Особенности расследования ятрогенных преступлений, совершаемых при оказании педиатрической помощи

Прежде чем приступить к хирургическому вмешательству, необходимо оценить операционный риск для ребенка, так как это может сыграть важную роль при исследовании причины возникновения ятрогения. Если риск хирургического вмешательства не превышает уровень компенсации нарушенных функций организма, то системная реакция на травматическое воздействие в рамках послеоперационного периода протекает гармонично и управляется механизмами ауторегуляции. События, связанные с риском оперативного вмешательства можно разделить на: безусловные, вероятные и случайные. Если вероятные, из-за невозможности их предвидения, не профилактируются, то случайные повреждения могут и должны предупреждаться принятием превентивных мер. Однако из проанализированных экспертиз, только в одной были данные о клиническом разборе с выделением факторов риска: наличие системной дисплазии соединительной ткани, в связи с чем возможны спонтанные разрывы крупных артерий, внезапное повышение или падение артериального давления во время операции, летальная желудочковая аритмия, а также наличие в анамнезе анафилактической реакции на линкомицин.

Оперативный метод лечения включает в себя предоперационную подготовку, непосредственно хирургическое вмешательство (выбор тактики) в соответствии с порядками оказания медицинской помощи, стандартами медицинской помощи, клиническими рекомендациями и лечение в послеоперационном периоде. Предоперационная подготовка пациента осуществляется для того, чтобы уменьшить степень декомпенсации поврежденной системы или органа, оценить витальные функции и при необходимости их улучшить, осуществить медикаментозную подготовку к обезболиванию. Причем чем тяжелее состояние ребенка, тем шире должен быть объем терапии с учетом патофизиологических сдвигов в организме пациента в предоперационный период. Нерациональный выбор метода обезболивания может явиться причиной тяжелых операционных и послеоперационных осложнений. В одной из экспертиз было установлено нарушение сроков премедекации, а именно: ребенку ввели лекарственные средства менее, чем за 30-40 минут до начала операции, в связи с чем возникли технические трудности при установке внутривенного катетера, что привело тромбозу правой плечевой артерии, исходом которого стала ампутация правой верхней конечности.

Хирургическая операция - это механическое воздействие на ткани и органы с лечебно-диагностической целью. Перед вмешательством хирургу важно повторить особенности топографоанатомических взаимоотношений в зоне хирургической деятельности, варианты доступов и техники выполнения операции.

Разумно предвидеть наиболее частые технические и тактические недочеты, так как именно во время непосредственного вмешательства допускается наибольшее количество ошибок - в восьми экспертизах была нарушена техника выполнения операции: повреждение стенки мочевого пузыря, что привело к причинению вреда; повреждение перикарда и передней стенки нижней полой вены, что спровоцировало острую кровопотерю; повреждение стенки подвздошной кишки в зоне разделения спаек, что стало следствием развития перитонита; избыточное натяжение кожных лоскутов, что обусловило давление кровеносных сосудов и привело к некрозу мягких тканей.

Выполнение операции должно сопровождаться адекватным объемом внутривенных инфузий, так как некомпенсированная кровопотеря значительно повышает операционный риск.

Задачами послеоперационного периода являются профилактика и терапия болевого синдрома, профилактика развития осложнений и инфекционных заболеваний, оценка эффективности и результатов лечения. В одной из экспертиз было установлено, что отсутствовало должное наблюдение хирурга за ребенком в послеоперационном периоде, в связи с чем, осложнение, в виде кишечной непроходимости, было диагностировано на четвертый день от начала симптомов.

Заключительная стадия лечения - это реабилитация, главной целью которой, является скорейшее возвращение пациента к нормальной жизнедеятельности. Применение различных методов восстановительного лечения зависит от способа хирургической коррекции, травматичности и обширности операции, наличия или отсутствия внутренних фиксирующих устройств. Комплекс реабилитационных мероприятий в раннем послеоперационном периоде включает в себя механотерапию, массаж, лечебную физкультуру и физиотерапию. Хотя и здесь могут быть нарушения, так, в одной из экспертиз, было установлено, что медицинская сестра во время сеанса массажа причинила ребенку тяжкий вред здоровью - закрытый поперечный перелом диафиза левой бедренной кости в средней трети со смещением отломков.

Третий этап - это преемственность, где также можно обнаружить дефекты: в одной из экспертиз ребенка несвоевременно госпитализировали на отделение сосудистой хирургии, в связи с чем, возможность оказания своевременной специализированной помощи была ограничена, что, в конечном итоге, привело к ампутации первой кисти и правого предплечья.

Таким образом, для того, чтобы обнаружить все дефекты оказания медицинской помощи, необходимо правильно разделить на стадии каждый этап оказания медицинской помощи и определить круг обстоятельств, подлежащих проверке.

2.4 Анализ ятрогенного дефекта и ятрогении

К ятрогенным дефектам при оказании хирургической помощи можно отнести:

1. Повреждение - нарушение целостности и функции организма или его отдельного органа. Повреждения при оказании хирургической помощи, как правило, носят механический характер и чаще всего встречаются в абдоминальной хирургии, так как живот - сложная и достаточно вариантная, с анатомической точки зрения, область человеческого тела. Так в пяти экспертизах интраоперационные повреждения возникли при операции на полых органах брюшной полости, в двух экспертизах - повреждение органов средостения, в одной экспертизе - повреждение кровеносных сосудов пальцев руки.

2. Оставление инородного предмета в организме при проведении операции чаще всего связано с анатомическими особенностями, массивным интраоперационным кровотечением, а также дефицитом времени хирурга. При выполнении оперативных вмешательств в условиях естественного ограничения во времени (массовое поступление больных, работа попеременно на двух столах), оператор старается закончить операцию быстрее, что способствует ослаблению контроля за нахождением инструментов и салфеток в ране. По этой же причине не производится или производится небрежно подсчет салфеток и инструментария на завершающем этапе операции.

