Аптека. Юридическое лицо. Переоформление лицензии

___*отпуск, ___*изготовление

_____* в том числе

асептических

лекарственных препаратов,

___* хранение, ____*перевозка,

лекарственных:

___* препаратов ___* средств

__*Аптечный пункт

__*Аптечный киоск

__ __*розничная торговля

лекарственными препаратами

их _ *хранение, __ *отпуск,

__*перевозка

Обособленные подразделения

медицинской организации**,

расположенные в сельской местности,

в которых отсутствуют аптечные

организации** (с указанием их вида -ФАП, амбулатория и т.д).

____*розничная торговля

лекарственными препаратами

для медицинского применения,

их

___*хранение, __*отпуск,

__*перевозка

Направлять информацию по вопросам лицензирования в электронной форме прошу

____* да ______* нет

Переоформленную лицензию прошу получить

_____*в форме электронного документа (с 01.07.2012г);

____ *на бумажном носителе лично;

____ *на бумажном носителе заказным почтовым отправлением с уведомлением о вручении

Контактные телефоны - стационарный и сотовый (при наличии), факс

Адрес электронной почты (при наличии)

*нужное указать; указать ОКПО:

** медицинские организации: (центры, (отделения) общей врачебной (семейной) практики, амбулатории, фельдшерские и фельдшерско-акушерские пункты), расположенные в сельских населенных пунктах, в которых отсутствуют аптечные организации.

В лице _________________

(Ф.И.О. полностью, должность руководителя постоянно действующего исполнительного органа юридического лица/ Ф.И.О. индивидуального предпринимателя или иного лица, имеющего право действовать от их имени на основании доверенности)

действующего на основании: устава / свидетельства о государственной регистрации ИП /доверенности

(нужное подчеркнуть или лишнее убрать)

просит переоформить лицензию на осуществление фармацевтической деятельности.

Достоверность представленных сведений подтверждаю.

______ 20 г. _______

Ф.И.О., подпись

М.П.

К заявлению прилагаются документы и сведения, перечень которых установлен ст. 18 Федерального закона от 04.05.2011г №99-ФЗ "О лицензировании отдельных видов деятельности" и п. 8,9 Положения о лицензировании фармацевтической деятельности, утвержденного Постановлением Правительства Российской Федерации от 22.12.2011г №1081

Опись документов на переоформление лицензии (в связи с изменением (дополнением) адресов мест осуществления деятельности и/или перечня осуществляемых видов работ, услуг)

Приложение №4

к заявлению о переоформлении лицензии

на осуществление фармацевтической деятельности

в связи с изменением (дополнением) адресов

мест осуществления деятельности и/или перечня

осуществляемых видов работ, услуг

Опись документов

Настоящим удостоверяется, что лицензиат:

_________________________________

(наименование лицензиата)

представил, а лицензирующий орган: министерство здравоохранения Калужской области принял

"______"___________ 20 г. за № ____________

нижеследующие документы для переоформления лицензии на осуществление фармацевтической деятельности

Копии документов, не заверенные нотариально, предоставляются с предъявлением оригинала.

* С 1 июля 2012г представление указанных документов не обязательно, они могут быть запрошены министерством в соответствующих органах в порядке межведомственного взаимодействия, кроме документов о наличии помещений, права на которые не зарегистрированы в Росреестре. * Уплата государственной пошлины будет подтверждаться по межведомственному взаимодействию с 1 января.2013г.

Заявитель вправе представить указанные документы, а также, документы, указанные в п. 9 -10 описи в лицензирующий орган по собственной инициативе, в этом случае заполняются все пункты описи.

** медицинские организации: (центры, (отделения) общей врачебной (семейной) практики, амбулатории, фельдшерские и фельдшерско-акушерские пункты), расположенные в сельских населенных пунктах, в которых отсутствуют аптечные организации.

***Заявление и прилагаемые к нему документы заявитель вправе направить в лицензирующий орган в форме электронного документа, подписанного электронной подписью с 1 июля 2012 года.

Лицу, представляющему заявление и документы необходимо иметь при себе паспорт. лекарственный лицензия фармацевтический рецепт

Документы сдал:_______ ___ Документы принял:______

_________________

ФИО, должность, подпись ФИО, должность, подпись М.П.

Размещено на Allbest.ru