

основна ______________________________________ .

супутні: ______________________________________ .

8. Устаткування, машини, механізми, транспортні засоби, експлуатація яких призвела до нещасного випадку___________________________________________________________

(найменування, тип, марка, рік випуску, підприємство-виготовлювач)

9. Діагноз згідно з листком непрацездатності або довідкою

лікувально-профілактичного закладу _______________________.

Перебування потерпілого в стані

алкогольного чи наркотичного сп'яніння ________________________.

(так, ні)

10. Особи, які допустили порушення вимог законодавства про охорону праці:

_______________________________________________ ДНАОП .

(прізвище, ім'я та по батькові, професія, посада, підприємство,

порушення вимог законодавства про охорону праці

із зазначенням статей, розділів, пунктів тощо)

11. Свідки нещасного випадку

_____________________________________________________________

(прізвище, ім'я та по батькові, постійне місце проживання)

12. Заходи щодо усунення причин нещасного випадку \

№ з/п	Найменування заходу	Строк виконання	Виконавець	Відмітка про виконання

Голова комісії ___________ __________ __________________________

(посада) (підпис) (ініціали та прізвище)

Члени комісії ___________ __________ __________________________

(посада) (підпис) (ініціали та прізвище)

____ ______________ 20__ р.

Додаток 4 до Порядку

Форма НПВ

ЗАТВЕРДЖУЮ _________________________________________

(посада роботодавця або керівника органа,

який призначив комісію)

______________ __________________________

(підпис) (ініціали та прізвище)

____ ______________ 20__ р.

М.П.

АКТ N ___

про нещасний випадок на підприємстві, не пов'язаний з виробництвом

_____________________________________________________________

(прізвище, ім'я та по батькові потерпілого)

_____________________________________________________________

(місце проживання потерпілого)

1. Дата і час настання нещасного випадку ___________________________________ .

(число, місяць, рік)

____________________________________________________________.

(год., хв.)

2. Найменування підприємства, працівником якого є

_____________________________________________________________.

Місцезнаходження підприємства, працівником якого є потерпілий:

Автономна Республіка Крим, ___________________________ .

область ______________________________________ .

район ______________________________________ .

населений пункт ______________________________________ .

Форма власності ______________________________________ .

Орган, до сфери управління

якого належить підприємство _____________________________ .

Реєстраційні відомості підприємства (страхувальника) у Фонді соціального страхування від нещасних випадків на виробництві та професійних захворювань:

реєстраційний номер страхувальника ____________________________ .

дата реєстрації ______________________________________ .

найменування основного виду діяльності

та його код згідно з КВЕД _____________________________________ .

встановлений клас

професійного ризику виробництва ______________________________ .

Найменування і місцезнаходження підприємства,

де стався нещасний випадок _________________________________________________________________

Цех, дільниця, місце,

де стався нещасний випадок ______________________________________ .

3. Відомості про потерпілого:

стать: чоловіча, жіноча ______________________________________ .

число, місяць, рік народження __________________________________ .

професія (посада) ______________________________________ .

розряд (клас) ______________________________________ .

стаж роботи загальний ______________________________________ .

стаж роботи за професією (посадою) ____________________________ .

ідентифікаційний код ______________________________________ .

4. Проведення навчання та інструктажу з охорони праці:

навчання за професією чи роботою,

під час виконання якої стався

нещасний випадок ______________________________________ .

(число, місяць, рік)

проведення інструктажу

вступного: ______________________________________ .

(число, місяць, рік)

первинного _____________________________________ .

(число, місяць, рік)

повторного ______________________________________ .

(число, місяць, рік)

цільового ______________________________________ .

(число, місяць, рік)

перевірка знань за професією чи видом роботи, під час виконання якої стався нещасний випадок (для робіт підвищеної небезпеки) _____________________________________ .

(число, місяць, рік)

Робота в умовах дії шкідливих або небезпечних факторів ________________________________________

5. Проходження медичного огляду:

попереднього ______________________________________ .

(число, місяць, рік)

періодичного ______________________________________ .

(число, місяць, рік)

6. Обставини, за яких стався нещасний випадок

Вид події ______________________________________ .

Шкідливий або небезпечний фактор та

його значення ______________________________________ .

7. Причини нещасного випадку:

основна ______________________________________ .

супутні: ______________________________________ .

8. Устаткування, машини, механізми, транспортні засоби, експлуатація яких призвела до нещасного випадку

_____________________________________________________________

(найменування, тип, марка, рік випуску, підприємство-виготовлювач)

9. Діагноз згідно з листком непрацездатності або довідкою

лікувально-профілактичного закладу ____________________________ .