3. Передозировка - случаи?ное или сознательное превышение максимально переносимых доз, в связи с чем лекарственные вещества вызывают токсические эффекты. Последние обычно проявляются в виде тех или иных серьезных нарушении? функции? органов и систем, включая смертельный исход, кроме того, возможно накопление токсических концентрации? веществ в организме в результате нарушения их метаболизма (например, при патологии печени) или замедленного их выведения (при некоторых заболеваниях почек). В хирургии отравление может быть вызвано неправильной дозировкой лекарственных средств при анестезиологическом пособии, интраоперационной инфузионной терапии, лечении в послеоперационный период.

4. Заражение - инфицирование пациента бактериями, вирусами, грибами или простейшими в результате нарушения правил антисептики и асептики. Основной механизм заражения - гемоконтактный, путь передачи - артифициальный - при использовании нестерильных шприцев, хирургических инструментов, при переливании крови и ее препаратов, при пересадке органов и тканей. Капельный, фекально-оральный и контактный механизмы передачи инфекции возможны при нарушении санитарно-эпидемиологического режима.

5. Развитие патологических состояний возможно на фоне недостаточного, непоказанного, противопоказанного лечения или в связи с преждевременным (с клиническои? точки зрения) прекращением лечения: преждевременная выписка пациента из стационара, преждевременное прекращение врачебного наблюдения в амбулаторных условиях. Так, по данным одной из экспертиз, нарушение правил оказания медицинской помощи на стадии диагностики, а именно, постановка неверного клинического диагноза и назначение непоказанного лечения - оперативного вмешательства, привело к летальному исходу.

6. Нарушение восприятия может быть следствием ненадлежащего психического воздеи?ствия врача на пациента в результате информационного, гипнотического или психологического внушения. Повышенная внушаемость наблюдается у эмоционально неустои?чивых, впечатлительных или ослабленных детей. Например, у детей, перенесших ампутацию конечностей, возможны психические изменения: подавленное настроение, склонность к тревожности, фобии, соматовегетативные нарушения, затруднения в общении. Таким пациентам в программу реабилитации необходимо включать психотерапию, нарушение правил которой, может повлечь психическое расстрои?ство, неустойчивость социальной ориентации.

Ятрогении, как нежелательные последствия оказаннои? медицинской помощи, различаются по степени выраженности: ятрогенный симптом, ятрогенный синдром, ятрогенное заболевания, ятрогенное заболевание отдаленного периода. В связи с тем, что большинство нарушений оказания хирургической помощи происходят на стадии лечения, то отдельныи? симптом, как правило, не отражает клиническую картину ятрогенного дефекта в послеоперационном периоде. Например, после герниопластики у ребенка появился симптом - гематурия, который характерен для инфекционных заболеваний мочеполовой системы, мочекаменной болезни, травматического повреждения уретры после катетеризации. Однако заподозрить перитонит, как следствие травматического повреждения стенки мочевого пузыря, можно только по совокупности симптомов: гематурия, задержка мочи, вздутие живота, положительный симптом раздражения брюшины. Таким образом, ятрогенный дефект - повреждение стенки мочевого пузыря и ятрогенное заболевание - перитонит, являются одновременно и последствиями нарушения оказания медицинской помощи - неправильно расценен характер грыжевого мешка, и фактами, доказывающими эти нарушения.

По данным проанализированных экспертиз при оказании хирургической помощи ятрогении в двух случаях привели к смерти, в остальных - к причинению вреда здоровью средней или тяжелой степени. Однако не все случаи наступления неблагоприятного исхода при лечении пациента причинно бывают связаны с деи?ствиями врача. Определенная их часть обусловливается тяжестью заболевания или зависит от ряда факторов, являющихся объективнои? случаи?ностью, оценить значимость которых не всегда возможно.

2.5 Исследование причинной связи между неблагоприятным исходом и деятельностью субъекта ятрогенного преступления

Особую сложность представляет определение значения дефектов оказания хирургической помощи в причинной связи наступившего неблагоприятного исхода.

Причинная связь в уголовном праве - это объективно существующая связь между преступным деянием и наступившими общественно опасными последствиями, наличие которой является обязательным условием для привлечения лица к уголовной ответственности, если состав преступления по конструкции объективной стороны является материальным. Данная причинная связь всегда должна быть прямой. В том случае, если причинная связь косвенная (опосредованная), то это означает, что противоправное деяние лежит за пределами юридически значимой причинной связи.

При расследовании случаев, связанных с ненадлежащим оказанием медицинскои? помощи медицинскими работниками, повлекшим неблагоприятные последствия для жизни и здоровья пациентов, установление причиннои? связи, вызывает определенные затруднения, так как причинная связь между медицинскими факторами, детерминирующими наступление неблагоприятного исхода (ятрогенный дефект, ятрогения, непосредственная причина смерти), не является логической, а следствие (летальный исход) вытекает из причины не в силу законов логики, а на основании законов природы.

Следует отметить, что деи?ствия субъекта могут не находиться в объективнои? причиннои? связи с непосредственнои? причинои? наступления неблагоприятного исхода. Однако исход может находиться в причиннои? связи с комплексом деи?ствии? или их отсутствием, обусловленных, ненадлежащим исполнением субъектом своих профессиональных обязанностеи?.

Таким образом, следователи, и судьи, не обладая достаточными познаниями в области медицины, при расследовании и судебном рассмотрении таких дел, как правило, в постановлениях (определениях) о назначении судебно-медицинских экспертиз ставят перед экспертами решение наличия или отсутствия причинной связи между деи?ствиями (бездеи?ствием) врача и наступившими неблагоприятными последствиями. Существует и другая причина - это отсутствие общеобязательных медицинских стандартов оказания медицинскои? помощи по отдельным заболеваниям, и как следствие - отсутствие методики расследования профессиональных преступлении?, совершенных медицинскими работниками.

В хирургии наступление неблагоприятного исхода возможно либо в результате неоказания медицинской помощи без уважительных причин лицом, обязанным ее оказывать в соответствии с законом, либо вследствие ненадлежащего исполнения медицинским работником своих профессиональных обязанностей. Установление причинно-следственной связи подразумевает доказательство того, что противоправное действие явилось объективной и непосредственной причиной наступления неблагоприятного исхода.

