Правовое регулирование частной медицинской практики

Отдельными авторами предлагается выделить договор на осуществление медицинской деятельности в самостоятельный тип -- «договор на оказание медицинских услуг» Елина Н.К. Правовые проблемы оказания медицинских услуг. Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата юридических наук. Волгоград, 2006. С. 7.. В связи с вышеуказанным, рядом авторов предлагаются определения понятия «договор по оказанию медицинских услуг».

В частности, Н.В. Зайцева трактует понятие «договор по оказанию медицинских услуг» как совокупность целенаправленных волевых действий физических и юридических лиц, совершая которые они стремятся к достижению определенных последствий -- к устранению психофизиологических негативных проявлений организма, взамен предоставления денежных средств (или других материальных благ) Зайцева H.B. Договор по оказанию медицинских услуг. Диссертация на соискание ученой степени кандидата юридических наук. Москва, 2004. С. 99.. По мнению И.Г. Ломакиной, договор возмездного оказания медицинских услуг - это соглашение, по которому одна сторона -- исполнитель медицинской услуги (медицинская организация, частнопрактикующий- врач) обязуется обеспечить квалифицированную помощь по поддержанию или восстановлению здоровья пациента, избрав для этого соответствующие методы медицинского воздействия, а другая сторона - гражданин, обязан оплатить оказанные ему услуги (либо представить доказательства последующей компенсации расходов по обслуживанию из других источников). Ломакина И.Г. Гражданско-правовое регулирование отношений по оказанию медицинских услуг в Российской Федерации. Автореферат диссертации на соискание ученой' степени; кандидата юридических; наук.. Москва, 2006.

C.B. Нагорнова понимает под договором об оказании медицинских услуг договор, по которому одна сторона (исполнитель -- медицинская организация) обязуется оказывать медицинские (профилактические; диагностические, лечебные, восстановительно-реабилитационные) услуги услугополучателю (пациенту) с его согласия, а другая сторона (заказчик - пациент, страховщик или 3-е лицо в интересах пациента) обязана оплатить предоставленные услуги. В предусмотренных законодательством случаях заказчик-пациент освобождается от обязанности оплачивать оказанные ему медицинские услуги. Коробко К.И. Указ. автореферат. С. 87.

В соответствии с положениями главы 39 ГК РФ, договор возмездного оказания медицинских услуг, как и договоры возмездного оказания услуг в других сферах, является двусторонним, консенсуальным, возмездным. В силу специфики предмета регулирования, договор возмездного оказания медицинских услуг, заключаемый субъектами частной медицинской, практики обладает рядом особенностей:

1. исполнитель - медицинский субъект, то есть организация или индивидуальный предприниматель, осуществляющие медицинскую деятельность;

2. в процессе оказания медицинских услуг непосредственное воздействие оказывается на человеческий организм.

3. на отношения сторон распространяются нормы о публичном договоре и договоре присоединения;

4. момент заключения договора возмездного оказания медицинских услуг не совпадает с моментом его исполнения.

5. оказанию медицинских услуг предшествует согласование сторонами условий договора, последующее оказание самой услуги осуществляется с целью исполнения договора;

6. исполнение договора представляет собой стадию совершения сторонами действий, непосредственно направленных на реализацию условий договора.

Кроме того, договор возмездного оказания медицинских услуг, заключаемый субъектами частной медицинской практики, носит доверительный характер. В ст. 780 ГК РФ, регулирующей исполнение договора возмездного оказания услуг, указывается, что если иное не предусмотрено договором возмездного оказания услуг, исполнитель обязан оказать услуги лично. В случае с индивидуальным предпринимателем, личность исполнителя медицинской услуги заранее известна клиенту. Личность исполнителя может быть более значимой, а может быть менее значимой для клиентов по сравнению с содержанием медицинской услуги.

Как уже отмечалось, одной из особенностью договора возмездного оказания медицинских услуг, заключаемый субъектами частной медицинской практики, является его публичный характер. В п. 1 ст. 426 ГК РФ предусмотрено, что публичным договором признается договор заключенный коммерческой организацией и устанавливающий ее обязанности по продаже товаров выполнению работ или оказанию услуг, которые такая организация по характеру своей деятельности должна осуществлять в отношении каждого, кто к ней обратится (розничная торговля, перевозка транспортом общего пользования, услуги связи, энергоснабжение, медицинское, гостиничное обслуживание и т.п.).

Признание договора возмездного оказания медицинских услуг публичным подразумевает ряд его существенных отличительных признаков:

1. субъект частной медицинской практики, не вправе оказывать, предпочтение одному лицу перед другим в отношении заключения публичного договора, кроме случаев, предусмотренных законом и иными правовыми актами;

2. условия публичного договора устанавливаются одинаковыми для всех потребителей, за исключением случаев, когда законом и иными правовыми актами допускается предоставление льгот для отдельных категорий потребителей;

- на субъекта частной медицинской практики, выступающего в качестве исполнителя, не распространяется такой общий принцип гражданского права как принцип свободы договора, то есть он лишается права самостоятельно определять контрагентов при заключении договора, а также принимать решение о необходимости заключения договора;

4. отказ субъекта частной медицинской практики от заключения публичного договора при наличии возможности оказать потребителю медицинские услуги, не допускается.

Следовательно, в случае наличия у субъекта частной медицинской практики государственной регистрации в качестве юридического лица или индивидуального предпринимателя, лицензии на осуществление медицинской деятельности, диплома о высшем или среднем медицинском образовании, сертификата специалиста, он не имеет права отказать потребителю в предоставлении медицинской услуги. Аналогичное требование распространяется на всех субъектов частной системы здравоохранения, осуществляющих медицинскую деятельность.

