Принудительные меры медицинского характера

Юристы, исходя из значения термина "психическое расстройство", делают вывод, что при определении ограниченной вменяемости следует руководствоваться перечнем форм психических заболеваний, указанных в ст. 21 УК "Невменяемость", а затем устанавливать степень психического расстройства. По словам Бородина С. В., формулировка медицинского критерия, хотя и более краткая, чем в ст. 21, не дает оснований исключать из нее какой-либо из четырех видов перечисленных там психических расстройств (хроническое, временное, слабоумие, иное болезненное состояние психики). Аналогичной точки зрения придерживаются и другие комментаторы.¹¹ Комментарий к законодательству РФ в области психиатрии. /Колл. Авторов. Под общ. Ред. Дмитриевой Т. Б. М., 2007. С. 286

В целом разброс мнений о медицинском критерии ограниченной вменяемости настолько велик, что не позволяет юристам-практикам правильно сориентироваться в его содержании. Так, опрос следователей показал, что 72% из них считают пограничные состояния нозологической единицей типа шизофрении, и только 28% дифференцируют эти состояния, причем 70% таковых относят к пограничным состояниям, в то время как 30% не упоминают о них вообще. Для описания юридического критерия ограниченной вменяемости законодатель использует оценочный признак "неполная мера". В результате судебные психиатры и юристы трактуют степень психического расстройства неоднозначно. Психиатры считают, что речь идет о частичном, то есть незначительном нарушении интеллектуальных либо эмоционально-волевых способностей лица, совершившего преступление. Юристы придерживаются различных мнений. Одни полагают, что степень психического расстройства является существенной. Другие по существу не обозначают степень психического расстройства, указывая лишь на пониженный уровень интеллектуальных и ослабление волевых качеств субъекта преступления. Наиболее последовательно в юридическом отношении точку зрения высказывает Бородин С. В., который считает, что в новелле об ограниченной вменяемости речь идет не о степени психического расстройства вообще, но о степени влияния этого расстройства на преступное поведение. Это означает, что повышенная эмоциональная возбудимость субъекта в одних случаях ограничивает его способность руководить своими действиями во время совершения преступления, в других случаях - вообще не имеет юридического значения, так как не влияет на характер преступного поведения.

Анкетирование судей по данной проблеме показало, что более 80% из них затрудняются определить, какой должна быть степень психического расстройства в случае ограниченной вменяемости. Остальные полагают, что психическое расстройство может проявляться в любой степени, не исключающей вменяемости. При этом большинство судей высказали мнение, что именно суду, а не эксперту-психиатру принадлежит решающее значение при определении степени психического расстройства и его влияния на поведение подсудимого во время совершения преступления.

Следующая проблема: до настоящего времени в литературе вменяемость отождествляется с нормальным психическим состоянием. Соответственно ограниченная вменяемость трактуется как аномальное состояние психики, не исключающее вменяемости. Однако вменяемость и ее разновидность - ограниченная вменяемость - категории юридические, а не медицинские. Юридические понятия не могут и не должны отождествляться с биологическими явлениями и понятиями их выражающими. Вменяемость имеет биологическую основу, но как определитель способности субъекта действовать виновно к ней не сводима. Эта способность к водимым и осознанным действиям обусловлена определенным уровнем интеллектуальных и эмоционально-волевых возможностей лица. В виновном деянии вменяемость презюмируется как способность действовать осознанно и волимо и тем самым "поглощается" виной. Ограниченная вменяемость есть не что иное, как сниженная психическим расстройством способность виновного субъекта действовать осознанно и волимо.

Связь вины и вменяемости очевидна. Вместе с тем в отношении ограниченной вменяемости и вины в судебной психиатрии и юридической науке сложились две диаметрально противоположные точки зрения.

Психиатры, как правило, отождествляют уменьшенную вменяемость с уменьшенной виной, и соответственно ограниченная (уменьшенная) вменяемость понимается ими как ограниченная ответственность. Концепция "вменяемости с уменьшенной виной" базируется на упрощенном подходе к категории "уголовно-правовой вины" и неполном представлении о факторах, влияющих на степень вины. Правильная оценка значимости психических аномалий, их влияния на степень вины возможна только в совокупности с другими обстоятельствами дела, такими, как мотивы преступления, целеустремленность достижения противоправного результата, ситуация совершения преступления, антиобщественные установки личности и т. д.

Среди юристов одни авторы категорически утверждают, что ограниченная вменяемость вообще не влияет на степень вины и уголовную ответственность. Другие справедливо полагают, что ограниченная вменяемость в любом случае не может быть обстоятельством, отягчающим уголовную ответственность.

Следует отметить, что законодатель отказался от концепции "вменяемости с уменьшенной виной", так как ст. 22 УК РФ предоставляет суду возможность по своему усмотрению решать вопрос об учете психических аномалий при назначении наказания и мер принудительного лечения. Это означает, что суды не должны рассматривать ограниченную вменяемость субъекта в качестве обязательного смягчающего обстоятельства, поскольку воздействие психической аномалии на поведение лица, совершившего преступление, может быть различным.

В одних случаях понижение интеллектуально-волевых способностей субъекта снижает его общественную опасность, делает не способным к совершению тяжких преступлений; в других случаях - повышает общественную опасность субъекта, создавая почву для совершения серийных преступлений с сексуальной направленностью; в третьих - такое понижение не играет никакой роли. Исходя из этого следует, что при наличии ограниченной вменяемости во всех случаях необходимо установление степени вины, поскольку степень осознания общественной опасности деяния и степень предвидения опасных последствий влияют на степень виновности и соответственно - на меру уголовной ответственности виновного лица.