К видам неблагоприятного исхода, наступление которых возможно при оказании хирургической помощи детям можно отнести:

1) наступление смерти;

2) вред здоровью, опасный для жизни - нарушение анатомической целостности и физиологической функции органов и тканей в результате воздействия одного или нескольких внешних повреждающих факторов (механических, физических, химических, биологических, психических);

3) потеря зрения, речи, слуха либо какого-либо органа или утрата органом его функций;

4) психическое расстройство;

5) длительное расстройство здоровья, кратковременное расстройство здоровья.

По смыслу действующего уголовного законодательства Российской Федерации последствия неоказания или ненадлежащего оказания помощи пациенту следует квалифицировать в соответствии с Медицинскими критериями квалифицирующих признаков тяжести вреда, причиненного здоровью человека.

В случае, если причинная связь дефекта оказанной медицинской помощи с наступившим неблагоприятным исходом косвенная, то степень тяжести не устанавливается. Однако если причинная связь между неблагоприятным исходом и деятельностью медицинского работника прямая, то экспертная комиссия оценивает степень тяжести наступивших последствий с помощью следующих основных вопросов:

1) сущность наступившего исхода, то есть устанавливают «окончательный диагноз»;

2) в чем заключается нарушение стандартов, правил оказания медицинской помощи;

3) существует ли прямая причинная связь между каждым дефектом оказания медицинской помощи и наступившим неблагоприятным исходом;

4) какова степень тяжести вреда, причиненного здоровью человека действием (бездействием) медицинского работника.

Так, в двух экспертизах по поводу оказания хирургической помощи по поводу паховой грыжи было установлено, что во время операции был неправильно расценен характер грыжевого мешка, так как одна из стенок грыжевого мешка может быть образована прилежащим органом, расположенным забрюшинно (мочевой пузырь, кишечник), в связи с чем, была повреждена стенка мочевого пузыря. Между нарушением техники проведения оперативного вмешательства и травматическим повреждением стенки мочевого пузыря имеется прямая причинная связь. Однако в первом случае установлена средняя степень тяжести, так как повреждение было вовремя диагностировано и ушито. Неблагоприятным исходом ятрогенного дефекта здесь является длительное расстройство здоровья из-за необходимости повторного оперативного вмешательства. Во втором случае установлен тяжкий вред здоровью, так как повреждение стенки мочевого пузыря привело с развитию ятрогенного заболевания - перитонита - угрожающему жизни состояние, которое требует неотложной медицинской помощи.

Следовательно, установление наличия или отсутствия прямой причинной связи между действием (бездействием) медицинского работника и наступлением у пациента неблагоприятного исхода, а также степени тяжести наступивших последствий при проведении судебно-медицинской экспертизы является обязательным для комиссии экспертов в соответствии с общепринятыми в хирургии представлениями об этиологии, патогенезе, клинической картине и лечении в отношении конкретного заболевания у пациента.

Глава 3. Использование специальных медицинских знаний при анализе обстоятельств ятрогенного события при неадекватном оказании педиатрической помощи

3.1 Привлечение специалиста к исследованию обстоятельств ятрогенного преступления

Криминалистическая, а иногда и процессуально-правовая оценка деятельности участников уголовного судопроизводства по материалам уголовных дел без помощи специалиста может оказаться затруднительной для следователя, прокурора и суда. Особенно это касается расследования ятрогенных преступлений, так как у следователей отсутствуют специальные познания в области медицины и биологии.

Поводами для возбуждения уголовных дел о ятрогенных преступлениях обычно служат заявления граждан о привлечении к уголовнои? ответственности медицинского работника за ненадлежащее оказание медицинскои? помощи, что стало причиной наступления неблагоприятным исходом -- причинение пациенту вреда здоровью или смерти, реже -- материалы прокурорских проверок, проведенных по жалобам граждан на ненадлежащее врачевание или по запросу депутата, и как исключение -- направленные в прокуратуру материалы проверки региональным комитетом здравоохранения факта ненадлежащего исполнения медиком своих профессиональных обязанностеи? по оказанию медицинскои? помощи пациенту. Поводом к возбуждению уголовных дел также могут послужить материалы средств массовой информации.

С момента получения сообщения о посягательстве на здоровье или жизнь начинаются проверочные действия, целью которых является: установить наличие (отсутствие) повода и основания для возбуждения или принятия решения об отказе в возбуждении уголовного дела; сохранить следы посягательства; предотвратить действия по фальсификации медицинских документов и (или) их уничтожению. Привлечение специалиста к участию в следственных действиях требуется для того, чтобы принять решение о том, имел ли место дефект оказания хирургической помощи.

Следователь может получить у специалиста сведения о том, в какой форме хранится необходимая информация и какие медицинские документы должны быть получены из лечебно-профилактического учреждения, где оказывалась помощь пациенту.

Медицинская документация может быть условно разделена на четыре группы: нормативно-правовую, административную, технологическую (инструкции, стандарты, правила) и производственную. Наиболее важное значение имеет производственная медицинская документация, которая содержит информацию о процессе оказания медицинской помощи. В стационарах хирургического профиля к ней можно отнести: журнал учета приема больных и отказов в госпитализации, медицинская карта стационарного больного, протокол операции, журнал записи оперативных вмешательств, карта анестезиологического пособия, анестезиологический журнал, журнал рентгеновских исследований, журнал лабораторных исследований, журнал регистрации переливания трансфузионных сред, температурный лист, протокол лечебно-контрольнои? комиссии, а в случае летального исхода протокол патологоанатомического исследования, заключение ведомственнои? экспертнои? комиссии о качестве проведенного лечения.