Исходя из анализа п. 3 ст. 426 ГК РФ, основанием для освобождения от заключения договора возмездного оказания медицинских услуг будет являться невозможность предоставить потребителю медицинскую услугу. Однако, возникают ситуации, при которых пациенты требуют предоставления им медицинской услуги, в которой они фактически не нуждаются, либо которая выходит за пределы деятельности конкретного лица, но не связана с экстренным оказанием медицинской помощи. В связи с указанным, Коробко К.И. предлагает установить в отношении договора возмездного оказания медицинских услуг, заключаемого субъектами частной медицинской практики, принцип ограниченной публичности договора, для чего необходимо включить в Правила предоставления платных медицинских услуг населению медицинскими учреждениями, с последующим приведением в соответствие с ними действующего законодательства (статьи 426 ГК РФ и других норм действующего законодательства), пункт следующего содержания:

«Договор возмездного оказания медицинских услуг, заключаемый субъектом частной системы здравоохранения, должен быть заключен в отношении каждого, кто к нему обратится, за исключением следующих случаев:

- отсутствия медицинских показаний для предоставления медицинской услуги;

- предоставление медицинской услуги может вызвать опасные, тяжелые последствия для здоровья пациента, не соизмеримые с ожидаемым положительным эффектом от ее предоставления». Коробко К.И. Указ. автореферат. С. 15.

В главе 39 ГК РФ не устанавливает в какой форме должен быть заключен договор возмездного оказания услуг. Для определения формы договора возмездного оказания медицинских услуг, заключаемого субъектами частной медицинской практики, необходимо обратиться к общими положениям ГК РФ.

В соответствии с п. 1 ст. 161 ГК РФ, должны совершаться в простой письменной форме, за исключением сделок, требующих нотариального удостоверения:

1) сделки юридических лиц между собой и с гражданами;

2) сделки граждан-между собой на сумму, превышающую не менее чем в десять раз установленный законом минимальный размер оплаты труда, а в случаях, предусмотренных законом, - независимо от суммы сделки.

В соответствии с. п. 3 ст. 23 ГК РФ, к предпринимательской деятельности граждан, осуществляемой без образования юридического лица, соответственно применяются правила ГК РФ, которые регулируют деятельность юридических лиц, являющихся коммерческими организациями, если иное не вытекает из закона, иных правовых актов или существа правоотношения. Таким образом, с субъектом частной медицинской практики договор на оказание медицинских услуг должен быть заключен в простой письменной форме.

В соответствии с п. 1 ст. 432 ГК РФ, договор считается заключенным, если между сторонами, в требуемой в подлежащих случаях форме, достигнуто соглашение по всем существенным условиям договора. Существенными являются условия о предмете договора, условия, которые названы в законе или иных правовых актах как существенные или необходимые для договоров данного вида, а также все те условия, относительно которых по- заявлению одной из сторон должно быть достигнуто соглашение.

Из анализа норм главы 39 ГК РФ, вытекает, что существенным условием договора возмездного оказания- медицинских услуг, заключаемого субъектами частной медицинской практики, является условие о предмете договора. Предметом договора возмездного оказания медицинских услуг является медицинская услуга, оказанная по заданию заказчика.

Более подробно предоставление платных услуг лечебно- профилактическими учреждениями, независимо от ведомственной подчиненности и формы собственности, также регулируется Правилами предоставления платных медицинских услуг населению медицинскими учреждениями. В соответствии с п. 11 Правил предоставления платных медицинских услуг населению медицинскими учреждениями, предоставление платных медицинских услуг оформляется договором, которым регламентируются условия, и сроки их получения, порядок расчетов, права и обязанности и ответственность сторон.

Таким образом, в договоре возмездного оказания медицинских услуг, заключаемого с субъектами частной медицинской практики, должно содержатся следующее:

1. Предмет договора возмездного оказания медицинских услуг - вид медицинской помощи, оказываемой пациенту в соответствие с перечнем видов медицинской помощи. Также необходимо в договоре указать конкретное содержание медицинской услуги, определить перечень проводимых медицинских манипуляций, а также зафиксировать перечень противопоказаний для осуществления медицинской услуги.

2. Сроки предоставления медицинской услуги. Сроки могут быть закреплены в виде даты, при наступлении которой субъект частной медицинской практики должен приступить к исполнению медицинской услуги; даты окончания предоставления медицинской услуги. Также возможно сроки исполнения медицинской услуги зафиксировать в виде периода, в течение которого медицинская услуга должна быть оказана.

3. Размер и порядок оплаты медицинских услуг. В отличие от медицинских услуг, оказываемых субъектами государственной и муниципальной системой здравоохранения, субъекты частной медицинской практики не связаны с каким-либо расчетом при определении стоимости медицинской услуги. Таким образом, они самостоятельны в установлении цен на оказываемые медицинские услуги. Следовательно, одним из важных условий в договоре возмездного оказания медицинских услуг является конкретный размер и способ оплаты медицинских услуг. Также, учитывая публичный характер,договора возмездного оказания услуг, и, руководствуясь п. 2 ст. 426 ГК РФ, в тексте договора необходимо сделать указание на предоставление льгот по оплате медицинских услуг в случае установления таковых.

Регламентируя порядок оплаты медицинских услуг, в договоре на оказание медицинских; услуг необходимо указать на то, каким способом будет произведена оплата в порядке наличного или безналичного расчета. Также необходимо определить механизм оплаты медицинских услуг: размер и сроки предварительной оплаты в случае применения такого механизма, размер и сроки окончательной оплаты за оказанные медицинские услуги.