Однако влияние степени осознания и предвидения опасных последствий совершенного деяния на степень вины не означает, что последняя всецело определяется психическими аномалиями. Институт ограниченной вменяемости дает дополнительную возможность для установления соответствия между совершенным противоправным деянием и степенью виновности. Всесторонняя оценка степени вины предполагает не автоматическое снижение наказания ограниченно вменяемым лицам, а всесторонний и полный учет всех обстоятельств дела.

Уменьшенная вменяемость - это не уменьшенная виновность, а по существу ограниченная способность осознавать социальную опасность содеянного либо обусловленная аномальными особенностями лица сниженная способность контролировать свои антиобщественные побуждения и вытекающие из них противоправные поступки. Формула ограниченной вменяемости (ст. 22 УК) включает в себя два критерия: юридический и медицинский. Юридический критерий ограниченной вменяемости характеризует степень расстройства сознания и воли лица во время совершения им преступления. Когнитивный (познавательный) признак ограниченной вменяемости законодатель определяет как неспособность "в полной мере осознавать фактический характер и общественную опасность своих действий (бездействия)", волевой признак обозначен как неспособность "в полной мере… руководить ими" (своими действиями).

При наличии законных оснований суд вправе вынести обвинительный приговор и назначить ограниченно вменяемому лицу наказание наряду с принудительной мерой медицинского характера. В данном случае суд применяет так называемый "принцип двухколейности", в соответствии с которым "лицам, осужденным за преступления, совершенные в состоянии вменяемости, но нуждающимся в лечении… психических расстройств, не исключающих вменяемости, суд наряду с наказанием может назначить принудительную меру медицинского характера в виде амбулаторного принудительного наблюдения и лечения у психиатра" (ч. 2 ст. 99 УК).

4-я категория. Алкоголики и наркоманы, совершившие преступления - это лица, совершившие преступления в состоянии вменяемости и признанные нуждающимися в лечении от алкоголизма либо наркомании. Нормы Уголовного кодекса (п. "г" ч. 1 ст. 97 и ч. 2 ст. 98) содержат указания на два признака этой категории лиц:

1. совершение преступления лицом в состоянии вменяемости;

2. необходимость лечения такого лица от алкоголизма либо наркомании.

Законодательная характеристика алкоголиков и наркоманов, подвергаемых принудительному лечению, по существу включает в себя два критерия - юридический (состояние вменяемости, то есть способность действовать осознанно и волимо во время совершения преступления) и медицинский (наличие алкоголизма либо наркомании), и, как следствие, нуждаемость в лечении наряду с отбыванием наказания (медицинские и пенитенциарные последствия).

При назначении принудительной меры медицинского характера алкоголикам и наркоманам, совершившим преступления, суд основывает свое решение на заключении судебно-наркологической либо судебно-психиатрической экспертизы (в последнем случае кроме алкоголизма либо наркомании имеют место психические аномалии, не исключающие вменяемости). В отличие от ограниченно вменяемых лиц, принудительное лечение которых прямо связано с их состоянием во время совершения преступления, алкоголикам и наркоманам такое лечение может быть назначено безотносительно к тому, совершено ли преступление в состоянии алкогольного или наркотического опьянения.

Основанием для применения принудительных мер медицинского характера к алкоголикам и наркоманам является их общественная опасность для себя и других, обусловленная патологическим состоянием их психики. Данное обстоятельство свидетельствует о том, что алкоголик либо наркоман нуждается в принудительном лечении. С медицинской точки зрения лицо нуждается в лечении при наличии двух условий:

1. имеется болезненная склонность к систематическому употреблению спиртных напитков либо наркотических веществ (позитивное условие);

2. не существует медицинских противопоказаний к лечению от алкоголизма либо наркомании (негативное условие).

На эти обстоятельства обращает внимание судов Пленум Верховного Суда РФ в постановлении "О судебной практике по применению к осужденным алкоголикам и наркоманам принудительных мер медицинского характера". К алкоголикам и наркоманам, совершившим преступления, принудительные меры медицинского характера всегда применяются в соединении с наказанием (принцип двухколейности) и только в виде амбулаторного принудительного наблюдения и лечения у психиатра (принцип амбулаторности).

Отдельные авторы (в частности, Котов В. П.) высказывают сомнение в обоснованности принудительного лечения, применяемого к алкоголикам и наркоманам, так как они отдают отчет в своих действиях и способны ими руководить. Последнее обстоятельство, по мнению Котова В. П., противоречит принципу добровольности лечения, провозглашенному в Законе "О психиатрической помощи и гарантиях прав граждан при ее оказании" 1992 г.

Однако принцип добровольности распространяется на психически больных лиц, не совершивших преступлений. Такие лица получают в соответствии с указанным Законом психиатрическую помощь "при добровольном обращении лица или с его согласия" (ч. 1 ст. 4 Закона). Как видно из контекста, в Законе 1992 г. идет речь о психиатрической помощи, оказываемой законопослушным гражданам на основе добровольности и согласия, если психически больное лицо в состоянии выразить свою волю. В тех случаях, когда психически больное лицо находится в беспомощном состоянии, то есть "не способно самостоятельно удовлетворять основные жизненные потребности", в том числе и в психиатрическом лечении, Закон предусматривает возможность госпитализации в психиатрический стационар в недобровольном порядке (ст. 29 Закона).

Амбулаторное принудительное наблюдение и лечение у психиатра как один из видов принудительных мер медицинского характера применяется по назначению суда к лицам, совершившим преступления. В соответствии со ст. 13 Закона принудительные меры медицинского характера являются разновидностью медицинских мер, которые применяются в принудительном порядке по решению суда в отношении психически больных лиц, совершивших общественно опасные деяния, по основаниям в порядке, установленным УК и УПК. Это означает, что основание и порядок оказания психиатрической помощи, которые предусмотрены Законом 1992 г., не распространяются на принудительные меры медицинского характера.