Для ознакомления с медицинской документацией в которой отражен врачебный процесс, осуществленный в интересах пациента, специалист помогает выявить следующие сведения: была ли ему оказана необходимая и показанная медицинская помощь, была ли помощь оказана своевременно, обоснованно, в достаточном объеме, с оптимальным использованием ресурсов лечебно-профилактического учреждения и регионального здравоохранения, с соблюдением мер предосторожности, был ли достигнут максимально возможный результат, соответствовали ли действия врача нормативным правовым актам, служебным положениям и инструкциям.

Специалист может оказать содействие в получении данных о том, имеются ли противоречия в информации, содержащеи?ся в медицинских документах, а также соответствовали ли действия врача стандартам, правилам, руководствам и клиническим рекомендациям, содержащих указания о порядке оказания медицинской помощи по поводу конкретного заболевания. В связи с тем, что чаще всего медицинская документация заполняется позже, чем было проведено то или иное медицинское мероприятие, возможны непреднамеренные искажения информации (связанные с объективными свойствами человеческой памяти). Однако в случае наступления неблагоприятного исхода, медицинские документы могут быть уничтожены или фальсифицированы. При этом только специалист сможет указать на влейки, дописки, подчистки и исправления, внесенные позднее, а также возможные источники, в которых информация сохранилась, так как многие медицинские мероприятия отражаются сразу в нескольких документах. Специалист должен подробно знать всю процедуру отражения процесса оказания хирургической помощи, так как по документам можно обнаружить следы ятрогения, ее сокрытия, установить медицинские мероприятия, обусловившие ятрогенную патологию и неблагоприятный исход.

Следователь может использовать помощь специалиста в определении круга лиц, подлежащих допросу, и вопросов, относящихся к процессу оказания медицинской помощи, а также обстоятельств, на которые следует обратить особое внимание при проведении допросов. Как правило, из соображений корпоративной этики, специалист отказывается участвовать в допросе, однако помогает следователю корректно сформулировать вопросы. К медицинским работникам, участвующих в осуществлении хирургической помощи относятся: оперирующий хирург, ассистент(ы) хирурга, операционная сестра, врач-анестезиолог (при операциях под наркозом), медицинская сестра-анестезист, лечащий врач (в случае, если он не принимал участия в операции), врачи-специалисты узкого профиля, дежурные врачи, медицинские сестры, заведующий отделением, начальник медицинской части, а также патологоанатом. Сведения, полученные от медицинских работников, облечены в особую форму, так как лицо излагает их с использованием медицинской терминологии, также медицинские работники могут умышленно умалчивать о какие-либо действиях своих коллег. Помощь специалиста в этих случаях исключительна, так как по результатам допроса он может помочь сформулировать вопросы для дополнительного допроса.

Допрос потерпевшего, не достигшего возраста четырнадцати лет, должен проводится с обязательным участием его законных представителей, поведенческие особенности которых, могли повлиять на наступление неблагоприятного исхода при оказании медицинской помощи.

Немаловажным является и допрос лиц, являющихся очевидцами тех или иных событий в ходе осуществления медицинской помощи: пациенты и их законные представители, находившихся одновременно с потерпевшим, родственники, знакомые.

Специалист в отличие от эксперта не проводит исследования, его роль содействовать следователю при осуществлении процессуальных действий.

Также у специалиста можно получить письменное заключение, предметом которого может быть суждение по определенному вопросу, и при необходимости допросить его. Показания специалиста, представляют собои? сведения об обстоятельствах, требующих специальных знании?, а также разъяснение его мнения, изложенного в заключении.

Таким образом, повышение качества расследования ятрогенных преступлении? во многом обусловлено широким и грамотным использованием специальных знании?. Помощь специалиста медика обеспечивает объективность, полноту и всесторонность предварительного и судебного следствия, способствует оперативному раскрытию преступлении?, вынесению законного, обоснованного и справедливого приговора.

3.2 Подготовка и назначение судебно-медицинской экспертизы

Особенностью доказывания по делам о преступлениях, связанных с ненадлежащим оказанием хирургической помощи, является проведение судебно-медицинской экспертизы качества оказания медицинской помощи для установления способа совершения посягательства на жизнь или здоровье человека.

Судебно-медицинская экспертиза - процессуальное действие, состоящее из проведения исследований и дачи заключения экспертом по вопросам, разрешение которых требует специальных знаний и которые поставлены перед экспертом судом, судьей, органом дознания, лицом, производящим дознание, следователем, в целях установления обстоятельств, подлежащих доказыванию по конкретному делу. Согласно статье 196 УПК РФ для установления причины смерти; характера и степени вреда, причиненного здоровью, назначение и проведение судебной экспертизы является обязательным.

Следует отметить, что никакие доказательства не имеют заранее установленнои? силы. Однако как показывает практика, заключение судебно-медицинского эксперта, в силу присущеи? им специфики, воспринимается как особое доказательство и значение выводов таких экспертиз следователями и судьями существенно завышается.

Судебно-медицинские экспертизы по делам о профессиональных правонарушениях медицинских работников являются наиболее сложными и трудоемкими видами практической деятельности судебно-медицинских экспертов. Трудность проведения таких экспертиз заключается в сложнои? ретроспективнои? оценке состояния здоровья, анализе индивидуальнои? реакции организма пациента на проводимое оперативное лечение, его своевременность, обоснованность, оптимальность, безопасность и эффективность.

Одной из существенных организационно-процессуальных проблем назначения и проведения экспертизы является выбор экспертного учреждения, так как лечебно-профилактическое учреждение, где было совершено ятрогенное преступление, и Бюро судебно-медицинской экспертизы связаны единой подведомственностью. Нельзя упускать из виду, что медицинскому миру свои?ственна корпоративность в отрицательном значении, когда одни лица покрывают неправомерные деяния (деи?ствия или бездеи?ствия) других, что оказывает изощренно-завуалированное противодеи?ствие следственным органам и суду.

Другой проблемой, в том числе обусловливающих длительность их проведения, является необходимость привлечения в состав экспертной комиссии не находящихся в штате государственных судебно-медицинских экспертных учреждений высококвалифицированных постоянно практикующих специалистов клинического профиля, работающих в медицинских организациях системы здравоохранения и в учреждениях высшего профессионального медицинского образования. Фактически, это комплексные экспертизы, требующие применения различных специальных познаний в области медицины и фармации.