4. Права и обязанности лиц, участвующих в правоотношениях по оказанию медицинской помощи. В главе 39 ГК РФ прописаны общие права и обязанности исполнителя. Дополнительные права и обязанности прописаны также в Законе об основах охраны здоровья граждан. Так, особенностью договора возмездного оказания медицинских услуг является обязанность исполнителя сохранять врачебную тайну. Часть 1 ст. 23 Конституции РФ устанавливает право каждого гражданина на неприкосновенность частной жизни, личную и семейную тайну. Врачебная тайна, являясь личной тайной, доверенной врачу, относится к так называемым профессиональным тайнам. Право на неразглашение врачебной тайны принадлежит к числу основных конституционных прав человека и гражданина. В соответствии с Указом Президента РФ от 06.03.1997 N 188 (в ред. от 23.09.2005) "Об утверждении Перечня сведений конфиденциального характера" Указ Президента РФ от 06.03.1997 № 188 "Об утверждении Перечня сведений конфиденциального характера" // Собрание законодательства РФ. 1997. № 10. Ст. 1127. врачебная тайна отнесена к сведениям, связанным с профессиональной деятельностью, доступ к которым ограничен в соответствии с Конституцией РФ и федеральными законами.

Закон запрещает разглашение сведений, составляющих врачебную тайну, лицами, которым они стали известны при обучении, исполнении профессиональных, служебных и иных обязанностей, за исключением случаев, специально оговоренных законом. Таким образом, вся информация о пациенте, которая стала известна исполнителю в ходе оказания медицинской услуги, независимо от источника информации, является врачебной тайной. Исполнитель медицинской услуги обязан сохранять врачебную тайну. Определяющим признаком информации, составляющей медицинскую тайну, является способ и субъект ее получения - осуществление медицинским работником законных полномочий или исполнение договорных обязательств. Богославская О.В. Медицинская тайна в российском гражданском праве: Автореф. дис. канд. юрид. наук. Волгоград, 2006. С. 16.

Обязательным условием квалификации разглашения информации как врачебной тайны является получение ее при исполнении профессиональных обязанностей, независимо от того, получена ли она в лечебном учреждении или вне его при оказании экстренной помощи. Акопов В.И. Медицинское право: книга для врачей, юристов и пациентов. Москва: Март; Ростов н/Д: Март, 2004. С. 136.

В юридической литературе врачебная тайна именуется медицинской тайной. В теории выработаны следующие определения врачебной (медицинской) тайны. Во-первых, это сведения, полученные от больного или выявленные при медицинском обследовании либо лечении, не подлежащие разглашению без согласия больного. Это сам факт обращения в медицинское учреждение, информация о функциональных и физических недостатках организма, наследственных болезнях, вредных привычках, диагнозе, осложнениях, прогнозе, семейной и интимной жизни, состоянии здоровья родственников, факт усыновления и удочерения. Акопов В.И., Маслов Е.Н. Право в медицине. М.: Книга-сервис, 2002. С. 71.

Во-вторых, информация о факте обращения пациента за медицинской помощью, состоянии здоровья гражданина, диагнозе его заболевания и иные сведения, полученные при обследовании и лечении пациента, включая информацию о семейной, интимной жизни пациента, а также его родственников. Махник О.П. Ответственность за нарушение врачебной тайны // Юрист. 2005. N 8. С. 32.

В-третьих, это охраняемая федеральным законом необщедоступная информация, такая, как совокупность сведений о состоянии здоровья гражданина, а также иные сведения, полученные при его обследовании и лечении, ставшая известной медицинскому работнику в силу исполнения им своих профессиональных обязанностей, представляющая действительную или потенциальную ценность для пациента (физического лица) и иных заинтересованных лиц (родственников и свойственников правообладателя, наследников), разглашение которой может нанести этим лицам вред и в отношении которой приняты надлежащие меры по сохранению конфиденциальности. Богославская О.В. Указ. соч. С. 16.

Раскрытие сведений, составляющих врачебную тайну, допускается только с согласия больного, а без его согласия - в случаях, предусмотренных законом. Так, предоставление сведений, составляющих врачебную тайну, без согласия гражданина или его законного представителя допускается в целях проведения медицинского обследования и лечения гражданина, который в результате своего состояния не способен выразить свою волю, с учетом положений пункта 1 части 9 статьи 20 Закона, при угрозе распространения инфекционных заболеваний, массовых отравлений и поражений, по запросу органов дознания и следствия, суда в связи с проведением расследования или судебным разбирательством, по запросу органа уголовно-исполнительной системы в связи с исполнением уголовного наказания и осуществлением контроля за поведением условно осужденного, осужденного, в отношении которого отбывание наказания отсрочено, и лица, освобожденного условно-досрочно и др.

В соответствии с требованиями ст. 780 ГК РФ исполнение услуги будет считаться надлежащим только при личном ее оказании исполнителем. Когда услуга оказывается гражданином - индивидуальным предпринимателем, вопрос о личном оказании услуги исполнителем не возникает, так как исполнитель по договору и фактический исполнитель услуги совпадают. Однако, исходя из судебной практики, привлечение исполнителем - индивидуальным предпринимателем другого физического лица для исполнения договора будет являться не только нарушением условий договора, но и нарушением условий действия лицензии на осуществление медицинской деятельности.

Так, предприниматель М. обратился в Арбитражный суд Волгоградской области с иском к Комитету здравоохранения администрации области о признании недействительным решения комиссии по лицензированию, которым был лишен лицензии на занятие медицинской деятельностью. Основанием для лишения лицензии послужил допуск истцом, являющимся частнопрактикующим врачом, другого физического лица к осуществлению стоматологической помощи. Впоследствии дело рассмотрено Президиумом ВАС РФ, который в своем постановлении указал, что право на занятие частной медицинской практикой является сугубо индивидуальным и действие лицензии частнопрактикующего врача не может быть распространено на других лиц. Постановление Президиума ВАС РФ N 422/99 от 31.08.1999 // Вестник ВАС РФ. 1999. №2.