Глава 2 ВИДЫ ПРИНУДИТЕЛЬНЫХ МЕР МЕДИЦИНСКОГО ХАРАКТЕРА

Закон (ст. 99 УК) предусматривает четыре вида принудительных мер медицинского характера, которые суд вправе назначить лицам, совершившим общественно опасные деяния либо преступления и нуждающимся в принудительном психиатрическом лечении. В соответствии с законом видами принудительных мер медицинского характера являются:

1. амбулаторное принудительное наблюдение и лечение у психиатра (п. "а" ч. 1 ст. 99);

2. принудительное лечение в психиатрическом стационаре общего типа (п. "б" ч. 1 ст. 99);

3. принудительное лечение в психиатрическом стационаре специализированного типа (п. "в" ч. 1 ст. 99);

4. принудительное лечение в психиатрическом стационаре специализированного типа с интенсивным наблюдением (п. "г" ч. 1 ст. 99).

Уголовный кодекс РФ 1996 г. предусматривает новый вид принудительного лечения, не связанный с помещением лица в психиатрический стационар, - амбулаторное принудительное наблюдение и лечение у психиатра (п. "а").

Различные виды стационарного принудительного лечения, перечисленные в п. "б", "в", "г", представляют собой несколько измененные (главным образом по названию) меры, указанные в УК 1960 г. (ст. 58, 59 в редакции 1988 г.).

Такими мерами ранее являлось помещение в психиатрическую больницу:

o с обычным наблюдением;

o с усиленным наблюдением;

o со строгим наблюдением.

В настоящее время этим мерам соответствуют три вида принудительного лечения в психиатрических стационарах:

1. общего типа;

2. специализированного типа;

3. специализированного типа с интенсивным наблюдением.

Указанные виды принудительного лечения в психиатрических стационарах различаются между собой в основном степенью строгости режима наблюдения за лицами, которые находятся на принудительном лечении. Что касается самого процесса лечения (то есть выбора методов и средств), он не зависит от вида принудительной меры и устанавливаются Министерством здравоохранения. К лицам, которым назначено принудительное лечение, применяются те же методы диагностики, лечения и меры социальной реабилитации, которые применяются ко всем психически больным с соответствующим диагнозом. В настоящее время применение принудительного лечения в Российской Федерации приведено в полное соответствие с международными стандартами ООН.

Наряду с вышеуказанными психиатрическими стационарами органов здравоохранения, где проводится принудительное лечение, в системе МВД в целях медико-санитарного обеспечения осужденных к лишению свободы организуются специализированные психиатрические больницы, а для содержания и амбулаторного лечения осужденных, больных алкоголизмом и наркоманией, - лечебные исправительные учреждения (ст. 101 УИК РФ 1996 г.).

2.1 Амбулаторное принудительное наблюдение и лечение у психиатра

Амбулаторное принудительное наблюдение и лечение у психиатра в соответствии с законом (ст. 100 УК) "может быть назначено при наличии оснований, предусмотренных статьей 97 настоящего Кодекса, если лицо по своему психическому состоянию не нуждается в помещении в психиатрический стационар".

В качестве общего основания для назначения принудительных мер медицинского характера выступает "опасность для себя или других лиц" либо "возможность причинения иного существенного вреда" невменяемыми, ограниченно вменяемыми, алкоголиками и наркоманами, совершившими преступления, а также лицами, у которых психическое расстройство наступило после совершения преступления. По мнению специалистов, амбулаторное принудительное наблюдение и лечение у психиатра может быть назначено лицам, которые по своему психическому состоянию и с учетом характера совершенного деяния представляют невысокую общественную опасность либо не представляют опасности для себя и других людей. Последнее утверждение явно противоречит предписанию закона (ч. 2 ст. 97) о том, что принудительные меры медицинского характера назначаются только в случаях, когда психически больные лица могут причинить вред либо опасны для себя или других лиц.

Законодатель в качестве обстоятельства, позволяющего суду назначить амбулаторное принудительное и лечение у психиатра, предусматривает такое психическое состояние, в котором лицо, совершившее опасное деяние, не нуждается в помещении в психиатрический стационар. Уголовный кодекс не дает критериев этого психического состояния. Судебные психиатры считают, что амбулаторный вид принудительного лечения может применяться к лицам, которые по своему психическому состоянию способны самостоятельно удовлетворять свои жизненные потребности, имеют достаточно организованное и упорядоченное поведение и могут соблюдать назначенный им амбулаторный режим лечения. Наличие указанных признаков позволяет сделать вывод о том, что психически больное лицо не нуждается в стационарном принудительном лечении.

Однако, юридическими критериями психического состояния, в котором больной не нуждается в стационарном лечении, являются:

1. способность правильно понимать смысл и значение применяемого амбулаторного наблюдения и лечения у психиатра;

2. способность руководить своим поведением в процессе принудительного лечения.

Медицинскими критериями рассматриваемого психического состояния являются:

1. временные психические расстройства, которые не имеют отчетливой тенденции к повторению;

2. хронические психические расстройства в стадии ремиссии, обусловленной принудительным лечением в психиатрическом стационаре;

3. алкоголизм, наркомания, иные психические расстройства, не исключающие вменяемости.

В соответствии с законом лицам, совершившим преступление в состоянии вменяемости, но страдающим алкоголизмом, наркоманией или иным психическим расстройством в рамках вменяемости, при наличии оснований суд может назначить принудительное лечение медицинского характера только в виде амбулаторного наблюдения и лечения у психиатра (ч. 2 ст. 99 УК).

Место проведения принудительного амбулаторного лечения зависит от вида наказания, назначенного судом:

o лица, осужденные к лишению свободы, проходят амбулаторное лечение по месту отбывания наказания, то есть в исправительных учреждениях;

o лица, осужденные к наказаниям, не связанным с лишением свободы, получают принудительное лечение у психиатра или нарколога по месту жительства.