Перебування потерпілого в стані

алкогольного чи наркотичного сп'яніння _________________________ .

(так, ні)

10. Особи, які допустили порушення вимог законодавства про охорону праці:

________________________________________________ ДНАОП .

(прізвище, ім'я та по батькові, професія, посада, підприємство,

порушення вимог законодавства про охорону праці

із зазначенням статей, розділів, пунктів тощо)

11. Свідки нещасного випадку

_____________________________________________________________

(прізвище, ім'я та по батькові, постійне місце проживання)

12. Заходи щодо усунення причин нещасного випадку

№ з/п	Найменування заходу	Строк виконання	Виконавець	Відмітка про виконання

Голова комісії ___________ __________ __________________________

(посада) (підпис) (ініціали та прізвище)

Члени комісії ___________ __________ __________________________

(посада) (підпис) (ініціали та прізвище)

____ ______________ 20__ р.

Додаток 5 до Порядку

Форма П-5

Карта обліку професійного захворювання (отруєння)

Дата заповнення _____________ Реєстраційний номер _____________

	№	Код
Автономна Республіка Крим, область ______________________________	1
Район, місто, село _______________________________________________	2
Орган, до сфери управління якого належить підприємство ___________________________________________________	3
Основний вид економічної діяльності підприємства, код згідно з КВЕД ______________________________________________	4
Найменування підприємства, код згідно з ЄДРПОУ __________________	5
Цех, дільниця __________________________________________________	6
Дата одержання повідомлення про профзахворювання ________________	7
Кількість одночасно потерпілих(з урахуванням даної особи) ___________	8
Прізвище, ім'я та по батькові потерпілого ___________________________	9
Стать: чоловіча - 1, жіноча - 2	10
Вік (кількість повних років) ______________________________________	11
Професія ______________________________________________________	12
Стаж роботи за даною професією __________________________________	13
Стаж роботи в умовах дії шкідливого виробничого фактору, що спричинив професійне захворювання(отруєння) ___________________________	14
Шкідливі виробничі фактори, що спричинили професійне захворювання (отруєння), згідно з гігієнічною класифікацією праці: _________________ основний ______________________________________________________ (найменування згідно з класифікатором N 6)_________________________	15
супутній _______________________________________________________ (найменування згідно з класифікатором N 6)_________________________	16
Параметри факторів: ____________________________________________ основного _____________________________________________________	17
супутнього _____________________________________________________	18
Обставини виникнення професійного захворювання (отруєння): _______	19
_______________________________________________________________	20
Вид професійного захворювання: __________________________________ захворювання - 1;отруєння - 2	21
Форма професійного захворювання: _______________________________ гостре - 1; хронічне - 2	22
Діагноз: 1) основний ____________________________________________________	23
2) супутній - виробничо обумовлений ______________________________	24
Стадії захворювання (1, 2, 3): основного _____________________________________________________	25
супутніх _______________________________________________________	26
Професійне захворювання (отруєння) виявлено:_____________________ під час медогляду - 1; під час звернення - 2	27
Діагноз встановлено: ____________________________________________ лікувально-профілактичним закладом - 1; відділенням професійної патології - 2; науково-дослідним інститутом - 3.	28
Тяжкість захворювання:_________________________________________ без втрати працездатності - 1; з втратою працездатності - 2; смерть - 3	29
Пенсіонер:_____________________________________________________ не працює - 1, працює - 2	30

Заходи, вжиті установою державної санітарно-епідеміологічної служби _____________________________

(підпис санітарного лікаря) (ініціали та прізвище)

М.П.

Додаток 6 до Порядку

Журнал реєстрації осіб, що потерпіли від нещасних випадків на __________________________________________________________________

(найменування підприємства, робочого органу виконавчої дирекції Фонду соціального страхування від нещасних випадків на виробництві та професійних захворювань)

№ п/п	Дата і час події	Прізвище, імя та по батькові потерпілого	Професія (посада)	Місце події (цех, дільниця, об'єкт тощо)	Обставини і причини нещасного випадку	Наслідки нещасного випадку, діагноз захворювання (отрцєння), повязанного з умовами праці	заходи щодо запобігання нещасним випадкам	Відмітка про виконання заходів	Дата видачі актів форми Н-5, форми Н-1 або форми НПВ і підпис осби, яка їх одержала

Примітка. Порядковий номер реєстрації повинен відповідати номеру акта форми Н-1 або форми НПВ.