По-иному обстоит дело, когда исполнителем по договору является медицинская организация. В данном случае фактическим исполнителем услуги является медицинский персонал организации. В качестве исполнителя в договоре указывается сама организация. К исполнению могут быть допущены только медицинские работники, имеющие право на занятие медицинской и фармацевтической деятельностью. По мнению В.В. Кваниной, привлечение юридическим лицом физических лиц для оказания услуг на условиях трудового или гражданско-правового договора не рассматривается формой замены фигуры должника. Кванина В.В. Высшее учебное заведение как субъект права: проблемы частного и публичного права: Монография. Челябинск: Изд-во ЮУрГУ, 2004. С. 228.

Вместе с тем пациент, желающий приобрести услугу, отдает предпочтение не только конкретной медицинской организации, но и конкретному врачу, которого он выбрал исходя из информации, представленной организацией. Поскольку сам процесс оказания услуги неотделим от деятельности исполнителя, а процесс потребления услуги осуществляется, как правило, в момент ее оказания, важнейшее значение для заказчика приобретает личность исполнителя: его индивидуальные данные, опыт, профессионализм.

Учитывая это, точка зрения Коробко К.И. о том, что в содержании договора необходимо указывать личность исполнителя услуги, поскольку указание в договоре только на медицинскую организацию как исполнителя не предоставляет в полной мере потребителю гарантии в отношении осуществления необходимой ему медицинской услуги выбранным им врачом, представляется правильной.

Глава 39 ГК РФ не закрепляют возможность идентификации личности исполнителя, однако в теории гражданского права высказываются предложения о необходимости внесения изменений в действующее законодательство. К примеру, Е.Г. Шаблова предлагает дополнить ст. 780 абзацем 2 следующего содержания: "Договором возмездного оказания услуг может быть персонифицирована личность исполнителя, непосредственно оказывающего услугу, изменение этого условия в последующем возможно с согласия заказчика или по обстоятельствам невозможности исполнения обязательства этим лицом". Шаблова Е.Г. Гражданско-правовое регулирование отношений возмездного оказания услуг: Дис. докт. юрид. наук. Екатеринбург, 2003. С. 338.

Кроме того, с учетом положений ст. 783 ГК РФ возможно применение норм ч. 2 ст. 10 Закона о защите прав потребителей и п. 1 ст. 732 ГК РФ об указании на конкретное лицо, которое будет оказывать услугу, и информации о нем, если это имеет значение, исходя из характера услуги.

Таким образом, считаю, что в рамках исполнения обязанности исполнителя - оказать услугу лично - по соглашению сторон возможна идентификация личности исполнителя, а именно конкретного лица - медицинского работника, которое будет оказывать услугу. Данная обязанность исполнителя должна быть закреплена в договоре, что позволит заказчику в дальнейшем требовать исполнения услуги конкретным специалистом, а при невозможности надлежащего исполнения отказаться от исполнения договора в одностороннем порядке.

Также п. 3 ст. 1085 ГК РФ предусматривается, что объем и размер возмещения вреда, причиненного повреждением здоровья, причитающийся потерпевшему, могут быть увеличены законом или договором. Следовательно, стороны договора на оказание медицинских услуг, заключаемого субъектами частной медицинской практики, могут включить в договор положения о наложении на исполнителя медицинской услуги ответственности в повышенном объеме.

2.2 Требования к качеству услуг, предоставляемых в рамках частной медицинской практики

В соответствии со ст. 18. Закона об охране здоровья каждый имеет право на охрану здоровья. Право на охрану здоровья обеспечивается охраной окружающей среды, созданием безопасных условий труда, благоприятных условий труда, быта, отдыха, воспитания и обучения граждан, производством и реализацией продуктов питания соответствующего качества, качественных, безопасных и доступных лекарственных препаратов, а также оказанием доступной и качественной медицинской помощью.

Впервые в Законе об основах охраны здоровья граждан упомянут принцип доступности и качества медицинской помощи, а также дается понятие «качество медицинской помощи». В соответствии с п. 21. ст.2 Закона качество медицинской помощи представляет собой совокупность характеристик, отражающих своевременность оказания медицинской помощи, правильность выбора методов профилактики, диагностики, лечения и реабилитации при оказании медицинской помощи, степень достижения запланированного результата.

Сам принцип доступности и качества медицинской помощи больше носит декларационный характер, поскольку качество и доступность медицинской помощи существенно различаются в зависимости как от места жительства того или иного лица, так и от уровня его благосостояния.

Вместе с тем в ст. 10 Закона об основах охраны здоровья граждан перечислены конкретные меры, которые должны помочь в реализации этого принципа. Так, согласно указанной статье доступность и качество медицинской помощи обеспечиваются:

1) организацией оказания медицинской помощи по принципу приближенности к месту жительства, месту работы или обучения;

2) наличием необходимого количества медицинских работников и уровнем их квалификации;

3) возможностью выбора медицинской организации и врача в соответствии с законом;

4) применением порядков оказания медицинской помощи и стандартов медицинской помощи;

5) предоставлением медицинской организацией гарантированного объема медицинской помощи в соответствии с программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи;

6) установлением в соответствии с законодательством Российской Федерации требований к размещению медицинских организаций государственной системы здравоохранения и муниципальной системы здравоохранения и иных объектов инфраструктуры в сфере здравоохранения исходя из потребностей населения;

7) транспортной доступностью медицинских организаций для всех групп населения, в том числе инвалидов и других групп населения с ограниченными возможностями передвижения;

8) возможностью беспрепятственного и бесплатного использования медицинским работником средств связи или транспортных средств для перевозки пациента в ближайшую медицинскую организацию в случаях, угрожающих его жизни и здоровью.