Следовательно, проведение экспертизы целесообразно назначать в независимых экспертных организациях, что обеспечит реальную независимость экспертов и получение объективного экспертного заключения по делам о ятрогенных преступлениях.

Назначение судебной экспертизы следователь оформляет в виде постановления, где излагает основные обстоятельства дела, указывает материалы исследования, а также вопросы специального порядка, которые подлежат разрешению на судебно-медицинскои? экспертизе.

Содержание вопросов может значительно варьировать в зависимости от расследуемого случая, поэтому при формулировании вопросов следователь должен ориентироваться на системную структуру ятрогенного преступления, представляющую собои? цепочку взаимозависимых элементов. Вопросы должны быть конкретными, четкими и ясными, имеющие отношение к делу, и не допускающими двоякого толкования. Если вопросы взаимосвязаны, они должны задаваться в логической последовательности, особенно это касается вопросов врачебного процесса, где важно исследовать каждую стадию, для обнаружения дефекта оказания хирургической помощи.

Следует отметить, что любое оперативное вмешательство должно содержать оценку интраоперационного риска для пациента. При рассмотрении обоснованности риска хирургического вмешательства для экспертов могут быть поставлены следующие вопросы: достигалась ли риском общественно полезная цель; возможно ли было достижение общественно полезной цели не связанными с риском действиям; принимались ли меры для предотвращения вероятности наступления вреда; достаточны ли были принятые меры. Ни в одной из проанализированных экспертиз перед комиссией экспертов не ставился вопрос об обоснованности риска проводившегося хирургического лечения.

Важную роль при расследовании ятрогенных преступлений играет судебно-медицинская экспертиза трупа. Она проводится в случае смерти пациента и состоит из ознакомления с предварительными сведениями об обстоятельствах смерти, наружного и внутреннего исследования, лабораторных анализов и оформления соответствующего документа.

К основным задачам экспертного исследования в отношении дела о профессиональных правонарушениях медицинских работников относят: оценку жертвы и субъекта ятрогенного преступления, определение роли условий в реализации негативных последствий ненадлежащего оказания медицинской помощи, оценку вреда здоровью как результата ненадлежащего оказания медицинской помощи, оценку причинно-следственной связи между наступившими последствиями и дефектом оказания медицинской помощи.

При проведении судебно-медицинской экспертизы экспертная комиссия в первую очередь анализирует соблюдение при оказании медицинской помощи пациенту порядков оказания медицинской помощи, стандартов медицинской помощи и клинических рекомендаций (протоколов лечения) по вопросам оказания медицинской помощи. Следует отметить, что экспертная комиссия в обязательном порядке должна также руководствоваться критериями оценки качества медицинской помощи.

Таки образом, судебно-медицинская экспертиза призвана дать медицинскую характеристику фактам, имеющих юридическое значение, в такой форме, которая позволит уяснить и интерпретировать ее в правовой среде. Использование специальных знаний в виде судебно-медицинской экспертизы обеспечивает объективность, полноту и всесторонность предварительного и судебного следствия, вынесению законного, обоснованного и справедливого приговора.

3.3 Оценка выводов экспертов

Выводы экспертов в заключении являются не чем иным, как оценкой результатов специальных исследований предоставленных ему материалов, содержащих необходимые для производства по уголовному делу сведения об оказанной пациенту медицинской помощи. Сами эти сведения, в силу их специфичности, не могут быть в полной мере ни проверены, ни оценены участниками судопроизводства. Следовательно, стороны судопроизводства и суд устанавливают подлежащие доказыванию обстоятельства путем проверки и оценки не самого сведения, имеющего значение для уголовного дела и заключенного в объект экспертного исследования, а результатов работы комиссии экспертов. Оценка заключения судебно-медицинской экспертизы осуществляется с точки зрения относимости, допустимости, достоверности.

Относимость заключения эксперта к данному уголовному делу, как и любого другого доказательства, определяется его содержанием, то есть теми фактами, которые оно устанавливает. Под неи? понимается связь с предметом доказывания и с иными обстоятельствами дела, установление которых необходимо для достижения целеи? судопроизводства. Проверка относимости результатов экспертного исследования при его оценке заключается в выяснении того, входит ли факт, установленныи? экспертом, в предмет доказывания или в число иных существенных для дела обстоятельств и позволяют ли выводы, сделанные экспертом, этот факт установить, доказать. Вместе с тем, определение относимости заключения эксперта имеет одну особенность. А именно - она зависит от относимости исследуемого объекта, в частности, от тех сведений, которые содержаться в медицинской документации.

Допустимость означает соблюдение при работе с доказательствами всех формальных требований, которые, как правило, прямо предусмотрены законом. К критериям допустимости заключения эксперта относятся:

1. Правомочный субъект производства экспертизы - личность каждого эксперта оценивается с точки зрения его образования, специализации и квалификации, а также компетенции, в рамках которой он имеет право давать заключение. Имеет смысл выяснить, не имеется ли оснований для отвода эксперта, нет ли связей между экспертом и субъектом рассматриваемого ятрогенного преступления. Нельзя упускать из виду, что медицинскому миру свойственна корпоративность - даже не подлежащие отводу в законодательном порядке эксперты иногда не желают или не осмеливаются давать объективную оценку действиям своих коллег.

2. Соблюдение общих пределов компетенции судебной экспертизы -разрешение только тех вопросов, которые требуют специальных знаний. Нередко судмедэксперты пытаются решать вопросы правового характера - оценивают деи?ствия медицинского работника, причинившего вследствие ненадлежащего исполнения своих профессиональных обязанностеи? вред здоровью пациента или смерть, как «несчастныи? случаи?» или «врачебную ошибку».

3. Соблюдение процессуального порядка назначения, производства экспертизы, процессуальной формы заключения судебно-медицинской экспертизы и необходимых реквизитов.