Додаток 7 до Порядку

Форма Н-2

__________________________________________ (найменування підприємства, код згідно з ЄДРПОУ, реєстраційний номер підприємства у Фонді соціального страхування від нещасних випадків на виробництві та професійних захворювань)	______________________________________ (найменування організації, прізвище, ім'я та по батькові її керівника чи особи, яким надсилається повідомлення, адреса)

Повідомлення про наслідки нещасного випадку, що стався

___ _____________ 20__ р.

з __________________________________________________________________ (професія (посада), прізвище, ім'я та по батькові потерпілого)

(акт форми Н-1 (НПВ) про нещасний випадок від ___ ________ 20__ р. N __).

1. Діагноз згідно з листком непрацездатності або довідкою

лікувально-профілактичного закладу ____________________________ .

_____________________________________________________

_____________________________________________________

2. Найменування лікувально-профілактичного закладу, що встановив діагноз

_____________________________________________________________

_____________________________________________________________

3. Наслідок нещасного випадку ____________________________________________________________

(потерпілий одужав, переведений на легшу роботу,

установлено інвалідність I, II, III групи, помер)

4. Тривалість виконання потерпілим легшої роботи,

робочих днів _____________________________________ .

5. Звільнено (згідно з листком непрацездатності) від роботи

з ___ __________ 20__ р. по ___ ____________ 20__ р.,

тривалість тимчасової непрацездатності, робочих днів

_____________________________________________________________

6. Витрати підприємства, зумовлені нещасним випадком (усього), гривень

_____________________________________________________________

у тому числі за рахунок коштів

Фонду соціального страхування

від нещасних випадків та професійного

захворювання (далі - Фонд) ____________________________________ .

у тому числі: _____________________________________ .

1) сума відшкодування витрат згідно

з листком непрацездатності, всього _________________________ .

у тому числі за рахунок коштів Фонду __________________________ .

2) сума витрат

на поховання потерпілого, всього ____________________________ .

у тому числі за рахунок коштів Фонду ___________________________ .

3) сума відшкодування потерпілому у разі його переведення

на легшу роботу, всього _____________________________________ .

у тому числі за рахунок коштів Фонду ________________________ .

4) сума штрафів, що сплачена посадовими особами

підприємства за порушення вимог законодавства про

охорону праці, пов'язані з нещасним випадком, у

тому числі його приховання ____________________________________ .

5) вартість зіпсованого у зв'язку з нещасним

випадком (аварією) устаткування, інструменту,

зруйнованих будівель, споруд _______________________________ .

6) інші витрати _____________________________________ .

у тому числі за рахунок коштів Фонду ___________________________ .

Роботодавець _____________ __________________________

(підпис) (ініціали та прізвище)

Головний бухгалтер _____________ __________________________

(підпис) (ініціали та прізвище)

М.П.

Додаток 8 до Порядку

Форма Н-9

Державний комітет України з нагляду за охороною праці

____________________________________________________________

(найменування територіального органу Держнаглядохоронпраці)

_____________________________________________________________

(назва державної інспекції)

__________________________________________________________

(місце складення припису) (дата)

ПРИПИС N_________

_____________________________________________________________

(кому - посада, підприємство, ініціали та прізвище)

Мною _________________________________________________________________

(посада, ініціали та прізвище)

на підставі вивчення і перевірки матеріалів щодо нещасного випадку

з __________________________________________________________________,

(професія (посада), прізвище, ім'я та по батькові потерпілого)

що стався _____ ________________ 20__ р. о ____ год. ________ хв.,

встановлено:

1) нещасний випадок з __________________________________________________________________

(ініціали та прізвище)

стався ____________________________________________________________

(стислий опис місця події із зазначенням небезпечних

та шкідливих виробничих факторів)

2) обставини, за яких стався нещасний випадок __________________________________________________

(послідовність подій, дії потерпілого та

_____________________________________________________________

інших осіб, причетних до нещасного випадку)

3) причини нещасного випадку ______________________________________________________________

(основні технічні, організаційні і психофізіологічні причини

нещасного випадку)

4) порушення вимог законодавства про охорону праці, що призвели до

нещасного випадку __________________________________________________________________

(закони та інші нормативно-правові акти про охорону праці,

вимоги яких порушені, із зазначенням статей, розділів, пунктів тощо)

5) посадові особи і працівники, у тому числі потерпілий або стороння особа, які допустили порушення вимог законодавства про охорону праці і дії чи бездіяльність яких призвели до нещасного випадку __________________________________________________________________