В сущности, принудительное амбулаторное наблюдение и лечение у психиатра является особой разновидностью диспансерного наблюдения и как таковое заключается в проведении регулярных осмотров врачом-психиатром (в диспансере или другом медицинском учреждении, оказывающем амбулаторно-психиатрическую помощь) и оказании психически больному лицу необходимой медицинской и социальной помощи (ч. 3 ст. 26 Закона 1992 г.). Такое наблюдение и лечение у психиатра устанавливается независимо от согласия пациента и проводится в принудительном порядке (ч. 4 ст. 19 Закона 1992 г.). В отличие от обычного диспансерного наблюдения принудительное наблюдение и лечение отменяется только по решению суда, а в необходимых случаях может быть изменено судом на другую меру - принудительное лечение в психиатрическом стационаре. Основанием для замены амбулаторного лечения стационарным является представление комиссии врачей-психиатров об ухудшении психического состояния лица и невозможности проведения принудительного лечения без помещения в стационар.

Амбулаторное принудительное наблюдение и лечение у психиатра в одних случаях может применяться как первичная мера принудительного лечения, в других случаях эта мера может выступать как последний этап принудительного лечения вслед за принудительным лечением в психиатрическом стационаре.

В качестве первичной меры принудительное амбулаторное наблюдение и лечение у психиатра может использоваться в отношении лиц, которые совершили общественно опасные деяния в состоянии кратковременного расстройства психики, вызванного патологическим опьянением, алкогольным, интоксикационным, экзогенным либо послеродовым психозом.

В качестве последнего этапа принудительного лечения специалисты предлагают применять амбулаторное наблюдение и лечение у психиатра в отношении лиц, совершивших общественно опасные деяния в состоянии хронического расстройства психики либо слабоумия, после прохождения принудительного лечения в психиатрическом стационаре в связи с тем, что указанные лица нуждаются во врачебном наблюдении и поддерживающем лечебном режиме.

Введение в Уголовный кодекс такой принудительной меры медицинского характера, как амбулаторное наблюдение и лечение у психиатра, направлено на сокращение числа лиц, подвергаемых принудительному лечению в психиатрических стационарах, и сохранение их социальной адаптации во время проведения амбулаторного лечения у психиатра в привычных для больного условиях жизни.

2.2 Назначение принудительного лечения в психиатрическом стационаре

Принудительное лечение в психиатрическом стационаре назначается судом при наличии законных оснований (ст. 97 УК), "если характер психического расстройства лица требует таких условий лечения, ухода, содержания и наблюдения, которые могут быть осуществлены только в психиатрическом стационаре" (ч. 1 ст. 101 УК).

Закон по существу предусматривает два обстоятельства, при наличии которых суд вправе назначить принудительное лечение в психиатрическом стационаре:

1. опасность лица, совершившего общественно опасное деяние, для себя или других лиц и возможность причинения таким лицом иного существенного вреда;

2. невозможность осуществить необходимое лечение, уход, содержание и наблюдение вне условий психиатрического стационара.

Для назначения принудительного лечения в психиатрическом стационаре при наличии общественной опасности лица, совершившего деяние, предусмотренное Уголовным кодексом, суд должен установить, что данное лицо по своему психическому состоянию нуждается именно в стационарном психиатрическом лечении. Оценка психического состояния лица проводится судом на основе заключения судебно-психиатрической экспертизы, в котором указывается, какой вид принудительных мер медицинского характера рекомендуется конкретному лицу.

При выборе рекомендуемой принудительной меры психиатрические комиссии исходят из принципа необходимости и достаточности рекомендуемой меры для предотвращения новых общественно опасных действий со стороны больного, а также проведения показанных ему лечебно-реабилитационных мероприятий (п. 7 Временной инструкции о порядке применения принудительных и иных мер медицинского характера в отношении лиц с психическими расстройствами, совершивших общественно опасные деяния).

Суд в свою очередь оценивает заключение экспертов-психиатров в совокупности со всеми обстоятельствами дела, такими, как характер совершенного деяния, способ совершения преступления и тяжесть наступивших последствий (п. 6 и п. 15 постановления Пленума Верховного Суда СССР от 26 апреля 1984 г. № 4, с изменениями, внесенными постановлением Пленума Верховного Суда СССР от 1 ноября 1985 г. № 17), и принимает решение о назначении конкретного вида принудительного лечения и указывает, в какой стационар направляется психически больное лицо.

Психиатрические стационары для принудительного лечения психически больных лиц, совершивших деяния, предусмотренные Уголовным кодексом, в зависимости от режима делятся на три типа:

1. стационары общего типа;

2. стационары специализированного типа;

3. стационары специализированного типа с интенсивным наблюдением

Психиатрические стационары общего типа представляют собой психиатрические больницы, клиники, институты, научные центры, которые осуществляют психиатрическое лечение всех больных в общем порядке. Указанные стационары не специализируются на принудительном лечении. Это означает, что режим содержания психически больных лиц, находящихся на добровольном, недобровольном и принудительном лечении, фактически остается одинаковым.

Психиатрические стационары специализированного типа предназначены для проведения принудительного лечения лиц, совершивших общественно опасные деяния, и осуществляют специальный режим содержания пациентов, исключающий совершение побегов и совершение повторных эксцессов, выходящих за рамки закона.

2.3 Принудительное лечение в психиатрическом стационаре общего типа

В соответствии с законом (ч. 2 ст. 101 УК) "принудительное лечение в психиатрическом стационаре общего типа может быть назначено лицу, которое по своему психическому состоянию нуждается в стационарном лечении и наблюдении, но не требует интенсивного наблюдения".

Психиатрический стационар общего типа - это обычная психиатрическая больница (отделение) или другое медицинское учреждение, оказывающее стационарную психиатрическую помощь.

Необходимость принудительного лечения в психиатрическом стационаре общего типа обуславливается вероятностью рецидива психотического состояния и возможностью совершения нового общественно опасного деяния в неблагоприятной обстановке.