4. Допустимость объектов экспертного исследования, в том числе и сведений, содержащихся в медицинских документах, так как нельзя исключать возможные исправления, дописки и другие признаки, свидетельствующие о возможнои? фальсификации.

Оценка достоверности заключения эксперта является наиболее сложным компонентом оценки выводов комиссии экспертов, так как проверить научную обоснованность выбранной методики, обоснованность произведенных исследований ввиду отсутствия специальных знаний весьма непросто. Тем не менее, можно выделить следующие критерии оценки достоверности:

1. Надежность примененной экспертом методики - официально утвержденная методика проведения судебно-медицинских экспертиз качества хирургической помощи отсутствует. Оценить методики, которые применяла комиссия экспертов, можно по формальным основаниям - авторитетность учреждения, разработавшего ее, когда и кем апробирована, каким органом одобрена и рекомендована к применению. Как правило, эксперты проводят исследования по заранее разработанным методикам, официально апробированным и утвержденным. Чаще всего ставится под сомнение не научная обоснованность экспертной методики, а правомерность ее применения в данном конкретном случае. Также в заключении эксперты нередко указывают ссылки на справочно-нормативные и методические материалы, которыми они руководствовались и на литературные источники, использованные при проведении исследования.

2. Достаточность представленного эксперту материала и правильность исходных данных, в том числе и сведений об оказанной хирургической помощи, так как в медицинской документации часто присутствуют дефекты оформления: записи ведутся небрежно; нарушается их порядок; записи, ведущиеся от руки, нечитаемые, также нельзя исключать возможную умышленную утрату медицинских документов.

3. Полнота проведенного экспертом исследования - необходимо выяснить, насколько полно исследованы представленные на экспертизу медицинские документы и другие объекты. Эксперты должны самым тщательным образом изучить и оценить процесс оказания хирургической помощи ребенку, в противном случае, установить связь между элементами, детерминировавшими развитие непосредственнои? причины неблагоприятного исхода, будет трудно.

4. Логическая обоснованность выводов эксперта в самом заключении - соблюдение основных законов логики: тождества, не противоречия, исключенного третьего и достаточного основания.

Закон тождества («Тождественные мысли не различны, различные мысли не тождественны»). Так, например, в нарушение закона тождества, эксперты используют разные термины, обозначающие одни и те же понятия. Нарушить закон тождества можно и другим способом - противопоставляя или разделяя одно и то же понятие. К нарушениям этого закона можно отнести также так называемую проблему «подмены понятий», когда искусственно смешиваются два разных термина, наполненных абсолютно разным содержанием.

Закон не противоречия («Два противоположных суждения в одно и то же время не могут быть истинными, по крайней мере, одно из них ложно»). Закон не противоречия заключается в необходимости построения последовательного рассуждения. В отношении одного и того же предмета нельзя высказывать два противоположных суждения.

Закон исключенного третьего («Два противоречащих суждения одновременно не могут быть ложными: одно из них непременно истинно, а третьего не может быть»). Закон исключенного третьего не позволяет одновременного говорить и о наличии, и об отсутствии у предмета какого-либо признака.

Закон достаточного основания («Всякая истинная мысль должна быть обоснована»). Четвертый закон логики - закон достаточного основания - подразумевает необходимость аргументации любого высказанного суждения. Нарушения этого закона имеют место в двух случаях: при полном отсутствии аргументации либо при неправильной аргументации - чем шире и подробнее будет аргументировано заключение, тем больше оснований ему доверять.

5. Согласованность (непротиворечие) заключения с имеющимися в деле доказательствами (в том числе, с другими заключениями) - оценка экспертного заключения в совокупности с другими доказательствами.

Таким образом, несмотря на возрастающие число судебно-медицинских экспертиз по «медицинским делам», детального анализа «хирургических ятрогений» в медицинской литературе на сегодняшний день не существует, как и официально утвержденных методических рекомендаций по проведению экспертиз в такого рода ситуациях, что существенно затрудняет оценку научнои? обоснованности и правомерности применяемых методик экспертного исследования.

Заключение

Ятрогенное преступление в криминалистическом аспекте есть сложная динамическая система, которая состоит из определенных элементов, знание которых помогает надлежащей организации расследования, принятию правильных решений по делу. Причем возникновение ятрогений связано с профессиональной деятельностью по оказанию пациенту медицинской помощи и в результате нарушения правил её осуществления. Поэтому, при исследовании системы события ятрогенного преступления, необходимо, прежде всего, изучение протоколов, стандартов и рекомендаций, без которых невозможно выявить дефекты врачебного процесса.

Необходимо принимать во внимание и возможности медицинского работника при оказании медицинской помощи, которые часто могут быть ограничены объективными условиями: недостаточность научно-практических данных, несвоевременностью обращения пациента за медицинской помощью, тяжестью и характером патологии, уровнем материально-технической и кадровой обеспеченностью медицинского учреждения и другими.

При криминалистической характеристике элементов преступления важно учитывать особенности, которые связаны со сложностью биологических процессов, происходящих в организме пациента, сложностью для врача проведения дифференциальной диагностики, недостаточным использованием специальных знаний, а также анатомофизиологическими особенностями ребенка, которые могут повлиять на развитие ятрогенных дефектов при оказании хирургической помощи.

Проблемы расследования ятрогенных преступлений вызваны спецификой хирургической помощи, которая, в свою очередь, обусловлена сложностью проводимых медицинских мероприятий и процессов, протекающих в организме ребенка. Для того чтобы получить общее представление об изучаемом предмете, требуется тщательный и длительный поэтапный разбор врачебного процесса с привлечением лица, которое обладает специальными знаниями в области медицины и был бы знаком с тонкостями деятельности детского хирурга. Часто медицинские вмешательства, влекущие неблагоприятные для больного последствия, соответствуют условиям обоснованного профессионального риска, для выявления которых необходим тщательный? анализ медицинского происшествия с участием специалиста.