(прізвище, ім'я та по батькові, професія (посада), місце роботи,

закони та інші нормативно-правові акти про охорону праці, вимоги

яких порушені, із зазначенням статей, пунктів тощо)

З урахуванням порушень вимог законодавства про охорону праці вважаю цей нещасний випадок таким, що __________________________________________________________________

(пов'язаний (не пов'язаний) з виконанням трудових (посадових) обов'язків)

На підставі статей 22 і 39 Закону України "Про охорону праці" пропоную: __________________________________________________________________

(провести повторне (додаткове) розслідування нещасного випадку, визнати нещасний випадок

пов'язаним (не пов'язаним) з виробництвом і скласти акт форми Н-1 (НПВ),

затвердити (переглянути) акт форми Н-5 або акт форми Н-1 (НПВ))

_________________ ______________ ___________________________

(посада) (підпис) (ініціали та прізвище)

(Відбиток печатки місцевого органу державного нагляду за охороною праці або особистий штамп посадової особи)

Припис одержав _____ __________ 20__ р.

_________________ ______________ ___________________________

(посада) (підпис) (ініціали та прізвище)

Додаток 9 до Порядку

Повідомлення про нещасний випадок

1. Дата і час нещасного випадку ___________________________________________________________

2. Найменування підприємства, органу виконавчої влади, до сфери управління якого належить підприємство __________________________________________________________________

3. Місце, де стався нещасний випадок (виробництво, цех, дільниця, приміщення, вибій тощо) і його стисла характеристика __________________________________________________________________

4. Відомості про потерпілого (потерпілих): прізвище, ім'я та по батькові, рік народження, професія (посада), місце роботи, стаж роботи (загальний та за професією), сімейний стан, характер травм_____________________________________________________________

5. Стислий опис обставин і ймовірні причини нещасного випадку ______________________________

6. Ініціали та прізвище державного інспектора з охорони праці, який контролює підприємство, де стався (сталася) нещасний випадок (аварія) _____________________________________________________

7. Ініціали та прізвище страхового експерта Фонду соціального страхування від нещасних випадків на виробництві та професійних захворювань, закріпленого за підприємством, де стався нещасний випадок __________________________________________________________________

8. Дата і час передачі інформації, ініціали та прізвище особи, яка її передала _____________________

Додаток 10 до Порядку

Протокол

огляду місця, де стався (сталася) нещасний випадок (аварія)

____ ____________ 20__ р. о ___ год. ___ хв.

з __________________________________________________________________

(професія (посада), прізвище, ім'я та по батькові потерпілого)

на __________________________________________________________________

(найменування підприємства та органу, до сфери управління якого належить підприємство)

Комісія у складі голови комісії _________________ _____________

(ініціали та прізвище) (посада, місце роботи)

членів комісії ______________________ ______________________________

(ініціали та прізвище) (посада, місце роботи)

______________________ ______________________________

______________________ ______________________________

у період з _____ год. ____ хв. ______ _____________ 20__ р.

до _____ год. ____ хв. ______ _____________ 20__ р.

оглянула місце, де стався (сталася) нещасний випадок (аварія):

_____________________________________________________________

Голова комісії _______________ ____________________________

(підпис) (ініціали та прізвище)

Члени комісії _______________ ____________________________

(підпис) (ініціали та прізвище)

Додаток 11 до Порядку

___________________________

(найменування підприємства)

Ескіз

місця, де стався (сталася) нещасний випадок (аварія)

___ ____________ 20__ р. о __ год. __ хв.

з __________________________________________________________________

(професія (посада), прізвище, ім'я та по батькові потерпілого)

До події	Після події	Прив'язка до території підприємства - копія генерального плану (плану гірничих робіт) з прив'язкою до запасних виходів
Окремі характерні місця, вузли, розрізи тощо	Окремі характерні місця, вузли, розрізи тощо

Голова комісії _______________ ____________________________

(підпис) (ініціали та прізвище)

Члени комісії _______________ ____________________________

(підпис) (ініціали та прізвище)

Ескіз склав ______________________ __________

(посада, місце роботи) (підпис) (ініціали та прізвище)

Додаток 12 до Порядку

Протокол

опитування потерпілого (потерпілих), свідків та інших осіб,

причетних до нещасного випадку (аварії), що стався (сталася)

___ __________ 20__ р. о ____ год. ____ хв.

з __________________________________________________________________

(професія (посада), прізвище, ім'я та по батькові потерпілого)

(або) __________________________________________________________________

(категорія і характер аварії)

Прізвище,

ім'я та по батькові опитуваної особи ___________________________________________________________

Професія (посада) __________________________________________________________________

Місце проживання __________________________________________________________________

Про випадок (аварію) розповів:

(У довільній формі викладається розповідь про подію, що розслідується. Після запису відомих опитуваному фактів особою, яка проводить опитування, ставляться запитання для уточнення.)