Об отсутствии необходимости в интенсивном наблюдении за такими больными свидетельствуют их несклонность к нарушению режима содержания, неконфликтность с окружающими и неагрессивный характер поведения.

В соответствии с Временной инструкцией эта мера должна назначаться больным, совершившим общественно опасные деяния в психотическом состоянии при недостаточной критической оценке своего состояния, а также больным со слабоумием и состояниями психического дефекта различного происхождения, совершившим деяния, спровоцированные неблагоприятными обстоятельствами, при отсутствии склонности к грубым нарушениям режима (п. 9 Временной инструкции 1988 г.).

Выбор отделения, в которое помещается больной для принудительного лечения, определяется характером психического расстройства, профилем отделения или зоной его обслуживания (п. 18 Временной инструкции 1988 г.).

Принудительное лечение в психиатрическом стационаре общего типа проводится совместно с психически больными, которые не совершили общественно опасных деяний, и в тех же режимных условиях. Вместе с тем в отношении лиц, которые находятся на принудительном лечении, применяются определенные режимные ограничения, как то:

o отсутствие свободного выхода из отделения;

o проведение прогулок только на территории больницы;

o непредоставление домашних отпусков.

Таким образом, в психиатрические стационары общего типа помещаются больные, совершившие общественно опасные деяния, не связанные с посягательствами на жизнь граждан, не представляющие опасность для окружающих, но нуждающихся в больничном содержании и лечении в принудительном порядке, психическое состояние и поведение которых не требует интенсивного наблюдения.

2.4 Принудительное лечение в психиатрическом стационаре специализированного типа

В соответствии с законом (ч. 3 ст. 101 УК) "принудительное лечение в психиатрическом стационаре специализированного типа может быть назначено лицу, которое по своему психическому состоянию требует постоянного наблюдения".

Принудительное лечение в специализированном стационаре суд вправе назначить лицу, которое представляет опасность для себя или других лиц либо может причинить иной существенный вред (ч. 2 ст. 97 УК) и в силу общественной опасности, обусловленной психическим расстройством, требует постоянного наблюдения.

В юридической литературе высказывается мнение, что в стационар специализированного типа обычно должны помещаться лица, которые совершили общественно опасные деяния, не связанные с посягательством на жизнь человека, и по своему психическому состоянию не представляющие опасности ни для самих себя, ни для окружающих.

Однако это утверждение является излишне упрощенным, так как упускается из вида, что контингент специализированных больниц представляет повышенную общественную опасность, в силу чего нуждается в постоянном наблюдении. На это обстоятельство прямо указывает закон (ч. 2 ст. 97 и ч. 3 ст. 101 УК). В специализированные стационары, как правило, направляются психически больные лица с пихопатоподобными расстройствами, различными проявлениями психического дефекта и изменениями личности. Совершенные ими деяния в большинстве случаев имеют корыстный, насильственный либо хулиганский характер. Такие больные, по мнению специалистов, представляют значительную общественную опасность, так как для них характерно совершение повторных общественно опасных деяний при наличии стойких антисоциальных установок.

Психиатрические стационары специализированного типа создаются в крупных психиатрических больницах, где имеется опыт специализации. Обычно специализированный стационар формируется из одного - двух отделений на регион с общим количеством коек 150-200 мест. Порядок работы таких стационаров регулируется "Временным положением об отделении с усиленным наблюдением в психиатрической больнице" 1988 г. и приказом Минздрава России от 28 августа 1990 г. № 240, а также приказом от 24 марта 1993 г. № 49.

Постоянное наблюдение в специализированных стационарах обеспечивается дополнительным медицинским персоналом и наружной охраной, которая осуществляется службой обеспечения безопасности. К числу контрольно-наблюдательных мер относятся:

o использование охранной сигнализации;

o организация прогулок в строго изолированных местах;

o контроль за передачами;

o проведение необходимых мероприятий в строгом соответствии с инструкцией.

Наряду с постоянным наблюдением за контингентом специализированного стационара в отношении пациентов проводятся лечебно-реабилитационные мероприятия, принимаются коррекционно-воспитательные меры и осуществляется трудовая реабилитация больных.

В связи с вышеизложенным, рассмотрим пример назначения принудительного лечения в психиатрическом стационаре специализированного типа.

Ступеньков совершил разбойное нападение с незаконным проникновением в жилище, с применением предмета, используемого в качестве оружия, при следующих обстоятельствах.

23. 07. 01. около 8 час. Ступеньков с целью совершения разбоя через незакрытую дверь незаконно вошел в кв. 49 д. 11 по ул. Ленина с-за Сергиевский, где, взяв со стола нож и используя в качестве оружия, приставлял его к шее и животу Ивановой Анны 15-ти лет, причинив ей колотые раны в области живота, которые не причинили вреда здоровью, а затем открыто похитил 140 руб. и выпил флакон туалетной воды "Селебри" стоимостью 420 руб.

Потерпевшая Иванова Анна пояснила, что 23. 07. 01. около 8 час утра она, открыв глаза, увидела Ступенькова Николая, который попросил ее не шуметь и вышел из спальни. Она оделась, но через несколько минут в комнату зашел Ступеньков и, держа в руке нож, потребовал не кричать, угрожая зарезать. Затем он из ее сумки достал 70 руб., нашел туалетную воду и выпил. Заявив, что за ним гонится банда, намереваясь его убить, он приставил к ее телу нож, причинив ей в этой части тела ранения, выбросил 70 руб. в окно, заставил ее выбросить в окно веревку, так как ему, якобы, передадут на веревке водку. В комнату зашла с улицы мама Ивановой Анны и Ступеньков, оставив нож на кухне, убежал. (Из заключения судмедэксперта видно, что Ивановой Анне причинены колотые раны живота, эти повреждения не причинили вреда здоровью).