Оценка причинно-следственной связи между наступившими последствиями и дефектом оказания медицинской помощи имеет особенное значение, но, к сожалению, стандарты и порядки оказания медицинской помощи охватывают лишь некоторую часть заболеваний, что значительно затрудняет, как и расследование ятрогенного преступления, так и проведение судебно-медицинской экспертизы. Кроме того, следует учитывать выраженную корпоративность медицинских работников, которые нередко приводит к необъективности со стороны лиц, выступающих в уголовном процессе в качестве свидетелей, экспертов и специалистов.

Таким образом, выявление особенностей применения специальных медицинских знаний при формировании доказательств и их использование на стадии уголовного преследования детских хирургов, совершивших неосторожное причинение смерти или вреда здоровью пациенту вследствие ненадлежащего исполнения своих профессиональных обязанностей при оказании хирургической помощи, способствует надлежащей защите уголовно-правовыми мерами конституционных прав граждан на получение медицинской помощи, охрану здоровья и жизни.

Список литературы

педиатрический преступление медицинский

1. Нормативные правовые акты и иные официальные документы

1. Конституция Российской Федерации [Электронный ресурс]: принята всенародным голосованием 12 дек.1993 г. // Собр. законодательства Рос. Федерации. - 2014. - № 31. - Ст. 4398. - с учетом поправок, внесенных Законами Российской Федерации о поправках к Конституции Российской Федерации от 30 дек. 2008 № 6-ФКЗ, от 30 дек. 2008 № 7-ФКЗ, от 05 февр. 2014 № 2-ФКЗ, от 21 июля 2014 № 11-ФКЗ). - СПС «КонсультантПлюс».

2. Уголовный кодекс Российской Федерации [Электронный ресурс] : федер. закон от 13 июня 1996 г. № 63-ФЗ // Собр. законодательства Рос. Федерации. - 2014. - № 31. - Ст. 4398. - (в ред. от 03 июля 2016.). - СПС «Консультант Плюс».

3. О государственной судебно-экспертной деятельности в Российской Федерации [Электронный ресурс] : федер. закон от 31 мая 2001 г. № 73-ФЗ // Собр. законодательства Рос. Федерации. - 2001. - № 23. - Ст. 2291. - (в ред. от 08 марта 2015.). - СПС «Консультант Плюс».

4. Уголовно-процессуальный кодекс Российской Федерации [Электронный ресурс] : федер. закон от 18 дек. 2001 г. № 174-ФЗ // Рос. газ. - 2001. - 22 дек. - (в ред. от 19 февр. 2018.). - СПС «Консультант Плюс».

5. О лицензировании отдельных видов деятельности [Электронный ресурс] : федер. закон от 04 мая 2011 г. № 99-ФЗ // Рос. газ. - 2011. - 06 май. - (в ред. от 31 дек. 2017.). - СПС «Консультант Плюс».

6. Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации [Электронный ресурс] : федер. закон от 21 нояб. 2011 г. № 323-ФЗ // Рос. газ. - 2011. - 23 нояб. - (в ред. от 07 марта 2018.). - СПС «Консультант Плюс».

7. Об утверждении Правил определения степени тяжести вреда, причиненного здоровью человека [Электронный ресурс] : постановление Правительства Рос. Федерации от 17 авг. 2007 г. № 522 // Собр. законодательства Рос. Федерации. - 2007. - № 35. - Ст. 4308. - (в ред. от 17 нояб. 2011.). - СПС «Консультант Плюс».

8. Перечень форм первичной медицинской документации учреждений здравоохранения [Электронный ресурс] : приказ Минздрава СССР от 04 окт. 1980 г. № 1030 // СПС «Консультант Плюс».

9. Об утверждении Медицинских критериев определения степени тяжести вреда, причиненного здоровью человека [Электронный ресурс] : приказ Минздрава Рос. Федерации от 24 апр. 2008 г. № 194н // Рос. газ. - 2008. -05 сент. - (в ред. от 18 янв. 2012.). - СПС «Консультант Плюс».

10. Об утверждении условий и порядка выдачи сертификата специалиста медицинским и фармацевтическим работникам, формы и технических требований сертификата специалиста [Электронный ресурс] : приказ Минздрава Рос. Федерации от 29 нояб. 2012 г. № 982н // Рос. газ. - 2013. - 12 апр. - (в ред. от 10 февр. 2016.). - СПС «Консультант Плюс».

11. О Порядке и сроках прохождения медицинскими работниками и фармацевтическими работниками аттестации для получения квалификационной категории [Электронный ресурс] : приказ Минздрава Рос. Федерации от 23 апр. 2013 г. № 240н // Рос. газ. - 2013. - 24 июл. - СПС «Консультант Плюс».

12. Об утверждении номенклатуры медицинских организаций [Электронный ресурс] : приказ Минздрава Рос. Федерации от 06 авг. 2013 г. № 529н // Рос. газ. - 2013. - 07 окт. - СПС «Консультант Плюс».

13. Об утверждении унифицированных форм медицинской документации, используемых в медицинских организациях, оказывающих медицинскую помощь в амбулаторных условиях, и порядков по их заполнению [Электронный ресурс] : приказ Минздрава Рос. Федерации от 15 дек. 2014 г. № 834н // Режим доступа : http://www.pravo.gov.ru.

14. Об утверждении критериев оценки качества медицинской помощи [Электронный ресурс] : приказ Минздрава Рос. Федерации от 10 мая 2017 г. № 203н // Режим доступа : http://www.pravo.gov.ru.

15. Об утверждении Порядка организации и осуществления профилактики неинфекционных заболеваний и проведения мероприятий по формированию здорового образа жизни в медицинских организациях [Электронный ресурс] : приказ Минздрава Рос. Федерации от 30 сент. 2015 г. № 683н // Режим доступа : http://www.pravo.gov.ru.

16. Об утверждении Квалификационных требований к медицинским и фармацевтическим работникам с высшим образованием по направлению подготовки [Электронный ресурс] : приказ Минздрава Рос. Федерации от 08 окт. 2015 г. № 707н // Режим доступа : http://www.pravo.gov.ru.