На основании вышеизложенного понятия можно выделить следующие критерии качества медицинской помощи:

1. своевременность оказания медицинской помощи - правильную постановку диагноза, своевременный выбор схемы лечения и назначения лекарственных препаратов.

2. правильность выбора методов профилактики, диагностики, лечения и реабилитации при оказании медицинской помощи - правильность в подборе способа профилактики, диагностики, лечения и реабилитации, направленных на выздоровление пациента.

3. степень достижения запланированного результата - может оцениваться как с позиции пациента, так и с позиции лечащего врача. Для пациента важным является прежде всего то, насколько результаты лечения оправдали его надежды и ожидания. Для лечащего врача - в какой мере фактический итог его работы соответствует тому состоянию пациента, на которое он (врач) рассчитывал, определяясь с характером патофизиологических отклонений и планируя схему лечения, или насколько грамотно и эффективно была подобрана комбинация лекарств и иных методов воздействия с учетом их совместимости и взаимовлияния друг на друга и т.д.

Однако законодательное закрепление понятия «качество медицинской помощи» не решит тех проблем, которые существовали ранее, поскольку условия для оказания медицинской помощи на разных территориях РФ существенно отличаются друг от друга ввиду возможностей местной системы медицинского помощи. Кроме того, каждый пациент имеет свои особенности, поэтому в отношении каждого конкретного пациента качество медицинской помощи может иметь различный смысл. В связи с этим, задача объективной оценки качества медицинской помощи в настоящее время приобрела характер одной из труднейших и наиважнейшей проблемы государства. Она возникает и все более нарастает по мере усложнения технологий, развития медицинского страхования.

Медицинские услуги субъектов частной медицинской практики более качественные, чем те же медицинские услуги, оказываемые государственной или муниципальной системами здравоохранения. Большую роль в качестве оказания медицинской помощи играет экономическая составляющая. Поскольку субъектами частной системы здравоохранения являются коммерческие юридические лица или индивидуальные предприниматели, которые заинтересованы в получении прибыли, то медицинские услуги, оказываемые в рамках такой системы, считаются более качественными. Частная система здравоохранения имеет современную медицинскую технику, оплата медицинского персонала зависит от количества приемов больных, что в свою очередь влечет заинтересованность врача в оказании качественной услуги.

Качество медицинской помощи оценивается через систему контроля качества медицинской деятельности.

Закона выделяет следующие формы контроля качества и безопасности медицинской деятельности:

1) государственный контроль, осуществляемый органами государственного контроля в соответствии с их полномочиями;

2) ведомственный контроль, осуществляемый федеральными органами исполнительной власти и органами исполнительной власти субъектов Российской Федерации;

3) внутренний контроль, осуществляемый органами, организациями государственной, муниципальной и частной систем здравоохранения.

Контроль качества и безопасности медицинской деятельности в целом осуществляется путем:

1) соблюдения требований к осуществлению медицинской деятельности, установленных законодательством Российской Федерации;

2) определения показателей качества деятельности медицинских организаций;

3) соблюдения объема, сроков и условий оказания медицинской помощи, контроля качества медицинской помощи фондами обязательного медицинского страхования и страховыми медицинскими организациями в соответствии с законодательством Российской Федерации об обязательном медицинском страховании;

4) создания системы оценки деятельности медицинских работников, участвующих в оказании медицинских услуг;

5) создания информационных систем в сфере здравоохранения, обеспечивающих в том числе персонифицированный учет при осуществлении медицинской деятельности.

При этом, государственный контроль качества и безопасности медицинской деятельности осуществляется путем:

1) проведения проверок соблюдения органами государственной власти Российской Федерации, органами местного самоуправления, государственными внебюджетными фондами, медицинскими организациями и фармацевтическими организациями прав граждан в сфере охраны здоровья;

2) осуществления лицензирования медицинской деятельности;

3) проведения проверок соблюдения медицинскими организациями порядков оказания медицинской помощи и стандартов медицинской помощи;

4) проведения проверок соблюдения медицинскими организациями порядков проведения медицинских экспертиз, медицинских осмотров и медицинских освидетельствований;

5) проведения проверок соблюдения медицинскими организациями безопасных условий труда, требований по безопасному применению и эксплуатации медицинских изделий и их утилизации (уничтожению);

6) проведения проверок соблюдения медицинскими работниками, руководителями медицинских организаций, фармацевтическими работниками и руководителями аптечных организаций ограничений, применяемых к ним при осуществлении профессиональной деятельности в соответствии с настоящим Федеральным законом;

7) проведения проверок организации и осуществления ведомственного контроля и внутреннего контроля качества и безопасности медицинской деятельности органами и организациями, указанными в части 1 статьи 89 и в статье 90 Закона.

Внутренний контроль качества и безопасности медицинской деятельности осуществляется в порядке, установленном руководителями органов, организаций.

Коробко К.И. высказывает мнение о необходимости создания в Российской Федерации саморегулирования в частной системе здравоохранения и считает, что соблюдение стандартов, дает для субъектов частной медицинской практики ряд преимуществ:

1. Применение стандартов позволяет врачу в кратчайшие сроки принимать решение о тактике лечения заболевания пациента, регламентирует требования к манипуляциям, осуществляемым при предоставлении медицинской помощи больному при лечении определенного заболевания, в результате чего повышается качество оказываемой медицинской помощи.

Также применение субъектом частной медицинской практики стандартов в сфере здравоохранения, позволит обезопасить пациента от риска назначения дорогостоящих и не нужных анализов и процедур, назначаемых недобросовестными медицинскими работниками для получения с пациента большего вознаграждения.