Иванова Тамара Викторовна - мать потерпевшей, пояснила, что она уходя из квартиры около 8 час., дверь не закрыла, а когда возвратилась около 10 час, то увидела Ступенькова в состоянии алкогольного опьянения и прогнала его из квартиры.

Из заключения судебно-психиатрической экспертизы видно, что у Ступенькова Н. Н. В период инкриминируемого ему деяния имели место психические и поведенческие расстройства здоровья, в результате употребления алкоголя, абстинентное состояние (синдром отмены) с делирием, в отношении инкриминируемого ему деяния признан НЕВМЕНЯЕМЫМ, нуждается в направлении на принудительное лечение в психиатрический стационар специализированного типа.

При таких обстоятельствах Ступеньков от уголовной ответственности должен быть освобожден и направлен на принудительное лечение в психиатрический стационар специализированного типа.

Основываясь на таком выводе комиссии врачей-психиатров суд вынес следующее решение: освободить от уголовной ответственности, направить на принудительное лечение в психиатрический стационар специализированного типа.

На основании вышеизложенного можно сделать вывод о том, что суд учел все нюансы данного дела и вынес единственное верное решение - назначил принудительное лечение.

2.5 Принудительное лечение в психиатрическом стационаре специализированного типа с интенсивным наблюдением

Прежде, чем приступить к рассмотрению данного вопроса, хотелось бы привести яркий пример назначения данной меры.

"Недавно маньяк-убийца, два года державший в страхе Ленинградскую область, отправился на принудительное лечение в одну из самых серьезных психиатрических клиник России - больницу специализированного типа с интенсивным наблюдением, расположенную в Санкт-Петербурге на Арсенальной улице. Три с половиной года потребовалось на то, чтобы комплексная психиатрическая экспертиза поставила диагноз подсудимому - 26-летнему Эдуарду Шемякину. Диагноз - параноидальная шизофрения...

Странности в поведении Эдика Шемякина появились после того, как он вернулся из армии. Его мать потом рассказывала, что служба сказалась на сыне весьма отрицательно. Да и сам Эдик, хоть и не любил вспоминать о годах службы, иногда рассказывал, что в армии его били и всячески унижали. Но никто их домашних не мог предположить, что рядом с ними живет маньяк, за два года лишивший жизни десять человек. Все выяснилось 2 августа 1998 г., когда мать Шемякина неожиданно вернулась с дачи. Сына дома не было, и женщина сразу прошла на кухню, чтобы переложить продукты в холодильник. Открыв дверцу, она потеряла сознание. И было от чего - на полке лежали человеческие руки и бедро.

В этот момент в квартиру вошел Шемякин. Увидев лежащую в обмороке мать, он привел ее в чувство и все рассказал. Выяснилось, что останки принадлежат подруге его младшей сестры. В тот день, когда родственники убийцы уехали на дачу, он пригласил в гости понравившуюся ему девушку. Когда она пришла, Шемякин размозжил ей гантелей голову. Изнасиловал уже мертвую. После этого, немного придя в себя, решил избавиться от трупа. Перетащил тело убитой в ванную и начал расчленять его с помощью ножовки по металлу. В процессе проголодался, отрезал несколько кусков от бедра, поджарил и съел. Понравилось. Шемякин решил оставить некоторые части тела в холодильнике, а остальное выбросил в мусорные контейнеры неподалеку от дома.

Выслушав это, мать заставила Шемякина пойти в милицию, в Приморское РУВД, и написать чистосердечное признание. Но одним эпизодом дело не ограничилось. В процессе следствия правоохранительными органами была установлена причастность Шемякина еще к 11 изнасилованиям и 10 убийствам. Как установило следствие, в основном убийца действовал по одной и той же схеме: нападал на девушку, угрожая ей ножом, заставлял пройти с ним в близлежащий лесочек или парк, там наносил несколько ударов ножом или шилом, насиловал - еще живую, но истекающую кровью, а затем убивал".¹¹ Столярова А. "Психическая атака"// "Версия", 15-21 апреля 2002 г., С. 16.

Хроника преступлений, совершенных Шемякиным: "25 июля 1996 г. в Белоострове Ленинградской области Шемякин напал на Елену Ш. Нанеся потерпевшей 12 ударов шилом в живот, маньяк попытался заставить девушку пройти с ним в ближайший парк. Однако Елена стала кричать, и ей на помощь поспешил мужчина, гулявший неподалеку с собакой. Увидев подбегающего человека, Шемякин бросил свою жертву и убежал. Елену удалось спасти.

4 сентября того же года - следующее нападение. Около девяти вечера на неосвещенной улице поселка Репино Шемякин набросился на Анну Т. Он нанес девушке 15 ножевых ранений, после чего изнасиловал и скрылся. От полученных ран Аня скончалась.

В живых осталась лишь еще одна жертва Шемякина, на которую он напал в Лахте 4 ноября 1996 г. Маньяк нанес ей несколько ударов ножом в живот и изнасиловал. А потом почему-то все же помог истекающей кровью девушке добраться до дома, откуда она и вызвала "Скорую".

8 июня 1997 г. Шемякин набросился на Ингу Л., загоравшую на безлюдном пляже неподалеку от поселка Левашово. Придушил проволокой, изнасиловал, потом добил.

12 ноября 1997 г. около железнодорожной станции Лаврики Эдуард напал на 15-летнюю Алену К., избил и затащил в лес, где изнасиловал и убил шестью ударами ножа.

19 января 1998 г. маньяк отметился в поселке Каменки. Ранним утром он выследил Оксану М. Набросившись на девушку, Шемякин придушил ее, после чего перетащил в ближайшие кусты, связал и изнасиловал. Жертва получила 15 ударов ножом.