Запитання: __________________________________________________________________

Відповідь: __________________________________________________________________

Протокол прочитав (ла), записано з моїх слів правильно

_______________ _____________________________

(підпис) (ініціали та прізвище)

Опитування провів

і протокол склав ____________________________ _________ _____

(посада особи, яка проводить опитування) (підпис) (ініціали та прізвище)_________________

(дата опитування)

Пояснювальна записка

потерпілого (потерпілих), свідків та інших осіб, причетних до нещасного випадку (аварії),

що стався (сталася) ___ ________ 20__ р. о ___ год. ____ хв.

з __________________________________________________________________

(професія (посада), прізвище, ім'я та по батькові потерпілого)

(або) __________________________________________________________________

(категорія і характер аварії)

_____________________________________________________

(прізвище, ім'я та по батькові особи, що дає пояснення, її професія (посада), місце роботи)

Місце проживання _______________________________________

_______________________________________________________

(У довільній формі дається пояснення відомих фактів, пов'язаних з подією, висловлюється думка щодо її обставин і причин. Зазначаються посадові особи, дії чи бездіяльність яких стали основною або супутньою причиною нещасного випадку (аварії), а також висловлюються пропозиції щодо запобігання подібним подіям.)

________________________________ _____________________________

(підпис) (ініціали та прізвище) (дата подання пояснювальної записки)

Додаток 13 до Порядку

Процедура встановлення зв'язку захворювання з умовами праці

1. Професійний характер захворювання (отруєння) встановлюється експертною комісією спеціалізованого лікувально-профілактичного закладу, склад якої затверджує керівник цього закладу.

У разі потреби до роботи експертної комісії залучаються спеціалісти (представники) підприємства, робочого органу Фонду соціального страхування від нещасних випадків на виробництві та професійних захворювань, первинної організації профспілки, членом якої є потерпілий, або уповноважена найманими працівниками особа з питань охорони праці, якщо хворий не є членом профспілки.

2. Голова експертної комісії повинен пройти підготовку з питань професійної патології в клініках науково-дослідних інститутів гігієни праці та професійних захворювань або медицини праці з одержанням відповідного документа, а також мати досвід роботи у сфері професійної патології та стаж роботи за фахом не менше ніж 5 років.

3. Рішення про зв'язок захворювання з умовами праці приймається на підставі клінічних, функціональних досліджень (амбулаторних або стаціонарних) з урахуванням відомостей, зазначених у таких документах:

- копія трудової книжки - для визначення стажу роботи в умовах дії виробничих факторів;

- виписка з амбулаторної картки (форма 025/у) або з історії хвороби, у якій відображено початок та динаміку розвитку захворювання;

- медичний висновок головного спеціаліста з професійної патології Автономної Республіки Крим, області, мм. Києва і Севастополя;

- санітарно-гігієнічна характеристика умов праці, що складається фахівцями установи державної санітарно-епідеміологічної служби, яка обслуговує підприємство;

- висновки фтизіатра, нарколога та інші документи - у разі потреби;

- акт форми Н-5, акт форми Н-1 - у разі гострого професійного захворювання (отруєння).

4. Висновок експертної комісії спеціалізованого лікувально-профілактичного закладу про наявність (відсутність) професійного характеру захворювання хворому не видається, а надсилається головному спеціалісту з професійної патології Автономної Республіки Крим, області, мм. Києва і Севастополя за місцем роботи або проживання хворого.

Хворому видається довідка про стаціонарне (амбулаторне) обстеження в спеціалізованому лікувально-профілактичному закладі.

У висновку крім діагнозу обов'язково зазначається встановлення (не встановлення) професійного характеру захворювання.

Додаток 14 до Порядку

Форма П-3

Повідомлення про професійне захворювання (отруєння)

Прізвище, ім'я та по батькові _________________________________________________________________

Стать ______________ Вік _________________

(повних років)

Найменування підприємства, код згідно з ЄДРПОУ, реєстраційний номер підприємства у Фонді соціального страхування від нещасних випадків на виробництві та професійних захворювань

_____________________________________________________________

Орган, до сфери управління якого належить підприємство ________________________________________

Діагноз: основний __________________________________________________________________

супутній __________________________________________________________________

Виробничий фактор, шкідлива речовина, найменування трудового

процесу, що спричинив захворювання _________________________________________________________

Дата встановлення остаточного діагнозу _______________________________________________________

Найменування закладу, що встановив діагноз ___________________________________________________

Реєстраційний номер повідомлення _____ від ___ ___________ 20__ р.