17. Об утверждении Квалификационных требований к медицинским и фармацевтическим работникам со средним медицинским и фармацевтическим образованием [Электронный ресурс] : приказ Минздрава Рос. Федерации от 10 февр. 2016 г. № 83н // Режим доступа : http://www.pravo.gov.ru.

18. Об утверждении критериев оценки качества медицинской помощи [Электронный ресурс] : приказ Минздрава Рос. Федерации от 10 мая 2017 г. № 203н // Режим доступа : http://www.pravo.gov.ru.

19. ГОСТ Р 52623.4 - 2015. Национальный стандарт Российской Федерации. Технологии выполнения простых медицинских услуг инвазивных вмешательств. [Электронный ресурс] : приказ Росстандарта от 31 марта 2015 г. № 200-ст // СПС «Консультант Плюс».

2. Специальная литература

2.1. Книги

20. Густов Г. А. Программно-целевой метод организации раскрытия убийств: учебное пособие / Г. А. Густов. - 2-е изд., стереотип. - СПб. : Изд-во С.-Петерб. ин-та, 1997. - 121 с.

21. Вермель, И. Г. Вопросы логики в судебно-медицинских заключениях: По делам о правильности действий медицинских работников / И. Г. Вермель. - М. : Медицина, 1974. - 64 с.

22. Восстановительная медицина: учебное пособие / под ред. В. Г. Лейзерман, О. В. Бугровой, С. И. Красикова. - Ростов-на-Дону : Феникс, 2008. - 411 с.

23. Данилова, Н. А. Использование специальных знаний в уголовном судопроизводстве: монография / Н. А. Данилова [и др.]. - СПб., 2005. - 315 с.

24. Детская оперативная хирургия: практическое руководство / под ред. В. Д. Тихомировой. - СПб. : ЛИК, 2001. - 430 с.

25. Детская хирургия. Национальное руководство. / под ред. А. Ю. Разумовского ; отв. ред. А. Ф. Дронов. - М. : ГЭОТАР-Медиа, 2016. - 784 с.

26. Детские болезни: учебник в 2 т. Т. 1 / под ред. И. Ю. Мельниковой. - М. : Гэотар-Медиа, 2009. - 672 с.

27. Дьяченко, С. В. Экспертиза ятрогении: монография / С. В. Дьяченко, А. И. Авдеев, В. Г. Дьяченко. - Хабаровск : Лидер, 2015. - 660 с.

28. Еникеев, М. И. Общая и социальная психология: учебник / М. И. Еникеев. - М. : НОРМА, 1999. - 624 с.

29. Инфекционные болезни у детей: учебник / под ред. В. Н. Тимченко. - 4-е изд., испр. и доп. - СПб. : СпецЛит, 2012. - 623 с.

30. Калиткин, К. Н. Психотерапия в хирургии: практическое руководство для врачей / К. Н. Калиткин. - Ташкент, 1965. - 80 с.

31. Карвасарский, Б. Д. Психотерапия: учебник / Б. Д. Карвасарский. - СПб. : Питер, 2002. - 409 с.

32. Ковалев, А. В. Порядок проведения судебно-медицинской экспертизы и установления причинно-следственных связей по факту неоказания или ненадлежащего оказания медицинской помощи: методические рекомендации / А. В. Ковалев. - 2-е изд., перераб. и доп. - М. : ФГБУ «РЦСМЭ», 2017. - 29 с.

33. Курс криминалистики : в 3 т. Т. 2. Криминалистическая методика: Методика расследования преступлений против личности, общественной безопасности и общественного порядка / под ред. О. Н. Коршуновой, А. А. Степанова. - СПб. : Юридический центр Пресс, 2004. - 639 с.

34. Критерии выбора вида оперативного вмешательства и прогнозирование послеоперационных осложнений в абдоминальной хирургии: методические рекомендации / под ред. К. В. Пучкова, А. В. Соколова. - Рязань, 1997. - 20 с.

35. Настольная книга следователя / отв. ред. О. Н. Коршунова, В. С. Шадрин. - СПб. : Юридический центр Пресс, 2008. - 908 с.

36. Некачалов, В. В. Ятрогения (Патология диагностики и лечения): пособие для врачей / В. В. Некачалов. - СПб., 1998. - 42 с.

37. Орлов, Ю. К. Современные проблемы доказывания и использования специальных знаний в уголовном судопроизводстве: научно-учебное пособие / Ю. К. Орлов. - М. : Проспект, 2016. - 208 с.

38. Пристансков В. Д. Криминалистическая теория расследования ятръогенных преступлений, совершаемых при оказании медицинской помощи : монография / В. Д. Пристансков. - СПб. : АМА НЗ РФ, 2007. - 383 с.

39. Пристансков, В. Д. Особенности расследования ятрогенных преступлений, совершаемых при оказании медицинской помощи: учебное пособие / В. Д. Пристансков. - СПб. : СПб юрид. ин-т Генеральной прокуратуры РФ, 2007. - 60 с.

40. Пристансков, В. Д. Ятрогенные преступления: понятия, подходы к исследованию: монография / В. Д. Пристансков. - СПб., 2005. - 329 с.

41. Пристансков, В. Д. Ятрогенные преступления: понятия, подходы к исследованию: монография / В. Д. Пристансков. - СПб., 2006. - 228 с.

42. Ригельман, Р. К. Как избежать врачебных ошибок: книга практикующего врача / Р. К. Ригельман. - М. : Практика, 1994. - 108 с.

43. Рязанцев, Е. В. Врачебная ошибка: монография / Е. В. Рязанцев, Е. В. Рязанцев. - Саранск : Изд-во Мордовского ун-та, 2009. - 232 с.

44. Сетяева, Н. Н. Основы физической реабилитации: учебное пособие / Н. Н. Сетяева. - Сургут, 2014. - 408 с.

45. Тимофеев, И. В. Медицинская ошибка. Медико-организационные и правовые аспекты. / И. В. Тимофеев, О. В. Леонтьев. - СПб. : ДНК, 2002. - 80 с.