18 апреля 1998 г. около 17 часов у железнодорожной станции Лемболово Шемякин напал на Елену А. Убийца действовал по той же схеме, с одним лишь отличием: теперь, после того как жертва перестала дышать, он отрезал ей голову..." и другие преступления, не менее жестокие и хладнокровные, которые были совершены по той же схеме.¹¹ Столярова А. "Психическая атака"// "Версия", 15-21 апреля 2002 г., С. 16.

В соответствии с законом (ч. 4 ст. 101 Ук) "принудительное лечение в психиатрическом стационаре специализированного типа с интенсивным наблюдением может быть назначено лицу, которое по своему психическому состоянию представляет особую опасность для себя или других лиц и требует постоянного и интенсивного наблюдения".

Принудительное лечение в специализированном стационаре с интенсивным наблюдением - это наиболее строгая принудительная мера медицинского характера, так как предполагает постоянное и интенсивное наблюдение, а также принятие специальных мер безопасности. В подобных стационарах осуществляются наружная охрана больниц и надзор за поведением больных внутри отделений, в местах проведения прогулок, культурных мероприятий и занятий трудом. Охрана таких стационаров осуществляется силами контролерского состава МВД с помощью специальных средств контроля и сигнализации.

"Всего в России пять таких больниц, которые легче назвать тюрьмами, где на настоящий момент в камерах содержится около 12 тысяч больных… Охрана не дает гарантии, что ни один преступник не выберется на волю. Например, только в этом году из психиатрических клиник было совершено два побега."¹¹ Столярова А. "На свободу с чистой карточкой"// "Версия", 15-21 апреля 2002 г., С. 16.

Психиатрическое лечение в стационарах специального типа с интенсивным наблюдением может быть назначено лицам, которые по своему психическому состоянию представляют особую опасность для себя либо окружающих. Особая опасность имеет медицинские и юридические показатели. Медицинскими показателями общественной опасности являются психотические состояния и продуктивная симптоматика. В частности, шизофрения и другие психозы с бредовыми идеями преследования и отравления, императивными галлюцинациями. Юридическими показателями особой опасности психически больных лиц являются такие поведенческие акты, которые способны причинить существенный вред себе либо другим лицам. О наличии признаков особой опасности для самого себя свидетельствуют попытки самоубийства и членовредительства. Показателями особой опасности для других являются факты нападения на окружающих и совершение поджогов.

Уголовно-криминологическими показателями особой опасности служат также:

1. характер совершенного деяния (убийство, разбой, изнасилование и тому подобное);

2. неоднократное совершение общественно опасных деяний, несмотря на применение принудительных мер медицинского характера;

3. вероятность совершения деяний, отнесенных Кодексом к категории особо тяжких (ст. 15 УК).

К числу уголовно-исполнительных показателей особой опасности следует отнести трудности содержания отдельных лиц в психиатрическом стационаре. Психиатры вполне обоснованно считают, что существуют две категории больных, представляющих повышенную социальную опасность:

o одна категория упорно стремится избежать лечения, больные совершают попытки побега и осуществляют агрессивные действия в отношении медицинского персонала;

o другая категория - это больные, которые повторно поступают в психиатрический стационар, плохо поддаются медикаментозному лечению, мерам социальной адаптации и целенаправленно совершают противоправные действия.

Стационары специализированного типа с интенсивным наблюдением (психиатрические больницы специального типа - по терминологии УК РСФСР 1960 г.) представляют собой самостоятельные больницы федерального подчинения. В настоящее время в России имеется всего семь больниц такого типа. Эти учреждения предназначены для сравнительно небольшого контингента психически больных лиц, нуждающихся в постоянном и интенсивном наблюдении. Однако проблема транспортировки больных, представляющих повышенную опасность, настоятельно диктует необходимость организации отделений с интенсивным наблюдением в психиатрических больницах регионального подчинения.

Глава 3 ИСПОЛНЕНИЕ ПРИНУДИТЕЛЬНЫХ МЕР МЕДИЦИНСКОГО ХАРАКТЕРА

3.1 Продление, изменение и прекращение применения принудительных мер медицинского характера

Суд при назначении принудительных мер медицинского характера не устанавливает сроки принудительного лечения. По смыслу закона (ст. 99 УК) такое лечение необходимо проводить до выздоровления лиц, страдающих психическими расстройствами, либо до такого улучшения их психического состояния, которое исключает совершение ими новых деяний, предусмотренных уголовным законом.

В юридической литературе высказывается мнение, что "основанием для решения вопроса о продлении, изменении, прекращении принудительного лечения может быть только состояние психического здоровья лица, в отношении которого применяются принудительные меры". Законодатель решает этот вопрос более определенно, так как связывает изменение или прекращение применения принудительных мер медицинского характера с таким изменением психического состояния лица, при котором "отпадает необходимость в применении ранее назначенной меры либо возникает необходимость в назначении иной принудительной меры медицинского характера" (ч. 3 ст. 102 УК). По смыслу закона основанием для прекращения применения принудительных мер медицинского характера является такое изменение психического состояния лица, при котором отпадает либо значительно снижается его общественная опасность, связанная с "возможностью причинения иного существенного вреда либо с опасностью для себя или других лиц" (ч. 2 ст. 97 УК).

Об отпадении общественной опасности свидетельствует полное выздоровление лица, имевшего психическое расстройство. Однако случаи полного выздоровления являются относительной редкостью в практике психиатрического лечения. В связи с этим для решения вопроса о прекращении принудительного лечения суды должны ориентироваться на такое изменение психического состояния, которое резко снижает общественную опасность больного. О существенном снижении общественной опасности психически больного лица может свидетельствовать не только улучшение его психического состояния, но и явное ухудшение его психического состояния. В последнем случае значительное снижение общественной опасности больного является следствием его психической либо физической немощности в результате стойкого и необратимого психического либо сопутствующего соматического заболевания.