2. Стандарты в сфере здравоохранения, с одной стороны, являются ориентирами, позволяющими судам принимать решения при рассмотрении дел о привлечении к ответственности за причинение вреда жизни и здоровью пациентов в результате ненадлежащего предоставления медицинских услуг. С другой стороны, применение стандартов защищает медицинских работников от необоснованных требований и жалоб пациентов, так как перечень необходимых для проведения медицинских манипуляций и действий четко регламентируется в стандартах оказания медицинской помощи.

3. В случае принятия саморегулируемыми организациями, либо непосредственно субъектами частной медицинской практики на себя обязательств по установлению дополнительных, помимо обязательных, стандартов оказания медицинской помощи разработкой и утверждением стандартов занимаются непосредственно медицинские работники, имеющие, практические навыки в сфере предоставляемых медицинских, услуг. Кроме того, закрепление обязательств в виде соблюдения более высоких стандартов, увеличивает доверие пациентов к оказываемой медицинской помощи и, как следствие, удовлетворенность ею. Коробко К.И. Указ. автореферат. С. 136.

Однако, стандартизация не является идеальным механизмом регулирования качества медицинской услуги по следующим причинам:

Во-первых, стандартизация может привести к дефектам диагностики и лечения, профилактики и реабилитации, поскольку обязывает врачей принимать шаблонные; определенные стандартами решения Власенкова В.В. Правовое регулирование качества медицинской помощи в Российской Федерации // Законодательство. 2007. № 1. СПС «Консультант Плюс»..

Во-вторых, на сегодняшний день ведется большое количество научных разработок в сфере медицинских технологий, методик лечения пациентов, разрабатываются и регистрируются новые лекарственные препараты, увеличивающие эффективность лечения заболеваний и патологий. Исходя из особенностей врачебной деятельности, необходимо отметить, что любой стандарт не может гарантированно и точно рекомендовать врачу, как поступать в той или иной ситуации. Врач, исходя из клинической симптоматики, собственных знаний и опыта, должен принять самостоятельное решение Ковалевский М.А. Правовое значение профессиональных стандартов медицинской помощи при возложении гражданско-правовой ответственности за причинение вреда жизни и здоровью пациента // Проблемы стандартизации в здравоохранении. 2006. № 9. С. 3-14.. Для того, чтобы новые виды лечения нозологий Нозология (греч. ньупт (болезнь) + греч. льгпт (учение)) -- учение о болезнях, позволяющее решать основную задачу частной патологии и клинической медицины: познание структурно-функциональных взаимосвязей при патологии, биологические и медицинские основы болезней // Красников В.Е. Патофизиология: Вопросы общей нозологии. -- Медицина ДВ, 2003. -- С. 58-70. не вступали в противоречие с требованиями стандартов, утвержденных организациями, необходимо производить пересмотр стандартов, приводя их в соответствие с современным уровнем медицинской действительности.

В-третьих, необходимо учесть, что человеческий организм - явление уникальное. Даже при полном соблюдении предписанных стандартов могут возникнуть неблагоприятные последствия для здоровья пациента в связи с индивидуальными особенностями его организма. Также необходимо отметить, что нередко у человека могут возникнуть патологические состояния (как то атипичное течение заболевание, аллергическая реакция, комбинированные заболевания), предусмотреть лечение которых стандартами практически невозможно.

Таким образом, в рамках частной медицинской практики возможно осуществление нескольких видов контроля качества медицинской помощи:

1. Государственный контроль.

2. Ведомственный контроль.

3. Внутренний контроль.

4. Контроль в рамках саморегулируемой организации.

2.3 Основания ответственности за вред, причиненный в результате ненадлежащего оказания медицинской услуги в рамках частной медицинской практики

Предметом оказания медицинской помощи являются самые важные для всех людей ценности -- здоровье, жизнь. Обеспечение прав и законных интересов граждан в сфере охраны здоровья является важнейшей социальной и политической задачей каждого государства. Однако, в результате оказания медицинских услуг ненадлежащего качества, а также медицинских ошибок в ряде случаев наносится вред здоровью гражданина (пациента). К сожалению, врачебные ошибки в 80 - 85% случаев являются причинами осложнений или смерти пациента. Животовский Г.Г.Страховая защита жизни и здоровья населения в Российской Федерации // Организация продаж страховых продуктов", 2008, N 6. .

Нормами Уголовного кодекса РФ, Кодекса Российской Федерации об административных правонарушениях Кодекс Российской Федерации об административных правонарушениях от 30 декабря 2001 г. № 195-ФЗ // Собрание законодательства РФ. 2002. № 1 (ч 1). Ст. 1. осуществляется публично-правовая защита граждан, чьи права нарушены в результате причинения вреда в процессе оказания медицинской помощи. Однако, данными нормами не устанавливается ответственность в виде компенсации материального и морального вреда, понесенного пациентом в результате причинения вреда при ненадлежащем оказании медицинских услуг, в том числе в рамках частной медицинской практики. В качестве механизма, позволяющего пациенту восстановить нарушенные права выступает институт гражданско-правовой ответственности.

В действующем законодательстве РФ не содержится отдельного раздела, посвященного регулированию института гражданско-правовой ответственности за вред, причиненный в результате ненадлежащего оказания медицинской услуги. Некоторые авторы, например Шевчук С.С., считают, что правовой пробел в такой важной сфере как медицинская услуга является существенным, недостатком в связи с тем, что особый характер медицинской услуги требует специального неординарного подхода к решению вопроса об ответственности Шевчук С.С. Правовое регулирование оказания медицинских услуг: проблемы совершенствования // Журнал российского права. 2001. № 2..