Головний лікар __________________ _____________________________

(підпис) (ініціали та прізвище)

М.П.

Дата відправлення повідомлення _____ ______________ 20__ р.

_______________________________________ __________

(посада особи, яка надіслала повідомлення) (підпис) (ініціали та прізвище)

Дата одержання повідомлення _____ ______________ 20__ р.

_______________________________________ __________

(посада особи, яка одержала повідомлення) (підпис) (ініціали та прізвище)

Додаток 15 до Порядку

Форма П-4

Затверджую

________________________________

(посада санітарного лікаря)

_______ ________________________

(підпис) (ініціали та прізвище)

______ _____________ 20__ р.

М.П.

АКТ

розслідування хронічного професійного захворювання

1. Дата складення ____ __________ 20__ р.

2. Місце складення __________________________________________________________________

(район, місто, село)

3. Найменування підприємства, код згідно з ЄДРПОУ_________________________________________

4. Реєстраційні відомості підприємства (страхувальника) у Фонді соціального страхування від нещасних випадків на виробництві та професійних захворювань:

реєстраційний номер страхувальника __________________________________________________________

дата реєстрації __________________________________________________________________

найменування основного виду діяльності та його код згідно з КВЕД ____________

встановлений клас професійного ризику виробництва _______________

5. Найменування цеху, дільниці, відділу _________________________

6. Орган, до сфери управління якого належить підприємство _________

7. Комісія у складі голови ____________________ __________________

(прізвище, ім'я та по батькові) (посада, місце роботи)

членів комісії ____________________ ____________________________

(прізвище, ім'я та по батькові) (посада, місце роботи)

провела розслідування випадку хронічного професійного захворювання (отруєння) __________________________________________________

(діагноз)

8. Дата надходження повідомлення до установи державної

санітарно-епідеміологічної служби _____ ____________ 20__ р.

9. Дата встановлення остаточного діагнозу ____ ___________ 20__ р.

10. Найменування лікувально-профілактичного закладу, який установив діагноз __________________

11. Захворювання виявлено під час медичного огляду, звернення _______________________________

(найменування лікувально-профілактичного закладу)

12. Відомості про хворого ________________________________________________________________

(прізвище, ім'я та по батькові)

ідентифікаційний код __________________ стать _________ вік _________________

(повних років)

професія (посада) __________________________________________________________________

(згідно з класифікатором ДК-003)

стаж роботи __________________________, _____________

(загальний) (за цією професією)

_____________________________, ______________________________

(у цьому цеху) (в умовах впливу шкідливих факторів)

13. Висновок про наявність шкідливих умов праці _____________

14. Діагноз __________________________________________________________________(найменування основного діагнозу та його код згідно з класифікатором МХК-10)

_____________________________________________________________

(найменування супутнього діагнозу та його код згідно з класифікатором МХК-10)

15. На момент розслідування потерпілий ____________________________________________________

(ініціали та прізвище)

спроможний працювати за своєю професією, переведений на іншу роботу, перебуває на амбулаторному лікуванні, госпіталізований, переведений на інвалідність, помер

(непотрібне закреслити).

16. Професійне захворювання виникло за таких обставин (зазначаються конкретні факти невиконання технологічних регламентів виробничого процесу; порушень режиму експлуатації технологічного устатковання, приладів, робочого інструменту; аварійних ситуацій; пошкодження захисних засобів і механізмів, систем вентиляції, екранування, сигналізації, освітлення, кондиціювання повітря; порушення правил техніки безпеки, гігієни праці; відсутність (невикористання) засобів індивідуального захисту; недосконалість технології, механізмів, робочого інструменту; неефективність роботи систем вентиляції, кондиціювання повітря, захисних засобів, механізмів, засобів індивідуального захисту; відсутність заходів і засобів рятувального характеру тощо) ________________________________________________________________

17. Причина професійного захворювання ___________________________________________________

(Зазначаються виробничі фактори, що призвели до захворювання:

запиленість повітря робочої зони (концентрація пилу), у тому числі вміст вільного двоокису кремнію: середній - __________, максимальний - _________;

загазованість повітря робочої зони шкідливими речовинами (концентрація речовин та їх гранично допустима концентрація);

підвищені та знижені температури, температура поверхні устаткування, матеріалів, повітря робочої зони;

рівень шуму;

рівень загальної та локальної вібрації;

рівень інфразвукового коливання, ультразвуку;

рівень електромагнітного випромінювання;

рівень барометричного тиску;

рівень вологості та рухомості повітря;

рівень іонізуючого випромінювання;

контакт із джерелами інфекційних захворювань, конкретні найменування захворювань;

рівень фізичного перевантаження (параметри, ступінь, важкість роботи);

інші виробничі фактори згідно з гігієнічною класифікацією праці.)