Для того чтобы применение принудительных мер медицинского характера не превратилось в пожизненное принудительное лечение, законодатель наряду с основанием прекращения такого лечения установил судебный контроль за исполнением принудительных мер медицинского характера (ч. 1 ст. 102 УК) и сроки освидетельствования психически больных лиц для решения вопроса о прекращении принудительного лечения либо изменении его вида (ч. 2 ст. 1025 УК).

Ранее (до принятия УК РФ 1996 г.) продление принудительного лечения без изменения его вида осуществлялось по решению комиссии врачей-психиатров по месту прохождения принудительного лечения в соответствии с временной инструкцией Минздрава СССР. Отсутствие судебного контроля за исполнением принудительных мер медицинского характера приводило к тому, что иногда принудительное лечение, по свидетельству врачей-психиатров, продолжалось 20 и более лет. Действующий Уголовный кодекс в соответствии с Принципами защиты лиц, страдающих психическим заболеванием, и улучшения здравоохранения в области психиатрии 1991 г.¹¹ данные Принципы утверждены резолюцией Генеральной Ассамблеи ООН от 17 декабря 1991 г. Р46/119 установил норму о судебном контроле за реализацией принудительных мер медицинского характера, согласно которой: "Продление, изменение и прекращение применения принудительных мер медицинского характера осуществляются судом по представлению администрации учреждения, осуществляющего принудительное лечение, на основании заключения комиссии врачей-психиатров" (ч. 1 ст. 102УК).

Нормы УК закрепляют новый порядок продления, изменения и прекращения принудительного лечения, в соответствии с которым судебный контроль за исполнением принудительных мер медицинского характера включает в себя:

1. принятие судебного решения, обеспечивающего обоснованность принудительного лечения (ч. 1 ст. 102 УК);

2. принятие судебных решений, обеспечивающих не только обоснованность, но и своевременность продления, изменения и прекращения принудительных мер медицинского характера (ч. 2 ст. 102 УК).

Закон (ч. 2 ст. 102 УК) определяет сроки обязательного освидетельствования лиц, находящихся на принудительном лечении, комиссией врачей-психиатров и механизм реализации продления, изменения и прекращения принудительных мер. В соответствии с законом комиссия врачей-психиатров обязана проводить периодические освидетельствования больных "не реже одного раза в шесть месяцев". Администрация учреждения, осуществляющего принудительное лечение, на основании заключения комиссии вносит в суд представление о прекращении применения либо об изменении принудительной меры медицинского характера. Судебное решение служит основанием для выписки из психиатрической больницы либо для перевода в стационар иного типа.

Закон (ч. 4 ст. 102 УК) предусматривает, что в случае прекращения принудительного лечения в психиатрическом стационаре суд может передать необходимые материалы в отношении лица, находившегося на принудительном лечении, органам здравоохранения для последующего диспансерного наблюдения по месту жительства, лечения в психиатрическом стационаре на общих основаниях или направления в психоневрологическое учреждение социального обеспечения.

Порядок изменения принудительного лечения также включает в себя:

1. проведение периодического освидетельствования психически больных комиссией врачей-психиатров;

2. соблюдение установленных законом сроков освидетельствования;

3. направление либо предоставление суду заключения для изменения вида принудительного лечения;

4. осуществление судебной процедуры принятия соответствующего решения.

Основанием для изменения принудительной меры медицинского характера является такое изменение психического состояния лица, которое характеризуют два взаимосвязанных признака:

1. отпадение необходимости в применении ранее назначенной меры;

2. возникновение необходимости в назначении иной принудительной меры медицинского характера (ч. 3 ст. 102 УК).

Отпадение необходимости в ранее назначенной мере может быть связано с улучшением психического состояния больного либо с таким ухудшением его психического состояния, которое снижает общественную опасность больного. В последнем случае может иметь место развитие слабоумия или апатико-абулического синдрома, что ведет к потере способности к последовательной деятельности и значительному снижению активности.

Возникновение необходимости в назначении иной принудительной меры медицинского характера может быть вызвано таким изменением психики, которое

1. снижает общественную опасность в такой степени, что применение ранее назначенной меры становится нецелесообразным;

2. повышает опасность психически больного лица настолько, что возникает необходимость в назначении принудительной меры медицинского характера с более строгим режимом содержания и наблюдения за больным.

Изменение принудительных мер заключается в изменении вида принудительного лечения. При снижении общественной опасности больного изменение принудительного лечения осуществляется в соответствии с принципом ступенчатости, который предполагает постепенный (пошаговый) переход от одной принудительной меры к другой. Больной при таком подходе переводится по решению суда из психиатрического стационара специализированного типа с интенсивным наблюдением в стационар без интенсивного наблюдения, затем в стационар общего типа, а в качестве заключительной ступени (этапа) лечения может быть использовано принудительное амбулаторное наблюдение и лечение у психиатра.

"Наверное, тут имеет смысл напомнить о новокузнецком маньяке Спесивцеве. О том, который держал своих жертв пристегнутыми к батарее, издевался, заставлял расчленять и употреблять в пищу трупы товарищей по заключению. В 1992 году по определению Новокузнецкого нарсуда его этапировали в специальную психиатрическую больницу в город Орел. Лечение, как считали врачи, проходило успешно. В 1995 г. после прохождения судебно-психиатрической экспертизы он был признан вменяемым и вернулся домой, чтобы в скором времени подтвердить результаты врачебного обследования: за следующие два года, прошедшие после возвращения на волю, Спесивцев лишил жизни девятнадцать человек. Самой старшей жертвой стала сорокалетняя женщина, а самой юной едва исполнилось десять лет. Мать Спесивцева… с пониманием отнеслась к "причудам" ребенка: все это время она помогала маньяку расчленять трупы и выносила останки жертв на помойку".¹¹ Столярова А. "На свободу с чистой карточкой"// "Версия", 15-21 апреля 2002 г., С. 16.