По мнению Е.В. Муравьевой, постановка вопроса о медицинской ответственности, а тем более признание ее в законодательном порядке, требуют разработки особого механизма ее реализации, особых оснований привлечения к ответственности субъектов медицинской деятельности, специфических принципов и признаков данной ответственности, что в настоящее время в виду отсутствия самостоятельной отрасли права медицинского права, представляется нецелесообразным Муравьева Е.В. Гражданско-правовая ответственность в сфере медицинской деятельности. Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата юридических наук. Ростов-на-Дону, 2004. С. 12..

Другие авторы Ю.Д. Сергеев, И.Г. Ломакина, Л.В. Каннуникова предлагали формулировки, раскрывающие понятие гражданско-правовой ответственности в сфере медицинской деятельности. Так, они указывают, что гражданско- правовая ответственность в сфере медицинской деятельности наступает при нарушении медицинским работниками своих профессиональных обязанностей, вследствие чего причиняется вред здоровью пациентаСергеев Ю.Д., Ломакина И.Г., Каннуникова Л.В. Указ. соч..

В зависимости от оснований возникновения гражданско-правовой ответственности выделяют договорную и деликтную (внедоговорную) ответственность.

Как указывалось ранее, перед оказанием медицинской услуги стороны правоотношений в сфере частной медицинской практики должны заключить договор на оказание медицинских услуг. Следовательно, договорная ответственность возникает на основании заключенного между сторонами договора на оказание медицинских услуг, то есть это ответственность, возникающая между участниками уже существующих правоотношений. Таким образом, под договорной ответственностью необходимо понимать ответственность, наступающую в случаях неисполнения или ненадлежащего исполнения обязательства, возникающего из договора. Основное же различие между договорной и внедоговорной ответственностью, как принято считать, состоит в том, что договорная ответственность наступает в случаях не только предусмотренных законом, как это имеет место при внедоговорной ответственности, но и сторонами в договоре Брагинский М.И., Витрянский В.В. Указ. соч. С. 682..

Рядом авторов поддерживается мнение, что, даже не смотря на наличие договора возмездного оказания медицинских услуг, в случае его неисполнения или ненадлежащего исполнения возникает не договорная, а деликтная ответственность. При этом ученые руководствуются ст. 1084 ГК РФ, закрепляющей, что вред, причиненный жизни или здоровью гражданина при исполнении договорных обязательств возмещается по правилам главы 59 ГК РФ «Обязательства вследствие причинения вреда», если законом или договором не предусмотрен более высокий размер ответственности. В частности, A.M. Рабец считает, что обязательство, возникающее вследствие причинения вреда, является, внедоговорным, даже если его участники -- кредитор и должник - были контрагентами по договору Рабец A.M. Обязательства по возмещению вреда, причиненного жизни и здоровью. M.: Федеральный фонд ОМС, 1998. С. 296..

Однако, считаю, что применение к договорным обязательствам норм главы 59 ГК РФ не влечет возникновение деликатных правоотношений. Обязательства из причинения вреда могут быть определены как внедоговорные обязательства, возникающие вследствие нарушения имущественных и личных неимущественных прав потерпевшего, носящих абсолютный характер, призванные обеспечить наиболее полное восстановление этих прав за счет причинителя вреда либо за счет иных лиц, на которых законом возложена обязанность возмещения вреда Гражданское право, учеб. в 3 т. Т. 3. - 4-е изд, перераб. и доп. / под ред. А.П.Сергеева, Ю.К. Толстого. М.: TK Велби, Изд-во Проспект, 2005. С. 784.. В случае неисполнения или ненадлежащего исполнения субъектами частной медицинской практики условий договора возмездного оказания медицинских услуг, к данным отношениям применяются правила о договорной ответственности. Договорная ответственность за причинение вреда жизни и здоровью при оказании медицинских услуг может предусматривать больший диапазон оснований ее возникновения и объем подлежащего возмещению вреда, чем деликтная ответственность. В случае причинения вреда в результате ненадлежащего оказания медицинских услуг субъектами частной медицинской практики за рамками заключенного договора,, к указанным правоотношениям применяются нормы деликтной ответственности.

Необходимо признать, что с точки зрения наиболее полного удовлетворения, требований, пациента в данным отношениях должна преобладать договорная ответственность, обеспечивающая наиболее полную защиту имущественных правпотерпевшей стороны.

Поскольку пациент является потребителем услуг, то наступление договорной ответственности за неисполнение или ненадлежащее исполнение условий договора возмездного оказания медицинских услуг регулируется также Законом «О защите прав, потребителей» Закон РФ от 07.02.1992 N 2300-1 "О защите прав потребителей" // Российская газета, № 8, 16.01.1996.. В частности, в ст. 29 Закона «О защите прав» потребителей» указывается, что потребитель при обнаружении недостатков при оказании медицинской помощи имеет право предъявить одно из следующих требований:

· безвозмездного устранения недостатков оказанной медицинской услуги;

· соответствующего уменьшения, цены оказанной медицинской услуги;

· безвозмездного изготовления другой вещи из однородного материала такого же качества или повторного выполнения работы (в случае, когда медицинская услуга имеет овеществленный результат);

· возмещения понесенных им расходов по устранению недостатков оказанной медицинской услуги своими силами или третьими лицами.

Кроме того, потребитель вправе отказаться от исполнения договора об оказании медицинских услуг и потребовать полного возмещения убытков, если в установленный указанным договором срок недостатки оказанной услуги не устранены исполнителем. Потребитель также вправе отказаться от исполнения договора об оказании услуги, если им обнаружены существенные недостатки оказанной услуги или иные существенные отступления от условий договора.

Состав гражданско-правовой ответственности в связи с причинением вреда в результате ненадлежащего оказания медицинских услуг характеризуется:

· противоправностью действий (бездействий) причинителя вреда ;

· наличием вреда, причиненного пациенту;

· наличием причинно-следственной связи между действием (бездействием) причинителя вреда и наступившими последствиями.