18. З метою ліквідації і запобігання професійним захворюванням (отруєнням) пропонується

_____________________________________________________________

(прізвище, ім'я та по батькові, посада особи, якій адресована пропозиція, найменування організаційних, технічних і санітарно-гігієнічних заходів, строк їх виконання)

19. Прізвища, імена та по батькові, посади осіб, які порушили законодавство про охорону праці, гігієнічні регламенти і нормативи (закони та інші нормативно-правові акти, вимоги яких порушені, із зазначенням статей, пунктів тощо): ________________________________________________________________

Голова комісії _______________ ____________________________

(підпис) (ініціали та прізвище)

Члени комісії _______________ ____________________________

(підпис) (ініціали та прізвище)

Додаток 16 до Порядку

Журнал обліку професійних захворювань (отруєнь)

Розпочато ___ ________ 20__ р. Закінчено ___ __________ 20__ р.

№ з/п	Прізвище, і'мя та по батькові хворого	Стать	Вік (повних років)	Найменування підприємства	Найменування органу, до сфери управління якого належить підприємство	Найменування цеху, дільниці	Стаж роботи
							загальний	В умовах дії шкід ливих виробничих факторів
1	2	3	4	5	6	7	8	9

Найменування професії	Найменування шкідливих факторів (згідно з гігієнічною класифікацією), які сприяли виникненню професійного захворювання (отруєння)	Вид професійного захворювання (отруєння): гостре або хронічне	Діагноз	Захворювання встановлено
			основний	супутний	під час медично го огляду	лікувально-профілак тичним закладом
10	11	12	13	14	15	16

Назва спеціалізованого лікувально-профілактичного закладу, що встановив остаточний діагноз	Наслідки професійного захворювання
	тимчасова втрата працездатності	тимчасове переведення на іншу роботу	спроможний працювати за своєю професією	стійка втрата працездатності	група інвалідності	смерть
17	18	19	20	21	22	23

Додаток 17 до Порядку

Відомості щодо матеріальних втрат, заподіяних аварією, що сталася

_____ __________________ 20__ р. о __ год. __ хв.

на __________________________________________________________________

(найменування підприємства, органу, до сфери управління якого належить підприємство)

1. Категорія і характер аварії _________________________________________________________________

2. Прямі втрати, пов'язані з ліквідацією аварії, всього (тис. гривень) ________________________________,

у тому числі:

на підприємстві, де сталася аварія _____________________________________________________________

на інших підприємствах _________________________________________________________________

від ураження населення, житлового фонду і майна громадян ______________________________________

від забруднення навколишнього природного середовища _________________________________________

3. Втрати, пов'язані з невиробленою продукцією, всього (тис. гривень)

___________________________________________________________________

у тому числі: на підприємстві, де сталася аварія _________________________________________________

на інших підприємствах __________________________________________________________________

Роботодавець __________ _________________________

(підпис) (ініціали та прізвище)

Головний бухгалтер __________ _________________________

(підпис) (ініціали та прізвище)

Дата складення ____ ____________ 20__ р.

М.П.

Додаток 18 до Порядку

Журнал реєстрації аварій

на __________________________________________________________________

(найменування підприємства)

№ з/п	Дата і час настання аварії	Категорія і характер аварії	Причини і стислий опис обставин аварії	Економічні втрати від аварії (тис. гривень)	Тривалість простою об'єкта аварії до введення в експлуатацію, годин (діб)	Заходи, запропоновані комісією з розслідування причин аварії	Відмітка про виконання заходів

Перелік обставин, за яких настає страховий випадок державного соціального страхування громадян від нещасного випадку на виробництві та професійного захворювання

Виконання трудових обов'язків, у тому числі у відрядженні.