В ст. 1064 ГК РФ закреплено, что вред, причиненный личности или имуществу гражданина, а также вред, причиненный имуществу юридического лица, подлежит возмещению в полном объеме лицом, причинившим вред. Таким образом, основанием наступления ответственности в результате ненадлежащего оказание медицинской услуги является причиненный вред.

Рядом авторов проводилась работа по раскрытию сущности понятия «вред» при возникновении гражданско-правовой ответственности применительно к сфере предоставления медицинских услуг. Так, К.В. Егоров дает более распространенное определение, в соответствии с которым в качестве вреда, являющегося элементом гражданско- правовой ответственности в сфере медицинской деятельности, следует рассматривать умаление личного неимущественного блага (жизни, здоровья, физической неприкосновенности и человеческой индивидуальности), вызванное врачебным вмешательством, не предусмотренным законом или проведенным без согласия дееспособного пациента, а равно тем, которое не имеет медицинских показаний, осуществлено небезопасными или некачественными врачебными действиями, а также таким вмешательством, для осуществления которого лечащий врач не отвечает необходимым личным или профессиональным требованиям Егоров К В. Указ. соч..

Необходимым условием наступления гражданско-правовой ответственности за вред, причиненный ненадлежащим оказанием медицинской услуги субъектами частной медицинской практики, является противоправность действий (бездействия) указанных субъектов. Законодательство исходит из принципа презумпции противоправности поведения причинителя вреда, то есть всякое причинение вреда рассматривается как противоправное, если законом не предусмотрено иное. Таким образом, противоправность предполагается и потерпевший освобождается от доказывания противоправности действий причинителя вреда.

Е. Козьминых предлагает следующую формулировку понятия «противоправность» применительно к медицинской услуге: совершение деяний, не отвечающих полностью или частично официальным требованиям, предписаниям, правилам, наличие недостатка медицинской услуги, то есть несоответствие стандарту, условиям договора или обычно предъявляемым требованиям к качеству Козьминых Е. Обязательства,в следствие причинения вреда здоровью при оказании медицинских услуг // Российская юстиция. 2001. № 6. . Данная точка зрения находит свое отражение и в правоприменительной практике. Так, Пышминским районным судом Свердловской области 14.01.2011 г. рассматривалось дело по исковому заявлению Приваловой С.А. к индивидуальному предпринимателю Дятловой И.В. о взыскании материального в результате некачественного лечения зубов, взыскании компенсации морального вреда, расходов на оплату услуг представителя, судебных расходов за оплату судебно-медицинской экспертизы, транспортных расходов. В обосновании иска Привалова С.А. указала, что « … года она обратилась в стоматологический кабинет «Д» за медицинской помощью. Договор не был заключен, квитанции на оплату не выдавались. Дятловой И.В. она заплатила … рублей и за протезирование К. … рублей, которые в последствие он ей вернул, претензий к нему она не имеет. До … года она проходила лечение у Дятловой И.В., которая удалила два зуба (один из них (8) был здоровый), произвела лечение пяти зубов. После лечения зубы не переставали болеть, поэтому она обратилась в … стоматологическую поликлинику (врач Ш.), который произвел ренген зубов и сказал о не качественном лечении. Это ей подтвердили в Свердловской областной стоматологической поликлинике (врач Р.). В настоящее время она испытывает боль в зубах, работа не завершена. Она не имеет возможности жить нормальной полноценной жизнью: нормально питаться, общаться с людьми при её публичной профессии, принимает обезболивающие и успокоительные средства. Считает, что ей причинен моральный вред за физические и моральные страдания, которые она оценивает в … рублей, материальный ущерб она оценивает в … рублей, оплаченные денежные средства на лечение и … рублей транспортные расходы на поездки в г. Талица на ренген и в г. Екатеринбург на консультацию.» Решение Пышминского районного суда Свердловской области от 14.01.2011 г. по делу № 2-1/2011 по иску Приваловой С.А. к индивидуальному предпринимателю Дятловой И.В. о взыскании материального в результате некачественного лечения зубов, взыскании компенсации морального вреда, расходов на оплату услуг представителя, судебных расходов за оплату судебно-медицинской экспертизы, транспортных расходов // http://pyshminsky.svd.sudrf.ru/modules.php?name=docum_sud&id=281

В обосновании ответственности индивидуального предпринимателя в решении указывается, что «гражданско-правовая ответственность ответчика наступает: при неисполнении или ненадлежащем исполнении медицинской услуги (совершение деяний, не отвечающих полностью или частично официальным требованиям, предписаниям, правилам, наличие недостатка медицинской услуги, т.е. ее несоответствие стандарту, условиям договора или обычно предъявляемым требованиям к качеству). Разрешая вопрос по взысканию компенсации морального вреда, заявленного истцом, суд руководствуются ст. 150 Гражданского кодекса Российской Федерации, так как жизнь и здоровье граждан являются их нематериальным благом, за виновное посягательство на которые предусмотрена компенсация морального вреда.». Таким образом, исковые требования заявителя были удовлетворены.

Неотъемлемым условием наступления гражданско-правовой ответственности является наличие причинно-следственной связи между действием (бездействием) субъекта частной медицинской практики, оказывающим медицинскую услугу, и негативными последствиями для здоровья пациента.

При установлении причинно-следственной связи между медицинской услугой и наступившим вредом необходимо принимать во внимание то состояние здоровья пациента которое было до вмешательства и после окончания такого вмешательства. Также необходимо учитывать, что в лечении заболевания у одного и того же пациента принимает участие несколько специалистов. Таким образом, в процессе судебного разбирательства необходимо установить, в результате действий какого врача пациенту был причинен вред.