Перебування на робочому місці, на території підприємства або в іншому місці, пов'язаному з виконанням роботи, починаючи з моменту прибуття працівника на підприємство до його відбуття, який повинен фіксуватися відповідно до правил внутрішнього трудового розпорядку, у тому числі протягом робочого та надурочного часу.

Приведення в порядок знарядь виробництва, засобів захисту, одягу, виконання заходів особистої гігієни, час руху по території цеху, підприємства тощо перед початком роботи і після її закінчення.

Виконання завдань роботодавця в неробочий час, під час відпустки, у вихідні, святкові та неробочі дні.

Проїзд на роботу чи з роботи на транспортному засобі підприємства або на іншому транспортному засобі, наданому роботодавцем.

Використання власного транспортного засобу в інтересах підприємства з дозволу або за дорученням роботодавця відповідно до встановленого роботодавцем порядку.

Виконання дій в інтересах підприємства, на якому працює потерпілий, тобто дій, які не належать до трудових обов'язків працівника (подання необхідної допомоги іншому працівникові, дій щодо запобігання аваріям або рятування людей та майна підприємства, інших дій за наявності розпорядження або доручення роботодавця).

Ліквідація аварій, наслідків надзвичайних ситуацій техногенного і природного характеру на виробничих об'єктах і транспортних засобах, які використовуються підприємством.

Подання необхідної допомоги або рятування людей, запобігання нещасним випадкам з іншими особами протягом робочого та надурочного часу.

Надання підприємством шефської допомоги.

Перебування у транспортному засобі або на його стоянці, на території вахтового селища, у тому числі під час змінного відпочинку, якщо настання нещасного випадку пов'язане з виконанням потерпілим трудових (посадових) обов'язків або з дією на нього небезпечних чи шкідливих виробничих факторів або середовища.

Прямування працівника до об'єкта (між об'єктами) обслуговування за затвердженими маршрутами або до будь-якого об'єкта за дорученням роботодавця.

Прямування до/чи з місця відрядження відповідно до завдання про відрядження.

Раптове погіршення стану здоров'я або смерть унаслідок гострої серцево-судинної недостатності працівника під час перебування на підземних роботах (видобування корисних копалин, будівництво, реконструкція, технічне переоснащення і капітальний ремонт шахт, рудників, копалень, метрополітенів, підземних каналів, тунелів та інших підземних споруд, геологорозвідувальні роботи, які проводяться під землею) чи після виведення працівника на поверхню з ознаками гострої серцево-судинної недостатності, що підтверджено медичним висновком.

Скоєння самогубства працівником плавскладу на суднах морського та рибопромислового флоту в разі перевищення строку перебування його у рейсі, обумовленого колективним договором, або його смерті під час перебування у рейсі внаслідок впливу психофізіологічних, небезпечних чи шкідливих виробничих факторів.

Оголошення працівника померлим унаслідок його зникнення, пов'язаного з нещасним випадком під час виконання ним трудових (посадових) обов'язків.

Заподіяння тілесних ушкоджень іншою особою або вбивство працівника під час виконання чи у зв'язку з виконанням ним трудових обов'язків чи дій в інтересах підприємства, незалежно від порушення кримінальної справи, крім випадків з'ясування потерпілим особистих стосунків.

Одержання працівником травми або інших ушкоджень внаслідок погіршення стану його здоров'я, крім випадків, коли основною причиною цієї події стало алкогольне чи наркотичне сп'яніння потерпілого, не обумовлене виробничим процесом, що підтверджено медичним висновком, і якщо цей працівник до нещасного випадку був відсторонений від роботи згідно з порядком, визначеним правилами внутрішнього трудового розпорядку.

Раптове погіршення стану здоров'я працівника під час виконання трудових (посадових) обов'язків унаслідок впливу небезпечних чи шкідливих виробничих факторів, що підтверджено медичним висновком, або якщо потерпілий не пройшов медичного огляду, передбаченого законодавством, а робота, що виконувалась, була протипоказана потерпілому відповідно до медичного висновку про стан його здоров'я.

Перебування працівника на території підприємства або в іншому місці роботи під час перерви для відпочинку та харчування, яка встановлюється згідно з правилами внутрішнього трудового розпорядку, а також під час перебування працівника на території підприємства у зв'язку з проведенням виробничої наради, одержанням заробітної плати, проходженням обов'язкового медичного огляду тощо або проведенням з дозволу чи за ініціативою роботодавця професійних та кваліфікаційних конкурсів, тренувальних занять.

Вплив на здоров'я працівника шкідливих виробничих факторів, унаслідок якого у нього встановлено професійне захворювання.

Размещено на Allbest.ru